VENTILAÇÃO MECÂNICA COMO FATOR DE REABILITAÇÃO EM PACIENTES ADULTOS NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO DE TRANSPLANTE CARDÍACO

TCC de fisioterapia
Priscila Sydow

Monografia apresentada como
exigência parcial para graduação
em fisioterapia sob orientação
de Fernanda P. Vannucci

SÃO PAULO
SETEMBRO/2002

UNIVERSIDADE BANDEIRANTE DE SÃO PAULO
DIRETORIA ACADÊMICA DA ÁREA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA

VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PÓS-OPERATÓRIO DE TRANSPLANTE CARDÍACO

TCC de fisioterapia
Priscila Sydow

SÃO PAULO
SETEMBRO/2002

RESUMO

Este trabalho teve o objetivo de mostrar a ventilação mecânica como fator de reabilitação no pós-operatório imediato de transplante cardíaco.
Foi realizado o método revisão bibliográfica com complemento de um questionário aplicado a profissionais de fisioterapia de dois hospitais (INCOR e Beneficência Portuguesa).
O trabalho realizado demonstrou que os parâmetros ventilatórios no pós-operatório de transplante cardíaco são os mesmos utilizados em pós-cirúrgico cardíaco normal.
A escolha da modalidade ventilatória irá depender do tipo de aparelho utilizado em cada serviço, das condições pulmonares e hemodinâmicas em que o paciente se encontra.

ABSTRACT

This paper has aimed at showing the mechanics ventilation as a factor of rehabilitation in the immediate post surgery of a heart transplant.
A method of bibliographical revision with a complement of a questionnaire applied to professionals of physiotherapy from two hospitals (INCOR and Beneficência Portuguesa) was was carried out.
The research demonstrated that the ventilatory parameters in the post surgery of a heart tranplant are the same used in a regular heart post surgery .
The choice of a ventilatory modality will depend on the kind of apparatus used in each service, the lung conditions and hemodynamics of the patient.

SUMÁRIO

I. INTRODUÇÃO …………………………………………………………………………………………01
I. 1. Revisão da Literatura ……………………………………….. 02
I. 1. A. História do Transplante Cardíaco …………………… 02
I. 1. B. O Doador Cardíaco ………………………………………. 06
I. 1. C. O Receptor Cardíaco 09
I. 1. D. Assistência Circulatória Mecânica como
Ponte para o Transplante Cardíaco 11
I. 1. E. Técnica Operatória – Doador e Receptor 12
I. 1. F. Transplante Ortotópico 13
I. 1. G. Transplante Heterotópico 14
I. 1. H. Histórico da Ventilação Mecânica 15
I. 1. I. Objetivo da Ventilação Mecânica 17
I. 1. J. Tipos de Ventiladores Mecânicos 18
I. 1. K. Modos Ventilatórios 20
I.1. L. Admissão do Paciente na Unidade de
Terapia Intensiva 22
I. 1. M. Assistência Ventilatória no Período
Pós-Operatório Imediato 23
I. 1. N. Desmame e Extubação 24
II. MATERIAIS E MÉTODO 26
II. 1 Questionário 26

III. RESULATADOS E DISCUSSÃO 28
IV. CONCLUSÃO 31
V. REFERÊNCIAS 32

I – INTRODUÇÃO

Em três décadas, desde a realização do primeiro transplante cardíaco humano em 3 de dezembro de 1967, esse procedimento passou de sua fase experimental para ser um tratamento cardíaco avançado. A média no Brasil é de 150 transplantes de coração anuais.
O transplante é a substituição de um órgão doente (coração), por um órgão sadio de uma pessoa que vier morrer chamada de doadora. O órgão é removido por completo e transportado rapidamente para o local onde se encontra o paciente na espera, este é mantido em temperatura baixa e em soluções especiais para conservarem sua vitalidade até a hora da cirurgia.
Após a realização do ato cirúrgico o paciente é admitido na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde é recebido e monitorado em ventilação mecânica, sendo assim ajustados os parâmetros ventilatórios de acordo com as condições hemodinâmicas e pulmonares dos pacientes.
Este trabalho visa mostrar a ventilação mecânica no pós-operatório imediato de transplante cardíaco.
O interesse pelo tema surgiu, pois sabemos que atualmente o fisioterapeuta tem sido indispensável para os pacientes da UTI, porém este assunto é escasso na literatura.
A questão abordada consiste em saber como é a ventilação mecânica, os parâmetros ventilatórios utilizados, o tempo de intubação e a conduta fisioterapêutica nestes pacientes.

