PROPOSTA DE PROTOCOLO HIDROCINESIOTERÁPÊUTICO EM PÓS-OPERATÓRIO DE FRATURA DE PATELA

Alyne Silva Severiano 1
Monique Maciel Soares de Lima 1
Carlos Alberto Delphim 2
Janice Souza Marques 3

1- Fisioterapeuta especialista em Fisioterapia em Gerontologia pela PUC-PR, Especialista em Hidrocinesioterapia pela FEPAR-PR e Especialista em Gerontologia Social pela CELER -SC
2- Orientador, fisioterapeuta com mestrado em comunicação.
3- Co-orientadora, fisioterapeuta especialista em avaliação do aparelho locomotor.

Endereço para correspondência:
Alyne Silva Severiano
Rua Jaguarari, 2622 apto 301 Lagoa nova. Natal / RN – Cep: 59064-500.
E-mail: alyneseveriano@yahoo.com.br

RESUMO:
A patela é vulnerável a dois tipos diferentes de trauma ou lesão: indireto ou direto, gerando dor local e incapacidade para estender o joelho. Dentre os recursos para tratamento fisioterápico, a hidroterapia, através de seus benefícios, nos permite propor um protocolo de atuação, com exercícios que o paciente se encontra impossibilitado de realizar no solo, realizando-os sem riscos. O artigo aborda os tipos de fratura de patela, tratamento médico e a proposta do protocolo de hidroterapia baseado nas necessidades do paciente portador de fratura de patela, fundamentado nos princípios físicos da água e os benefícios que a atividade física realizada em água aquecida pode proporcionar ao paciente.

PALAVRAS CHAVES: Hidroterapia, fisioterapia, fratura de patela.

PROPOSAL OF PROTOCOL HYDROTHERAPYC IN POSTOPERATIVE OF PATELLA BREAKING

SUMMARY:
Patella is vulnerable the two different types of trauma or injury: indirect or direct, generating local pain and incapacity to extend the knee. Inside of the physiotherapyc treatment, the hydrotherapy, through its benefits, in allows them to consider a protocol of performance with exercises that the patient if finds disabled to carry through in the ground, being carried through them without risks. The article approaches the types of breaking of patella, medical treatment and the proposal of the protocol of hydrotherapy based on the necessities of the carrying patient of breaking of patella, based on the physical principles of the water and the benefits that the carried through physical activity in warm water, can provide to the patient.

