PAPEL DA FISIOTERAPIA NA FRAQUEZA MUSCULAR EM PACIENTES CRÍTICOS

Title: Role of Physiotherapy in Muscle Weakness in Critical Patients

Autora¹: Lara de Souza Kodra
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Co-autor²: Daniel Legori Leite

¹Fisioterapeuta, pos-graduanda do curso Fisioterapia em Clinica Medica – Departamento Clinica Medica da Universidade Federal de São Paulo – Unifesp

²Fisioterapeuta, preceptor do curso Fisioterapia em Clinica Medica – Departamento Clinica Medica da Universidade Federal de São Paulo – Unifesp.

Departamento: Fisioterapia em Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo – Unifesp.

SUMÁRIO
Resumo 2

1. INTRODUÇÃO 3
1.1 Objetivo 4

2. METODOLOGIA 4

3. REVISÃO DA LITERATURA 5
3.1 Fisiologia Muscular 5
3.1.1 Considerações sobre Fraqueza Muscular 6
3.1.2 Conceitos que Envolvem o Tema 10
3.1.3 Agravos a Saúde do Paciente Crítico por Permanência na UTI 13
3.2 O Profissional de Fisioterapia como Membro da Equipe Multidisciplinar na UTI 17
3.2.1 O Fisioterapeuta na UTI 18
3.2.2 Técnicas e Considerações sobre Fisioterapias Hospitalares na UTI 24

4. CONCLUSÃO 37

5. REFERÊNCIAS 37

Abstract 42

Resumo

O sistema muscular é capaz de efetuar imensa variedade de movimento, sendo todas essas contrações musculares controladas e coordenadas pelo cérebro. O desequilíbrio causado pela acelerada quebra de proteína muscular juntamente com outros fatores associados, pode levar a maioria dos pacientes criticamente doentes, acamados e mais velhos, a serem admitidos precocemente em unidade de cuidados intensivos. Fraqueza muscular ou falta de força é definida como redução da força em um ou mais músculos. esta fraqueza pode se apresentar generalizada ou localizada, ou seja, de um lado do corpo, em membros específicos. O Centro de Terapia Intensiva tem como objetivo básico recuperar ou manter as funções fisiológicas normais do paciente. A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é formada por médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas e equipamentos sofisticados, especializada em internações de pacientes que necessitam de maiores cuidados e estão em estado grave. Todos os componentes que trabalham na UTI são importantes, porém observa-se que a enfermagem merece ser destacada, devido a necessidade temporária ou permanente de mobilização dos pacientes que se encontram impossibilitados de se movimentarem sozinhos, seja por sedação necessária durante o suporte ventilatório invasivo, ou por estar em estado comatoso ou neurogênico. A atuação do profissional de fisioterapia junto à paciente criticamente enfermo, está aumentando cada vez mais, porém precisam fornecer provas que comprovem seu conhecimento sobre o manejo do paciente crítico, utilizando informações clínicas para montar as formas de atuação, sendo a utilização de prontuários eletrônicos que pode trazer maior interação entre a equipe multidisciplinar. A força muscular do paciente pode ser medida por diversos tipos de variáveis e após aplicação de testes, é feita uma escala dos resultados obtidos em relação à força muscular. Esta escala não é única, sendo a Escala de Oxford a mais utilizada. Para o fisioterapeuta oferecer treinamento físico eficaz, é essencial que este detenha o conhecimento da reserva funcional cardiorrespiratória neurológica e musculoesquelética. Existem vários estudos realizados na área de saúde a respeito da fisioterapia em UTI, que para demonstrar alguma melhora no paciente precisa ser efetuado com freqüência e num período considerável, sendo muitas vezes motivo de discussão a respeito de tratamento em paciente crítico. No entanto, não é uma atividade voltada somente para pacientes críticos, mas para outras áreas de saúde, atletas e até atendimentos domiciliares.

Palavras Chave: Fraqueza Muscular. UTI. Paciente Crítico. Fisioterapia.

