REABILITAÇÃO NEUROCOGNITIVA PARA PACIENTES COM TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO EM FASE CRÔNICA: UMA REVISÃO DE LITERATURA

MAIARA SENHORINE MARTINS1
FERNANDO CORDEIRO VILAR MENDES2

MAIARA SENHORINE MARTINS1*, FERNANDO CORDEIRO VILAR MENDES2.

1 Discente do curso de graduação em Fisioterapia da UNINGÁ – Centro Universitário Ingá (Maringá / PR).

2Docente do curso de graduação em Fisioterapia da UNINGÁ – Centro Universitário Ingá (Maringá / PR).

Rua pioneiro Aquino Cantagalli, n.01, Jardim São Domingos, Maringá – PR. CEP: 87070-800. E-mail: maiarasenhorine@gmail.com

NEUROCOGNITIVE REHABILITATION FOR PATIENTS WITH CHRONIC PHASE CHRONIC STAIN TRAUMATISM: A LITERATURE REVIEW

RESUMO

O traumatismo crânio encefálico (TCE), pode ser definido, como uma lesão traumática ocasionada por forças externas, que é capaz de promover lesão anatômica ou funcional de estruturas do crânio, meninges e encéfalo, sendo considerado uma das principais causas de morte e incapacidade, principalmente em indivíduos jovens e idosos, entre 5 e 35 anos, promovendo déficits físicos, cognitivos, afetivos e ou comportamentais, ocasionando sequelas a longo prazo, sendo que o comprometimento cognitivo pode ser persistente, resultando em uma menor qualidade de vida, o que pode interferir na vida profissional e social do indivíduo. Sendo assim o objetivo deste estudo é analisar os principais recursos para realizar uma reabilitação neurocognitiva em pacientes com traumatismo crânio encefálico de fase crônica. Trata-se de uma revisão de literatura, sendo realizada no período de junho de 2020, por meio de uma busca eletrônica nas bases de dados: Pubmed, Biblioteca virtual em saúde (BVS), Scielo e Pedro. Selecionando artigos publicados nos idiomas português e inglês, entre os anos de 2010 a 2020, utilizando os descritores: “fisioterapia para TCE”, “tratamento fisioterapêutico para lesão cerebral”, “tratamento cognitivo em lesão cerebral”, sendo incluídos 5 artigos, no resultado os recursos mais realizados na prática clínica, foram exercícios aeróbicos e a realidade virtual, promovendo melhoras positivas as funções cognitivas. Podemos concluir que a realização de exercícios aeróbios e atividades com a realidade virtual, promovem benefícios a esse paciente, melhorando vários aspectos desde funcionais, cognitivos e emocionais.

Palavras – chave: Cognição. Reabilitação neurocognitiva. Traumatismo crânio encefálico.

ABSTRACT

The traumatic brain injury (TBI) can be defined as a traumatic injury caused by external forces, which is capable of promoting anatomical or functional damage to structures of the skull, meninges and brain, being considered one of the main causes of death and disability, mainly in Young and elderly individuals, between 5 and 35 years old, promoting physical, cognitive, affective ando r behavioral déficits, causing long-term sequelae, and cognitive impairment can be persistente, resulting in a lower quality of life, which can interfere in the individuals professional and social life. Therefore, the objective of this study is to analyze the main resources to carry out a neurocognitive rehabilitation in patients with chronic brain trauma. It is a literature review, being carried out in the period of june 2020, through na electronic search in the databases: Pubmed, Virtual Health Library (VHL), Scielo and Pedro. Selecting articles published in portuguese and english, between 2010 and 2020, using the descriptors: “physiotherapy for TBI”, “physiotherapy treatment for brain injury”, “cognitive treatment for brain injury”, with 5 articles included in the result the most used resources in clinical practice were aerobic exercises and virtual reality, promoting positive improvements in cognitive functions. We can conclude that the performance of aerobic exercises and activities with virtual reality, promote benefits to this patient, improving several aspects from functional, cognitive and emotional.

Keywords: Cognition. Neurocognitive rehabilitation. Brain skull trauma.

INTRODUÇÃO

O traumatismo crânio encefálico (TCE) apresenta grande impacto na saúde da população, representando cerca de 15% a 20% das mortes em pessoas com idade entre 5 e 35 anos, contudo os indivíduos que sobrevivem aos traumas cranianos, podem apresentar sequelas importantes como déficits motores e cognitivos, trazendo grande impacto socioeconômico e emocional aos pacientes e seus familiares (GENTILE et al., 2011).

