PREVALÊNCIA DE SINAIS E SINTOMAS PODAIS SUGESTIVOS DA POLINEUROPATIA DISTAL SIMÉTRICA NO IDOSO DIABÉTICO.

THE PREVALENCE OF FEET SINGS AND SINPTOMS SUGGESTING DISTAL SYMMETRIC POLYNEUROPHATY ON DIABETIC’S OLDERS.

Cristiane Marques*, Adriana Souza*
*Fisioterapeuta formada pela Universidade Católica do Salvador (UCSAL), **Fisioterapeuta e Supervisora de Estágio de Geriatria da Universidade Católica do Salvador.

Correspondência para Cristiane Marques
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RESUMO
Este artigo tem como objetivo principal, levantar uma suspeita diagnóstica da Polineuropatia Distal Simétrica (PDS) em idosos diabéticos e orientá-los quanto aos cuidados com os pés e a importância da auto-avaliação constante. Trata-se de um estudo descritivo de prevalência, no qual foram avaliados dois grupos de idosos diabéticos assistidos em uma instituição geriátrica de caráter filantrópico situada na cidade de Salvador-Bahia-Brasil. A amostra foi constituída de 30 indivíduos, com 60 anos ou mais, de ambos os sexos, com diagnóstico clínico de DM há pelo menos cinco anos, independentes funcionalmente, sem déficit cognitivo e sem distúrbios psiquiátricos ou comportamentais. Os participantes da pesquisa foram submetidos a uma avaliação podal simétrica, composta por dados da identificação, com um breve levantamento do perfil sócio-demográfico dos mesmos; por 18 questões objetivas acerca da história da patologia e dos seus prováveis sinais e sintomas e por um detalhado exame físico, no qual foram testados o reflexo aquileu, a sensibilidade vibratória e a sensibilidade protetora plantar. Para análise dos dados foi utilizado o software Epi Info 6.0, no qual foram obtidas medidas de tendência central, de dispersão e proporção das variáveis analisadas. Dentre os avaliados, 30 (100%) possuíam diagnóstico clínico de Diabetes melito tipo II; 26 (86,67%) eram do sexo feminino; 19 (63,33%) apresentaram 50% ou mais dos sinais e sintomas característicos da PDS e nenhum deles possuía o diagnóstico da patologia no prontuário médico. Diante da alta prevalência dos sinais e sintomas sugestivos da PDS, conclui-se a importância de uma investigação acerca da mesma e do desenvolvimento de medidas preventivas.
Palavras-chave: neuropatia diabética, neuropatia periférica, pé diabético, diabetes melito, idoso.
ABSTRACT
The present work has like principal objective realize a suspect dignose of the distal simetric polyneuropathy (DSP) in diabetic’s olders and orient them to the feet’s care and the importance of constant examination themselves. It is a descriptive study of prevalence. We studied 31 patients with 1 exclusion because of time of diagnose two months only. Then, the group has been formed for 30 olders, with 60 years old or more, with diagnose of diabetes mellitus (DM) type II, independents, without cognitive´s deficit or psychiatric’s disturbance. This study has been realized in a geriatric’s institution in Salvador-Bahia-Brasil. These olders have been submitted to a symmetrical feet´s examination. This has been constituted to identification’s informations, social-demographic informations, 18 questions about pathology’s history and its probable signs and sinptoms, and a fisic examination were has been tested the Aquileu’s reflex, vibration perception and the protection sensibility. To analyse these informations, the software Epi Info 6.0 has been used. We found that 30 (100%) olders had diagnose of DM type II; 26 (86,67%) were women; 19 (63,33%) have been 50% or more of the signs and sinptoms suggesting distal symmetric polyneuropathy; none of them have been DSP diagnosed yet. Because of the prevalence of DSP signs and sinptoms, it was concluded the importance of the investigation about DSP and its prevention.
Keywords: diabetic neuropathy, peripheral neuropathy, diabetic foot, diabetes mellitus, older.

