USO DE BANDAGEM FUNCIONAL COMO AUXÍLIO NA MARCHA DE PACIENTES HEMIPARÉTICOS: RELATO DE UM CASO.

Use of the Functional Dressing as a Helped in Gait of Hemiparetic Patient: a report of case.

Ana Paula Carpini1
Maria Cláudia Estéfano Volpi1
Elem Marta Torello2
Roberta de Oliveira3

1- Fisioterapeuta, graduada pelo Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS.
2- Fisioterapeuta, graduada pela Universidade Estadual de Londrina – UEL; Mestre em Ciências Médicas – área de concentração em Neurologia e Especialista em Fisioterapia aplicada a Neurologia Infantil pela Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP; Professora e Coordenadora do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS.
3- Fisioterapeuta, graduada pelo centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS; Especialista em Fisioterapia aplicada a Neurologia Adulto pela Faculdade de Ciências Médicas – FCM – UNICAMP.

Local de realização da pesquisa: Clínica de Fisioterapia do Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS (Araras-SP).

 

Endereço para correspondência:
Prof. ª Ms. Elem Marta Torello.
Rua Francisco Antônio Pinto, 58
Parque Industrial CEP: 13031-420
Campinas – SP
Telefones: (19) 3272-1050 / 9798-5909
E-mail:elemtorello@uniararas.br
RESUMO

Pacientes seqüelados de Acidente Vascular Cerebral (AVC) geralmente apresentam um padrão de tornozelo em flexão plantar e inversão em fase crônica da lesão. A bandagem funcional tem o objetivo de melhorar o alinhamento da articulação do tornozelo, resultando em maior harmonia nas fases da marcha. O paciente selecionado para o estudo era hemiparético, com predomínio braquial. O tratamento contou de cinesioterapia e treino de marcha com uso de bandagem funcional. Na análise de admissão, observou-se que o paciente realizava o apoio inicial com o contato de ante-pé, não apresentando dorsiflexão de tornozelo. Ao término do tratamento (32 sessões), mesmo sem bandagem, observou-se que o paciente realizou dorsiflexão de tornozelo ativa e contato inicial ao solo com o calcanhar. O uso da bandagem funcional proporciona um melhor posicionamento do tornozelo, promovendo uma inibição do músculo tríceps sural na fase de impulsão e aumento da ativação muscular do tibial anterior para a realização da dorsiflexão de tornozelo.
Palavras-chave: AVC, Bandagem Funcional, Marcha, Reabilitação.

ABSTRACT

Stroke’s patients show an ankle pattern in plant flexion and inversion in the chronic phase of lesion. The functional dressing aim improves the alignment of ankle joint resulting in a greater harmonic in the gait phases. A hemiparetic patient was select to participated of the study. The treatment was made with kinesiotherapy and gait training with the functional dressing. In the admission analyze observing that the patient realized the initial contact with the ante-foot, didn’t present a dorsal flexion of ankle. In the final of 32 sessions, even without dressing, the patient obtained active dorsal flexion and initial contact on the floor with the heel. The functional dressing proportioned a better positioning of ankle, prom an inhibition of the triceps sural muscle in the impulsion phase and an increase in the muscle activation of the tibialis anterior to the realization of the dorsal flexion of the ankle.
Key Words: Stroke, Functional Dressing, Gait, Rehabilitation.