Esse trauma pode ser definido, como uma lesão traumática ocasionada por forças externas, sendo capaz de promover uma lesão anatômica, ocasionando um comprometimento funcional de estruturas do crânio, desde meninges, vasos sanguíneos ou encéfalo, em consequência resulta em alterações cerebrais, momentâneas ou permanentes, de função cognitiva ou funcional (MAGALHÃES et al., 2017). É considerado uma das principais causas de morte e incapacidade, principalmente em indivíduos jovens e idosos, promovendo déficits físicos, comportamentais, emocionais e sociais (PERDOMO et al., 2020).

De acordo com dados do DATASUS, Tabwin (2020), no Brasil entre os meses de setembro de 2019 a março de 2020, as principais causas de óbitos, entre os sexos femininos e masculinos após sofrer traumatismo foram por: acidentes de trânsito, classificados por acidentes com pedestres, ciclistas, motociclista e transporte terrestre, totalizando 2270 óbitos, sendo 429 do sexo feminino e 1841 do sexo masculino, o segundo de maior incidência foram as quedas, totalizando 5050 óbitos, sendo 2986 do sexo masculino e 2064 do sexo feminino, e o terceiro de maior incidência, as agressões totalizando 1093 sendo 976 do sexo masculino e 117 do sexo feminino.

A gravidade do traumatismo, pode ser classificado considerando o mecanismo do trauma, a magnitude da lesão e seus sintomas, sendo desde leve, moderado e grave, diante disso a escala de coma de Glasgow é muito utilizada, sua pontuação varia de acordo com as respostas oculares, verbais e motoras do indivíduo (OLIVEIRA et al., 2012). Portanto o processo de recuperação envolve múltiplos fatores, desde as alterações neurofisiológicas relacionadas com a gravidade da lesão e sua localização, a idade, a motivação do indivíduo a terapia e ainda à influência da estimulação e apoio de sua família (SANTOS, 2002).

Muitos indivíduos apresentam incapacidades temporárias ou permanentes, interferindo nas atividades e habilidades normais e funcionais, por isso, a fisioterapia visa a recuperação funcional do paciente, garantindo o retorno das funções comprometidas após o trauma (ALMEIDA et al., 2012). As incapacidades resultantes da lesão, podem ser divididas em três categorias: físicas, cognitivas e comportamentais ou emocionais. As incapacidades físicas são diversificadas, podendo ser visuais, equilíbrio, motoras, já as incapacidades cognitivas incluem a diminuição da memória, dificuldades de aprendizagem e atenção, e por fim as comportamentais são a perda de autoconfiança, comportamento infantil, motivação diminuída, irritabilidade e agressão (BAIA et al., 2012).

Segundo Cruz, Schewinsky e Alves (2012), afirmam que para se obter resultados vantajosos na reabilitação de pacientes com lesão cerebral, a avaliação neurofuncional é de fundamental importância, para que se possam estabelecer as alterações físicas, mentais e funcionais do paciente, além de alterações cognitivas, pois quando apresenta um comprometimento cognitivo, é importante que o paciente e os familiares consigam conviver, enfrentar e suportar os déficits cognitivos, que em consequência podem causar angústia, ansiedade e depressão.

A reabilitação de pacientes que sofreram traumatismo é um processo longo e complexo, sendo assim é de fundamental importância que o fisioterapeuta inicie sua intervenção o mais rápido possível (SOUZA, ZEDAN, 2013). Esses pacientes podem apresentar comprometimentos específicos, sendo que podem promover consequências físicas motoras, como uma hemiparesia, hipertonia ou espasticidade, desordens de equilíbrio e coordenação, alterações sensitivas e sensoriais, distúrbios da fala, linguagem e deglutição, além de sequelas cognitivas, como problema de memória, atenção e estão diretamente relacionados com a localização das lesões (CRUZ; SCHEWINSKY; ALVES, 2012).