KEY WORDS: Hydroterapy, physiotherapy, breaking of patella.
INTRODUÇÃO:
# JUSTIFICATIVA:
Há inúmeras vantagens da atuação da hidroterapia realizada em piscina aquecida. Dentre tantas, podemos citar que a mesma permite movimentos ativos sem a resistência da força de gravidade, permitindo também a descarga de peso e fortalecimento gradativos e precoce (Caromano e Candeloro, 2001). Baseado nestas afirmativas, surgiu o interesse em criar um protocolo para reabilitação de pacientes em pós-operatório de fratura de patela, tendo em vista que o principal objetivo no tratamento hidroterápico é resgatar uma melhor funcionalidade da estrutura que sofreu uma agressão em virtude de intervenção cirúrgica.
# OBJETIVOS:
O objetivo desse artigo é propor um protocolo de intervenção hidrocinesioterápica para pacientes em pós-operatório de fratura de patela com o qual, através dos benefícios da hidroterapia, o mesmo poderá realizar exercícios de reabilitação sem riscos de novas lesões, visando assim, a reabilitação segura desse paciente, proporcionando uma melhor qualidade de vida durante o tratamento.
# REVISÃO DE LITERATURA:
– A PATELA:
A patela é parte integrante do aparelho extensor do joelho, funcionando como uma polia móvel que anterioriza a ação do quadríceps tornando-a mais eficaz (Camanho, 1996). É ainda o maior e o mais característico dos ossos sesamóides, que são encontrados adjacentes às articulações. Localiza-se anteriormente a articulação do joelho e está no interior do tendão do músculo quadríceps, tendo uma grossa borda superior e uma porção distal mais ou menos pontiaguda, articulando-se apenas com o fêmur (Rockwood Jr, 1993).
– CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS
A classificação das fraturas dá-se de acordo com o traço de fratura: a fratura linear é caracterizada por um só traço, a fratura cominutiva por possuir vários fragmentos, existindo ainda as fraturas sem desvios, onde os fragmentos ósseos não se separam, e as fraturas com desvios, onde os fragmentos ósseos estão separados (Brito e Mello Jr, 2002).
– TIPOS DE FRATURA DE PATELA:
A patela é vulnerável a dois tipos inteiramente diferentes de trauma ou lesão: o tipo indireto, onde as rupturas da expansão do quadríceps ao nível da patela produzem uma fratura por avulsão transversa da patela; e o tipo direto (decorrente de impacto local), onde a patela é forçadamente empurrada contra a extremidade inferior do fêmur e sofre fratura por esmagamento que, devido à sua posição anterior ao joelho, é usualmente associada a alguma lesão de pele (Hebert et al, 1998).
* FRATURAS POR AVULSÃO:
Uma contração poderosa e violenta do músculo quadríceps com o joelho flexionado pode literalmente dilacerar toda expansão quadriceptal transversalmente, fazendo com que parte desta ruptura ou fratura transversa por avulsão da patela liberem fragmentos que tendem a se separar (Gil, 2001).
* FRATURA COMINUTIVA
Uma queda direta sobre o joelho fletido ou um traumatismo sobre o joelho fletido oriundo de um objeto (tal como o do painel de um automóvel por ocasião de uma colisão da cabeça) pode produzir uma fratura mínima e linear da patela ou pode esmagá-la tão gravemente que a mesma é literalmente explodida em muitos fragmentos (Gil, 2001).
– QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE FRATURA DE PATELA:
No paciente que se submeteu a algum procedimento cirúrgico para correção da fratura de patela é freqüente se observar a diminuição da mobilidade articular do joelho, geralmente em decorrência às aderências fibrosas intra-articulares, com conseqüente diminuição da força muscular do quadríceps e tônus. A dor localizada principalmente na região da incisão cirúrgica e em volta da região do joelho como um todo e o edema são freqüentes no membro inferior cirurgiado por extravasamento de liquido intersticial ou linfático (Manole et al, 2000).
– ESTATÍSTICAS:
As fraturas de patela correspondem a 1% das lesões esqueléticas, ocorrendo em indivíduos entre 40 e 50 anos de idade, com uma média de 48 anos; a variação de idade para fratura de patela é de 16 a 82 anos de idade. Ocorre predominantemente em homens (56%), onde a idade média (42 anos) é inferior a das mulheres (52 anos).
A principal causa é a queda acidental (59%) ou de mesma altura, seguida pelos acidentes automobilísticos (25 a 35%). As lesões por acidente de trabalho complementam essa estatística (Insall, 1994).
– TRATAMENTO MÉDICO:
O tratamento cirúrgico está indicado nas fraturas que apresentam desvio significativo (maior de 4mm) ou desvio na superfície articular maior que 2mm. A via de acesso pode ser longitudinal ou mediana. As cirurgias que podem ser realizadas são: colocação de fios, pinos, parafusos e retirada parcial da patela.
Faz-se a osteossíntese por cerclagem orientada por dois fios de Kirschner colocados paralelos entre si e com o maior eixo da patela. Os fios devem ser colocados anteriormente, em relação à estrutura da patela, após a vigorosa redução da superfície articular. Depois do terceiro dia de pós-operatório, o segmento é o mesmo do tratamento conservador (Hebert et al, 1998).
Nos casos de cominução de um dos fragmentos, este pode ser retirado e o aparelho extensor reconstituído com cuidado, reinserindo-se o tendão patelar ao fragmento restante com pelo menos dois níveis de sutura (Rockwood Jr, 1993).
– TIPOS DE CONSOLIDAÇÃO
* CONSOLIDAÇÃO PRIMÁRIA
Este tipo de consolidação significa uma cura óssea da fratura sem a formação de um calo ósseo (Rockwood Jr, 1993).
* CONSOLIDAÇÃO SECUNDÁRIA.
Este termo denomina uma consolidação por uma ponte de calo ósseo de um fragmento ósseo para outro. Numa fase inicial, o calo se forma como um “calo de fixação”. Numa segunda fase, o calo se reestrutura. Este processo muitas vezes leva anos até seu término e é caracterizado por aumento de atividade biológica local, que pode ser comprovada pela cintilografia óssea (Rockwood Jr, 1993).
* IMPORTÂNCIA DOS EXERCICIOS NA CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA:
Programas aeróbicos, como por exemplo os exercícios destinados à força muscular, são medidas eficazes para aumentar a densidade dos ossos e reduzir o ritmo das perdas de tecido ósseo. As forças de compressão que atuam sobre o osso, provocadas pela sustentação do peso, é um estímulo indispensável para a remodelagem do osso. A força exercida pelo músculo que se contrai contra a oposição de resistência produz um estímulo mecânico sobre o osso, estímulo este semelhante ao que resulta da sustentação de peso.