I.1. Revisão da Literatura

I.1.A. História do Transplante Cardíaco

Uma visão histórica mostra que o transplante cardíaco é um exemplo de evolução de procedimento de experimentação animal no início do século 20 até ser aceito como terapêutica para a doença cardíaca terminal nos anos 80.(Bennett, 1997)(Stolf, 1995)(Braunwald, 1996)(Regenda, 2000)
Efetivamente, na metade deste século, o transplante ortotópico era considerado impossível tanto no ponto de vista técnico como fisiológico, e, neste sentido, em grande parte pela barreira imunológica.(Bennett, 1997)(Stolf, 1995)(Braunwald, 1996)(Regenda, 2000).
As primeiras técnicas de transplante cardíaco (Tx) datam 1905, onde Carrel e Guthrie realizaram uma anastomose de um coração canino, via artéria carótida e veia jugular, no pescoço de um outro animal. Na década de 30, Mann e cols. trabalharam na técnica de transplante heterotópico e conseguiram manter a sobrevida de um cão por até 8 dias. Contudo, em 1949, Demikhov conseguiu realizar o primeiro transplante de coração-pulmão ortotópico em animais. Com o advento da circulação extracorpórea na década de 50, conseguiu-se viabilizar o primeiro transplante ortotópico por Goldberg, em 1958. E em 1960, Shumway define a técnica para transplante ortotópico utilizada até os dias atuais, além de ressaltar os cuidados com as técnicas de hipotermia, promovendo um incremento no sucesso imediato, porém ainda em animais.(Stolf, 1995)(Bennett, 1997)(Braunwald, 1996)(Regenda, 2000).
Em 1964, Hard e sua equipe realizaram o primeiro xenotransplante (o coração utilizado era de um chimpanzé) em humanos, considerava que deveria aguardar a parada cardiorespiratória do doador para retirar o órgão, mas não teve sucesso.(Stolf, 1995)(Regenda -2000).
O primeiro transplante cardíaco entre humanos, no entanto, seria realizado, até certo ponto inesperadamente para a comunidade médica, por Christian Neething Barnard, na África do Sul, no Hospital Groote Schuur, à 1h25 do dia 3 de Dezembro de 1967. Na verdade, o Dr. Bernard e seu irmão Marius haviam realizado centenas de transplantes cardíacos em cães em 1960 e 1961. O receptor foi Louis Washkansky, de 54 anos, portador de insuficiência cardíaca após três infartos do miocárdio. A doadora foi um jovem, Denise Anne Darvall, de 25 anos, com traumatismo cerebral após ter sido atropelada. Para a retirada do órgão também se esperou a parada cardiorespiratória. O transcurso intra-operatório e pós-operatório imediato foi excelente, tendo o paciente chegado a deambular. Veio, no entanto a apresentar pneumonia bilateral, que foi a causa do seu falecimento 18 dias após o transplante.(Stolf, 1995)(Bennett, 1997)( Braunwald, 1996)(Regenda, 2000).
Foi o grupo de Stanford o principal responsável por transformar essa experiência preliminar, até certo ponto caótica, em terapêutica efetiva, por meio de pesquisa laboratorial e clínica bem conduzida. Em 1972, Phillip Caves modificou a técnica e a pinça de biópsia de Sakakibara e Kono, sendo sua utilização e interpretação dos cortes e fragmentos uma das mais importantes contribuições no campo do transplante. Esse mesmo grupo desenvolveria a monitorização imunológica, muito importante na época, estabeleceria os critérios de seleção de receptores, acumularia a essencial experiência com o manejo clínico do paciente submetido a transplante e finalmente introduziria o uso de ciclosporina A no transplante cardíaco.(Stolf, 1995).
No Brasil, o transplante cardíaco em cães vinha sendo estudado por Marques e Stolf desde 1963. O primeiro transplante humano do país e da América Latina foi realizado em Maio de 1968 pela equipe chefiada pelo Dr. Zerbini, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Entre 1968 e 1969, essa equipe realizou três transplantes com sobrevivência de 18 dias, mais de um ano e pouco mais de 60 dias. Os transplantes cardíacos foram interrompidos e só voltariam a ser realizados no país no segundo semestre de 1984.(Stolf, 1995).
Na década de 1970, os resultados dos transplantes cardíacos melhoraram lentamente. Na segunda metade da década, Borel, nos Laboratórios Sandoz, isolava uma substância de fungo obtido do solo da Noruega e descobria seu potente efeito imunossupressor. A substância, denominada ciclosporina A, demonstrou ter ação mais específica na resposta imune celular. Sua utilização no transplante cardíaco, iniciada em dezembro de 1980, foi outro fator de melhora dos resultados desse transplante, sendo seus primeiros resultados relatados em 1983.(Stolf, 1995).
Os esquemas de imunossupressão foram sendo modificados com a associação das drogas em número variado, freqüentemente tríplice, com doses progressivamente menores para diminuir os efeitos colaterais de cada uma delas.(Stolf, 1995).
Tornaram-se disponíveis agentes linfocitolíticos, globulina antitimocitária em substituição ao soro antilinfocitário e, posteriormente anticorpos monoclonais (OKT3) específicos contra receptores do linfócito T por meio de técnicas de hibridização. Esses agentes têm sido utilizados na rejeição refratária e, de forma controversa, como profilaxia inicial após o transplante.(Stolf, 1995).
Outro destaque no campo de transplante, que oferece chance aos receptores que se tornam hemodinâmicamente instáveis, é a utilização de dispositivo de assistência circulatória mecânica para permitir a espera de um doador num processo que passaria a ser conhecido como ponte para transplante. Ele foi realizado pela primeira vez por Cooley, em 1969, utilizando coração artificial desenvolvido por Liotta. Essa tentativa, como outras realizadas pelo mesmo grupo nos anos subseqüentes, não teria sucesso. O primeiro implante seguido de transplante com sucesso foi realizado por Emery e colaboradores, em 1985. Essa prática hoje é realizada de rotina e um registro internacional demonstrou que até 1994 foram realizados 532 pontes para transplante. Nesses casos, a chance de realizar o transplante é superior a 60%; nos pacientes submetidos a transplante, a perspectiva de alta hospitalar é, também, superior a 60%.(Stolf, 1995).
As perspectivas que se antecipam atualmente dirigem-se á solução dos dois principais obstáculos ao transplante. O primeiro deles refere-se a escassez de órgãos; o segundo, ao caráter ainda muito inespecífico e aos efeitos colaterais das drogas imunossupressoras hoje disponíveis.(Stolf, 1995).
Em relação à carência de órgão, as pesquisas em curso procuram viabilizar o uso de órgãos de animais. Para isso, duas possibilidades que se apresentam envolve a manipulação genética. A primeira, que no momento é menos promissora, é a manipulação do órgão no momento do transplante. A segunda, é a produção de animais transgênicos. Nesse sentido, hoje o animal escolhido tem sido o porco; principalmente no Hospital Papsworth, em Cambridge, existem linhagens de animais em estudo e a parte experimental tem demonstrado a factibilidade desse processo.(Stolf, 1995).
Em relação ao desenvolvimento de novas drogas e agentes, tem sido dispendido enorme esforço. Esses esforços dirigem-se em dois sentidos: em primeiro lugar, à obtenção de novas drogas que estão em fase de uso clínico ou em diferentes estágios de estudo laboratorial, entre elas FK506, repamicina, desoxipergualina RS61443; e em segundo lugar, ao estudo de novos anticorpos monoclonais dirigidos a diferentes substâncias ou receptores, que vêm sendo usados isoladamente ou em associação.(Stolf, 1995).
Verifica-se, portanto, que o transplante cardíaco, desde o primeiro caso humano, num período de 25 anos, transformou-se de efeito heróico em terapêutica consagrada e que os avanços que se antecipam podem simplificar sua utilização e melhorar ainda mais seus resultados. (Stolf, 1995).