Segundo Zaninotto et al. (2019) o traumatismo pode ocasionar sequelas a longo prazo, sendo a perda de memória mais comum e o comprometimento cognitivo pode ser persistente, principalmente após lesões moderadas e graves, resultando em menor funcionalidade e qualidade de vida, o que pode interferir na vida profissional e social do indivíduo. Contudo a reabilitação neurocognitiva, permite através de vários estímulos, desde visual, auditivo e proprioceptivo, permitir que o cérebro se adapte a essas novas informações e modifique suas conexões neurológicas, promovendo assim que os indivíduos após o traumatismo crânio encefálico em fase crônica, estabeleçam novos conhecimentos e novas capacidades funcionais (VALÉRIO, 2018). Sendo assim o objetivo deste estudo, é analisar os principais recursos para realizar uma reabilitação neurocognitiva em pacientes com traumatismo crânio encefálico de fase crônica.

METODOLOGIA

Este estudo caracteriza-se, sendo uma revisão de literatura de caráter descritivo e exploratório, com o propósito de verificar os principais recursos de tratamento fisioterapêutico para pacientes com traumatismo crânio encefálico em fase crônica, para promover melhorias na função cognitiva.

A pesquisa foi realizada no período de junho de 2020, por meio de uma busca eletrônica nas bases de dados: Pubmed, Biblioteca virtual em saúde (BVS), Scielo e Pedro. Selecionando artigos publicados nos idiomas português e inglês, entre os anos de 2010 a 2020. Sendo utilizado descritores em português como: “fisioterapia para TCE”, “Tratamento fisioterapêutico para lesão cerebral”, “tratamento cognitivo em lesão cerebral”, e seus respectivos em inglês.

Os artigos foram classificados por um critério de inclusão e exclusão, o critério de inclusão foram artigos que apresentassem ser estudos de casos, estudos transversais, observacionais e experimentais, que abordassem tratamentos em indivíduos que sofreram traumatismo crânio encefálico e se apresentassem na fase crônica, com o objetivo de melhorar a função cognitiva, apresentando ser gratuitos e completos, além de identificar-se com o registro do DOI ou ISSN.

E os critérios de exclusão foram artigos que não fossem de acordo com o tempo proposto, além de não contemplassem com o objetivo do estudo, sendo artigos de teses, dissertações de mestrado ou doutorado, estudos de conclusão de curso, revisão de literatura, revisão sistemática e revisão bibliográfica, não tivessem o registro do DOI ou ISSN, e que não se apresentasse completo ou gratuito.

Desta forma, realizou-se uma leitura dos títulos e resumos, e aqueles que estivessem de acordo com o tema proposto e com os critérios de inclusão, foi desenvolvido a leitura de forma crítica dos artigos na íntegra, buscando as principais informações necessárias a este estudo.

Por fim, os dados obtidos foram organizados e compilados em um quadro (Quadro 1), com a finalidade de expor as informações essenciais e relevantes obtidas no artigo analisado, as quais possuíam em autoria, título, ano, objetivo, metodologia e resultados.

RESULTADOS

Por meio do rastreio bibliográfico, foram identificados 24 artigos, conforme os critérios de inclusão, supracitados na metodologia, foram selecionados 5 para participar do estudo, o processo de seleção destes pode ser evidenciado no fluxograma, conforme exposto na figura 1, e seus dados estão inseridos no quadro 1.

Figura 1– Fluxograma do processo de seleção dos artigos encontrados.

Fonte: A autora.

Quadro 1– Tratamentos para melhora cognitiva de pacientes com traumatismo em fase crônica.

