TRANSTORNOS SEXUAIS DOLOROSOS: UMA REVISÃO LITERÁRIA SOBRE MULHERES COM DISPAREUNIA E A CONTRIBUIÇÃO DO TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO PARA O SEU DESFECHO

Paula Vieira de Freitas
Jeronice Souza Rodrigues.

PAULA VIEIRA DE FREITAS

Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia, Centro Universitário Fametro, para obtenção do título de Fisioterapeuta.


Orientador (a): Prof.ª Esp. Jeronice Souza Rodrigues.

RESUMO

O Transtorno Sexual Doloroso (TSD) feminino é uma condição bastante presente e provoca grande impacto negativo na qualidade de vida das mulheres acometidas, um desses TSD é a Dispareunia, que pode ser definida como dor ou desconforto presente ou recorrente na tentativa ou durante a penetração vaginal, está subclassificada como distúrbios de penetração/dor gênito-pélvica, na qual a mulher irá apresentar dor no ato da relação antes, durante ou após a penetração vaginal. Objetivo: Revisar a literatura através dos estudos que abordem a utilização do tratamento fisioterapêutico em mulheres com Dispareunia, salientando a importância que o Fisioterapeuta Pélvico desempenha dentro desse plano de tratamento atualmente. Metodologia: É uma revisão literária, com artigos publicados entre o período de 2010 a 2020, obtidos nas bases de dados PubMed, Cochrane, PEDro e Scielo, na qual foram selecionados 24 artigos para realização dessa pesquisa. Resultados: Após análise minuciosa dos dados selecionados, foi possível elaborar a tabela 1 contendo os temas abordados e o apoio da Fisioterapia no desfecho da Dispareunia, correlacionando os autores e a ordem cronológica.

Conclusão: A Fisioterapia exerce um papel fundamental no prognóstico positivo dos TSD, como a Dispareunia, eliminando a dor e devolvendo a função sexual e a qualidade de vida as mulheres com essa disfunção.

Palavras-chaves: Transtorno sexuais dolorosos. Dispareunia. Fisioterapia.

ABSTRACT

The Painful Sexual Disorder (TSD) female is a very present condition and causes a great negative impact on the quality of life of the women affected, one of these TSD is Dyspareunia, which can be defined as present or recurrent pain or discomfort in the attempt or during penetration vaginal, is subclassified as penetration disorders / genito-pelvic pain, in which the woman will experience pain in the act of intercourse before, during or after vaginal penetration. Objective: To review the literature through studies that address the use of physical therapy treatment in women with

Dyspareunia,emphasizing the importance that the Pelvic Physiotherapist plays within this treatment plan today. Methodology: It is a literary review, with articles published between 2010 and 2020, obtained from the PubMed, Cochrane, PEDro and Scielo databases, in which 24 articles were selected to carry out this research. Results: After a thorough analysis of the selected data, it was possible to elaborate table 1 containing the topics covered and the support of Physiotherapy in the outcome of Dyspareunia, correlating the authors and the chronological order. Conclusion: Physiotherapy plays a fundamental role in the positive prognosis of TSD, such as Dyspareunia, eliminating pain and restoring sexual function and quality of life to women with this dysfunction.

Keywords: Painful sexual disorder. Dyspareunia. Physiother

INTRODUÇÃO

Brasil e Abdo (2016), define o Transtorno Sexual Doloroso (TSD) feminino como uma condição bastante presente e provoca grande impacto negativo na qualidade de vida das mulheres acometidas. No Brasil, um percentual de 17,8% das mulheres aponta dor durante a relação sexual. Estima-se que o TSD seja subdiagnosticado, e ainda que na atualidade existirem diversas modalidades terapêuticas eficazes na redução da dor, a cura raramente ocorre.

De acordo com Ghaderi et al., (2019), a Dispareunia pode ser identificada como dor ou desconforto presente ou recorrente na tentativa ou durante a penetração vaginal, no qual destacam o texto revisado do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-VT), onde a Dispareunia está subclassificada como distúrbios de penetração/dor gênito-pélvica, em que a mulher irá apresentar dor no ato da relação antes, durante ou após a penetração vaginal.

