PICO DE FLUXO DE TOSSE COMO PREDITOR DO SUCESSO DO DESMAME

Dr. Fernando Guimarães (RJ)

Professor Associado do Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio de Janeiro.

PALESTRANTE CONFIRMADO

Dra. Natália Araújo Ferreira (RJ)

Fisioterapeuta do Hospital Barra D’Or, Doutoranda do Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Reabilitação, Centro Universitário Augusto Motta.

Contextualização: A ventilação mecânica invasiva (VMI) é essencial na abordagem da insuficiência respiratória, no entanto, sua manutenção por tempo prolongado está associada a diversas complicações, como pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), lesão pulmonar associada ao ventilador mecânico, atelectasia, pneumotórax, disfunção muscular respiratória, dentre outros. Por outro lado, a retirada precoce do suporte ventilatório e do tubo endotraqueal (extubação) podem levar à reintubação, resultando em aumento da morbidade, do tempo de internação e da mortalidade.

Com o objetivo de evitar as complicações resultantes da permanência desnecessária e retirada precoce do tubo endotraqueal, as diretrizes atuais recomendam um teste de respiração espontânea (TRE) para avaliar a capacidade do paciente de respirar espontaneamente. O TRE pode ser realizado de duas maneiras: remoção total do suporte ventilatório mecânico conectando uma peça “T” no tubo endotraqueal para fornecimento de oxigênio suplementar ou através da redução da pressão de suporte para cerca de 7 cmH 2 O. O teste é considerado bem-sucedido quando o paciente tolera 30 minutos ou mais em qualquer uma das técnicas. Embora o TRE tenha demonstrado alta acurácia na previsão do resultado do desmame, estudos apontam que 12,4% a 21% dos pacientes que obtêm sucesso nesse teste necessitam de reintubação dentro de 48 a 72 horas. Um dos principais motivos relatados para a reintubação é a tosse ineficaz, que está associada à retenção de secreção no período pós-extubação. Dessa forma, diversos autores utilizaram a medição do pico de fluxo da tosse (PFT) para predizer o desfecho da extubação em pacientes que foram bem-sucedidos no TRE.

Desenvolvimento: Em uma revisão incluindo dados de 12 artigos, totalizando 1.757 pacientes, foi verificado que os autores utilizaram equipamentos e métodos diferentes para medição do PFT. Apesar de a maioria dos estudos ter realizado as medidas por meio de espirômetros acoplados ao tubo endotraqueal, em dois estudos o PFT foi registrado com o próprio monitor do ventilador mecânico. Independente do equipamento utilizado os resultados individuais dos estudos foram satisfatórios para predição do PFT. Nove estudos aferiram o PFT de maneira voluntária, dois involuntária, e um comparou as duas formas. Diversas limitações metodológicas foram detectadas em vários estudos, como por exemplo, a falta de definição de critérios de desmame e para reintubação, descrição incompleta dos procedimentos de medição do PFT e a influência do uso de terapia de resgate (VNI e tosse mecanicamente assistida). Provavelmente o valor de corte com melhor acurácia encontra-se entre 56 e 62,4 Lpm (mediana=60Lpm).

Considerações finais: A medição do pico de fluxo da tosse antes da extubação traqueal é um método de avaliação objetivo, fácil de executar e de baixo custo. Sua aplicação apresenta potencial para auxiliar no processo de desmame e extubação de pacientes ventilados mecanicamente. Apesar dos estudos apresentarem resultados individuais com elevada acurácia para predizer o desfecho da extubação, as limitações metodológicas e a heterogeneidade quanto aos protocolos utilizados não permitem assegurar qual é a melhor forma de realizar a medida (com estimulação voluntária ou involuntária) e o equipamento utilizado (espirômetros ou monitor do ventilador mecânico). Dessa forma, sua utilização deve ser feita apenas de forma complementar às avaliações já preconizadas para o desmame/extubação. Valores abaixo de 56-62,4 Lpm são sugestivos de risco elevado para retenção de secreção e podem ser utilizados para indicar a necessidade de intensificação do uso de técnicas de remoção de secreção após a extubação.

Leitura complementar:
Jiang C, Esquinas A, Mina B. Evaluation of cough peak expiratory flow as a predictor of successful mechanical ventilation discontinuation: a narrative review of the literature. J Intensive Care. 2017 Jun 2;5:33. doi: 10.1186/s40560-017-0229-9.

Bai L, Duan J. Use of Cough Peak Flow Measured by a Ventilator to Predict Re-Intubation When a Spirometer Is Unavailable. Respir Care. 2017 May;62(5):566-571. doi: 10.4187/respcare.05260.

Duan J, Liu J, Xiao M, Yang X, Wu J, Zhou L. Voluntary is better than involuntary cough peak flow for predicting re-intubation after scheduled extubation in cooperative subjects. Respir Care. 2014 Nov;59(11):1643-51. doi: 10.4187/respcare.03045.

Thille AW, Richard JC, Brochard L. The decision to extubate in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Jun 15;187(12):1294-302. doi: 10.1164/rccm.201208-1523CI.

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