ArtigoAutor AnoObjetivoMetodologiaResultado
Improved Cognitive Performance Following Aerobic Exercise Training in People With Traumatic Brain Injury.(CHIN et al., 2015).Examinar a função cognitiva em indivíduos com lesão cerebral traumática (TCE), antes e após a participação em um programa de treinamento de exercícios aeróbicos.7 pacientes, sessões de 3 vezes por semana, por 30 minutos durante 12 semanas. Treinamento aeróbico na esteira, a função cognitiva foi avaliada usando o Trail Making Test observando 5 categorias: memória imediata; memória  visuoespacial; língua; atenção e memória atrasada.Não houve graves efeitos adversos, porém foram observadas lesões osteomusculares nos membros inferiores, após o treinamento, observou uma melhora significativa na função cognitiva geral, devido resultados positivos em 3 dos 5 domínios específicos relacionados: à memória visuoespacial, linguagem e memória atrasada.
Neurocognitive Driving Rehabilitation in Virtual Environments (NeuroDRIVE): A Pilot Clinical Trial for Chronic Traumatic Brain Injury.(ETTENHOFER et al. 2019).Objetivo de examinar a viabilidade e eficácia preliminar do NeuroDRIVE na reabilitação do TCE crônico.11 participantes, seis sessões de 90 minutos, durante 4 semanas, com o simulador Driving Rehabilitation (NeuroDRIVE), na sessão incluía: prática de habilidades cognitivas, memória de trabalho e atenção visual, foram utilizadas medidas de desempenho cognitivo para avaliação.Demonstrou maior resultado na memória de trabalho, observaram que a intervenção NeuroDRIVE foi associada a melhorias significativas na memória de trabalho, na busca visual e atenção seletiva.
Improving Cognitive Function After Traumatic Brain Injury: A Clinical Trial on the Potential Use of the Semi-Immersive Virtual Reality.(LUCA et al. 2019)O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos da realidade virtual usando BTs-Nirvana (BTs-N) para a recuperação de funções cognitivas e comportamentais em pacientes com TCE.100 pacientes, foram submetidos a um total de 24 sessões de 1 hora, 3 vezes por semana, durante 8 semanas. Foram divididos em 2 grupos: grupo de realidade virtual e reabilitação cognitiva convencional (VRTG e TCRG). O TCRG foi submetido em sessões individuais com fisioterapeuta em atividades de papel e lápis, enquanto o VRTG realizou usando BTs-N, nos quais o paciente interage com cenários virtuais e estímulos audiovisuais através do movimento.Todos os pacientes completaram o programa de treinamento sem eventos adversos, os grupos VRTG e o TCRG tiveram uma melhora significativa no funcionamento cognitivo e no humor, mas apenas o VRTG apresentou um aumento significativo na melhora cognitiva e nas habilidades de mudança e na atenção seletiva.
Effects of a Rapid-Resisted Elliptical Training Program on Motor, Cognitive and Neurobehavioral Functioning in Adults With Chronic Traumatic Brain Injury(DAMIANO et al., 2016).Identificar déficits do funcionamento cognitivo e comportamental em adultos com TCE em comparação com adultos sem TCE e quantificar os efeitos do treinamento motor em ritmo acelerado no processamento cognitivo.33 pacientes, idades entre 19 a 44 anos, com exercícios durante 5 dias, por 30 minutos, em 8 semanas. Realizou uma avaliação neurofuncional: apresentavam capacidade de andar independente, o dispositivo de exercício era um aparelho elíptico, uma leve resistência ao movimento das pernas foi fornecida inicialmente e se mantivesse o ritmo, em média, durante toda a sessão de exercícios (80–160 passos / min) aumentava progressivamente.Obtiveram resultados positivos nas medidas cognitivas e emocionais, e também no aprendizado verbal, após o treinamento a qualidade do sono também melhorou, e foi correlacionada com a melhora da depressão e do aprendizado.
Digital Gaming for Improving the Functioning of People With Traumatic Brain Injury: Randomized Clinical Feasibility Study.(VALIMAKI et al., 2018).Avaliar os efeitos e a viabilidade de jogos digitais para melhorar o funcionamento cognitivo e o bem-estar entre pessoas com TCE.90 pacientes entre 18 e 65 anos, foram instruídos a participar de jogos por 30 minutos por dia, durante 8 semanas Foram divididos em 3 grupos: grupo de jogos de reabilitação, grupo de jogos de entretenimento e o grupo sem jogos, ambos, o grupo de reabilitação usaram um programa de treinamento cerebral digital baseado em navegador da Internet, o CogniFit, o grupo de jogos de entretenimento usaram jogos digitais sendo o Sony PlayStation 3 (PS3), o grupo sem jogos não tinham atividades de jogos.Os participantes dos três grupos apresentaram uma melhora geral nas pontuações dos testes nos três pontos de medição sendo: velocidade de processamento e tarefas visuomotoras; atenção e funções executivas e na memória de trabalho. No entanto, os escores de depressão aumentaram após 3 semanas e 8 meses no grupo de jogos de reabilitação.
Fonte: A autora.