Faubion e Rullo (2015), ressaltam a classificação da Dispareunia na nomenclatura acima, destacando que o vaginismo também está associado à Dispareunia. A dor é estabelecida como medo ou ansiedade, contração/tensão dos músculos abdominopélvicos ou dor associada à penetração vaginal persistente e/ou recorrente durante, pelo menos, seis meses.

A Disfunção Sexual (DS) é uma condição que pode afetar mulheres de diversas idades e raças, é caracterizada por distúrbios e mudanças psicofisiológicas no ciclo da resposta sexual, incluindo distúrbios de desejo sexual, lubrificação, excitação, orgasmo, satisfação e dor. As contrações involuntárias dos Músculos do Assoalho Pélvico (MAP) são principais características do orgasmo. A força e a conscientização dessa musculatura melhoram o seu controle durante o ato sexual. O seu enfraquecimento pode causar hipoestesia vaginal e anorgasmia, contribuindo para a presença de DS e interferindo negativamente na função sexual feminina (SILVA et al., 2015).

Para Seehusen, Baird e Bode (2014) a Dispareunia gera um impacto negativo na saúde física e mental das mulheres acometidas com esse tipo de TSD, afetando sua imagem corporal, seu relacionamento amoroso e as tentativas para engravidar. Alguns fatores de risco podem ser incluídos: nível de escolaridade, sintomas do trato urinário, saúde fraca a moderada, problemas emocionais ou estresse.

Baracho, 2018 complementa, explicando que a Dispareunia é um sintoma especialmente referente à mulher com alguma disfunção do Assoalho Pélvico (AP). Tal sintoma depende de vários fatores, como condições do introito vaginal (pele e mucosa), tolerância à dor e insistência ou hesitação do parceiro. Alterações estruturais, muitas vezes associadas à Dispareunia, devem ser investigadas.

De acordo com Carneiro et al., (2016), o AP pode ser definido como uma estrutura complexa e composta por um conjunto de músculos, ligamentos e fáscias. O MAP atua como uma rede de sustentação evitando a queda dos órgãos pélvicos (prolapsos), suportam vísceras abdominais, e o peso do bebê durante a gestação, além, de auxiliar a expulsá-lo no momento do parto, ajudam nas continências urinárias e fecais, e são também importantes para a função sexual. A compreensão sobre a anatomia do AP pode promover percepção corporal, melhora no padrão postural, consequentemente prevenir/tratar dores pélvicas.

Tayyeb e Gupta (2020) esclarecem que o prognóstico da Dispareunia depende do fator causal dessa dor. O tratamento pode durar vários meses e não possui garantia total. Estudos indicam que os resultados começam a aparecer após pelo menos três meses. Um acompanhamento de 24 meses é recomendável para os melhores resultados.

Segundo Mendonça e Amaral (2011), a Fisioterapia constitui um avanço relativamente novo no tratamento nas DS femininas, e pode ser, uma alternativa eficaz. Os fisioterapeutas são responsáveis pela avaliação e educação das pacientes, e, por fornecer informações anatômicas da região genital. O tratamento proporcionará melhora da saúde sexual, maior autoconfiança, na imagem corporal e diminuição de ansiedade.

Troncon, Pandochi e Lara (2017) acentua que a conduta fisioterapêutica aplicada na dor gênito-pélvica deve ser sempre individualizada, pois irá depender das condições clínicas, dos achados da avaliação, bem como dos fatores que predispõem à dor. A Fisioterapia irá visar reestabelecer a função do MAP, favorecendo o autoconhecimento, podendo associar ao uso da eletroterapia, massagem intravaginal, Biofeedback, bem como orientações domiciliares.

O tema abordado neste estudo possui escassez literária que discorram o papel do fisioterapeuta em nível de evidência no tratamento da Dispareunia, dessa forma, foi realizada uma revisão literária, contendo estudos entre os anos 2010 a 2020, com o objetivo de salientar a importância que o Fisioterapeuta Pélvico desempenha dentro do plano de tratamento de mulheres com essa DS, nos dias atuais.

