PROPOSTA TERAPÊUTICA PARA ANALGESIA DE LOMBALGIA ATRAVÉS DE RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS: Relato de Caso

THERAPEUTICAL PROPOSAL FOR LOMBALGIA ANALGESIA BASED ON
MANUAL THERAPEUTIC RESOURCES: Case Report
Juliane Gassner1, Gisele Feltrin Beck1, Natália Carvalho Batista1, Cristiane Clemente2.
1 – Acadêmicas do 4º ano do curso de Fisioterapia da Faculdade Guilherme Guimbala (FGG) da
Associação Catarinense de Ensino (ACE) – Joinville – Santa Catarina.
2 – Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Ortopédica e Traumatológica. Leciona a cadeira
de Recursos Terapêuticos Manuais da Faculdade Guilherme Guimbala (FGG) da Associação
Catarinense de Ensino (ACE) – Joinville – Santa Catarina.
Autor correspondente:
Juliane Gassner
Rua: Francisco Pauli, 1428 – Bairro: Oxford
CEP: 89290-000. São Bento do Sul/SC.
Fone: (47) 9603-2306
E-mail: juliane.gassner@hotmail.com
Resumo
O presente estudo tem como objetivo avaliar a aplicação de manobras posicionais passivas,
conhecidas como – técnicas de Jones e alongamentos estáticos de cadeias posterior e anterior, em
quadro de dor lombar, no que diz respeito a limitações de movimentos, alterações posturais, e
algia lombares. A amostra foi composta por um paciente de 35 anos de idade, sob o diagnostico
delombociatalgia há 6 anos. Foram utilizados como parâmetros de avaliação a escala analógica
de dor – EVA, e interpretação da dor pelo questionário McGill, avaliação postural, e amplitude
de movimento (ADM) flexão de coluna lombar, através da distancia dedo-solo. Os resultados
obtidos pelo estudo mostraram uma melhora significativa da ADM de flexão da coluna e
ausência de dor após as sessões. Portanto as técnicas de Jones associadas com alongamentos
estáticos podem indicar aceleração no processo de recuperação, promovendo diminuição da dor,
melhora do movimento de flexão e redução da inabilidade funcional da coluna lombar.
Palavras-chave: Lombalgia; Método de Jones; Questionário de dor McGill; Escala visual
Analógica da dor.
Abstract
This study aims to evaluate the application of passive positional maneuvers, i.e. Jones technique
and static stretching of chains and, in the framework of low back pain, with regard to restrictions
of movement, postural changes, and lumbar algia. This study enrolled a 35 years old female
patient with low back pain. EVA, and interpretation of pain by the McGill questionnaire, postural
assessment and range of motion (ROM) of lumbar spine flexion through the finger-ground
distance were used as parameters to assess the scale analogue pain. We founded a significant
improvement in the spinal flexion and resolution of pain after the end of treatment. Jones
techniques associated with static stretching may accelerate the recovery time, providing pain
relief, improvement of flexing and reduction of functional disability of lumbar spine.
Keywords: Back Pain, Method of Jones, The McGill Pain Questionnaire, Visual Analogue Scale
ofPain
INTRODUÇÃO
O termo “Lombalgia”, comumente conhecido como dor lombar, pode estabelecer-se de
forma aguda ou crônica dependendo de sua duração e acomete indivíduos de ambos os sexos.
Uma estimativa da Organização Mundial da Saúde (OMS) revelou que 8 em cada 10 adultos
serão afetados ao longo de sua vida. A dor lombar é comumente relacionada com o trabalho,
sendo, provavelmente, a maior responsável pela perda de tempo de trabalho e aumento das
despesas relacionadas com o tratamento.