DISCUSSÃO

As alterações cognitivas presentes em indivíduos após o traumatismo crânio encefálico, apresentam como consequência, déficits de memória, diminuição da velocidade de processamento, de raciocínio, atenção visual e concentração, essas alterações são resultado direto do trauma no encéfalo, e estão associadas à interrupção da atividade neuronal, portanto, o exercício físico pode promover benefícios a cognição, devido aumentar o fluxo sanguíneo cerebral e os níveis de neurotransmissores, o que provoca melhoras em seu processamento cognitivo (HASSETT; MOSELEY; HARMER, 2017).

Geralmente as áreas cerebrais mais lesionadas no traumatismo, são as áreas dos lobos frontais e temporais, em consequência são as áreas que levam a um déficit de atenção, aprendizado e memória, alterações comportamentais, raciocínio e planejamento motor, e se não realizar uma reabilitação precoce, pode interferir negativamente na qualidade de vida do paciente e de sua família, portanto, pode se dizer que o exercício físico e atividades cognitivas podem aumentar o processo de reparo e plasticidade cerebral após as lesões, e a recuperação é positiva devido oferecer estímulos cerebrais, por meio da repetição de tarefas, orientadas para habilidades funcionais e cognitivas (LUCA et al., 2019).

As razões pelas quais as pessoas com lesão cerebral, podem ser menos ativas fisicamente são multifatoriais, e constituem como sendo uma barreira a realização do exercício físico, desde alterações na marcha e equilíbrio, além de apraxia e hipocinesia, dor e espasticidade, contudo estudos mostram que após a lesão cerebral, o indivíduo não pode ficar em descanso, visto que pode prejudicar a recuperação. Sendo assim, o exercício aeróbico, é uma intervenção terapêutica barata, de fácil realização, e se realizada a longo prazo, promove muitos efeitos fisiológicos e cognitivos no cérebro (MORRIS et al., 2018).

Damiano et al. (2016), em seu estudo realizaram um programa de exercícios, com um aparelho elíptico, no qual permitia aumentar a velocidade dos movimentos dos membros superiores e inferiores, com o objetivo de melhorar a velocidade do processamento motor, promovendo aumento das habilidades funcionais, assim afirmam que os exercícios, possuem benefícios multisistêmicos, pois após ou durante sua realização tem-se um aumento do fluxo sanguíneo cerebral, ocasionando alterações nas vias cerebrais, sendo muito importante para indivíduos que sofreram lesão cerebral.

Segundo Chin et al. (2015), em seu estudo, conclui-se que o tratamento fisioterapêutico sendo realizado com exercícios aeróbicos, com intensidade leve a moderada de acordo com a frequência cardíaca alvo, pode promover uma melhora da função cognitiva em indivíduos após o traumatismo crânio encefálico, podendo ser observado melhoras em aspectos do funcionamento executivo, velocidade de processamento e cognição geral. Contudo outros estudos mostram que a realização de um exercício em alta intensidade poderia provocar um quadro de fadiga sistêmica, resultando tanto na queda do desempenho físico e cognitivo (FILHO et al., 2014).

O exercício aeróbico pode ser realizado através de várias maneiras, desde em uma bicicleta ergométrica, na água ou em esteira, em indivíduos com lesão cerebral, os autores recomendam exercitar-se com uma frequência de três a cinco vezes por semana, a uma intensidade de 40% a 70% do pico de captação de oxigênio e por uma duração de 20 a 60 minutos, realizando o exercício que dependerá da capacidade física do indivíduo (KUROWSKI et al., 2017).

Hammond et al. (2015), discorrem que para promover resultados mais rápidos para melhorar a cognição desses pacientes, uma das alternativas para tratamento, é realizar exercícios por meio de grupos, sendo que uma sessão de fisioterapia convencional individualizada não promove, em grupo proporciona a interação com outras pessoas que enfrentam circunstâncias semelhantes, onde pode melhorar a experiência de aprendizado, fornece apoio, aumenta a motivação pela terapia e diminui o isolamento social e a depressão.

Além disso, além de exercícios aeróbicos, a reabilitação por meio do treinamento com realidade virtual, para esses pacientes após lesão cerebral, possui muitos resultados positivos desde melhora do humor, através do feedback auditivo e visual, onde permite que o paciente tenha sucesso emocional e minimiza a ansiedade durante o tratamento, além de possuir benefícios na função motora, cognitiva, equilíbrio, habilidades de vida diária e convívio social (STRAUDI et al., 2017).