INTRODUÇÃO
O aumento da expectativa de vida da população mundial valorizou o papel do tratamento das doenças crônico-degenerativas, que alcançam alta prevalência na população idosa. O Diabetes melito (DM) é uma das doenças que mais negativamente influenciam a saúde desta camada da população, 1 sendo definido como uma desordem metabólica, determinada geneticamente, associada à deficiência absoluta ou relativa de insulina e cuja expressão clínica completa é caracterizada por alterações metabólicas, complicações vasculares e neuropáticas 1,2.Estima-se que o DM acometa cerca de 7,6% da população brasileira entre 30 e 69 anos de idade, dos quais metade desconhece o diagnóstico 1,3,4. O DM é caracterizado como um considerável fator de incapacidade, invalidez, aposentadoria precoce e mortes evitáveis 5.
As complicações crônicas do DM são as principais responsáveis pela morbidade e mortalidade dos pacientes diabéticos 1,2,5. Dentre elas, a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia 1,2,4 vêm se colocando como um sério problema de saúde pública 4,6, pois pioram a qualidade de vida dos diabéticos 4,6,7 e diminuem sua sobrevida 4. Dentre estas complicações, a neuropatia diabética (ND) é a mais freqüente e precoce, podendo atingir a grande maioria (80 a 100%) dos pacientes 4,8 . Esta entidade clínica afeta nervos sensitivos, motores e autonômicos e pode estar presente em qualquer fase da doença, embora seja mais freqüente em estágios avançados 8,9,10. A ND é classificada em somática e autonômica, sendo a somática subdividida em polineuropatia distal simétrica (PDS), neuropatias motoras proximais e neuropatias focais e multifocais. 8
O objeto de estudo do presente trabalho é a PDS, pois apesar de ser o tipo mais comum e largamente conhecido 8,10-20, costuma ser negligenciada e banalizada 12. Trata-se de um processo anatomicamente difuso 8,10 e simétrico 8,9,10, que acomete, inicialmente os nervos mais longos, ou seja, os nervos sensitivos dos membros inferiores, como por exemplo a porção sensitiva do tibial anterior e posterior, nos quais estão envolvidos neurônios com fibras de pequeno e grande diâmetro 8,9,10,11,12. A PDS é caracterizada por déficit sensitivo e sintomas que ofuscam o envolvimento motor 8,9,10,11 , inicia-se, tipicamente, de maneira insidiosa 3,8,10,12 nos pés e, posteriormente, avança proximalmente até as pernas 10,11,12. À medida que a doença evolui, esta pode vir a acometer as extremidades distais dos membros superiores e, eventualmente, afetar tórax e abdômen 3,4.
Os sinais clínicos da PDS incluem a depressão ou perda do reflexo aquileu 7,8,10,12, depressão ou perda da sensibilidade vibratória 7,8,10,12,19,20,23,24, e alteração ou perda da sensibilidade protetora plantar 7,8,10,12,19-23. Os sintomas sugestivos da PDS envolvem a sensação de formigamento 8,14,19,22,23,24, queimação 8,9,10,14,22,23,24, agulhada 7,8,9,10,14,23,24, adormecimento 7,8,9,10,22,23,24, câimbra 8,9,10,14,23,24 e dor 8,9,10,22,23,24; sendo que tais sintomas tendem a piorar durante a noite 8,9,10,23,24. É importante salientar que a PDS, quando não é devidamente diagnosticada e tratada, pode evoluir com graves complicações como úlceras plantares e neuroartropatia, constituindo o conhecido “pé-diabético” 7, podendo culminar em uma amputação do membro acometido 7,8.
O fisioterapeuta é um profissional apto a avaliar o indivíduo diabético, e a levantar uma suspeita diagnóstica da PDS, para que, a partir disso, possa traçar uma terapia preventiva e reabilitadora. Principalmente, diante da incapacidade em se realizar a eletroneuromiografia, exame capaz de confirmar o diagnóstico clínico da PDS 19,22,25.
