REEDUCAÇÃO SENSÓRIO-MOTORA

Por
Anna Carolina Brando Arruda.
Sâmea Franco Lopes.
Sandro Régis Azevedo Barreto.

Rio de Janeiro

1.0 – INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES

INDICAÇÕES DA TÉCNICA SENSÓRIO-MOTORA
1. Necessidade de uma Recuperação Rápida e Eficaz. Isso se deve ao fato de que, durante o episódio de uma lesão aguda, quando não há perda das qualidades físicas dos músculos, o treinamento sensório-motor tem por objetivo manter as funções neuromusculares íntegras (função reflexiva protetora). Quando se trata de uma lesão crônica onde todo circuito neuromuscular foi alterado, também o treinamento sensório-motor é mais eficaz do que as técnicas convencionais, pois somente ele pode recuperar a função “neural” do músculo em questão. Podemos utilizar todas as técnicas convencionais durante o processo de reeducação funcional de uma articulação, mas, sem o treinamento sensório-motor, a função do segmento tratado não estará reeducado ou recuperado.

2. Prevenção em Lesões musculoesqueléticas. Treina a função neuromuscular de uma forma integrada ao movimento. Portanto, para a prevenção de lesões musculoesqueléticas, o treinamento deve ser feito tanto nos exercícios de contração, quanto com exercícios de flexibilidade muscular, através dos padrões da técnica sensório-motora.

3. Melhora do Rendimento Esportivo .Nesse setor, o treinamento sensório-motor é superior ao treinamento convencional, pois, se no treinamento convencional utiliza-se trabalhos seletivos, no treinamento sensório-motor utilizamos atividades que envolvem todo o padrão de movimento.

4. Onde há mais Dificuldade na Aplicação da Técnica. Para uma indicação perfeita da técnica sensório-motora (FNP), devemos analisar o estágio atual da lesão e as conseqüências funcionais que ela está promovendo, não somente no segmento lesado, mas no próprio paciente como um todo. O tempo de desuso e o grau de seqüela são os fatores mais importantes no processo de reeducação sensório-motora.

CONTRA-INDICAÇÕES DA TÉCNICA SENSÓRIO-MOTORA
1. Fase Aguda, com Alterações Estruturais e Funcionais. Durante a fase aguda, onde há presença de danos estruturais, com limitação da ADM, espasmo reflexo, etc., a Reeducação Sensório-Motora hão deve ser feita. Quando um quadro agudo se apresenta, com leves alterações funcionais e sem grandes alterações estruturais, aí sim pode-se usar o treinamento sensório-motor para reforçar as estruturas debilitadas. Cabe ao fisioterapeuta avaliar as condições anato-fisiológicas e funcionais do local lesado, para poder programar, de forma simples para complexa, as atividades do treinamento sensório-motor.

2. Amputações/Próteses. Quando se fala em reeducação sensório-motora, não devemos pensar somente naqueles movimentos agressivos para o treino do equilíbrio, pois esses movimentos fazem parte apenas do processo final da reeducação. Devemos pensar que um músculo, um grupo de músculos, ou um segmento deve ser treinado em função de alguma função a ser desenvolvida, as atividades da vida diária. Portanto, quando há um indivíduo com qualquer das duas condições citadas (Amputações/Próteses), deve-se saber avaliar e indicar os movimentos pelo quais o indivíduo alcançará uma recuperação mais rápida. Não se pode, também, esquecer de que todo tecido cicatricial leva um certo tempo para uma perfeita maturação e uma melhor revascularização e que essa perfeita maturação dependerá muito das atividades funcionais programadas e executadas pelo indivíduo. Portanto, não se pode considerar essas situações (Amputação/Prótese) como contra-indicações para o treinamento sensório-motor, o que deve-se fazer é adaptar o treinamento a essas situações e beneficiar-se com a eficácia do mesmo.

3. Reações Inflamatórias. Todo processo inflamatório pode levar à dor e a impotência funcional no segmento lesado. Portanto, diante desse quadro, deve-se utilizar outros elementos terapêuticos de combate, mas não se pode esquecer que a função neural desse músculo deve ser estimulada o quanto antes. Tudo pode e deve ser adaptado a cada situação em especial.