1. INTRODUÇÃO

A fisioterapia é uma atividade que colabora na recuperação de atletas e de pacientes que tiveram por algum motivo alguma lesão muscular e necessitam de tratamento com fisioterapeutas. Normalmente são realizadas em hospitais, clínicas e até em domicílios.Porém, quando este serviço ocorre nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), estes profissionais fazem parte da equipe multidisciplinar e segundo estudos, sua colaboração tem ajudado bastante no fortalecimento muscular de pacientes críticos (ALVES, 2009).
De acordo com a publicação da revista FisioBrasil, Fisioterapia é:
Uma ciência da Saúde que estuda, previne e trata os distúrbios cinéticos funcionais intercorrentes em órgãos e sistemas do corpo humano, gerados por alterações genéticas, por traumas e por doenças adquiridas. Fundamenta suas ações em mecanismos terapêuticos próprios, sistematizados pelos estudos da Biologia, das ciências morfológicas, das ciências fisiológicas, das patologias, da bioquímica, da biofísica, da biomecânica, da cinesia, da sinergia funcional, e da cinesia patologia de órgãos e sistemas do corpo humano e as disciplinas comportamentais e sociais.

A maioria dos pacientes criticamente doentes perde o músculo como resultado da incapacidade de manter as taxas de síntese da proteína acima daquelas que avaria as proteínas (RENNIE, 2009).
Esta perda muscular gera uma fraqueza particularmente importante quando ocorre em apenas uma área do corpo (fraqueza localizada ou focalizada), podendo ter como próximo passo, um derrame cerebral, exacerbação da esclerose múltipla ou trauma à raiz ou de um nervo motor ou de um nervo periférico (ADAM, 2000).
O Fisioterapeuta na UTI, estando de posse dos conhecimentos científico e procurando estar sempre atualizado nos novos recursos que surgem na área, pode interferir no processo de cronicidade e da perda da funcionalidade, para tanto, lança mão de procedimentos avaliativos que propiciam a elaboração de diagnósticos funcionais que lhe respalde a indicar, prescrever e executar técnicas, entendendo o movimento humano e suas variáveis são objeto alvo de domínio específico da fisioterapia, para a promoção da independência funcional e melhoria da qualidade devida dos pacientes na UTI (FRANÇA, 2010).
O treinamento físico em uma UTI demonstra ser um componente essencial dos cuidados críticos, tornando-se uma extensão lógica da reabilitação. Os exercícios aplicados oferecem benefícios físicos e psicológicos pré determinados, ou seja, além de reduzir o estresse oxidativo e inflamação, promove o aumento da produção de citocinas antiinflamatórias. Estudos prévios demonstram que pacientes com função corporal reduzida, pós-alta hospitalar, necessitarão na maioria das vezes, de um programa de treinamento (SILVA, 2010).

1.1 .OBJETIVO

O objetivo deste estudo é compreender a importância do tratamento fisioterápico em UTIs hospitalares, os tratamentos, diagnósticos e avaliações no seu atendimento.
A escolha do tema e da área de atendimento por observar o quanto a área é eficiente e colabora na recuperação de pacientes críticos.

2 METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica abordando a temática, realizada através da Biblioteca Virtual e de livros referente ao assunto, utilizando como descritores: Fraqueza Muscular. UTI. Paciente Crítico. Fisioterapia
Após esta etapa, foi feito uma triagem mais específica no material selecionado, distinguindo os materiais que mais se adaptem ao tema, respeitando na utilização, as citações de estudiosos usados pelos autores da pesquisa.
A pesquisa bibliográfica “… é desenvolvida a partir de material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos…”. As fontes de pesquisa podem ser classificadas em livros de leitura corrente, livros de referência informativa (incluindo dicionários, enciclopédias, anuários e almanaques), livros de referência remissiva, publicações periódicas (incluindo jornais e revistas) e impressos diversos (GIL, 2002)