Este artigo tem como objetivo principal, levantar uma suspeita diagnóstica da PDS, através de uma minuciosa avaliação podal dos grupos de idosos diabéticos assistidos por uma instituição geriátrica de caráter filantrópico. Além disso, objetiva também orientá-los quanto aos cuidados com os pés e a importância da auto-avaliação constante. Visando, assim, reduzir o impacto dos efeitos deletérios da PDS na qualidade de vida dos mesmos.
MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo de prevalência. A população abrangida por este estudo constituiu-se de 31 idosos pertencentes a dois grupos -matutino e vespertino- de diabéticos assistidos em uma instituição geriátrica, de caráter filantrópico, localizada na cidade de Salvador-Bahia-Brasil. Tal assistência é prestada por uma equipe interdisciplinar formada por: 02 médicos, 01 enfermeira, 03 fisioterapeutas, 01 nutricionista e 01 terapeuta ocupacional, em três encontros semanais.
A amostra da pesquisa foi composta por idosos de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 60 anos, com diagnóstico clínico de DM tipo II, independentes funcionalmente -segundo índice de Barthel-, sem déficit cognitivo -segundo Mine Exame do Estado Mental- e sem distúrbios psiquiátricos e comportamentais -segundo diagnóstico médico-. Estes idosos não possuíam co-morbidades capazes de influenciar os resultados da pesquisa, como por exemplo: Guillain-Barre, hipotireoidismo, uremia, neoplasias, sarcoidose, acromegalia, história de alcoolismo, dentre outros. Como critério de exclusão, foi utilizado neste estudo, o diagnóstico clínico de DM inferior a cinco anos. Isso porque a literatura apresenta dados relevantes no que diz respeito à relação entre o surgimento da PDS e o tempo prolongado do DM.
Para obtenção dos dados necessários à realização da pesquisa, foi elaborada pela autora uma ficha de avaliação a qual continha dados da identificação com o perfil sócio-demográfico dos avaliados; uma investigação da história clínica do DM e da PDS, através de dezoito questões objetivas acerca das características inerentes às mesmas; e, por fim, o minucioso exame físico podal. Como fonte secundária foram analisados os prontuários médicos dos quais foram coletados dados como: raça, tempo de diagnóstico e tipo do DM, medicamentos utilizados, co-morbidades, presença ou não do diagnóstico clínico da PDS e os escores do Índice de Barthel e do Mine Exame de Estado Mental, os quais são atualizados mensalmente.
A pesquisa teve início em Abril de 2004 com um estudo piloto para calibração dos instrumentos utilizados. A coleta dos dados foi realizada pela autora, nos meses de Maio e Junho de 2004, em ambiente calmo e reservado, mediante assinatura do termo de consentimento livre esclarecido, após ter sido elucidado para os idosos o objetivo da pesquisa.
Como instrumentos de investigação foi utilizado o martelo de reflexo para se testar o reflexo aquileu, estando, para isso, o idoso relaxado e em decúbito ventral na maca. Seguindo a metodologia proposta por Liuveras, J.L. (2000) . 7 Foi utilizado o diapasão de 128 Hz, vibrado ao máximo e colocado nos maléolos internos, para ser avaliada a sensibilidade vibratória, sendo que este teste foi repetido três vezes, e em uma delas, o diapasão era encostado no maléolo medial sem vibrar, a fim de não se obter uma resposta falso-positiva. Seguindo assim, a metodologia proposta por Pecoraro, R.E. (1992). 12 Foi utilizado o kit para testes de sensibilidade Semmes-Weinstein monofilamentos, para se testar a sensibilidade protetora plantar. Este material é constituído de seis monofilamentos de cores variadas e cujos pesos variam de 0,05g a 300g. Os monofilamentos encontravam-se em perfeito estado de calibração e para a sua utilização, foi seguida a metodologia proposta pelo próprio kit e pelo Consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes. Tal metodologia consistiu na aplicação da estesiometria no primeiro, terceiro e quinto pododáctilos e primeira, terceira e quinta cabeças dos metatarsos. A aplicação foi previamente realizada em local de sensibilidade íntegra, e posteriormente, o indivíduo foi solicitado a fechar os olhos e responder “sim” ao sentir o filamento.