4. Quando não se observar progresso nas atividades. A maior preocupação, quando ouve-se alguém falar que trabalha com propriocepção, é saber como é feito o progresso das dificuldades terapêuticas, ou seja, como é a progressão nas dificuldades de solicitação dos exercícios de reeducação. Vê-se muita gente começar a saltar sem antes andar direito, muita gente correr em “S” ou em “O” sem antes correr em linha reta. A Reeducação Funcional deve passar obrigatoriamente por um rígido processo progressivo nas suas atividades. Pode-se muito bem aumentar uma lesão se isso não for observado.

2.0 – TRATAMENTO

A reprogramação sensório-motora deve considerar que o movimento é uma seqüência de posturas, e que portanto, deve ser reeducado também de forma seqüencial.
A postura e o equilíbrio são os mecanismos fisiológicos que aplicados corretamente proporcionam a manutenção correta da postura humana.
O automatismo do sentido postural que é feito pelos constantes ajustes neuromusculares, mantém de forma equilibrada o corpo dentro dos seus limites posturais.
O corpo tem que buscar uma nova forma de se adaptar. Essa nova forma de se adaptar a uma nova situação de equilíbrio é que chamamos de treinamento reeducativo sensório-motor. A direção dessas mudanças no sentido postural promove ajustamento a todos os níveis osteomusculotendíneo e um constante “alerta” ao sistema de comando neuromuscular. A intensidade desses impulsos que por sua vez irá levar a mudanças na postura, revela o grau de resposta neuromotora que a região em treinamento está emitindo.
Portanto, o treinamento de reeducação sensório-motor tem por objetivo primário restabelecer novamente o movimento de forma fluida e sem perturbação estática ou da dinâmica do mesmo.
Alguns detalhes importantes devem ser considerados, sob o ponto de da progressão no grau de dificuldade dos exercícios de estímulos sensório-motores são eles:
• Tipo de estímulo/sobrecarga: estímulo sem ação da gravidade, com resistência manual, planos estáveis-instáveis e com estímulos adicionais.
• Duração do estímulo: duração curta é de 2 a 5 segundos de sustentação da postura, duração média é de 5 a 8 segundos e a duração longa é de 8 a 15 segundos.
• Local de estímulo: o local deve ser inicialmente trabalhado de forma que o músculo mais forte ajude o mais fraco, sem que isso iniba a ação desse músculo mais fraco.

1° Fase: Paciente no Leito/Cama
• Os contatos manuais são usados para facilitar e dar direção às respostas motoras, para fornecer segurança e sustentação a segmentos corporais instáveis, ou para alterar o tônus.
• Escovamento repetido para estimulação dos receptores táteis, visando a facilitação das respostas motoras.
• Alongamento, resistência e comando verbal, comumente combinados na faclitação neuromuscular proprioceptiva – podem acarretar a resposta motora desejada. Uma vez que uma resposta motora desejada seja obtida, o movimento ativo repetido servirá para reforçar e fortalecê-la.

2° Fase: Paciente Sentado
• Deslocamento: plano horizontal.
O deslocamento da superfície de apoio neste plano faz com que o corpo tenda a reforçar a tonicidade dos músculos que se opõem ao deslocamento. Neste caso as reações de equilíbrio aparecem nas diminuições da velocidade do deslocamento. Essas mesmas reações desaparecem quando o deslocamento da superfície de apoio é feito a uma velocidade constante, ou seja, em um deslocamento da superfície de apoio para frente, os músculos do plano posterior irão estabilizar o corpo.
Nesta fase o “skate” pode ser usado como recurso.

3° Fase
• Distribuição de peso: inicia-se após o paciente conseguir permanecer em posição ortostática. Promover toques para melhorar o equilíbrio (Paciente em P.O. pés juntos realizando toque antero-posterior e latero-lateral). Posteriormente faz-se com apoio unipodal não necessita toques, somente solicitar ao paciente que se equilibre sobre o segmento lesado.

4° Fase
• Giro plano:
Inicia-se o trabalho de propriocepção com o giro plano de dois pinos realizando flexão plantar, flexão dorsal, eversão, inversão. Sempre trabalhando o equilíbrio do paciente com toques e com bola.
Posteriormente trabalhar com o giro plano de um pino, sendo que, os movimentos ficam associados e também ocorre o desequilíbrio do paciente como foi descrito acima.