INTRODUÇÃO

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) refere-se a um quadro de déficit neurológico focal súbito, resultante da restrição na irrigação sangüínea ao cérebro, causada por qualquer lesão ou alteração da permeabilidade da parede vascular, obstrução do lúmen por trombo ou êmbolo, ruptura do vaso e aumento da viscosidade ou outra alteração nas características do sangue, envolvendo um ou vários vasos sangüíneos intracranianos e extracranianos1,2.
O AVC é a causa líder de morte e inabilidade prolongada nos Estados Unidos, anualmente afetando 600.000 pessoas e causando 160.000 mortes. O gasto econômico em doenças cerebrovasculares na sociedade foi estimado em $45 bilhões em 1999, com gastos diretos (hospital, reabilitação, remédios) em torno de $29 bilhões e gastos indiretos, como perda de produtividade, totalizando $16 bilhões3. O AVC tem como incidência anual 3,5:1000 para indivíduos entre 55 e 64 anos e 9:1000 para indivíduos entre 65 e 74 anos4.
As principais causas do AVC são isquêmica (formação de placas ateromatosas que irão promover a oclusão gradual do vaso sangüíneo de determinada área cerebral), hemorrágica (sangramento anormal devido à ruptura de um vaso sangüíneo, podendo ocorrer intra-cerebral ou no espaço subaracnóide) ou embólica (trombos que são liberados na corrente sangüínea e se deslocam para as artérias cerebrais, levando a sua oclusão)4.
Estágios iniciais da recuperação após lesão são marcados pelo aparecimento de espasticidade e desenvolvimento de padrões estereotipados de movimento. Em estágios tardios, a espasticidade declina e o paciente é capaz de fazer movimentos fora de sinergias5. Fraqueza motora residual, movimentos sinérgicos anormais e espasticidade resultam em um padrão de marcha alterado e contribuem para um pobre equilíbrio, risco de quedas e aumento do consumo energético durante a deambulação6.
Os pacientes hemiparéticos seqüelados de AVC, geralmente apresentam, entre outras características, um padrão de tornozelo em flexão plantar e inversão na fase crônica da lesão. Isto ocorre devido à hipertonia ou até mesmo encurtamento do músculo tríceps sural (músculos gastrocnêmio e sóleo) e dos músculos supinadores do pé (músculo extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos e tibial anterior), podendo assim levar a graves alterações da sua marcha. A marcha hemiparética é descrita como lenta, laboriosa e abrupta, decorrente dos variados graus de déficits na percepção, cognição, força, tônus, controle motor, mobilidade articular e equilíbrio7.
Embora o padrão da marcha na hemiparesia varie de acordo com a gravidade da lesão, localização e os mecanismos compensatórios desenvolvidos, estudos analisaram a postura e a marcha hemiparética de 275 pacientes, constando que a alteração mais freqüente ocorria no nível da articulação do tornozelo, onde 70% dos hemiparéticos apresentavam uma flexão dorsal do pé insuficiente durante o balanço, produzindo o arrastar do pé e 65% dos pacientes apresentavam também uma flexão dorsal insuficiente na fase de apoio, impedindo o posicionamento adequado do pé e conseqüentemente perda de força propulsiva, contribuindo assim para a lentidão da marcha7. A falta da dorsiflexão causada principalmente pela hipertonia ou encurtamento do músculo tríceps sural contribui para as inúmeras alterações biomecânicas na marcha do paciente hemiparético. Essas alterações como, a queda parcial do pé durante a fase de oscilação; elevação da pelve do mesmo lado contribui para a marcha lenta, de passos curtos e constantes desequilíbrios para o paciente.
Diante dos fatos expostos, observou-se a necessidade da utilização de recursos externos para a adequação da marcha do paciente, de modo que este possa realizar um padrão de marcha o mais próximo do normal possível. Dentre esses recursos, a bandagem funcional pode ser utilizada para melhor posicionamento do pé invertido e conseqüentemente, melhorar a deambulação.
A bandagem funcional tem o objetivo de melhorar o alinhamento da articulação do tornozelo posicionando-o em dorsiflexão e corrigindo a inversão do pé, tendo como vantagens à melhora da estabilidade, maior harmonia nas fases da marcha e alinhamento do centro de gravidade. Porém apresenta como desvantagem o seu uso temporário devido à possibilidade de restringir a circulação e por ser de material descartável8.
O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia do uso da bandagem funcional no padrão de marcha de pacientes hemiparéticos crônicos, enfatizando a fase de oscilação e o posicionamento correto de tornozelo.