METODOLOGIA

O presente artigo foi realizado por meio de uma revisão literária dos artigos científicos expostos em congressos e revista especializadas na área da saúde, como a Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Revista Neurocienc, Revista Brasileira de Sexualidade Humana e outros, publicados entre os anos 2010 a 2020, disponíveis em bases de dados como Biblioteca Nacional de Medicina (PubMed), Cochrane Coleborstion (Cochrane), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Scientific Electronic Library Online (Scielo), tendo os seguintes descritores pesquisados: dispareunia, dyspareunia, dor pélvica, disfunção sexual, sexual dysfunction, transtornos sexuais dolorosos, dor gênito-pélvica, fisioterapia pélvica, fisioterapia saúde da mulher e anatomia pélvica.

O período de pesquisa dos artigos correspondeu ao mês de agosto a outubro de 2020, tendo como critérios de seleção: abordar a fisiopatologia da Dispareunia e as contribuições que a Fisioterapia proporciona para as mulheres com esse tipo de disfunção. Foram excluídos os trabalhamos como Teses e Monografias sem publicações científicas, estudos realizados em gravidas e/ou em que o câncer fosse o foco para o desfecho.

A pesquisa resultou em 50 artigos ao todo, efetuou-se a leitura dos resumos, excluindo os artigos que não corresponderam ao tema. Em seguida, restou 30 publicações, realizada a leitura detalhada desses selecionados, eliminou-se novamente os que não atenderam aos critérios de inclusão supracitado, restando 24 artigos finais para compor a revisão literária deste artigo, incluindo uma referência bibliográfica (livro), todos com relevância para atingir o objetivo desse estudo.

Figura 1: Fluxograma metodológico da pesquisa bibliográfica

RESULTADOS

Visando atender o objetivo desta pesquisa, foi realizada a leitura minuciosa dos estudos encontrados que destacaram o papel do Fisioterapeuta com grande notoriedade no tratamento da Dispareunia em mulheres. A tabela 1 foi desenvolvida para demonstrar esses achados, classificando os autores em ordem cronológica de publicação das suas respectivas abordagens que serviram como base para desenvolver a discussão deste trabalho, abordando as técnicas da Fisioterapia no desfecho da Dispareunia.

Os autores evidenciados defendem e explicam como atua o tratamento da Fisioterapia em mulheres com Dispareunia, quais técnicas aplicadas, assim como, sua relevância para evolução positiva desse quadro de DS feminina, ressaltando a importância de surgir novos estudos com práticas baseadas em evidências, procurando propagar conhecimento dessa temática, contribuindo para sua compreensão e incentivando as mulheres à procurar ajuda de um especialista (fisioterapeuta pélvico), tendo um maior entendimento e menos preconceito com o assunto discutido.

Tabela 1: Técnicas Fisioterapêuticas abordadas na Dispareunia

AbordagemAutores (Ano)
Massagem perineal Thiele e intravaginal
Silva et al., (2017)
Pandochi et al., (2018)
Batista (2017)

Combinações de técnicas

Piassarolli et al., (2010)
Dionisi e Senatori (2011)
Brotto et al., (2015)
Ghaderi et al., (2019)
Nunes et al., (2019)
Schvartzman et al., (2019)

A importância da Fisioterapia na Dispareunia

Delgado, Ferreira e Souza (2014)
Ensor e Newton (2014)
Wolpe et al., (2015)
Berghmans (2018)
Maia et al., (2018)
Trahan et al., (2019)

Fonte: Autor, 2020.

DISCUSSÃO

Silva et al., (2017) aplicou a longo prazo a massagem perineal Thiele em uma amostra de 18 mulheres com Dispareunia, consistindo em uma massagem desde a origem até a inserção do músculo com uma quantidade de pressão tolerável pelas pacientes, durante 5 minutos, uma vez por semana, durante 4 semanas. Durante esse período essa amostra foi ensinada sobre a MAP e aconselhadas a não ter relações sexuais. Todas as mulheres tiveram uma melhora significativa em sua Dispareunia de acordo com a Escala Visual Analógica de Dor (EVA) e o Questionário de Dor McGill (p<0,001).

Já Pandochi et al., (2018) relatam em seu estudo envolvendo 11 mulheres com Dispareunia, nas quais foram submetidas ao protocolo de intervenção que forneceu base educativa, visando conscientizá-las sobre sua própria anatomia e fisiologia. Realizaram dessensibilização vaginal, através da massagem intravaginal, alongando o músculo na inserção da MAP, em direção às fibras musculares, com pressão tolerável por 5 minutos no lado direito e 5 minutos no lado esquerdo. Foram realizados de 4 a 16 tratamentos por semana, o período do tratamento, teve duração de seis meses. O resultado deste estudo evidenciou eficácia com tratamento fisioterapêutico, melhorando a função sexual, na qual teve a redução na escala de EVA, o Questionário de Dor McGill.