5° Fase
• Solo: Trabalha-se solicitando sobrecarga de impacto leve sobre a articulação. Por exemplo, saltitar abrindo e fechando as pernas, saltitar levando uma perna à frente e depois atrás, correr no mesmo lugar, pular corda. Podemos incluir a utilização de solos inclinados (subir e descer).

6° Fase
• Trabalho com espumas.
Espuma A: 1 andar: 15 cm de altura.
Espuma B: 2 andares: 30 cm de altura.
Espuma C: 3 andares: 45 cm de altura.
1° Etapa: Solicitar ao paciente que salte sobre a espuma A, logo em seguida ele volta ao solo retornando à posição inicial. Depois saltar de costas sobre a espuma, podendo também saltar de lado.
2° Etapa: Utilizar as espumas A e B. Nesta fase fica difícil voltar de costas, deste modo o paciente vai e volta de frente ou de lado. (Espuma A – solo – espuma B – solo, retornar à posição inicial).
3° Etapa: Essa etapa é realizada com as espumas A, B e C, seguindo os mesmos critérios (espuma A – solo – espuma B – solo – espuma C – solo, retornar à posição inicial).
4° Etapa: Paciente irá saltar sobre a espuma A depois saltar diretamente para a espuma B – solo, retornar à posição inicial.
5° Etapa: Paciente irá saltar sobre a espuma A – espuma B – espuma C – solo e retornar à posição inicial.

7° Fase
• Solo com obstáculo: o objetivo é criar desestabilização com graus de dificuldade, podendo ser feito com marcha rápida saltitando ou correndo em solo inclinado.

8° Fase:
• Circuito: provocar estímulos diferentes através da utilização de obstáculos, promovendo um circuito que visa dar estímulos nos proprioceptores e melhorar o preparo físico do paciente (geralmente, essa etapa só é realizada com atletas).
A recuperação da função motora e estabilizadora dos músculos da articulação envolvida deve receber todos os tipos de estímulos como treino isométrico, isotônico e excêntrico e exercícios de facilitação neuroproprioceptiva. A recuperação pura e simplesmente através de técnicas que não envolvem os exercícios neuroproprioceptivos deixa uma falha grande na proteção da articulação ou articulações. Portanto, para cada etapa do treinamento devemos evoluir com um determinado tipo de estímulo.

3.0 – CONCLUSÃO
Com base nos estudos realizados; podemos concluir que a aprendizagem motora pode conduzir à aquisição de um automatismo somente pelo treinamento repetitivo. A repetição elimina as impurezas dos movimentos e aumenta a performance. Por outro lado, a aprendizagem motora não é somente a repetição do comando motor; mas também a repetição das informações sensitivas e sensoriais para conduzir ao mesmo tempo reflexos inconscientes e uma vigilância perceptiva necessária à estruturação da imagem do corpo. A repetição de um movimento constitui um elemento fundamental na cinesioterapia de reprogramação sensório-motora.
Para uma reprogramação das atividades cinéticas e posturais do aparelho locomotor é preciso abordar o sistema sensório-motor em toda sua complexidade e em particular ao nível das aferências que solicitam e controlam a atividade motora. A importância das aferências na Redução Sensório-motora é a chave para a elaboração do programa de atividade terapêutica, associando o movimento articular sob um comando neuromuscular.
Assim observamos que a Reeducação Sensório-motora é de grande importância para que pacientes possam adquirir uma imagem que poderá estar diminuída ou até mesmo perdida devido à patologia e também é essencial para podermos evitar alguns mecanismos de lesão através de uma percepção corporal automática sem que para isso seja necessário “pensar”.

4.0 – REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

DORETTO, Dário. Fisiopatologia Clínica do Sistema Nervoso

M. MASSON, J. CAMBIER, H. DEHEN. Manual de Neurologia

Revista Brasileira de Fisioterapia Esportiva – Fisioterapia Neurológica.

Editado por ANN, Darcy; UMPHRED. Fisioterapia Neurológica.: 2° Edição. Editora Manole

O’SULLIVAN, Susan B.; SCHIMITZ, Thomas. Fisioterapia: “Avaliação e Tratamento”. Editora Manole: 2° Edição.

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