REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DOMICILIAR NA LESÃO PARCIAL DO MANGUITO ROTADOR: RELATO DE CASO

Physiotherapeutic rehabilitation houses in partial lesion of the rotator cuff: a case report

Juliana Vilar1, Débora Carneiro dos Santos1

1Acadêmica do curso de Fisioterapia – Universidade do Vale do Rio dos Sinos

Resumo
Introdução: Fisioterapia é reconhecida e habilitada à prevenção de doenças, promoção e recuperação da Saúde, têm na sua formação as diretrizes curriculares cujo parâmetro é formar o profissional voltado à realidade social. Objetivo: relatar a dinâmica de ensino serviço dos acadêmicos de Fisioterapia realizada na comunidade na reabilitação domiciliar de uma paciente com lesão parcial do manguito rotador. Casuística e métodos: A paciente apresenta uma ruptura parcial do tendão do músculo supra-espinhoso do ombro direito. Trabalhou durante 3 anos em atividade de esforço físico dos membros superiores. Foi realizada uma avaliação da paciente e iniciou-se a Fisioterapia, com objetivos de tratamento para a fase crônica em que a paciente se encontrava. O tratamento foi baseado em condutas de terapia manual e cinesioterapia. Resultados e discussão: As respostas à reabilitação domiciliar, se mostram efetivas e significativas no caso relatado. A paciente apresenta visível melhora do quadro inicial, ganho de força muscular, melhora na ADM, não apresenta quadros álgicos e retorna às suas atividades de vida diária sem desconfortos e com disposição para realização das mesmas. Considerações finais: a melhora nas condições de saúde da paciente e a habilidade na realização das suas tarefas rotineiras demonstram a importância da fisioterapia comunitária, das intervenções domiciliares e aplicações práticas das técnicas na atenção em saúde e na reabilitação das patologias.

Palavras-chave: fisioterapia comunitária domiciliar, reabilitação na lesão do manguito rotador, relato de caso.

INTRODUÇÃO

No Brasil foi instituído em 1988 o Sistema Único de Saúde (SUS), ao qual cabe identificar e divulgar fatores condicionantes e determinantes da saúde; formular políticas de saúde destinadas a promover ações e serviços de saúde; bem como assistir as pessoas por meio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde.
A Estratégia de Saúde da Família (ESF) prevê a utilização da assistência domiciliar à saúde, em especial, a visita domiciliar, como forma de instrumentalizar os profissionais para sua inserção e o conhecimento da realidade de vida da população, bem como o estabelecimento de vínculos com a mesma; visando atender as diferentes necessidades de saúde das pessoas, preocupando-se com a infra-estrutura existente nas comunidades e o atendimento à saúde das famílias (Giacomozzi et al, 2006).
A Fisioterapia, como profissão de nível superior reconhecida e habilitada à prevenção de doenças, promoção e recuperação da Saúde, tem na sua formação as diretrizes curriculares cujo parâmetro é formar o profissional voltado à realidade social (Salmória e Camargo, 2008), dessa forma, o curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos, incorpora essas diretrizes e realiza atendimento fisioterapêutico domiciliar nas comunidades vizinhas, como forma de assistência às necessidades das mesmas.
A incidência de queixas de dor no ombro, na prática geral dos serviços de saúde, é 11,2 por 1.000 pacientes atendidos (1,12%). Nas causas de dor no ombro, as tendinopatias, degenerações dos tendões do manguito rotador, são as mais comuns, sendo registradas em 29% dos pacientes com esta queixa (Barbosa et al, 2008).
O ombro é uma articulação “universal”, pois possui a maior mobilidade dentre todas do sistema musculoesquelético (Hebert e cols, 2003). O ombro pode ser sede de uma variedade de lesões, a saber: estiramento, inflamação, fibroses, lesão incompleta ou completa do manguito rotador, associada ou não a degeneração articular. São várias as causas que concorrem para o desenvolvimento dos distúrbios do ombro, entre as quais o trauma, a hipovascularização na inserção do músculo supra-espinhoso e o impacto subacromial primário (Almeida, et al, 2008).
O manguito rotador (MR) é formado por quatro músculos que se originam na escápula e se inserem nos tubérculos do úmero (supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e subescapular). Seus tendões tornam-se confluentes entre si e a cápsula articular quando se aproximam de suas inserções O supra-espinhoso é importante estabilizador e compressor da cabeça umeral e está ativo em qualquer movimento envolvendo a elevação do membro superior (Andrade et al, 2004).
As lesões do manguito rotador são problemas comuns relacionados a sobrecargas na articulação do ombro, dentre elas as relacionadas ao tendão supra-espinhoso, sobretudo em condições ocupacionais. Esse agravo é responsável por considerável número de afastamentos do trabalho, cerca de 27%, resultando em custos ao sistema previdenciário e, também, problemas sociais, como dificuldade de reinserção no mercado formal de emprego. Estas lesões representam um espectro de doenças que vão desde uma tendinite, passando por uma ruptura parcial até uma lesão de ruptura total comprometendo todos dos componentes do manguito rotador (Almeida, et al, 2008).
O tratamento conservador das patologias do ombro, além das medidas gerais e uso de antiinflamatórios, consiste fundamentalmente no trabalho de ganhar amplitude de movimentos e em readquirir a força e harmonia dos músculos envolvidos nos complexos movimentos das articulações que compõem a cintura escapular (Morelli e Vulcano, 1993).