Batista (2017) ressalta em seu estudo que a massagem perineal transvaginal é eficaz no tratamento da Dispareunia causada pela hipertonia da MAP, proporcionando um alívio da dor a longo prazo, pois a ativação da musculatura leva ao aumento das vascularização, do estímulo sensório motor o que contribui na recuperação da Dispareunia e outras disfunções da MAP, enfatizando que, a Fisioterapia restaura a função, melhorando a mobilidade e o alívio de dor.

No estudo Dionisi e Senatori (2011), abrangeu 45 mulheres com Dispareunia e dor vulvar pós-parto, foi utilizado o TENS intravaginal padrão por 10 sessões, com uma sessão semanal de pulso bifásicos de 30 minutos com modulação de 0/10-50Hz de frequência e 300/100/3000 microssegundos de duração de pulso. Esses parâmetros foram adaptados individualmente, variando entre 10 e 100mA (sensação de pulsação), isso ocorreu no ambiente ambulatorial combinado com a terapia domiciliar, através de exercícios diários de contração e relaxamento da MAP, com 15 minutos pela manhã e 10 minutos à noite. Ao final do tratamento, 95% das mulheres havia atingindo uma resolução completa dos sintomas.

Ghaderi et al., (2019) realizou um ensaio clínico randomizado controlado, no qual o grupo controle (n=32) ficou na lista de espera e sem tratamento, enquanto o grupo experimental (n=32) recebeu eletroterapia, terapia manual e exercícios de conscientização da MAP, durante 3 meses, uma vez por semana, totalizando 10 sessões. Cada sessão conteve 15 a 20 minutos de técnicas manuais para liberar pontos de gatilho no AP, utilizando massagem intravaginal profunda, 20 a 25 minutos de TENS de alta frequência, usando eletrodos intravaginais (110Hz para uma duração de pulso de 80ms e intensidade máxima tolerável para aliviar a dor). Esse grupo apresentou melhora significativa na redução da Dispareunia, fazendo os autores concluírem que é de suma importância a reabilitação do AP com a Fisioterapia.

Brotto et al., (2015) destaca a importância do Fisioterapeuta pélvico na equipe multidisciplinar para o tratamento da Dispareunia e demais disfunções sexuais, em seu estudo com 116 participantes, essa amostra foi submetida ao tratamento multidisciplinar, no qual a Fisioterapia utilizou o Biofeedback e orientações domésticas. O desfecho proporcionou a diminuição significativa da Dispareunia em cerca de 53,8% através do tratamento multidisciplinar (fisioterapeuta pélvico, psicólogo e ginecologista).

Nunes et al., (2019) em seu ensaio clínico não controlado com 15 mulheres diagnosticada com dor gênito-pélvica, foram 16 sessões de fisioterapia, duas vezes por semana, tendo como protocolo a conscientização da MAP, associado a respiração, TENS (corrente baixa frequência de 5Hz; 200us), por 20 minutos, massagem perineal manual e com o massageador terapêutico PERIDELL e introdução dos dilatadores Dell vaginais, com as cinco variações de tamanho, utilizados gradativamente, de acordo com a evolução clínica das pacientes. As pacientes também eram orientadas a realizar exercícios para o AP e massagem perineal em casa. Ao término das sessões, teve uma melhora significativa em todos os escores do Índice de Função Sexual Feminina (FSFI).

O ensaio clínico randomizado de Schvartzman et al., (2019) estudou 42 mulheres no climatério com Dispareunia, foi realizado um protocolo de treinamento do AP, envolvendo liberação miofascial de pontos gatilho na MAP, piriforme e iliopsoas, e exercícios de contração e relaxamento utilizando o Biofeedback Eletromiográfico. O desfecho deste estudo mostrou a eficácia desse protocolo para melhorar a dor, a qualidade de vida, a função sexual e a função dos músculos do AP nessa amostra envolvida.