Ao final das avaliações, os idosos foram orientados quanto à importância do cuidado com os pés, a auto-avaliação constante e a necessidade de um acompanhamento médico periódico, através de aula expositiva e distribuição de folders informativos, realizados pela autora do trabalho.
Este estudo apresentou como variáveis o tipo de DM, o tempo de doença, a idade do paciente, medicamento utilizado e a presença de sinais e sintomas sugestivos da PDS.
A análise descritiva dos dados foi realizada com o objetivo de verificar as características gerais e específicas da população em estudo. A criação do banco de dados foi desenvolvida no Microsoft Excel, e a posterior limpeza, validação e análise foi realizada no software Epi Info versão 6.0. Neste, foram obtidas medidas de tendência central, de dispersão e proporção, de acordo com o tipo de variável analisada. Objetivando detectar a associação entre o tempo de diagnóstico do DM e a presença de sinais e sintomas sugestivos da PDS, foi utilizado o teste T-Student com alfa = 5% (p < 0,05).
A pesquisa contemplou os aspectos éticos contidos na resolução 196/96 que envolvem confidencialidade das respostas, preservação da identidade dos sujeitos, não maleficência, beneficência e utilização do termo de consentimento livre esclarecido.
RESULTADOS
Dos 31 idosos avaliados, um foi excluído, por possuir diagnóstico de DM há dois meses apenas. Completando uma amostragem de 30 indivíduos. Destes, 26 (86,67%) eram do sexo feminino, e em relação à idade, a média encontrada foi de 71 anos. Sendo que 14 (46,67%) enquadravam-se em uma faixa etária entre 60 a 70 anos, 15 (50%) entre 71 a 80 anos, e apenas 1 (3,33%) acima de 80 anos.
Quanto ao perfil sócio-demográfico da população em estudo, 19 (63,33%) eram pardos ou negros enquanto 11 (36,7%) eram brancos; 6 (20%) eram casados, contrastando com os 24 (80%) que se dividiam entre solteiros, viúvos e desquitados; 25 (83,33%) relataram não possuir nenhum grau de escolaridade ou possuir apenas o primeiro grau incompleto, enquanto apenas 5 (16,67%) afirmaram possuir segundo grau completo/incompleto ou nível superior. (Tabela 1)
Quanto ao histórico do Diabetes melito, os 30 indivíduos (100%) possuíam diagnóstico clínico de DM tipo II. Sendo que 12 (40%) tinham entre 5 a 10 anos de doença diagnosticada, e 18 (60%) tinham mais de 10 anos de diagnóstico. Sendo comprovado estatisticamente que quanto maior o tempo de diagnóstico, maior a presença de sinais e sintomas, com uma média de 51,72 (p = 0,0236). (Tabela 2)
Em relação ao tratamento adotado visando controlar a hiperglicemia, 21 (70%) faziam uso de hipoglicemiante oral, 6 (20%) faziam uso da insulinoterapia e 3 (10%) não utilizavam nenhum tipo de medicamento.
Dentre os indivíduos investigados, 27 (90%) possuíam hipertensão arterial sistêmica como co-morbidade e nenhum deles possuía o diagnóstico clínico de PDS no prontuário médico.