É importante diversificar a direção e o tipo de força que aplicamos a fim de obter o maior proveito possível da mineralização óssea. A densidade da substância óssea volta ao nível anterior após os exercícios serem suspensos (Candeloro e Silva, 2003).
– HIDROCINESIOTERAPIA:
* HISTÓRICO:
A palavra hidroterapia é derivada das palavras gregas hydor (água) e therapeia (cura) e é uma modalidade tão antiga quanto à história da humanidade. Acredita-se que a hidroterapia foi a primeira modalidade utilizada pela fisiatria (Campion, 2000). Segundo Ruoti (2000) o início do uso da hidroterapia como terapia, é desconhecido. Desde então, essa modalidade vem avançando no que se refere a estudos e vem se tornando bastante popular. Através dos séculos e dos lugares por onde foram realizadas pesquisas, os tratamentos hidroterápicos vem sendo reconhecidos por suas técnicas que acentuam a atividade aquática como parte integral de todo tratamento físico, visando a reabilitação total do paciente.
* DEFINIÇÃO
Segundo Caromano & Nowotny (2002) a hidroterapia é um dos recursos mais antigos da fisioterapia, sendo definida como o uso externo da água com o propósito terapêutico. É um método terapêutico que faz uso da fisioterapia associando aos princípios físicos da água (Candeloro & Silva, 2003).
* PRINCIPIOS FÍSICOS DA ÁGUA:
Para fazermos o uso da hidroterapia é necessário que os fisioterapeutas tenham conhecimento das propriedades e características da água, que são:
-Densidade Relativa:
Segundo Pao apud Koury (2000) “A quantidade de massa para unidade de volume é definida como densidade” ou seja, a relação entre a massa e o volume de uma substancia (Duffield, 1985).
-Flutuabilidade:
Segundo Bates & Hanson (1998) a flutuabilidade está muito relacionada com a densidade relativa. É um empuxo de baixo para cima que atua em sentido oposto à força de gravidade, ou seja, uma tendência de um corpo imerso em um fluido ser sustentado por uma força ascendente, e tem o “centro de flutuação” por um ponto pelo qual a força de flutuação atua (Koury, 2000).
Caso as duas forças opostas que atuam no corpo (flutuabilidade e gravidade) estejam iguais, ou seja, com o corpo em equilíbrio, este não realizará nenhum movimento. No entanto, no momento em que essas forças estiverem desalinhadas, diferentes, haverá movimento. Este movimento ocorrerá sempre em rotação e continua até que as forças novamente se alinhem (Campion, 2000). Duffield (1985) sugere que a flutuação seja utilizada para auxiliar um movimento quando o membro é movido no sentido da superfície da água e, para que um movimento seja resistido, o membro deve ser movido da superfície da água em sentido à posição vertical. Essa assistência ou resistência da flutuação pode ser aumentada com o uso de flutuadores.
Caromano & Nowtny (2002), relataram que um dos fatores para a flutuação é a proporção de imersão deste corpo na água. Considerando a densidade relativa do corpo em aproximadamente 0,95, ele flutuará, no entanto 95% dele estará submerso, e apenas 0,5 emerso. Caso a porção emersa exceda 5% a grande quantidade de água deslocada pelo resto do corpo será insuficiente para a sustentação do peso deste, e ocorrerá o afundamento de pelve e membros inferiores (No caso de o corpo estar com os membros superiores acima do nível da água).
-Pressão Hidrostática:
A Lei de Pascal descreve que a pressão de um líquido é exercida igualmente sobre todas as áreas da superfície de um corpo em qualquer nível em direção horizontal, quando este se encontra submerso e em repouso, a uma determinada profundidade, sendo diretamente proporcional à densidade do fluido e sua profundidade (Duffield, 1985; Campion, 2000; Bates & Hanson, 1998).
-Tensão Superficial:
A Tensão Superficial (TS) é descrita por Bates & Hanson (1998) como a força de atração entre duas moléculas da superfície de um fluido. Em 1985, Duffield relatou que a TS ocorre provavelmente pela coesão entre as moléculas e que se manifesta como uma “pele” elástica localizada na superfície da água. Atua com o uma resistência ao movimento no caso de um movimento ser realizado e um dos membros “quebrar” a superfície da água, no entanto o efeito é leve e de valor apenas se os músculos forem pequenos ou fracos.
-Viscosidade:
Propriedade importante que afeta o movimento na água, definida como a fricção entre as moléculas do fluido, uma resistência do fluido ao deslocamento, ou seja, diretamente proporcional à resistência. A viscosidade em meios líquidos deve-se principalmente à coesão entre as moléculas. A viscosidade também é alterada pela temperatura: quanto maior a temperatura, menor a viscosidade, pois as moléculas estarão mais afastadas (Koury, 2000; Bates & Hanson, 1998).
-Turbulência:
A turbulência ocorre em um movimento desordenado das moléculas do fluido, causando redemoinhos e reduzindo a pressão. Ou seja, ocorre quando um objeto atinge uma velocidade que ultrapassa a velocidade critica e provoca um movimento irregular do liquido (Caromano & Nowotny, 2002; Candeloro & Silva, 2003).
# BENEFICIOS:
Segundo Bates & Hanson (1998) os exercícios em água aquecida promovem inúmeros benefícios tais como o relaxamento muscular, redução da sensibilidade à dor e redução de espasmos musculares. Além disso, facilita movimentos articulares através da diminuição da força de gravidade, o que é importante durante o treino de marcha; melhora da circulação periférica e da consciência corporal, do equilíbrio e autoconfiança que o paciente necessita.
* CONTRA INDICAÇÕES NA HIDRO
Para a realização de um tratamento hidroterápico é necessário desenvolver uma série de precauções, determinando assim quais são as contra indicações absolutas e relativas. Dentre elas, devemos considerar: Infecções cutâneas, alterações renais ou esfincterianas, cardiopatias agudas, sensibilidade comprovada ao cloro, hiper ou hipotensão sem controle, febre, úlceras e labirintite aguda (Bates e Hanson, 1998; Candeloro & Silva, 2003).
– MÉTODO:
Pesquisa de revisão bibliográfica com analise de conteúdo.
Os dados dessa pesquisa serão colhidos através de pesquisa em revisão bibliográfica, artigos, publicações e Internet. Após seleção, os dados serão analisados, interpretados e fichados, sendo posteriormente elaborada a redação do artigo.