I. 1.B. O Doador Cardíaco

Os órgãos vascularizados, como o coração, precisam ser obtidos para uso enquanto ainda estão funcionando, a partir de doadores com morte cerebral declarada. Nos EUA, os critérios especificam que a morte cerebral só pode ser declarada quando todas funções cerebrais, corticais e do tronco cerebral tiverem cessado e sejam consideradas irreversíveis. (Bennett,1997)(Braunwald,1996) (Regenda, 2000).
Na prática, os doadores são em geral considerados doadores cardíacos quando a idade é inferior a 40 a 50 anos. (Bennett, 1997)(Braunwald, 1996).
Com necessidade de aumentar o número de transplantes, esses critérios tem sido ampliados. A maioria dos centros avalia qualquer doador potencial com até 55 anos de idade. (Braunwald, 1996).
O fator limitante do número de transplante cardíaco realizado é a disponibilidade de órgãos. Freqüentemente, o cardiologista é solicitado a participar no processo de avaliação dos doadores, de modo que a função adequada do enxerto possa ser prevista antes do transplante. (Braunwald, 1996).
A lesão neurológica específica que resulta em morte cerebral pode incluir o trauma craniano fechado, a hemorragia intracraniana e a lesão traumática penetrante.(Braunwald, 1996).
O uso de coronariografia “no centro cirúrgico” tem sido sugerido por causa dos requisitos logísticos necessários para a realização de coronariografia num paciente com morte cerebral. Alternativamente, a simples inspeção do enxerto com palpação das artérias coronárias por ocasião da coleta de enxerto tem sido causada por alguns grupos para excluir ou detectar a presença de aterosclerose significante.(Braunwald, 1996).
Após ser declarada a morte cerebral, a ênfase em cuidados médicos se desloca para a manutenção da função do órgão transplantado. A morte cerebral pode estar associada a inúmeros problemas hemodinâmicos e hormonais, que podem levar à parada cardíaca e à perda de órgãos potencialmente transplantáveis. É importante considerar o potencial de efeitos negativos de qualquer intervenção sobre os órgãos transplantáveis. Um aumento precoce e transitório no tono simpático pode resultar em hipertensão grave e taquicardia.(Bennett, 1997).
A avaliação dos doadores potenciais inclui obtenção de uma história adequada com um parente próximo, exame físico, eletrocardiograma de 12 privações e ecocardiograma. A morte cerebral e a hipertensão intracraniana freqüentemente resultam em alterações inespecíficas da onda T e segmento S-T. Essas alterações também podem ser encontradas na hipotermia.(Braunwald, 1996).
Os critérios atuais de compatibilidade entre doadores e receptores incluem apenas a compatibilidade ABO e a compatibilidade de tamanho apropriado. Quando o transplante cardíaco é realizado contra a barreira hematológica ABO, existe um risco significante de rejeição hiperaguda.(Braunwald, 1996).
Em relação ao tamanho, são aceitáveis limites bastante amplos, ainda que os doadores com peso inferior a 80% do peso dos receptores não devam ser aceitos para pacientes que apresentam níveis mais elevados de resistência vascular pulmonar. Do mesmo modo, os corações que estiveram em isquemia por mais de 2h devem ser evitados nessa situação.(Braunwald, 1996).
Atualmente, a avaliação dos doadores também inclui vários resultados sorológicos. São eles: vírus da imunodeficiência humana (HIV), antígeno da hepetite B, citomegalovírus (CMV) e toxoplasmose. O achado de anticorpos positivos para HIV exclui um doador potencial e a presença de anticorpos contra CMV pode desqualificar um potencial doador de coração para um receptor negativo para CMV em alguns centros.(Braunwald, 1996).
A técnica de preservação do coração é bastante simples, empregando-se uma infusão de cristalóides fria ou uma infusão cardioplégica de sangue, combinada com a aplicação tópica de frio para a preservação mais prolongada. Os períodos médios de isquemia situam-se entre 3 e 4h, com uma função excelente na maioria dos casos.(Braunwald, 1996).
A preservação ex vivo mais prolongada do coração humano foi de 16h, mas o coração foi implantado heterotópicamente, de modo que ele não supriu todo débito cardíaco do receptor imediatamente.(Braunwald, 1996).

I. 1.C. O Receptor Cardíaco

O transplante cardíaco deve ser limitado àqueles pacientes que possam obter maior benefício do procedimento, com uma melhora significativa prevista na qualidade e na expectativa de vida. Isto baseia-se no fato de que (1) o transplante cardíaco não consiste em uma “cura” cirúrgica para a cardiopatia avançada, já que coloca o paciente em um esquema complexo e sob a necessidade de acompanhamento médico freqüente pelo restante da vida; (2) o procedimento e seu resultado clínico pós-cirúrgico resultam em probabilidade significativa de morbidade e morte e (3) há uma deficiência relativa de doadores de coração em todo o mundo, fazendo com que cada coração a ser enxertado seja um recurso precioso que precisa ser usado com critério.(Bennett, 1997).
Os pacientes com ICC, devem ser considerados candidatos a transplante. Isso inclui os pacientes dependentes de suporte inotrópico intravenoso ou de suporte cardíaco mecânico ou que têm prótese cardíaca mecânica.(Bennett,1997).
A doença subjacente mais comum que leva ao transplante cardíaco nos EUA é a cardiopatia isquêmica. Grande parte dos estudos mostrou que pacientes com ICC secundária à cardiopatia isquêmica exibem uma taxa de mortalidade mais elevada que aqueles com etiologias não-isquêmicas. A evidência de miocárdio isquêmico apesar da terapia clínica máxima tolerada, quer sintomático (angina refratária), quer detectado por estudos não-invasivos (como a cintilografia com tálio), que não é passível de revascularização, é um previsor de mau prognóstico. Os pacientes com taquicardia ventricular sustentada refratária e todas as formas de terapia, incluindo o cardioversor-desfibrilador implantável (CDI), devem ser encaminhados para transplante cardíaco.(Bennett, 1997).
Nos EUA, a segunda patologia mais comum que leva ao transplante cardíaco é a miocardiopatia dilatada idiopática. Incluem a sarcoidose (sobretudo quando limitada ao coração), a miocardiopatia restritiva, a miocardiopatia hipertrófica, a cardiopatia congênita (não passível de alívio ou correção cirúrgica) e a valvopatia cardíaca (quando o risco de cirurgia cardíaca é proibitívelmente alto).(Bennett, 1997).
Contra –indicações para transplante cardíaco
1. Absolutas
– Infecção ativa, de qualquer etiologia.
– Sorologia positiva para HIV.
– Neoplasia atual.
– Neoplasia pregressa não seguramente resolvida.
– Hipertensão arterial pulmonar fixa, grave (resistência pulmonar ≥ 6 unidades Wood ou 2,5 após prova farmacologia).
– Úlcera péptica ativa.
– Diabete melito dependente de insulina, com lesão de órgão-alvo.
– Embolia ou infarto pulmonar recente (< 3 meses).
– Disfunção renal e/ou hepática irreversível.
– Perfil psicológico/ psiquiátrico desfavorável (não-aderência, instabilidade emocional, depressão crônica não relacionada à doença, etc.).
– Condição ou doença associada que limite a expectativa de vida.
– Alcoolismo e/ou toxicomania.
– Suporte socioeconômico inadequado, capaz de inviabilizar o programa.
2.Relativas
– Idade ≥ 70 anos.
– Diabete melito dependente de insulina ou não, sem lesão de órgão-alvo.
– Impossibilidade de permanecer por pelo menos um ano morando próximo ao centro de transplante.
– Disfunção renal e/ou hepática transitória.
– Peso corporal elevado (≥ 80 Kg).
– Doença crônica incurável e incapacitante de qualquer natureza.
– Doença neurológica (epilepsia, etc.).
– Doença vascular central ou periférica.
– Amiloidose.
– Diverticulose e outras doenças intestinais crônicas (Silva, 1995).