3.REVISÃO DA LITERATURA

Para entender a aplicabilidade da fisioterapia, necessita-se compreender o objeto de trabalho da fisiologia muscular, conhecendo como se procede qualquer agressão a esta área do corpo humano e a atuação do fisioterapeuta na recuperação muscular das regiões afetadas (Grifo meu).
No entanto, o estudo em evidência é a fraqueza muscular em pacientes críticos, que devido à imobilidade e a debilitação que se encontram, necessitam de cuidados múltiplos, sendo um deles o da fisioterapeuta. Neste contexto será elucidado o ambiente de uma UTI físico e humano em conjunto com o paciente crítico que está internado nesta unidade (Grifo meu)

3.1 Fisiologia Muscular

O sistema muscular é capaz de efetuar imensa variedade de movimento, sendo todas essas contrações musculares controladas e coordenadas pelo cérebro (SENSAGENT, 2011).
Os músculos são os tecidos responsáveis pelo movimento dos animais, constituídos por tecido muscular, caraterizado pela sua contratibilidade, tendo como funcionamento, a contração e extensão das suas fibras. Possuem a capacidade de contrair-se e de relaxar-se, e, em consequência, transmitem movimentos aos ossos sobre os quais se inserem. Quanto ao tamanho e formato, eles apresentam uma grande variedade de acordo com o local de origem e de inserção. E sobre a quantidade, são aproximadamente 639 músculos no corpo humano, sendo que cada músculo possui o seu nervo motor, o qual divide-se em várias fibras para poder controlar todas as células do músculo, através da placa motora (SENSAGENT, 2011).
Seguindo a anatomia muscular, chegamos nas várias fibras muscular, onde cada uma está revestida por uma membrana delicada e tradicionalmente designada por sarcolema (SANTOS, 2010).
Os músculos são compostos por fibras alargadas que estão cobertas por uma membrana delgada chamada sarcolema. que é envolvida por uma massa de protoplasma, o sarcoplasma. A camada a que se chama fascículo é formada por grupos de fibras (mais de 100) unidas por um tecido conjuntivo. Fascículos, onde diversos fascículos se unem em grupos que se integram para formar o músculo, rodeado de uma bainha conjuntiva. Em cada extremo do músculo, as bainhas do tecido conectivo unem-se às fases tendinosas que se inserem no osso (SANTOS, 2010).
O Sarcolema isola cada uma das fibras das suas vizinhas, pelo que a excitação de uma fibra não tem ação sobre as outras. Por isso e para responder a um estímulo, cada fibra possui a sua terminação nervosa. Os nervos motores compõem-se de muitas fibras nervosas que, no interior do músculo se dividem em ramos, onde cada deles se juntam ao sarcolema de uma só fibra muscular terminando na chamada placa motora (SANTOS, 2010).
Os nervos motores têm origem numa célula nervosa da medula, que ao ser excitada, manda impulsos a todas as fibras correspondentes, produzindo a contração de todas as fibras musculares. Entende-se como unidade motora o conjunto da célula nervosa motora espinhal, os ramos nervosos e o grupo muscular enervado.
Os músculos possuem muitas fibras nervosas sensitivas, sendo algumas entre as fibras e outras conectadas com os tendões. Todas são excitadas por mudanças de tensão no músculo (contração, relaxação e alongamento), enviando estímulos ao sistema nervoso central e assim atuando na manutenção do tom muscular e na regulação da intensidade e duração dos movimentos musculares (SANTOS, 2010).