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Este estudo trata-se do caso de uma paciente que recebeu atendimento fisioterapêutico domiciliar dos acadêmicos de Fisioterapia, através do programa das disciplinas de Fisioterapia Comunitária e Estágio em Fisioterapia do curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos. A paciente apresenta diagnóstico de lesão parcial do manguito rotador (MR), sendo essa uma ruptura parcial do tendão do músculo supra-espinhoso do ombro direito. A paciente de 57 anos, do sexo feminino, destra, comerciante, residente na cidade de Sapucaia do Sul/ RS, relata que trabalhou durante 3 anos em atividade que exigia esforço físico e movimentos de elevação de membros superiores acima de 90º em alguns momentos do dia, a partir do excesso de esforço no trabalho, iniciaram-se as dores de dificuldades de movimentos no ombro direito. Foi então diagnosticada, pelo médico e através de exame de imagem (ecografia), a lesão parcial do MR.
O tratamento conservador, através de atendimentos de fisioterapia domiciliar semanal, iniciou na segunda quinzena de Agosto/2007, completando até o momento (Novembro/2008), 1 ano e 4 meses de fisioterapia.
Na avaliação inicial (Ago/07), apresentava dor e dificuldade em realizar todos os movimentos da articulação do ombro direito, diminuição da força muscular em membros superiores (grau 3), retrações e encurtamentos musculares. Após 1 ano de tratamento fisioterapêutico domiciliar através de condutas analgésicas, de ganho de amplitude de movimento (ADM) e reforço muscular; a paciente apresentou melhora gradativa.
Procedimentos
Serão descritas as condutas realizadas a partir da reavaliação, realizada pelas autoras, no dia 18 de Agosto de 2008 na residência da paciente. No momento da reavaliação, a paciente apresentava melhora satisfatória (segundo a própria paciente e referida na reavaliação) do quadro anterior. Foi realizada uma reavaliação contendo os seguintes itens: dados de identificação, breve avaliação do estado geral do paciente, anamnese (diagnóstico clínico, queixa principal, história da doença atual, história pregressa, história familiar, história familial, história social), exame físico (inspeção, palpação, goniometria da articulação dos ombros, força muscular de ombro, testes de tensão neural). Na reavaliação cinético-funcional a paciente apresentou, leve dor aos movimentos ativos no ombro direito, apenas nos últimos graus de amplitude; melhora da ADM ativa; ganho de força muscular em membros superiores (grau 5); melhora da flexibilidade e alongamento muscular, sem comprometimentos neurais.
Os objetivos desta fase crônica do tratamento, a qual a paciente se encontra são: preservar as ADM’s, enfatizar o reforço muscular principalmente nos músculos que compõem o MR, alongamento muscular, melhora da flexibilidade e treino proprioceptivo.
As condutas realizadas propostas pelas alunas durante os 4 meses de tratamento, totalizando 16 atendimentos, foram as seguintes: terapia manual, manobras miofasciais, mobilizações articulares (glenoumeral, escápulo-torácica, acrômio-clavicular e esterno-clavicular); mobilizações neurais (ULTT1 e ULTT3); alongamentos dos grupos musculares dos membros superiores (flexores, extensores, adutores, abdutores e rotadores de ombro, flexores e extensores de cotovelo e punho) e coluna cervical; exercícios ativos assistidos com bastão para ganho de ADM (flexão, extensão, abdução, adução, rotações interna e externa de ombro); exercícios em cadeia cinética fechada (CCF), ativos resistidos com faixas elásticas e exercícios de apoio e descarga de peso (na parede, na cadeira); exercícios pendulares e treino proprioceptivo (jogando bola, mudanças de movimento e sentido, arremessos com bola).
Materiais utilizados
Faixas elásticas de média resistência, bastão de madeira (1m), bola plástica de tamanho médio, cadeira e colchonete.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A intervenção fisioterapêutica domiciliar na comunidade, têm se mostrado um instrumento de ensino serviço de grande importância na formação dos acadêmicos de Fisioterapia. A ambientação e inserção na comunidade, a adequação das técnicas utilizadas e a oportunidade de integrar a promoção e prevenção em saúde, agregam conhecimento ao profissional e melhores condições de saúde à comunidade, demonstrando até o memento, resultados satisfatórios através dessa troca de experiências.
Segundo Giacomozzi et al, (2006), a formação dos futuros profissionais de saúde precisa ir além das práticas atuais e avançar no delineamento dos possíveis cenários sociais nos quais estarão inseridos os atuais estudantes, identificando as diferentes necessidades de saúde da população e ampliando o foco da formação profissional. A assistência domiciliar à saúde é um instrumento de intervenção fundamental na saúde da família e na continuidade, visando construir uma nova ação profissional com base na inserção dos profissionais de saúde no local de vida, interações e relações dos indivíduos, em sua comunidade e, principalmente, em seu domicílio; passa, portanto, a considerar o contexto domiciliar das famílias.