I.1.D. Assistência Circulatória Mecânica como Ponte para o Transplante Cardíaco

A utilização de dispositivos de assistência circulatória mecânica como ponte para o posterior realização de transplante cardíaco representa a única opção de tratamento para portadores de insuficiência cardíaca severa que evoluem em choque cardiogênico refratário à terapêutica medicamentosa. Os dispositivos utilizados como esse objetivo têm sido o balão intra-aórtico, as bombas centrífugas, os ventrículos artificiais pneumáticos ou eletromecânicos e o coração artificial total, podendo ser instituída assistência ventricular direita, esquerda ou biventricular. Resultados multicêntricos internacionais demonstram que cerca de 70% dos pacientes submetidos a assistência circulatória mecânica conseguem ser submetidos a transplante, sendo observada mortalidade hospitalar após transplante em torno de 31%. Por causa das limitações observadas com os outros tipos de aparelhos, os ventrículos artificiais pneumáticos e eletromecânicos apresentam os melhores resultados, sendo os dispositivos de utilização preferencial.(Moreira, 1995).

I. 1.E. Técnica Operatória – Doador e Receptor

Segundo Stolf e col., é necessário que as duas equipes cirúrgicas (receptor e doador) atuem de forma sincrônica, para reduzir a anóxia do coração. A operação no receptor somente tem início após a exposição do coração do doador e a confirmação da sua contratilidade.(Stolf, 1995).
Após as dissecções das veias cavas, da aorta e do tronco pulmonar inicia-se a cardiectomia do doador, com a ligadura e secção da veia cava superior. A veia cava inferior é ocluída junto ao diafragma com pinça vascular apropriada e seccionada. A ventilação é interrompida logo após, seguindo-se o pinçamento da aorta. Esta manobra evita a distensão das câmaras direitas do coração. A proteção miocárdica é feita com a administração de solução cardioplégica tipo Saint Thomas na ascendente e com administração de solução salina no saco pericárdico, ambas a 4ºC. Outros métodos tem sido empregados, como a solução de Wisconsin e a cardioplegia sangüínea, com vantagens controversas em relação à solução anterior. Finaliza-se, então, a retirada do coração com as secções subseqüentes das veias pulmonares, artérias pulmonares e aorta. O coração é, transportado em saco plástico imerso em solução salina gelada a 4ºC. (Stolf, 1995).
I. 1.F. Transplante Ortotópico

A técnica atual para o transplante cardíaco ortotópico (veja figura 1) foi descrita em 1960 por Lower & Shumway. O método envolve a conservação de uma grande parte da parede posterior dos átrios direito e esquerdo no receptor e o implante do coração do doador nos átrios com suturas relativamente longas, em combinação com anastomoses término-terminais diretas da aorta e artéria pulmonar. A cirurgia é realizada através de uma incisão de esternotomia mediana, com canulação rotineira da aorta e ambas as veias cavas. A circulação extracorpórea geralmente é realizada com hipotermia moderada, de 28 a 30°C. O procedimento do implante geralmente requer de 45 a 60 min e, depois de ter sido dada uma atenção cuidadosa às manobras de remoção de ar e ressuscitação do coração, a circulação extracorpórea é retirada. Depois da colocação de um marca-passo emporário e drenos torácicos, a incisão é fechada de modo rotineiro.(Braunwald, 1996).


I. 1. G. Transplante Heterotópico

Esse procedimento foi descrito pela primeira vez por Demikhov e nos primeiros trabalhos experimentais de McGough e cols. Ele foi introduzido na prática clínica por Bernard em 1974, com a colocação heterotópica do coração na região inferior direita do tórax, e o coração do doador foi anastomosado em paralelo com o coração do receptor, que foi conservado. Nos casos em que a resistência vascular pulmonar permanece muito elevada, o coração direito do receptor pode continuar a funcionar, enquanto o coração esquerdo é desviado com o auxílio do transplante. Outras indicações incluem um paciente com um coração transplantado relativamente pequeno, um coração transplantado que sofreu um período de isquemia prolongado e uma função inicial inadequada prevista, e um paciente que apresenta um tipo reversível de cardiopatia, na qual o enxerto pode ser removido quando o coração nativo se recupera. Os transplantes heterotópicos respondem por aproximadamente 2,5% dos transplantes cardíacos que são realizados atualmente. A técnica cirúrgica inclui a anastomose do átrio esquerdo com átrio direito, a anastomose aorto-aórtica, a anastomose da veia cava superior com o átrio direito e a anastomose da artéria pulmonar com a artéria pulmonar.(veja figura 2) (Braunwald, 1996).