A classificação das lombalgias é definida a partir de critérios baseados na sintomatologia
do paciente e região topográfica segundo exames radiográficos: dor na coluna lombar, dor no
quadril e dor combinada (NOVAES et al., 2006). A dor lombar tem como causas intrínsecas:
congênitas, degenerativas, inflamatórias, infecciosas, tumorais e mecano-posturais. Esta, também
denominada lombalgia inespecífica, representa, no entanto grande parte das algias de coluna
referidas pela população. Há também, as causas extrínsecas, geralmente decorrendo de um
desequilíbrio entre a carga funcional (esforço requerido para atividades do trabalho e da vida
diária) e a capacidade funcional (potencial de execução dessas atividades). Além do estresse
postural e lesões agudas que causam deterioração de estruturas (ANDRADE et al., 2005). Fatores
psicológicos como: ansiedade, depressão, estresse emocional, insatisfação no trabalho e imagem
corporal negativa também se apresentam como uma das causas de lombalgia (CHORATTO;
STABILLE, 2003).
O movimento normal na coluna lombar depende, dentre muitos fatores, da integridade de
seus componentes articulares e do equilíbrio do tônus muscular da região. As adaptações que a
coluna sofre devido ao aumento excessivo da curvatura lombar requerem exigências
suplementares aos complexos musculares dorsais e pélvicos a fim de refazer os equilíbrios
compensatórios não adaptados para a execução das tarefas extras, desencadeando o surgimento
do quadro álgico (MARTINS; SILVA, 2003).
Antigamente, pensava-se que o repouso era um tratamento eficaz para a dor lombar.
Recentemente, entretanto, percebeu-se que o tratamento fisioterapêutico ajuda a minimizar ou
inclusive, anular os sintomas álgicos, especialmente, quando associados a costumes adequados da
postura. Entre os modelos de terapia manuais mais recentes, o Método de Jones baseia-se em uma
manobra posicional passiva que coloca o corpo numa posição de conforto máximo, eliminando
assim a dor através da redução ou inibição da atividade dos proprioceptores responsáveis pela
disfunção. Esta técnica neuromuscular posicional de alívio da dor evoca uma resposta fisiológica
terapeuticamente significativa, que ajuda a eliminar a disfunção músculo esquelética.
O presente estudo propõe-se, então, a avaliar através de um relato de caso, o Método de
Jones associado a alongamentos estáticos de cadeia anterior e posterior. Dessa forma, este estudo
visa verificar um possível efeito benéfico dessas técnicas no alivio da dor imediatamente após a
aplicação deste protocolo e conseqüentemente melhora na qualidade de vida.
METODOLOGIA
Inicialmente foi realizada uma entrevista com 10 pacientes (6 homens e 4 mulheres) numa
determinada empresa entre maio e junho de 2009, com idade entre 18 e 45 anos os quais
trabalhavam ou permaneciam em uma mesma posição por um longo período.
Após a entrevista foi realizada uma avaliação na qual se consideravam os seguintes
critérios de inclusão: (1) idade entre 18 e 60 anos; (2) dar uma resposta positiva à seguinte
questão – Eu tenho dor lombar constante ou na maioria dos dias nos últimos 3 meses e (3)
identificar a lombalgia como principal local da dor.
Para critérios de exclusão foram utilizados os seguintes itens: (1) história de qualquer
das seguintes condições que podem interferir nos sintomas: (a) câncer, (b) osteomielite da coluna
vertebral; (c) Fratura da coluna vertebral; (d) hérnia de disco; (e) espondilite anquilosante (f)
síndrome da cauda eqüina, (2) história de cirurgias que envolvem a região lombar, (3) história de
receber os benefícios da compensação do trabalhador nos últimos três meses; (4) gravidez atual
ou plano de engravidar durante o curso da intervenção.
Após a avaliação constatou-se que somente uma paciente poderia ser incluída na proposta
terapêutica. O paciente concordou em participar do estudo.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os valores numéricos da progressão da escala de dor foram comparados repetidamente
antes e após os procedimentos citados. Os dados foram coletados e analisados a partir de teste
não paramétrico t-Student, sob auxílio do software GraphpadPrism 4.0 (San Diego, California,
EUA). P < 0.005 foi considerado como valor estatisticamente significante.