– PROPOSTA DE PROTOCOLO HIDROCINESIOTERÁPÊUTICO EM PÓS-OPERATÓRIO DE FRATURA DE PATELA:
O protocolo tem por objetivos: recuperar a mobilidade da articulação do joelho, ganhar força muscular de quadríceps e tônus muscular, debelar a dor e o edema na região do joelho, prevenir deformidades, aderência cicatricial e complicações no pós-operatório de fratura de patela, bem como treinar a propriocepção, a marcha, o equilíbrio, coordenação e autoconfiança.
A proposta do protocolo de reabilitação na hidrocinesioterapia de pacientes submetidos à cirurgia de fratura de patela tem início a partir do 15º dia de pós-operatório (PO), já que é o período onde a cicatrização encontra-se satisfatória e haverá a retirada dos pontos.
3º a 4º semana (Retirada dos pontos e cicatrização da incisão cirúrgica):
– Deambulação lenta com carga total a altura do processo xifóide (28% do peso corporal), caminhada com elevação bilateral nas pontas dos pés, balanceio bilateral sobre os calcanhares, passada lateral (sem cruzar as pernas), caminhada para trás;
– Alongamento dos músculos ísquios tibiais, quadríceps, tríceps sural, adutores e abdutores do quadril com auxilio de flutuadores do tipo macarrão;
– Exercícios livres de flexo-extensão de joelho e quadril, adução e abdução do quadril, dorsiflexão e flexão plantar;
– Massagem de fricção ao redor da cicatriz cirúrgica.
4º a 5º semana:
Além dos itens propostos anteriormente, serão acrescidos os seguintes procedimentos:
– Deambulação moderada com tríplice flexão de MMII;
– Exercícios com uso de caneleiras com resistência de 1Kg para movimentos de flexo-extensão de joelho e quadril, abdução e adução de quadril;
– Exercícios com uso de palmares de resistência para dorsiflexão e flexão plantar.
5º a 6º semana:
Idem anterior acrescido de:
– Alongamento ativo com thera-band;
– Exercício na bicicleta subaquática.
6º a 7º semana:
Idem anterior acrescido de:
– Exercícios no hidro step;
7º a 8º semana:
– Agachamento bilateral;
– Pernadas de crawl e peito.
8º a 9º semana:
– Corridas multidirecionais e trotes;
– Exercício de polichinelo;
– Pernadas com nadadeiras.
9º a 10º semana:
– Exercícios com saltos, pulos e chutes;
– Agachamento unilateral;
– Exercícios de propriocepção utilizando uma prancha no fundo da piscina