I. 1. H. Histórico da Ventilação Mecânica

A ventilação mecânica teve um papel importante na história da medicina, desde quando constatou que, com um hemitórax aberto, um animal morria devido a colapso pulmonar, esforço respiratório crescente e alterações hemodinâmicas. Com isso começaram a surgir os primeiros métodos de insuflação pulmonar. Galen usou um fole de lareira para insuflar os pulmões de um animal morto, e após quase 1.500 anos, Versalius, em 1555, e Hooke, em 1667, demonstraram que a vida poderia ser preservada pela insuflação dos pulmões com auxílio de um balão com ar, enquanto o animal estivesse com o tórax amplamente aberto.(Grenvik, 1994)(Costa, 1999) (Knobel,1999).
Em 1776, Hunter construiu um dispositivo de duplo fole, e, mais tarde, Leroy (1826) desenvolveu um ventilador de fole com uma escala graduada e uma válvula de duas saídas que permitia a inalação e a exalação de ar. Ainda no século XIX, Matas (1898) descreveu um “aparelho experimental de respiração automática” que consistia em um fole, que era comprimido ritmicamente com os pés. (Auler Jr., 1995) (Costa,1999)(Knobel,1999).
Já no início do século XX, Willy Meyer, em 1908, desenvolveu uma cabina de pressão positiva-negativa, em cujo interior ficaria o tórax do paciente. Enquanto isso, Meltzer e Auer, em 1909, descreveram a “respiração pela insuflação traqueal contínua de ar”, mantida por pressão por manômetro. (Grenvik, 1994)(Auler Jr., 1995) (Costa, 1999).
Com a crescente necessidade, e graças ao desenvolvimento tecnológico deste século, sobretudo os avanços industriais, Janeway, em 1913, desenvolveu um ventilador automático de pressão positiva intermitente que poderia proporcionar respirações obrigatórias ou iniciadas pelo paciente durante operações torácicas. Drinker e Shaw, em 1929, criaram o “pulmão de aço”, para ressucitação em casos de acidentes de asfixia industrial. Eram aparelhos que aplicavam pressões subatmosféricas ao redor do tórax do indivíduo.(Auler Jr., 1995)(Costa, 1999).
O marco principal da evolução da ventilação mecânica se deu no período após a Segunda Guerra Mundial. Até meados de 1950, a ventilação por pressão intermitente através do pulmão de aço continuou tendo ampla utilização. Contudo durante a epidemia de poliomielite de 1951- 1953, com dificuldades em ventilar pacientes com lesões parenquimatosas graves, verificou-se que a ventilação por pressão positiva acompanhada de intubação era segura e efetiva para o auxílio prolongado de pacientes com insuficiência respiratória. (Auler Jr., 1995)(Costa, 1999).
Na década de 60, começaram a surgir os aparelhos ventiladores por pressão positva intermitente, ciclados pela pressão (da série Bird Mark) e , na década de 70, apareceram os aparelhos ciclados a volume e a fluxo (Bennett MA-1, Ohio 560, Takaoka etc.). (Grenvik, 1994)(Costa, 1999)
Na década de 80, importantes avanços tecnológicos permitiram a construção de aparelhos extremamente complexos. O uso de microprocessadores acoplados a transdutores de fluxo e pressão propiciou o desenvolvimento de ampla variedade de novos modos de ventilação. Surgiram os aparelhos computadorizados Bear 5, Bennett e Inter 7. (Costa, 1999)
A partir dessa década até os tempos atuais, surgiram outros aparelhos como Veolar e Servo 900. Atualmente, o objetivo principal da ventilação mecânica está voltado para a preservação da microestrutura pulmonar, com papel fundamental no restabelecimento da função pulmonar. (Costa, 1999).
A evolução tecnológica dos respiradores mecânicos tem proporcionado, cada vez mais, um ajuste entre a máquina e as necessidades e/ou conforto do paciente. As novas técnicas parecem ser vantajosas e permitem cada vez mais um adequado sincronismo entre o paciente e o ventilador. (Grenvik, 1994) (Costa, 1999).

I. 1. I. Objetivo da Ventilação Mecânica

O objetivo da ventilação mecânica é oxigenar o sistema respiratório de um paciente que não consegue respirar satisfatoriamente e de forma espontânea. A ventilação mecânica só será indicada quando houver razões para crer que a doença responsável pela insuficiência respiratória apresenta um componente reversível suficiente para o retorno à respiração espontânea. Todavia, quando houver insuficiência respiratória grave, somente a ventilação mecânica será capaz de manter a vida do paciente. (Azeredo, 1994) (Auler Jr., 1995) (Costa, 1999)(Knobel, 1999).

I. 1. J. Tipos de Ventiladores Mecânicos

Os ventiladores podem ser compreendidos como sendo uma sofisticada válvula ligada a um sistema de oxigênio e/ou de ar comprimido, que tem como finalidade colocar um determinado volume ou pressão de gases dentro do sistema respiratório de um indivíduo, a fim de suprir suas necessidades ventilatórias. (Costa, 1999)(Knobel, 1999).
Muitas são as marcas de ventiladores, no entanto, não é a marca e sim o tipo de equipamento que deverá ser levado em consideração para a realização adequada da ventilação mecânica. Existem três tipos básicos de ventiladores mecânicos: ciclados a pressão, ciclados a volume e ciclados a tempo.(Costa, 1999)(Knobel, 1999).
• Ventiladores Ciclados a Pressão – Os ventiladores ciclados a pressão fornecem ao paciente um fluxo variável de gases, pois o fim da fase inspiratória será definido quando este volume atingir a pressão desejada e preestabelecida para esse paciente. No momento em que tal pressão é atingida, o fluxo aéreo é automaticamente interrompido, possibilitando a expiração passiva. (Grenvik, 1994) (Costa, 1999)(Knobel, 1999).
Neste tipo de ventilação mecânica, pode-se concluir que, quanto mais complacente for o sistema respiratório, maior volume será permitido para atingir a pressão desejada e vice-versa. (Grenvik, 1994)(Costa, 1999)(Knobel, 1999).
• Ventiladores Ciclados a Volume – A maioria dos ventiladores atualmente usados para suporte contínuo dos pacientes em estado crítico é ciclada a volume. Este tipo de ventilador permite ajustar o volume de gases para ser fornecido ao paciente, ou seja, um volume corrente preestabelecido é oferecido cada vez que o ventilador cicla, mesmo que seja gerada uma pressão de vias aéreas muito alta. Logo, é importante conhecer as condições das propriedades elásticas dos pulmões e da caixa torácica, bem como certas características antropométricas, como o peso e a altura do paciente. (Grenvik, 1994)(Costa, 1999)(Knobel, 1999).
O paciente que apresenta uma baixa complacência toracopulmonar, ao ser ventilado através de um ventilador ciclado a volume, terá garantido o volume indicado independentemente da resistência que seu sistema respiratório irá oferecer ao aparelho. Todavia, da mesma forma que este tipo de ventilador é indicado a pacientes com baixa complacência toracopulmonar, deve-se preocupar com os casos em que há risco de lesões alveolares. (Grenvick, 1994)(Costa, 1999)(Knobel, 1999).
• Ventiladores Ciclados a Tempo – Os ventiladores ciclados a tempo permitem a passagem do fluxo de ar para o paciente até que seja atingida uma duração inspiratória pré-selecionada.(Grenvik,1994)(Costa, 1999)(Knobel, 1999).
Os ventiladores usados atualmente têm dispositivos de segurança para impedir a formação de pressões ou volumes perigosos. Um ventilador ciclado por volume ou tempo, com sistema de alarme de por alta pressão, pode de fato, ser ciclado pela pressão, caso o volume estabelecido ou o tempo inspiratório não sejam alcançados antes que ocorra o ponto de corte estabelecido para essa pressão, numa dada inspiração. (Grenvik, 1994)(Costa, 1999)(Knobel, 1999).