RELATO DE CASO
Paciente CJSB, 35 anos, sexo feminino, com queixa constante de dor lombar há 6 anos.
Foi realizada uma entrevista para coleta de dados e história da moléstia atual e pregressa da
paciente, a qual relata passar aproximadamente 6h/dia em bipedestação no seu trabalho e tem a
duração de 6h/noite de sono. Relata que, em geral, a dor é do tipo em queimação, segundo a
mesma, não existe posição de conforto. Paciente fazia uso de Diclofenaco sódico (analgésico e
antiinflamatório), mas foi interrompido durante o período do estudo, a fim de não influenciar os
resultados obtidos. Para critérios da quantificação da dor, foi usada a escala visual analógica da
dor (Figura 1), na qual a paciente relata escore 5 em dias normais e escore 8 nos dias em que a
dor é mais intensa. Foi usado também a versão brasileira do questionário de dor McGill o qual é
considerado um instrumento para a avaliação das dimensões sensitiva-descriminativa, afetivamotivacional
e cognitiva-avaliativa da dor.
Figura 1. Escala visual analógica da dor – EVA
Fonte: Pardini Junior. Anatomia Funcional, 2006.
PROCEDIMENTO
A avaliação inicial ocorreu no dia 09 de junho de 2009 e a avaliação final no dia 06 de
agosto nas dependências da clinica de fisioterapia Clinicenter. Após esclarecimento sobre o
protocolo a paciente foi submetida à avaliação postural, quantificação (escala visual analógica) e
interpretação da dor (questionário McGill) no qual se visa aferir a qualidade, duração e impacto
na esfera psico-afetiva, além de determinar sua intensidade, ou seja, tem a finalidade de auxiliar
no diagnostico e quantificar a efetividade da terapêutica implementada.
Na avaliação postural anterior constatou-se cabeça lateralizada á direita, ombro esquerdo
mais elevado, clavículas verticalizadas, crista ilíaca mais elevada à direita, joelhos com certo grau
devalguismo e pés em leve inversão. Já na avaliação postural lateral constatou-se, cabeça
anteriorizada, ombros protusos, hipercifose torácica, hiperlordose lombar, hiperextensão de
joelhos, ângulo tíbio-társico à direita de 110° e a esquerda de 100°. Na avaliação posterior
verificou-se, pelve rodada, pés em leve inversão, teste dos polegares ascendentes mais elevado à
direita, ângulo coxo-femoral à direita de 40° e à esquerda de 50°.
Na avaliação de flexibilidade, nota-se encurtamento da cadeia anterior e posterior, onde, a
distanciamão-chão é de 19 cm, ângulo poplíteo à direita 120° e à esquerda 150°, paciente sente
dor na retificação lombar, sinal de Lasegue positivo bilateralmente, a distancia da cabeça à
parede é de 4 cm, apresenta retração de peitoral menor, cifose de Bison e Cuvette.
Na avaliação da quantificação da dor foi utilizada a escala visual analógica da dor, na qual
a paciente relatava/apontava para qual numero correspondia sua dor, essa avaliação era feita no
inicio e no final de cada sessão.
Pela aplicação do questionário da dor McGill a paciente foi instruída a responder de
acordo com sua dor atual e apontar quais palavras melhor descreviam sua dor, o tempo para o
preenchimento foi de 2 minutos.
TRATAMENTO
Pela formação do protocolo foram realizadas, técnicas de Jones pelos pontos lombares
anteriores: A1L – face interna da espinha-ilíaca ântero-superior (EIAS); A2L – face ínfero-interna
da espinha-ilíaca ântero-inferior (EIAI); A3L – face externa da EIAI; A4L – abaixo da EIAI; A5L
– face ant. do ramo pubiano 1,0cm da sínfise, na qual a paciente era posicionada em decúbito
dorsal e pelos pontos lombares posteriores: P1L – bordo lateral da apófise espinhosa ou sobre o
processo transverso de L1; P2L – bordo lateral da apófise espinhosa ou sobre o processo
transverso de L2; P3L – 4,0 cm abaixo da crista ilíaca, 7,5 cm lateral a espinha-ilíaca posterosuperior
(EIPS); P4L – 4,0 cm abaixo da crista ilíaca, atrás do tensor da fáscia lata (TFL); P5L
Superior – face interna da porção superior da EIPS; P5L Inferior – 1,5 cm abaixo da EIPS,
pequena depressão entre EIPS e espinha-ilíaca póstero-inferior (EIPI) ou sobre a apófise
espinhosa de L5 ou S1, na qual a paciente era mantida em decúbito ventral.