As possibilidades de atuação do fisioterapeuta em saúde coletiva maximizam o seu trabalho, alcançando grupos de pessoas e influenciando positivamente na melhoria das condições de vida desses grupos (Salmória e Camargo, 2008).
Segundo Andrade et al (2004), a doença do manguito é uma tendinopatia intrínseca causada por avascularidade, idade ou sobrecarga de uso. De acordo com Lech et al (2000), a abordagem conservadora em pacientes com lesões no MR é descrita como sendo de grande valor terapêutico. O procedimento de terapia miofascial tem indicação pela resposta satisfatória à inativação dos pontos de gatilho dos músculos correspondentes aos dos tendões rompidos. É possível que o fortalecimento seletivo dos músculos do MR inferior (infra espinhoso, redondo menor e subescapular) resulte em aumento da capacidade de resistir à força resultante do deltóide, permitindo uma recuperação da atividade em certos pacientes com ruptura do tendão do supra espinhoso.
A cinesioterapia é a parte mais importante do tratamento não-cirúrgico e é dividida em duas fases: na primeira são instituídos os exercícios de alongamento com o objetivo de obter a recuperação completa das amplitudes do movimento; a segunda fase constitui-se de exercícios de reforço para o manguito rotador e os estabilizadores da escápula e, posteriormente, para o deltóide (Andrade, 2004).
Azevedo et al (2008), em seu estudo comparando a evolução do ganho de amplitude de movimento (ADM) com as técnicas de alongamento, obteve resultados satisfatórios e relata que utilização de exercícios de alongamento tem se mostrado efetiva no aumento da ADM em diferentes articulações.
De acordo com Barbosa et al (2008), dentre as técnicas de terapia manual usadas no gerenciamento de tendinopatias, as mais comuns são a massagem profunda transversa e mobilização de tecidos superficiais por massagem, com resultados positivos no alívio de dor. Porém, a mobilização articular nos movimentos acessórios tem efeitos fisiológicos que podem ser benéficos nessas disfunções, possibilitando a entrada de informações neurológicas, por meio de mecanorreceptores, ativando as comportas medulares, a estimulação do retorno venoso e linfático, estresses nos tecidos encurtados por aderências, possibilitando a quebra de aderência, além de alterar drasticamente as condições dos tecidos que envolvem a articulação.
A mobilização neural procura restaurar o movimento e elasticidade, o que promove o retorno às suas funções normais (Fonteque et al, 2005).
Segundo Brum et al (2008), exercícios em cadeia cinética fechada têm sido sugeridos na prática clínica por serem considerados mais funcionais e seguros e por promoverem estímulos proprioceptivos e menor força de cisalhamento em relação aos exercícios feitos em cadeia cinética aberta.
O objetivo da reabilitação é a recuperação da ADM e o fortalecimento muscular, em especial dos rotadores, que são importantes na estabilização e proteção das estruturas articulares às lesões. Os exercícios devem ter cargas progressivas, devem respeitar a mecânica de funcionamento da articulação, e um programa de reabilitação deve ser eficiente para alcançar os objetivos e respeitar as particularidades do ombro (Toledo et al, 2007).
Segundo Prentice (2003), o estágio I do processo de reabilitação concentra-se na redução da inflamação e no afastamento do paciente da atividade que provoca dor, pois esta dor não deve fazer parte do processo de reabilitação. No estágio II a recuperação progride e a amplitude de movimento deverá ser restaurada; na parte final desse estágio, os exercícios devem progredir para o fortalecimento pliométrico. O estágio III destaca as atividades específicas do esporte.
Até o momento, às respostas à reabilitação domiciliar, se mostram efetivas e significativas no caso relatado. A paciente apresenta visível melhora do quadro inicial, ganho de força muscular, melhora na ADM, não apresenta quadros álgicos e retorna às suas atividades de vida diária sem desconfortos e com disposição para realização das mesmas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao adentrar o espaço comunitário, o profissional se insere de forma a desenvolver suas ações e interações com a família, evitando considerar somente os problemas apresentados pelo paciente, mas observando também os fatores sociais. O programa de disciplinas de Fisioterapia Comunitária tem apresentado resultados satisfatórios aos acadêmicos do curso e principalmente aos pacientes beneficiados com esse atendimento. No caso relatado, é notável a melhora nas condições de saúde da paciente, pois a evolução nas condutas terapêuticas, a disposição, a satisfação e a habilidade na realização das suas tarefas rotineiras, demonstram a importância das intervenções fisioterapêuticas domiciliares e aplicações práticas das técnicas na atenção em saúde e na reabilitação de diferentes patologias.

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