I. 1. K. Modos Ventilatórios

Ventilação Mecânica Controlada
Nesta modalidade de ventilação mecânica, o paciente não tem participação ativa, pois, como o próprio nome diz, o aparelho é que controla todo o procedimento. Normalmente, o aparelho determina o início da inspiração, por um critério de tempo, estipulado por um ajuste no comando da freqüência respiratória, para que o paciente receba passivamente o conteúdo de gás necessário. Durante a ventilação mecânica controlada qualquer tentativa do paciente em respirar resultará em descoordenação de compasso entre o respirador e paciente. A essa intercorrência, atribui-se o termo “briga” do paciente com o aparelho. (Costa, 1999)(Knobel, 1999).

Ventilação Mecânica Assistida/Controlada
Nesta técnica, o ventilador permite um mecanismo misto de disparo na fase inspiratória, combinando um mecanismo controlado a tempo com um outro pressórico. Enquanto o disparo por pressão é ativado pelo esforço inspiratório do paciente, um outro por tempo é deflagrado pelo aparelho. Este tipo misto de disparo funciona como um mecanismo de segurança, que é ativado apenas quando o ciclo assistido não ocorre. Com isso, se a freqüência respiratória ajustada no ventilador for de 20 ciclos por minuto, o ventilador só iniciará um ciclo controlado a cada três segundos, caso o paciente não o faça. Por outro lado, se o paciente fizer um esforço inspiratório mais freqüemte, por exemplo, a cada 1,5 segundos, o ventilador irá disparar 40 ciclos assistidos por minuto e nenhum ciclo controlado será ativado, exceto se a freqüência respiratória do aparelho for ajustada para mais que 40 ciclos por minuto.(Costa, 1999)(Knobel, 1999)(Pinheiro, 2000).
Quando um paciente for submetido à ventilação mecânica assistida/controlada, o ajuste da freqüência respiratória no ventilador deverá ser ligeiramente inferior à freqüência espontânea do paciente. Com isso, os ciclos controlados serão raros.(Costa, 1999)(Knobel, 1999)(Pinheiro, 2000).

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)
A SIMV têm como objetivo incrementar, de forma intermitente, a respiração espontânea do paciente. Nestas modalidades, o ventilador permite a combinação da ventilação assistida ou controlada com a espontânea. A ventilação espontânea, nesse caso, é realizada dentro do mesmo circuito do aparelho, através de um sistema de válvulas de demanda que intercala com a ventilação mecânica. (Costa, 1999)(Knobel, 1999)(Pinheiro,2000).
Na SIMV, os ciclos volumétricos são desencadeados por tempo, e o intervalo entre cada ciclo do aparelho é constante. Na SIMV os ciclos são disparados por um mecanismo misto (tempo/pressão) visando diminuir a possibilidade de uma descoordenação entre o aparelho e paciente, ou seja, permite a sincronização das respirações da máquina, de modo que estas venham após a expiração espontânea do paciente. Desta forma, evita-se a sobreposição de ciclos espontâneos do paciente.(Costa, 1999)(Knobel, 1999)(Pinheiro,2000).

Respiração com Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (RPPC) ou Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
Esta é uma modalidade de ventilação mecânica em que o paciente respira espontaneamente através do circuito pressurizado do aparelho, de tal forma que uma certa pressão positiva, definida quando do ajuste do ventilador, é mantida praticamente constante durante todo o ciclo respiratório do paciente. (Costa, 1999)(Knobel, 1999) (Pinheiro, 2000).

I. 1. L. Admissão do Paciente na Unidade de Terapia Intensiva

O paciente deve chegar à UTI acompanhado pelo anestesista e pelo cirurgião que participam da cirurgia. Transmite-se ao intensivista as intercorrências que ocorreram durante o ato cirúrgico bem como as medidas terapêuticas adotadas. Estas informações são analisadas criteriosamente, e os cuidados tanto gerais quanto especiais devem ser adotados. O paciente é admitido na UTI em boxe isolado, com ventilador e outros dispositivos comuns à cirurgia cardíaca. A manipulação do paciente pelo pessoal médico, fisioterapeuta, enfermeira, deve ser as mais cuidadosa possível, com uso de máscaras, gorros, avental e luvas, durante o período em que estiver na UTI, onde permanece cerca de três dias. Cuidado especial deve ser tomado com a manipulação de cateteres arteriais e/ou venosos, mantendo-se os mesmos prévios, para a obtenção da pressão venosa central e pressão arterial média. (Gun,1996)
Cabe ao fisioterapeuta o acoplamento do paciente ao ventilador, seguido de intubação seletiva por meio de ausculta pulmonar bilateral, antes de realizar a fixação do tubo orotraqueal. A programação do ventilador segue os padrões atuais de ventilação, procurando-se trabalhar com volume corrente em torno de 8ml/kg, freqüência respiratória de 12 a 20 respirações por minuto, PEEP de 5cmH2O e fração inspirada de oxigênio inicial de 60%. Decorridos 20 minutos, uma gasometria arterial deve ser coletada para análise dos gases arteriais, os quais devem ser mantidos dentro das faixas de normalidade. A aspiração traqueal deve ser empregada sempre que necessário.(Regenda, 2000).

Controle e Cuidados Gerais no Pós-Operatório
Após o transplante, realiza-se de rotina:
– Exames bioquímicos diários: hemograma completo, plaquetas, glicemia, uréia, creatinina, TGO, TGP, bilirrubinas totais e frações, proteínas totais e frações, sódio, potássio e gasometria arterial;
– Eletrocardiograma e radiografia de tórax diários;
– Biópsia endomiocárdica e ecocardiograma uma vez por semana;
– Limpeza rigorosa três vezes ao dia da unidade de internação;
– Lavagem das mãos antes da entrada no quarto e de manipulação do paciente;
– Uso de luvas estéreis para manipulação de cateteres. (Gun,1996)

I.1.M. Assistência Ventilatória no Período Pós-Operatório Imediato

Em geral, a maioria dos pacientes é ventilada por um período de 8 a 12 horas após-cirurgia cardíaca, com o objetivo de aguardar-se a estabilização hemodinâmica e diminuir o trabalho respiratório. Diversos estudos recomendam a utilização rotineira de assistência ventilatória mecânica durante a noite do dia da cirurgia. Alguns estudos utilizam a duração da circulação extracorpórea como critério para extubação, sendo que CEC com duração superior a 100 minutos estaria relacionada à necessidade de assistência ventilatória por tempo mais prolongado.(Auler Jr., 1995).