Para a técnica neuromuscular de posicionamento para alivio da dor, foram utilizadas a
desativação de pontos dolorosos no cinturão lombo-pélvico (paciente posicionada em decúbito
ventral) e a técnica associada à energia muscular. Esta baseia-se em um método de terapia
manual que utiliza a contração muscular voluntária para restituir a mobilidade articular,
alongando músculos encurtados, contraturados ou hipertônicos e reduzindo quadros álgicos
decorrentes de espasmo muscular. Nesse caso, a paciente realizava abdução do quadril de
maneira ativa mantendo a contração.
Ao final de cada sessão, foram realizados alongamentos de cadeia anterior e posterior,
como compressão do joelho, sendo a paciente instruída a comprimir um joelho contra o tórax
enquanto inspirava e ao estender a perna expirar. O mesmo movimento deveria ser repetido no
lado oposto. Este exercício tem como objetivo aliviar a dor lombar e reforça os músculos
abdominais. Outro alongamento utilizado foi a adaptação da postura do sol, onde a paciente foi
posicionada em decúbito dorsal sobre um colchão, permanecia com uma perna estendida e a outra
com o joelho flexionado e a planta do pé apoiado no chão. Levantava-se a perna estendida até
uma posição vertical passando uma faixa pelo pé e segurando-a com as duas mãos. Foi então
instruída a inspirar quando sentir o alongamento na parte de trás da coxa. Depois desse
movimento a paciente foi instruída a flexionar o joelho e o tornozelo e deixar a perna repousar
junto ao tórax. Após descansar um pouco, estendia-se a perna novamente, permitindo um
alongamento maior. Outro alongamento utilizado durante as sessões foi o alongamento intenso no
solo, onde a paciente deitava-se em decúbito dorsal na maca e estendia os braços e as pernas, foi
instruído a inspirar enquanto apontava os dedos da mão e os dedos dos pés e a expirar quando
atingisse o máximo de afastamento confortável dos braços e pernas. Para que os músculos
oblíquos abdominais também fossem alongados, foi instruído para que afastasse os braços e
pernas do centro do corpo e então formasse um “X”. Em seguida, foi alternado o afastamento de
modo a se concentrar no braço e perna esquerdos, e depois no lado contralateral e, em seguida
realizava-se o alongamento nas 4 direções ao mesmo tempo.
O tratamento foi realizado no período de 11 de junho a 04 de agosto em dias subseqüentes
duas vezes por semana, com duração de 45 minutos cada sessão, na clinica de fisioterapia
Clinicenter.
RESULTADOS
Do total de 10 pacientes, uma paciente relatou sentir dor na lombar constantemente, sendo
incluída na análise. Dos outros pacientes avaliados, 2 apresentavam desconforto na lombar em
ocasional e sem limitação dos movimentos, 3 apresentavam cervicalgia e os outros 4 pacientes
não apresentavam queixa álgica ou situação incômoda.
Ao final de 9 semanas de intervenção, totalizando 15 sessões de tratamento e duas sessões
de avaliação (inicio e final), foram observadas alterações no que se diz respeito a regressão da
dor. A paciente demonstrou uma melhora progressiva no limiar da dor, segundo a escala visual
analógica da dor, como mostra o gráfico 1.
0 5 10 15
0
2
4
6
8
10
inicio
final
sessao
Escala de Dor
inicio
final
0
2
4
6
8
10
*
*
Escala de Dor
Gráfico 1. Progressão da dor em relação às sessões com aplicação da técnica de Jones e
alongamentos de cadeia anterior e posterior.