MATERIAL E MÉTODOS

O presente estudo, realizado na Clínica de Fisioterapia do Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS, no período de abril a junho de 2002, foi do tipo longitudinal e relato de um caso. Foi selecionado um paciente, levando-se em consideração os seguintes critérios de inclusão: AVC unilateral crônico, deambular sem auxílio de terceiros, apresentar bom equilíbrio em pé e apresentar déficit de deambulação na fase de oscilação da marcha devido ao pé eqüino. O paciente selecionado não poderia apresentar déficit de sensibilidade e propriocepção de membros inferiores, bem como condições dolorosas.
O paciente selecionado foi atendido durante 4 meses, sendo realizadas duas sessões de fisioterapia por semana com duração de uma hora. Nas sessões eram realizadas técnicas de reabilitação global (cinesioterapia) e treino de marcha com o uso de bandagem funcional em tornozelo.
Foi realizada uma avaliação inicial do paciente, assim que o mesmo ingressou no estudo, a qual continha dados pessoais e características de avaliação neurológica convencional. A cada dois meses o paciente foi reavaliado para acompanhamento da evolução do caso. As sessões foram filmadas, para, posteriormente, serem avaliadas.
A avaliação da marcha foi realizada com base nos ciclos da marcha já estabelecidos por Edwards (1999)8. O ciclo compreende duas partes componentes: (1) a fase de sustentação, também chamada de fase de apoio e (2) a fase de oscilação ou balanço. A fase de sustentação é a porção do ciclo no qual o pé está em contato com o solo e a fase de oscilação é quando a perna está fora do solo, movendo-se para frente para dar um passo.
A aplicação da bandagem funcional seguiu a técnica proposta por Davies (1996)9, que consiste em inibição da espasticidade do pé eqüino e posicionamento do tornozelo em dorsiflexão através de uma atadura de crepe que se fixa de medial para lateral. O enfaixamento é realizado por cima do sapato a fim de evitar escorregamentos ou torções de tornozelo. O salto do sapato é deixado descoberto, de modo que o perigo de escorregar é eliminado. Pela aplicação da bandagem, o paciente pode então trazer o seu pé facilmente para frente em uma posição plantígrada durante a fase de oscilação da marcha.

CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

O paciente selecionado era portador de Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico à esquerda há três anos, com seqüela de hemiparesia à direita de predomínio braquial, sexo masculino, 77 anos de idade, apresentando deambulação comunitária, hiperreflexia generalizada, presença de clônus e babinsk. Quanto à avaliação de membros inferiores, apresentou amplitude de movimento (ADM) normal para quadril e diminuída em joelho, com limitação para realizar movimentos ativos de dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo, apresentando um padrão predominantemente flexor. Não apresentava déficits sensitivos nem proprioceptivos. Para as capacidades funcionais, o paciente relatou ser completamente independente.
Na primeira análise da marcha, pode-se observar que o paciente realizava o apoio inicial com contato do ante-pé, não apresentando dorsiflexão ao realizar a impulsão para a fase de oscilação. A marcha deste paciente ocorria com o tempo de oscilação menor que o tempo de sustentação, apresentando um déficit de transferência de passos. Ainda na avaliação de admissão, o paciente recebeu a aplicação da bandagem e pode-se notar que, instantaneamente, o paciente passou a realizar uma maior transferência de peso durante o passo, apresentando contato de calcanhar na fase de apoio inicial e dorsiflexão de tornozelo para a impulsão para a fase de oscilação.

RESULTADOS

O paciente foi submetido ao tratamento com duração de 4 meses, realizando em todas as sessões o treinamento de marcha com bandagem. Após 2 meses de treinamento, com 16 sessões completadas, o paciente foi submetido a uma nova avaliação da marcha. Com e sem bandagem, o paciente apresentou as mesmas características nos ciclos da marcha. Mesmo sem bandagem, observou-se que o paciente realizou dorsiflexão de tornozelo enquanto realizava a fase de oscilação e realizou o contato inicial ao solo com o calcanhar na fase de sustentação inicial.
Esta avaliação foi repetida ao término do estudo, com 4 meses de treinamento e total de 32 sessões. Os mesmos dados da segunda avaliação foram encontrados nesta, permanecendo o paciente com os ganhos adquiridos pela terapia com bandagem funcional.