I. 1. N. Desmame e Extubação

O processo de desmame segue a mesma rotina das demais cirurgias cardíacas, e a extubação deve ser o mais precoce possível. À medida que o paciente apresentar “drive” respiratório, pode-se alterar a modalidade de ventilação, preferencialmente por modos espontâneos. A freqüência respiratória deve ser diminuída gradativamente se em ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), ou utilizar a ventilação por pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP), ambas associadas aa pressão de suporte (PS). A PS deve ser empregada visando-se um volume corrente em torno de 4 a 5 ml/kg. Nos serviços onde os ventiladores não apresentem estes recursos, é prudente a utilização do tubo “T” em tempo não superior a 40 min devido a perda dos alarmes do ventilador, da monitorização do aparelho, ausência de pressão expiratória residual e distúrbios da ventilação/perfusão. O decréscimo da PS deve ser lento e progressivo, procurando-se evitar hipoventilação ou períodos de apnéia por hipoventilação.(Knobel, 1994).
Geralmente, após um período de 4 a 6h, o paciente já encontra consciente, assim, deve-se avaliar os critérios de extubação, antes da realização da mesma.(Regenda, 2000).
Critérios de extubação:
• Nível de consciência: Resposta a comandos verbais, ausência de déficit motor.
• Hemodinâmico: Pressão arterial e freqüência cardíaca dentro das faixas de normalidade sem necessidade de drogas vasoativas em doses elevadas.
• Ventilação e respiratório: PS de 5 a 10 cmH2O; PEEP = 5cmH2O; capacidade vital 10ml/kg; pressão inspiratória máxima 25cmH2O; índice de Tobin (f/Vt) 100.
• Renal e metabólico: Diurese satisfatória (0,5 a 1ml/kg); exames bioquímicos (por exemplo: Na , K , creatinina, glicemia, etc.).(Regenda, 2000).
Uma vez que os critérios de extubação estejam de acordo, procede-se à aspiração traqueal de vias aéreas superiores, além da retirada do tubo endotraqueal no final da fase inspiratória.(Regenda,2000) (Costa, 1999)

II – MATERIAIS E MÉTODOS

O trabalho consiste em descrever a ventilação mecânica como fator de reabilitação em pacientes no pós-operatório de transplante cardíaco na fase I, para tanto, desenvolver-se uma pesquisa utilizando o método revisão bibliográfica e pesquisa de campo utilizando materiais como livros, artigos científicos e sites de pesquisa como bireme, google, medline, utilizando as palavras chaves (transplante cardíaco, reabilitação em pós-operatório de transplante cardíaco, ventilação mecânica) e um questionário contendo 6 questões. O idioma selecionado foi português e o período foi de 1990 a 2002.
Os locais utilizados para realização da pesquisa foram bibliotecas da UNIBAN, do INCOR, da Escola Paulista de Medicina (BIREME), da USP e da UNICID, e os hospitais INCOR e Beneficência Portuguesa onde são realizados transplantes cardíacos e responderam ao questionário.

II. 1. Questionário
1-Que tipo de ciclagem no ventilador mecânico o paciente pós-transplante cardíaco é recebido quando chega a UTI?
( )Ciclado a volume
( )Ciclado a pressão
2- Quem é o profissional responsável por acoplar os parâmetros nos ventiladores mecânicos dentro da UTI?
( )Fisioterapeuta
( )Médico
( )Outros
3- Como são ajustados os parâmetros ventilatórios nos pacientes pós-transplantados?
( ) Pressão Controlada

( ) Volume Controlado

( )Assistida/Controlada

( )SIMV
( )CPAP
( ) BIPAP
VC:
FR:
Peep:
FiO2:
PS:
P.Pico:
P.Plato:
R. I:E:
4- Normalmente os pacientes pós-transplantados são extubados após quantas horas? (6hs, 12hs, 24hs).
5- Qual a função do fisioterapeuta na UTI em pacientes pós-transplantados?
6-Normalmente os pacientes recebem alta da UTI em quantos dias?
III- RESULTADOS E DISCUSSÃO


No Instituto do Coração (INCOR) o tipo de ciclagem utilizado em pacientes no pós-operatório de transplante cardíaco pode ser ciclado a pressão ou ciclado a volume, varia de acordo com as condições pulmonares deste paciente.
O profissional responsável por acoplar e ajustar os parâmetros nos ventiladores mecânicos é o fisioterapeuta. O modo ventilatório mais utilizado para recepcionar o paciente é a pressão controlada e os parâmetros são: VC: 6 à 8ml/kg (se ciclado à volume), FR: 12 à 14 rpm, Peep = 5 cmH2O, FiO2: 60%, P.Pico: 20 e relação I:E: 1:2.
Normalmente os paciente no pós-operatório de transplante cardíaco são extubados de 4 à 8hs quando apresentam estabilidade em seu quadro hemodinâmico.
No INCOR o fisioterapeuta tem a função de admitir o paciente na Unidade de Terapia Intensiva, adapta-lo à Ventilação Mecânica, ajustar os parâmetros ventilatórios, conduzir o desmame ventilatório e a extubação e fazer o acompanhamento fisioterapeutico após a extubação.
Quando não há nenhuma intercorrência o paciente é liberado da Unidade de Terapia Intensiva no 2º pós-operatório.
Já no Hospital Beneficência Portuguesa o tipo de ciclagem utilizado é a volume e pode ser o médico ou o fisioterapeuta o profissional responsável por acoplar o paciente pós-transplantado ao ventilador mecânico.
O modo ventilatório utilizado na recepção do paciente é Assistido/Controlado e os parâmetros utilizados são: VC: 6 à 8 ml/kg, FR: 12rpm, Peep: 5 cmH2O, FiO2: 60%, PS: 15 cmH2O, P. Pico: 25 e relação I:E: 1:2.
O paciente pode ser extubado em até 12hs, quando ele estabiliza-se hemodinâmicamente (mesmo com drogas vasoativas), acorda bem e consegue um desmame ventilatório satisfatório.
A função do fisioterapeuta no Hospital Beneficência Portuguesa é a mesma do fisioterapeuta do INCOR e normalmente os pacientes são liberados da UTI por volta de duas semanas.
Segundo Knobel, o fisioterapeuta recepciona o paciente pós-transplantado na UTI e o acopla no ventilador mecânico e coloca os parâmetros ventilatórios seguindo os padrões atuais de ventilação com volume corrente em torno de 8ml/kg, freqüência respiratória de 12 a 20rpm, PEEP de 5cmH2O e fração inspirada de oxigênio inicial de 60%. A medida em que o paciente apresentar um
“drive” respiratório, pode-se alterar a modalidade ventilatória para modos espontâneos como SIMV e CPAP associados a pressão de suporte ou utilizar o tubo “T” nunca ultrapassando 40 min. Como geralmente num período de 4 a 6hs o paciente já se encontra consciente, deve-se avaliar os critérios de extubação. Desde que estejam de acordo, faz-se uma aspiração traqueal e de vias aéreas superiores e retira-se o tubo orotraqueal. O tempo de permanência na UTI é de 48hs.