Já o estudo de Piassarolli et al., (2010) integrou 26 mulheres com algum tipo de Disfunção Sexual, incluindo Dispareunia. Essa amostra foi submetida ao Treinamento da MAP em diferentes posições, por 10 sessões, sendo uma ou duas vezes na semana. As participantes foram avaliadas no início e término do tratamento, através da palpação vaginal bidigital, Eletromiografia (EMG) intravaginal, ambos para mensurar a força da contração dos MAP e Índice de Função Sexual Feminina (FSFI) para avaliar a qualidade da função sexual. O resultado foi uma melhora na força muscular e na amplitude de contração dos MAP, com melhora também, na função sexual, indicando sucesso no protocolo aplicado.

Delgado, Ferreira e Sousa (2015) e Wolpe et al., (2015) discorrem em seus estudos, os recursos fisioterapêuticos que podem ser utilizados na disfunção sexual, como a Dispareunia. Tais recursos, citaremos: a cinesioterapia, eletroestimulação, Biofeedback, cones vaginais e terapias manuais, tais técnicas estão baseadas na reeducação perineal. Os autores ressaltam a importância de haver novos estudos, principalmente ensaios clínicos que comprovem maior eficácia fisioterapêutica na intervenção das disfunções sexuais.

Ensor e Newton (2014) enfatizam que o uso do Biofeedback quanto a mobilização dos tecidos moles reduzem significantemente a dor ocasionada pela Dispareunia, e melhoram a função sexual, porém, indicam que as preferências da paciente e a experiência clínica do Fisioterapeuta devem ser levadas em consideração para determinar um plano de tratamento que seja compatível com os princípios da prática baseada em evidências. Ressaltando, a importância de existir novos estudos randomizados para comparar a eficácia do Biofeedback e da mobilização dos tecidos moles.

Trahan et al., (2019) discorrem em seu estudo que a Terapia Manual em mulheres com Dispareunia é uma intervenção não invasiva e não cirúrgica de amplo valor, porém, existe a necessidade de novos estudos com um quantitativo maior de a amostra que permitam a padronização e especifique a verdadeira eficácia dessa técnica no desfecho da Dispareunia e demais disfunções sexuais femininas.

Maia et al., (2018) afirmam em seu estudo que existe efetividade nas terapias fisioterapêuticas nas DS de forma isolada, porém, quando utilizadas de forma combinadas, elas maximizam os resultados, no entanto, reforçam que o cenário atual ainda necessita indiscutivelmente de novos estudos que aprimorem e padronizem as técnicas fisioterapêuticas aplicadas no desfecho dos TSD, como a Dispareunia.

Berghmans (2018) em sua metanálise também concluem que a Fisioterapia Pélvica desempenha um papel determinante na avaliação e tratamento das mulheres com Dispareunia, porém, ainda permanece sendo um recuso relativamente inexplorado, indicando a necessidade de estudos com qualidade que evidencie os efeitos a longo prazo das várias técnicas e protocolos fisioterapêuticos utilizados no plano de tratamento das DS.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Mediante a esta pesquisa foi possível correlacionar a importância que, a Fisioterapia exerce no prognóstico positivo dos TSD, como a Dispareunia, eliminando a dor e devolvendo a função sexual e a qualidade de vida as mulheres com essa disfunção. Através dos estudos analisados, foi possível concluir que existe ânsia de novos estudos com dados amostrais maiores, utilizando as técnicas fisioterapêuticas para o desfecho dos TSD, elevando com evidências científicas o grau de eficácia dessas técnicas, permitindo assim, uma maior liberdade para o Fisioterapeuta compor o seu plano de tratamento com segurança da técnica a ser aplicada, e sempre, respeitando a preferência da paciente.

REFERÊNCIAS

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Carta Aceite do (a) Orientador (a) para Trabalho de Conclusão de Curso

Eu, Jeronice Souza Rodrigues, pelo presente, informo à coordenação e ao professor responsável pela disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso, do Curso de Fisioterapia que aceito orientar a acadêmica PAULA VIEIRA DE FREITAS, na elaboração do seu TCC, intitulado: Transtornos Sexuais Dolorosos: Uma revisão literária sobre mulheres com Dispareunia e a contribuição do tratamento fisioterapêutico para o seu desfecho.

Manaus, 20 de Agosto de 2020.

Assinatura do (a) Orientador (a): ________________________________________

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