Quanto aos sintomas sugestivos da PDS, o formigamento foi relatado em 16 (53,33%) idosos avaliados; a sensação de queimação em 12 (40%); a de agulhada em 13 (43,33%); o adormecimento e a câimbra em 16 (53,33%); a dor em 12 (40%) e 14 (46,67%) pacientes informaram que os sintomas pioram a noite. Observou-se ainda que 50% ou mais destes sintomas estiveram presentes em 14 (46,67%) dos idosos, com uma média de 6,56 e desvio padrão de 4,98. (Tabela 3)
Ao exame físico, foi observado ressecamento dos pés em 16 (53,33%) casos; calosidades em 4 (13,33%); fissuras em 10 (33,3%); ferimentos e ulcerações em apenas 1 (3,3%) e más condições de higiene em 4 (13,33%) indivíduos da população em estudo. Ao se testar o reflexo aquileu, este apresentou-se diminuído em 13 (43,33%) idosos em relação ao pé direito e em 11 (36,67%) idosos em relação ao pé esquerdo. A sensibilidade vibratória nos maléolos internos esteve ausente em 18 (60%) avaliados em se tratando do pé direito e em 21 (70%), em se tratando do pé esquerdo. (Tabela 3)
Quanto à aplicação da estesiometria, a ausência de sensibilidade foi constatada nos 30 idosos (100%) em relação ao monofilamento verde (0,05g); em 29 (96,67%) em relação ao monofilamento azul (0,2g); em 23 (76,67%) em relação ao monofilamento violeta (2,0g); em 13 (43,33%) em relação ao monofilamento vermelho escuro (4,0g); em 5 (16,67%) em relação ao monofilamento laranja (10,0g); e quanto ao monofilamento vermelho magenta (300g), os 30 idosos (100%) possuíram sensibilidade preservada. Realizando-se uma análise conjunta da percepção dos quatro últimos monofilamentos, constatou-se que 20 (66,67%) idosos apresentaram 50% ou mais de ausência da sensibilidade aos mesmos, com uma média de 35,83 e desvio padrão de 11,25. (Tabela 3)
A partir dos dados analisados, observou-se que 19 (63,33%) indivíduos investigados apresentaram 50% ou mais dos sinais sugestivos da PDS, com uma média de 40,03 e desvio padrão de 12,5.
Realizando uma associação entre os sinais e sintomas característicos da PDS, o artigo detectou 19 (63,33%) idosos apresentando 50% ou mais dos referidos sinais e sintomas, com uma média de 46,6 e desvio padrão de 15,47. (Tabela 4) Com uma gravidade ainda mais acentuada, 8 (26,67%) avaliados apresentaram 70% ou mais dos sinais e sintomas sugestivos da PDS, sendo que um indivíduo apresentou 100% dos mesmos.
É importante salientar que os dados estatísticos confirmaram a característica simétrica da patologia, ou seja, não mostraram discordância entre os pés direito e esquerdo.
DISCUSSÃO
Na população estudada, foi detectada uma elevada prevalência de sinais e sintomas sugestivos da PDS, uma vez que 50% ou mais destes encontraram-se presentes em 19 (63,33%) idosos. Dentre tais idosos, 8 (26,67%) apresentaram 70% ou mais dos referidos sinais e sintomas, sendo que 1 (3,33%) indivíduo apresentou 100% dos mesmos. Estes dados são condizentes com a literatura, que aponta a neuropatia como a principal causa dos problemas nos pés dos diabéticos, sendo que a PDS esteve presente em 42% dos pacientes, 6 e em um segundo estudo esteve presente em 74% dos diabéticos. 5
O estudo contou com uma população de 26 mulheres e apenas 4 homens, por isso, não foi possível detectar, de forma fidedigna, as diferenças pertinentes ao gênero. Contudo, estudos mostraram não haver diferenças relevantes entre homens e mulheres. 6,26,27
A média de idade dos indivíduos avaliados foi de 71 anos. Um pouco superior à média citada na literatura que variou de 57 anos 28 a 70 anos. 5
Os dados pertinentes à análise do perfil sócio-demográfico, ou seja, raça, estado civil e escolaridade da população em estudo têm importante relevância, por possuírem associações citadas na literatura. Em relação à etnia, sabe-se que a raça negra possui maior predisposição à hipertensão arterial sistêmica (HAS) e cardiopatias. E, por sua vez, é grande a associação entre neuropatia periférica e incidência de complicações cardiovasculares, 10 principalmente a HAS. 1,29,30,31,32 Neste estudo, observou-se que 12 idosos eram de raça negra, sendo que 11 destes possuíam HAS. Puglia, P. M. (1999) afirmou que a condição de viver sozinho determina um fator de risco para o surgimento e progressão da PDS. 32 De onde se conclui, que entre os 24 (80%) que se dividem em solteiros, viúvos e desquitados, pode haver uma porcentagem que viva sozinha, predispondo assim, a um maior risco da PDS. Em relação ao nível de escolaridade, este também é citado na literatura como um dos fatores de risco para evolução da PDS, 32 na medida em que a falta de acesso à informação gera desconhecimento acerca da patologia, sua magnitude e seqüelas deletérias. O presente estudo apresentou índice de 83,33% de ausência ou baixa escolaridade.