IV- CONCLUSÃO

Com este trabalho pode-se verificar que a ventilação mecânica em pós-transplante cardíaco imediato, seguem os mesmos critérios encontrados, tanto na literatura, como nos dados colhidos através de questionário respondido por fisioterapeutas de dois hospitais (INCOR e Beneficência Portuguesa).
O pós-operatório imediato de pacientes submetidos a transplante cardíaco não difere de outras cirurgias cardíacas, tudo depende de como estão suas condições pulmonares e como o paciente está hemodinâmicamente, sendo assim aplicando modos e parâmetros ventilatórios adequados.
O fisioterapeuta tem como função receber o paciente na UTI, acopla-lo ao ventilador, ajustar os parâmetros ventilatórios, desmame ventilatório, extubação do paciente e o acompanhamento deste até a alta da UTI.
O objetivo do fisioterapeuta vai além do que foi citado neste trabalho, pois após a alta da UTI, este paciente recebe acompanhamento fisioterapêutico tanto na enfermaria como na fase ambulatorial para dar continuidade à reabilitação cardiopulmonar.
A conduta do fisioterapeuta depende muito do serviço pré-estabelecido em cada hospital, felizmente estão cada vez mais delegando poderes visando sempre o bem estar dos pacientes dentro do que a fisioterapia tem conhecimento e pode oferecer.

V- REFERÊNCIAS

Livros:
• AULER JR., C. et al.. Assistência Ventilatória Mecânica: Assistência Ventilatória no Pós-Opertório de Cirurgia Cardíaca. São Paulo. Atheneu, 1995
• AULER JR., C., et al.. Assistência Ventilatória Mecânica: Repercurssões Cardiovasculares da Ventilação Mecânica. São Paulo. Atheneu, 1995
• AZEREDO, C. A. C., Ventilação Mecânica – Invasiva e não Invasiva. Rio de Janeiro. Revinter, 1994
• BENNETT, et al.. CECIL – Tratado de Medicina Interna: Transplante Cardíaco. 20ª ed.. Rio de Janeiro. Guanabara Koagan S.A., 1997
• BRAUNWALD,E., Tratado de Medicina Cardiovascular: Tratamento Clínico do Paciente Submetido à Cirurgia Cardíaca. 4ª ed.. São Paulo. Roca, 1996
• BRAUNWALD,E., Tratado de Medicina Cardiovascular: Transpalnte Cardíaco e Cardiopulmonar. 4 ed.. São Paulo. Roca, 1996
• COSTA, D., Fisioterapia Respiratória Básica. São Paulo. Atheneu, 1999
• GONÇALVES, J. L., Ventilação Artificial – Terapia Invasiva respiratória. 1ª ed.. São Paulo. Editora Lovise, 1991
• GRENVIK,A., et al.. Ventilação mecânica e Respiração Assistida. Rio de Janeiro. Revinter, 1994
• KNOBEL,E., Condutas no Paciente Grave: Desmame da Ventilação Mecênica. 2ª ed.. São Paulo, Atheneu, 1999
• KNOBEL,E., Condutas no Paciente Grave: Rotinas e Recursos da Fisioterapia Respiratória em UTI. 2ª ed.. São Paulo. Atheneu, 1999
• KNOBEL,E., Condutas no Paciente Grave:Técnicas de Assistência Ventilatória. 2 ª ed.. São Paulo. Atheneu, 1999
• KNOBEL, E.,Condutas no Paciente Grave: Transplante de coração. 2ª ed.. São Paulo. Atheneu, 1999

Artigos Periódicos:
• GUN,C. et al. – Cuidados no Pós-Operatório de Transplante cardíaco. Rev. Soc. Cardiol. Estado de São Paulo, v.2 . p. 736 742, 1996
• SILVA, M.A.D. et al. – Seleção de Candidato a Receptor: Indicações e Contra-Indicações do Transplante Cardíaco. Rev. Soc. Cardiol. Estado de São Paulo, 5(6): 614-619, Nov/Dez, 1995
• SILVA, J.P. et al. – Transplante Cardíaco Heterotópico. Rev. Soc. Cardiol. Estado de São Paulo ,5(6): 707-712, Nov/Dez, 1995
• STOLF, N.A.G. et al. – Assistência Ventilatória Mecânica Como Ponte Para o Transplante Cardíaco. Rev. Soc. Cardiol. Estado de São Paulo, 5(6): 636-641, Nov/Dez, 1995
• STOLF, N.A.G. et al. – História do Transplante Cardíaco. Rev. Soc. Cardiol. Estado de São Paulo, 5(6):609-613, Nov/Dez, 1995
• STOLF, N.A.G. et al. – Transplante Cardíaco. Rev. Soc. Cardiol. Estado de São Paulo, v.2, p .743-755, 1996

INTERNET:
• ASSAD F. (2001) Transpalnte Cardíaco.
www.sosdoutor.com.br
• BRUNO, V.P. (2002) Ventilação Mecânica
www.pneumoatual.com.br
• DANTE F.S. (2001) Pós-Operatório em Cirurgia cardíaca de Adultos
www.socesp.org.br
• PATRÍCIA V. F. (2001) Atuação do Fisioterapeuta na Cirurgia Cardíaca
www.interfisio.com.br

Se desejar, use os botões abaixo para compartilhar.

Deixe um comentário

O seu endereço de e-mail não será publicado.

Esse site utiliza o Akismet para reduzir spam. Aprenda como seus dados de comentários são processados.