No gráfico 2, observa-se um decréscimo estatisticamente significante do limiar de dor
comparativamente o inicio e o fim do tratamento.
Gráfico 2. Comparação do limiar de dor em 2 momentos – ao início e ao término da intervenção.
* Teste t-Student não paramétrico. P< 0.001
As informações qualitativas e quantitativas a partir de descrições verbais para caracterizar
e discernir os componentes afetivo, sensitivo e avaliativo da dor são demonstrados na Tabela 1.
Número de Descritores Índice de Dor
Sensorial 5 11
Afetivo 2 2
Avaliativo 1 2
Miscelânia 3 6
TOTAL 11 21
Tabela 1. Valores referente à aplicação do questionário de McGill
As informações a partir da goniometria no pré- e pós teste, citados na Tabela 2, descrevem
uma melhora significativa na amplitude de movimento da paciente.
Pré Teste Pós Teste
DIREITO ESQUERDO DIREITO ESQUERDO
Ângulo Tibio-társico 110° 100° 100° 95°
Ângulo Coxo-femoral 40° 50° 55° 65°
Ângulo Poplíteo 120° 150° 135° 160°
Tabela 2. Avaliação das cadeias musculares no pré e pós teste.
A flexibilidade da paciente conforme descrito na Tabela 3 apresenta diminuição de
encurtamento dos músculos da cadeia anterior e posterior.
Pré Teste Pós Teste
Distância mão-chão 19 11
Distância cabeça-parede 4 2
Tabela 3. Avaliação de Flexibilidade
DISCUSSÃO
A dor lombar é uma das alterações musculoesqueléticas mais comuns nas sociedades
industrializadas, afetando 70% a 80% da população adulta em algum momento da vida
(ANDRADE et al. 1991), tendo predileção por adultos jovens, em fase economicamente ativa
(CECIN et al. 1991), sendo uma das razões mais comuns para aposentadoria por incapacidade
total ou parcial. A dor lombar é sobrepujada apenas pela cefaléia na escala de distúrbios
dolorosos e, atualmente, representa uma parcela considerável dos custos na área da saúde
(GARCIA FILHO, 2006). A importância do presente estudo justifica-se pela alta prevalência da
dor lombar na população e pelo expressivo impacto socioeconômico gerado pelos casos de
incapacidade física temporária ou permanente (GREVE; AMATUZZI, p. 103).
Dentre as origens principais pode-se citar distensão muscular, pontos gatilhos miofasciais,
alterações nas articulações ou discos intervertebrais, além de disfunções das articulações sacroiliacas
(HOOKER; PRENTICE, 2002). De acordo com Reeves et al., a diminuição da atividade
da musculatura paravertebral é a responsável pela desestabilização da coluna vertebral em jovens
com lombalgia.
Segundo Moraes et al., as possíveis incidências de dor e desconforto não são originarias
somente da estrutura corporal do individuo, sofrendo influências diretas do ambiente de trabalho.
Isso foi confirmado no caso do paciente apresentado nesse estudo. Indivíduos que adotam,
freqüentemente uma mesma posição durante longos períodos, podem gerar consideráveis
alterações no alinhamento corporal, alem de apresentar dor ou desconforto na musculatura mais
solicitada.
Macedo et al (2005) verificou a melhora da dor lombar crônica quando realizados
exercícios orientados como, alongamento, aeróbica de baixo impacto e bicicleta ergométrica. Foi
observado um decréscimo dos níveis de dores lombares subagudas ou crônicas, melhora da
disfunção física e psicológica, além da prevenção de recorrência. Clelandet al (2006) encontrou
resultados semelhantes em relação ao alongamento muscular e relatou a melhora da dor lombar e
da incapacidade após a associação do alongamento, mobilização e outros exercícios.