Na população em estudo, os 30 idosos (100%) possuíam diagnóstico clínico de DM tipo II, o que impossibilitou a análise da presença de PDS relacionada aos tipos I e II. Porém, dados literários defendem que a prevalência da PDS é importante em ambos os tipos (I e II). 10,26
Dentre os avaliados, 18 (60%) tinham mais de 10 anos de diagnóstico do DM. Inúmeros autores encontraram, em seus estudos, uma importante relação entre a prevalência da PDS e o tempo de duração do DM. No sentido de que quanto maior o tempo de patologia, maior a prevalência da PDS. 6,10,12,29,32 – 37 Este fato pôde ser estatisticamente comprovado na pesquisa, através do teste T-Student com um p = 0,0236.
Pirat, citado por Gagliardi, R.T. (2003) 27, afirmou que a duração do Diabetes esteve associado ao aumento da prevalência de PDS em mais de 4000 pacientes diabéticos. E Thomas P.K. (1999) 19 estimou que mais de 50% dos diabéticos com duração da doença superior a 25 anos, desenvolviam a PDS.
Gagliard, R.T. (2003) cita a hiperglicemia persistente como o fator causal primário mais importante no desenvolvimento da PDS, por acarretar um acúmulo de produtos das vias dos polióis -sorbitol e frutose- nos nervos. 27 Entretanto, em relação ao tratamento adotado visando controlar a hiperglicemia, 21 (70%) idosos faziam uso de hipoglicemiante oral, 6 (20%) faziam uso da isulinoterapia e apenas 3 (10%) não utilizavam nenhum tipo de medicamento. Ainda assim, a prevalência dos sinais e sintomas sugestivos da PDS foi elevada. Dados similares foram encontrados no estudo de Milman, H.S.A. e colaboradores (2001), ou seja, 42% dos indivíduos faziam uso de hipoglicemiante oral, 41% utilizavam a insulina, 3% associavam o hipoglicemiante oral e a insulinoterapia e apenas 14% não faziam uso de nenhum medicamento. Entretanto, mais de 30% dos mesmos possuíam suspeita diagnóstica de PDS. 5
Gautier, J.F. e colaboradores (1998) observaram, em seus estudos, que alguns poucos pacientes apresentavam uma neuropatia periférica incapacitante pouco tempo após o diagnóstico de DM. Sugerindo a existência de fatores independentes do estado de hiperglicemia crônica na fisiopatologia da neuropatia. Estes poderiam ser genéticos e/ou ligados ao ambiente essencialmente nutricional. Vários mecanismos imbricados entre si foram propostos para explicar o efeito tóxico da hiperglicemia sobre as células de Schwann e os axônios: ativação da via dos polióis, toxidade dos produtos terminais da glicação das proteínas, estresse oxidativo, fatores vasculares e em particular a isquemia, o óxido nítrico, fatores de crescimento e imunológicos entre outros. 10
Quanto aos sintomas que sugerem a presença da PDS, foram citados o formigamento, a sensação de queimação e de agulhada, o adormecimento, a câimbra, a dor e a piora dos mesmos à noite. Diversos autores citam, em seus estudos, tais sintomas como indicativos da PDS 5-8,10,11,14,15,19,20,21,27,28,29,32-35,38 e Vinik, A.J. e colaboradores (1992) observaram, mais precisamente, 70% de anormalidade envolvendo tais sintomas nos indivíduos estudados. 11
Ao exame físico, foram analisados ressecamento dos pés, calosidades, fissuras, ferimentos, ulcerações e más condições de higiene. Causolari, M.R. e colaboradores (2002) relataram más condições de higiene, presença de calosidades e outras lesões dermatológicas em 45% dos avaliados; Milman, H.S.A. e colaboradores (2001) também encontraram mais de 30% de calosidades e lesões dermatológicas em seus pacientes diabéticos. 5 Gautier, J.F. e colaboradores (1998) encontraram uma prevalência de 4,7% de úlceras em sua população de estudo e uma pesquisa realizada no Reino Unido encontrou uma prevalência de 5,3%. 10 Dados estes, similares aos encontrados na pesquisa.