O uso da tecnologia está crescendo cada vez mais, assim muitos profissionais podem realizar a reabilitação com um sistema de treinamento auxiliar por meio de um computador ou celular, possibilitando promover estímulos cognitivos para pacientes com alguma alteração neurocognitiva, promovendo melhores resultados, e durante a pratica clínica pode-se associar e adaptar as atividades de realidade virtual com as necessidades funcionais de cada indivíduo (ETTENHOFER et al., 2019)

Estudos vem mostrando, que a realidade virtual, permiti uma associação de estímulos auditivos, visuais e cognitivos, que muitas vezes essas aéreas estão comprometidas em indivíduos com traumatismo, assim esse treinamento auxilia a memória, atenção e percepção visual, possibilitando o aumento de interesse e o entusiasmo do paciente em participar da terapia, devido aos desafios, o que resulta em melhores resultados, proporcionando a persistência ao tratamento (DANG et al., 2017).

Após o dano cerebral, muitos indivíduos podem ter alterações neuroplásticas adaptativas ou mal adaptativas, o que pode levar a uma recuperação insuficiente, portanto ao realizar a combinação de tecnologias, pode auxiliar para induzir uma neuroplasticidade mais benéfica, estudos vem mostrando resultado positivos do uso da realidade virtual com estimulação craniana por corrente continua promovendo melhoras na cognição e funcionalidade motora (KIM et al., 2019).

Clayton et al. (2016), afirmam que existe um interesse crescente na reabilitação com a estimulação cerebral, para facilitar a recuperação da função motora após o trauma, contudo estudos mostram que essa técnica pode ser considerada insegura, uma vez que os traumatismos, geralmente resultam em possibilitar convulsões, no entanto, em todos os modelos de lesão, as técnicas de estimulação cerebral, produziram apenas algumas crises e as poucas relatadas podem estar relacionadas à gravidade da lesão, pode ser que os tratamentos com a estimulação, precisem ser mais longos, ou iniciar o tratamento mais cedo ou mais tarde após a lesão.

Segundo Luca et al. (2019), afirmam que a reabilitação com a realidade virtual, pode ser considerada uma ferramenta útil para pacientes com traumatismo crânio encefálico, sendo eficaz para melhorar a atenção, a capacidade proprioceptiva, cognição e a função motora, em seu estudo utilizando um ambiente tridimensional projetado, o usuário se sente em um cenário realista, e essa experiência promove todo o envolvimento do paciente. A realidade virtual permite uma interação entre o paciente e o computador, que auxiliam para situações funcionais da vida real, por meio de movimentos. As situações recriadas melhoram as habilidades cognitivas dos pacientes e funções motoras (LEVY et al., 2015).

Pernía et al. (2017), afirmam que a reabilitação com o uso da realidade virtual, na melhora da cognição pode apresentar algumas limitações, declaram que seu uso pode produzir enjoo, desconforto, náusea, vômito, dor de cabeça e fadiga, devido à área lesionada do indivíduo, além disso, para sua produção o design e o desenvolvimento, é de alto custo e complexo que requer manutenção regular, e alguns sistemas permitem uma condição especial, desde a sua iluminação e espaço amplo que dificultam sua realização na prática clínica.

CONCLUSÃO

Pacientes com traumatismo crânio encefálico, podem apresentar muitas alterações desde seu comportamentais, cognitivas, motores e físicas, sendo assim alguns recursos para tratamento podem ser dificultados para sua realização. Contudo a alteração cognitiva, é uma variante que o indivíduo pode levar para o longo de sua vida, se não interver com estímulos cognitivos, assim uma reabilitação fisioterapêutica eficaz, pode melhorar essa função em associação com outras alterações, melhorando assim a qualidade de vida do paciente e sua vida social.

Assim podemos concluir que a realização de exercícios aeróbios e atividades com a realidade virtual, promovem benefícios a esse paciente, melhorando vários aspectos desde funcionais, cognitivos e emocionais, portanto é necessário a realização de mais pesquisas centralizadas a recursos ou atividades que promovem benefícios a função cognitiva destes pacientes, para auxiliar a prática clínica, principalmente em indivíduos em fase crônica, pois estes pacientes querem voltar a realizar suas atividades de vida diária e vida profissional, e por causa desta alteração cognitiva, ocasionar sentimentos frustrantes.

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