Chaitow (1991) demonstrou, através de estudos no campo da acupuntura, um fenômeno
conhecido como “ponto espontaneamente sensível”. Esses pontos referem-se a locais sensíveis
em uma área de desconforto os quais são tratados em condições de dor. Foi descrito que os
pontos de Jones corresponderiam eventualmente aos pontos de acupuntura. Carvalho et al. (2007)
encontrou alivio da dor após a estimulação de baixa freqüência semelhante à acupuntura e França
et al. (2003) demonstrou efeitos benéficos da acupuntura associados às técnicas de RPG
(reeducação postural global e iso-streching) sobre diminuição da dor e ganho da amplitude de
movimentos.
Os dados obtidos no presente estudo baseados na aplicação das técnicas de alongamento
de cadeia anterior e posterior e a técnica preconizada por Jones demonstraram que a paciente teve
decréscimo significativo na progressão da dor no decorrer das sessões. No nosso caso, seguimos
a forma clássica da técnica de Jones, a partir do uso de pressão continua de intensidade variável
por 90 segundos em pontos sensíveis. O nível de intensidade de dor gerada foi informado pelo
paciente durante o procedimento. Stefanelloet al. (2008) também encontrou resultados
significativos com uma taxa de sucesso em 70% dos pacientes submetidos a técnica de Shiatsu
associados a estímulos manuais através do polegar ou a palma da mão em pontos sensíveis.
No presente estudo constatou-se que os posicionamentos enfatizados nos alongamentos
ajudaram a restaurar a boa postura ao corrigir os desequilíbrios musculares. Isso resultou em uma
melhora da mobilidade articulatória, aumento da flexibilidade e fortalecimento dos músculos
posturais. Tribaston (2001) encontrou resultados semelhantes descrevendo as técnicas de
alongamento efetuadas em âmbito reeducativo. Foi demonstrado que essas técnicas são úteis por
meio da recuperação da tensão/comprimento e no restabelecimento de equilíbrio funcional entre
os grupos musculares. Os alongamentos são indicados para preparar e completar a tomada de
consciência corporal e fortalecimento muscular. Achouret al. (2004) propôs que a concavidade
lombar aumentaria a convexidade torácica, resultando, dessa forma em uma rígida fáscia
torácico-lombar. Isso levaria a um aumento do estresse na região lombar e estreitamento dos
espaços entre os discos, conseqüentemente, compressão e ciatalgia. Esses achados possivelmente
seriam a razão da presença do sinal de Lasegue nesses pacientes. O alongamento dinâmico ainda
teria um efeito adicional uma vez que ajuda na nutrição dos discos intervertebrais, por meio do
controle da compressão discal.
O presente estudo obteve como resultados finais: a melhora do quadro álgico após a
intervenção fisioterapêutica, utilizando alongamentos de cadeia anterior e posterior e técnicas de
Jones. Com a aplicação dos testes de flexibilidade da coluna vertebral pode se observar que uma
efetiva aplicabilidade apresentou resultados positivos identificados na comparação entre os dados
dapré- e pós-avaliação. A grande limitação do nosso estudo é a pequena amostra de pacientes
que atendesse aos critérios de inclusão e exclusão.
Além dos dados apresentados neste estudo referentes ao quadro álgico, o paciente
incluído preencheu o Questionário de Dor McGill para a língua portuguesa, durante a pré
avaliação. Entretanto, a análise completa não pode ser realizada na pós-avaliação, uma vez que a
paciente demonstrou e relatou resolução significativa do quadro álgico inicial.
CONCLUSÃO
Os objetivos iniciais do estudo foram alcançados, confirmando os efeitos benéficos das
técnicas de alongamento de cadeia anterior e posterior e a técnica de Jones. A aplicação das
técnicas propostas mostra-se como um recurso fisioterapêutico eficaz, simples e de fácil execução
que possivelmente poderá ser implementada na rotina da abordagem do paciente com lombalgia
crônica. Sugerimos um período maior de aplicação das técnicas e a inclusão de uma amostra mais
abrangente visando uma análise mais ampla e acurada dos dados.
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Adaptação para Língua Portuguesa.

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