Ao se testar o reflexo aquileu, este encontrou-se diminuído em 43,33% do pé direito dos idosos e em 36,67% do pé esquerdo dos mesmos. Gautier, J.F. e colaboradores (1998) citam casos de arreflexia aquileana em suas avaliações 10 e Vinik, A.J. e colaboradodes (1992) também encontraram diminuição do reflexo aquileu em 60% dos avaliados. 11
A sensibilidade vibratória testada nos maléolos internos estava ausente em 60% do pé direito dos idosos e em 70% do pé esquerdo dos mesmos, contrastando com dados literários. Uma vez que Richardson, M.D. (2001) cita a sensibilidade vibratória como um procedimento confiável na detecção da PDS. 39 Já Gautier, J.F. e colaboradores (1998) citam casos de distúrbios da sensibilidade profunda, porém não especificam a prevalência. 9,10 Vinik, A.J. e colaboradores (1992) encontraram ausência de sensibilidade vibratória em apenas 17% dos seus avaliados 11 e Richard, J.L. (1997) porém, ressalta que a percepção vibratória está diminuída em pessoas com mais de 70 anos. 28
Diante dos resultados relacionados à aplicação da estesiometria, é importante ressaltar a interpretação proposta pelo Kit Semmes-Weinstein, para cada monofilamento, na qual o verde determina sensibilidade normal para mão e pé; o azul determina sensibilidade diminuída da mão, dentro do normal para o pé; o violeta determina sensibilidade protetora diminuída, permanecendo o suficiente para prevenir lesões; o vermelho escuro determina perda de sensação protetora para a mão, e às vezes, para o pé – vulnerável a lesões; o laranja determina perda de sensação protetora para o pé e o vermelho magenta determina sensibilidade apenas à pressão profunda.
Em se tratando de neuropatia periférica, a literatura utiliza em grande escala o monofilamento laranja de 10,0g., 2,6,7,10,13,25 pois este, como visto, já denota a perda de sensação protetora para o pé. Poucos são os artigos que utilizam todos os monofilamentos do kit de estesiometria. 5,13,38 Como um dos principais objetivos deste trabalho é alertar para a prevenção dos efeitos deletérios da PDS, a autora optou por utilizar todos os monofilamentos, a fim de observar a partir do qual iniciam as alterações sensitivas, pois, como visto, o monofilamento violeta já denota uma diminuição da sensibilidade protetora.
Calsalori, M.R. (2002) encontrou perda de sensibilidade protetora em 31% dos seus pacientes6 e Collens, W.S (1995) em 55% dos seus. 23 O presente estudo detectou perda da sensibilidade protetora plantar, ou seja, ausência de sensibilidade ao monofilamento laranja, em 16,67% dos avaliados. Ressaltando, que entre os 30 idosos da pesquisa, 66,67% dos mesmos apresentaram alteração na sensibilidade protetora plantar, ou seja, ausência de sensibilidade a partir do monofilamento violeta.
Os dados estatísticos não mostraram discordância relevante entre os pés direito e esquerdo, o que possibilita a compatibilidade com a literatura, a qual afirma ser a PDS uma patologia de característica simétrica 5-8,10,11,14,15,19,20,21,27,28,29,32-35 .