DISCUSSÃO

A plasticidade neural ou neuroplasticidade é a capacidade de organização do Sistema Nervoso frente ao aprendizado e a lesão. Esta organização se relaciona com a modificação de algumas conexões sinápticas. A plasticidade nervosa não ocorre apenas em processos patológicos, mas assume também funções extremamente importantes no funcionamento normal do indivíduo. Os processos de modificação pós-natais em conseqüência da interação com o meio ambiente e as conexões que se formam durante o aprendizado motor consciente (memória) e inconsciente (automatismo) são exemplos de como funciona a neuroplasticidade em indivíduos sem alteração do Sistema Nervoso Central. É importante salientar, que estes dois processos descritos acima, necessitam da estimulação periférica para dar o feedback neuromotor10.
De acordo com alguns métodos de tratamento fisioterapêutico, o SNC é um órgão de reação ao invés de ação, e reage aos estímulos que para ele convergem a partir de fora e de dentro do corpo. Portanto, é responsabilidade do terapeuta selecionar métodos que sejam mais eficientes para a necessidade de cada paciente.
Espera-se principalmente dos terapeutas que trabalham com adultos com lesões cerebrais que contribuam com seu talento para facilitar a aquisição e refinamento de habilidades de manipulação de membros isolados, habilidades de locomoção e movimentos posturais, todas elas englobando o favorecimento de experiências sensório-motoras, prevenção e minimização de deformidades, integração de aspectos cognitivos e comportamentais do aprendizado motor, e educação do indivíduo, família e outros profissionais da saúde.
Atualmente, pesquisas estão comprovando que a atuação da fisioterapia, através de estímulos aos padrões normais de movimento e inibição dos padrões anormais, provoca um aumento e aceleração no processo de recuperação funcional cerebral. Em um estudo realizado em pacientes com AVC crônico conclui-se que houve um aumento da representação motora cortical antes reduzida, graças a um efetivo programa de reabilitação que induzia ao movimento.
A atuação correta e eficaz da equipe de reabilitação na estimulação da plasticidade é de fundamental importância para a recuperação máxima da função motora do indivíduo. Isso implica na escolha certa do tratamento e na intensidade do mesmo no período de maior recuperação da área lesada e sua atividade funcional11.
No decorrer do tratamento do paciente durante quatro meses, através das filmagens pôde-se constatar significativa melhora na funcionalidade da marcha do paciente, com o uso da bandagem funcional.

CONCLUSÃO

Em nosso estudo concluiu-se que o uso da bandagem funcional proporciona um melhor posicionamento do tornozelo, promovendo uma inibição da espasticidade por estiramento do músculo tríceps sural na fase de impulsão e aumento da ativação muscular do tibial anterior para a realização da dorsiflexão de tornozelo. Como melhoras secundárias, a bandagem promoveu uma maior agilidade e melhora do equilíbrio durante a deambulação.
Este estudo sofreu algumas limitações: o número reduzido da amostra e falta de análise de outras variáveis que podem ser melhoradas com o auxílio da marcha, como por exemplo, as atividades de vida diária, habilidades funcionais e qualidade de vida. Deixamos então, em aberto, para que haja mais pesquisas em relação ao assunto abordado.

BIBLIOGRAFIA

1. Adams R D, Victor M. Neurologia. São Paulo: McGraw – Hill; 1996.
2. André C. Manual de AVC. Rio de Janeiro: Revinter; 1998.
3. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical Update. Dallas: Tex.American Heart Association; 1999.
4. O’Sullivan S B, Schmitz T J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. São Paulo: Manole; 1993.
5. Levin M F. Interjoint coordination during pointing movements is disrupted in spastic hemiparesis. Brain 1996; 119: 281-93.
6. Cunha Jr. I T, Lim P A, Qureshy H, et al. Gait outcomes after acute stroke rehabilitation with supported treadmill ambulation training: a randomized controlled pilot study. Arch Phys Med Rehab 2002; 83: 1258-65.
7. Saad M, Batistella L R. Análise da Marcha: Manual do CAMO-SBMFR. São Paulo: Lemos Editorial; 1997.
8. Edwards S. Fisioterapia neurológica. Porto Alegre: Artmed; 1999.
9. Davies P M. Passos a seguir – um manual para o tratamento da hemiplegia do adulto. São Paulo: Manole; 1996.
10.Bass B L. Plasticidade neural; 2000. Disponível em: www.interfisio.com.br . Acesso em 09/08/2002.
11. Luna C, Dias L B, Santos S M S, Nunes L C B. Revista Cérebro & Mente, 30/06/02

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