CONSIDERAÇÕES FINAIS:
Para um programa de hidroterapia visando reabilitação de pacientes em pós-operatório de fratura de patela ter resultado satisfatório é preciso comentar sobre algumas considerações a respeito do protocolo adotado, dentre as quais podemos citar:
– Os alongamentos e fortalecimentos serão realizados de acordo com quadro de encurtamento e fraqueza muscular do paciente em questão;
– A duração da sessão hidroterapêutica será de 50 minutos, podendo evoluir para 60 minutos, e passando de 3x/ semana para diariamente;
– As fases poderão ser antecipadas ou adiadas, de acordo com a freqüência e evolução de cada paciente;
– Se necessário, será realizado relaxamento global ao fim da sessão;
– Nem todos os exercícios correspondentes a cada fase precisam ser executados em uma mesma sessão;
Com isso, esperamos ter cooperado ou contribuido com a comunidade cientifica, em particular com a área da fisioterapia, sugerimos ainda a aplicação desse protocolo para confirmação de sua eficácia ou eficiência e futura validação e nos colocamos ao dispor para qualquer dúvida e/ou sugestão a respeito da proposta do protocolo.

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA:
BATES, A.; HANSON, N. Exercícios aquáticos terapêuticos. São Paulo: Ed. Manole, 1998.

CAMANHO, G. L. Estudo anatômico e artroscópico do ligamento femoropatelar medial. Acta ortop. bras. São Paulo: Jul/Ago 2003, vol. 11, nº 3.

CAMPION, M. R. Hidroterapia: Princípios e prática. São Paulo: Ed. Manole, 2000.

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CAROMANO, F.A.; NOWOTNY, J.P. Princípios físicos que fundamentam a hidroterapia. Fisioterapia Brasil. São Paulo: 2002, vol. 3, nº 6, p. 394.

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HEBERT, S.; XAVIER, R. et al. Ortopedia e traumatologia: Princípios e prática. 2º ed. Porto Alegre: ArtMed, 1998.
INSALL, J.N. Cirugía de la rodilla. 2ª edición. 2 volums. Ed. Panamericana. Buenos Aires 1994.

KOURY, J. M. Programa de fisioterapia aquática: Um guia para a reabilitação ortopédica. São Paulo: Ed. Manole, 2000.

MANOLE, T.; McPOIL, T.; NITZ, A.S. Fisioterapia em ortopedia em medicina do esporte. 3º ed. São Paulo: Santos editora, 2000.

RUOTI, R. G; MORRIS, D. M.; COLE, A. J. Reabilitação aquática. São Paulo: Ed. Manole, 2000.

ROCKWOOD JR, C. A.; GREEN, D. P.; BUCHOLZ, R. W. Fraturas em adultos. 3º ed. São Paulo: Ed Manole, 1993. Vol. 2.

SKINNER, A.T.; THOMSON, A. M. “Duffield: Exercícios na Água” São Paulo: Ed. Manole,1985.

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