Quanto à detecção da PDS, existe uma variedade de critérios diagnósticos. Gautier, J.F. e colaboradores (1998) classificam a PDS em estágios, sendo 0 ausência de sinais e sintomas; 1 ausência de sinais e sintomas porém com complicações do DM; 2 presença de sintomas com diminuição das percepções e reflexos e 3 associação de lesão dos pés, artropatia de Charcot ou amputação. Afirmando, que a partir do primeiro estágio já existem alterações eletrofisiológicas. 10
Vinik, A.J. e colaboradores (1992) citam que a PDS é definida como ausência total de sensibilidade vibratória e/ou sensibilidade protetora ao monofilamento de 10,0g. Acrescentam ainda que a sensibilidade vibratória se correlaciona bem com a eletroneuromiografia e com a presença da PDS. 28
Gross, J.L. e Nehme, M. (1999) também afirmam que a detecção de diminuição da sensibilidade ao monofilamento de 10,0g ou de insuficiência circular periférica definem o paciente em risco para úlceras e amputações. 2
Já Rebolledo, F.A. (2000) descreve que a detecção da PDS deve ser baseada em uma anamnese detalhada e um cuidadoso exame físico. Servindo os exames complementares (eletroneuromiografia) apenas para a confirmação do diagnóstico clínico. 24 Em concordância com Rebolledo, Feldman e colaboradores (2002) propuseram um questionário curto de sintomas, seguido por breve exame físico. 36
Seguindo as informações literárias mais recentes, o presente estudo também propõe a coleta do maior número possível de dados, suficientes para se levantar uma suspeita diagnóstica da PDS, uma vez que prioriza a prevenção dos efeitos deletérios desta patologia, em uma população de baixo poder aquisitivo, na qual é difícil o acesso à informação e a exames mais específicos como a eletroneuromiografia. Ressaltando, que por se tratar de uma população idosa, a qual apresenta alterações fisiológicas inerentes ao processo de envelhecimento, as variáveis utilizadas na pesquisa não devem ser analisadas de forma isolada, e sim no contexto de toda a avaliação.
Este trabalho apresenta, como vantagem primordial, a detecção precoce do “pé em risco” através de uma avaliação minuciosa e de baixo custo, podendo reduzir em até 50% o risco de amputação e proporcionando uma melhor qualidade de vida para os idosos diabéticos. Uma segunda vantagem encontrada neste artigo é ter oportunizado ao idoso e a equipe de assistência o conhecimento acerca da patologia em estudo.
Como limitação da pesquisa, tem-se a variável “sensibilidade vibratória”, uma vez que os números encontrados não foram condizentes com a literatura, não sendo possível afirmar se a abolição desta deveu-se à PDS ou à idade do indivíduo. Uma segunda limitação foi a investigação acerca dos sintomas, por constituir-se de perguntas subjetivas, as quais dependiam da veracidade de resposta ofertada pelo avaliado. E por tratar-se de uma amostra por conveniência, não é pertinente estender os resultados aqui encontrados para outras populações.
CONCLUSÃO
Os dados epidemiológicos coletados na pesquisa mostram uma elevada prevalência de sinais e sintomas compatíveis com a PDS. O que significa que a população em estudo está exposta ao risco de complicações podais que podem culminar em ulcerações e amputações. Este resultado chama a atenção para a importância da assistência interdisciplinar ao paciente portador de DM.
Tendo em vista a relevância da educação continuada para prevenção e promoção da saúde do idoso, a atuação do fisioterapeuta é de essencial importância para os pacientes diabéticos com PDS, não apenas no tratamento, mas também na prevenção de futuras complicações, ajudando a minimizar os seus sinais e sintomas e o risco de desenvolvimento do pé diabético.
Este estudo busca incentivar novas pesquisas nesta área, a fim de que os conhecimentos a respeito da patologia sejam aprofundados e, principalmente, servir de alerta para a população diabética e profissionais de saúde. Para que estes compreendam a magnitude e os efeitos deletérios da PDS, ressaltando sempre a relevância das medidas preventivas.
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