3.1.1 Considerações sobre Fraqueza Muscular
O desequilíbrio causado pela acelerada quebra de proteína muscular juntamente com outros fatores associados, pode levar a maioria dos pacientes criticamente doentes, acamados e mais velhos, a serem admitidos precocemente em unidade de cuidados intensivos (RENNIE, 2009).
Desta forma, se faz necessário conhecer os efeitos da idade e imobilidade, examinando a possível interação com outros fatores catabólicos, procurando ativar de alguma forma o aumento de entrega real dos aminoácidos e hormônios para os músculos.
Os estudos comprovam que após a idade de 50 anos o volume de massa muscular tem uma queda em torno de 0,5% para 2% ao ano. Esta perda ocorre quando o mecanismo atrelado ao metabolismo das proteínas não estão bem, e como em seres humanos idosos, mesmo saudáveis, o volume de proteína muscular não são o mesmo dos jovens adultos, é inevitável esta perda de RNA responsável pelos principais mecanismos de tradução de proteína (RENNIE, 2009).
Com a idade mais avançada, a capacidade de capturar aminoácidos do sangue durante e após a alimentação parece comprometido, provavelmente como um baixo resultado de sensibilidade e capacidade de sinalização das moléculas do músculo anabólico, que diante desta dificuldade em detectar a presença de aminoácidos, demora para ativar os processos de iniciação e alongamento da síntese protéica. E o aumentando da quantidade de aminoácidos no sangue não pode superar esta resistência anabólica.
Cabe também salientar que a insulina, em síntese, tem pouca participação no estímulo da proteína muscular, porém é de grande importância para inibir a quebra de proteína nos músculos (RENNIE, 2009).
Recentemente estudos mostram que a sensibilidade do músculo proteólise à insulina é muito alta, sendo 50% a redução em músculo proteólise, que representa 15 U•mL_1 na presença de normal concentrações de ácido aminado em jovens adultos. Considerando que, em indivíduos mais velhos a insulina tem pouco efeito, durante e após a alimentação, o aumento normal da concentração de ácido aminado de sangue é provavelmente o responsável pelo duplo aumento em síntese de proteínas musculares em pessoas jovens, não conseguindo estimular os músculos na mesma medida.
Além disso, o aumento normal da secreção de insulina com acompanhamento alimentar, normalmente domina a desagregação da proteína muscular em torno de 50%. Estes fatores juntos constituem a resistência anabólica, que pode ser uma das principais razões para a perda muscular em pessoas mais velhas. Em pacientes que se encontra em unidade de terapia intensiva, esta perda muscular pode ocorrer com fatores similares (RENNIE, 2009).

3.1.1.1 Definições sobre Fraqueza Muscular
Fraqueza muscular ou falta de força é definida como redução da força em um ou mais músculos. De modo geral, é um sintoma que de forma subjetiva leva a pessoa a ter um sentimento de fraqueza, que nem sempre é possível medir esta perda de força e, se por acaso conseguir identificar a perda, denomina-se como forma concreta. Também cabe destacar, que esta fraqueza pode se apresentar generalizada ou localizada, ou seja, de um lado do corpo, em membros específicos, etc (ADAM, 2000).
Normalmente esta sensação subjetiva de fraqueza é generalizada e associada a doenças infecciosas como a mononucleose infecciosa e a influenza. Porém, também a casos que esta perda de força ocorra em apenas uma área do corpo (fraqueza localizada ou focalizada), podendo ser seguida de um derrame cerebral, exacerbação da esclerose múltipla ou trauma à raiz de um nervo motor ou de um nervo periférico (ADAM, 2000).
Este tipo de fraqueza localizada pode ter várias causas comuns, incluindo doenças metabólicas, neurológicas e musculares primárias, além de distúrbios tóxicos, que são agrupadas em metabólicas, neurológicas, doenças musculares primárias, tóxicas, entre outras: (ADAM, 2000).

a) Metabólicas
• diabetes;
• doença de Addison;
• tireotoxicose.

b) Neurológicas
• derrame cerebral (a fraqueza costuma ser focalizada ou localizada);
• esclerose múltipla (pode ser focalizada);
• esclerose lateral amiotrófica (focalizada, evoluindo para generalizada);
• paralisia cerebral (fraqueza localizada, associada com espasticidade);
• síndrome de Guillain-Barre;
• atrofia muscular peroneira;
• doença de Werdnig-Hoffmann (atrofia muscular espinal).

c) Doenças Musculares Primárias
• distrofia muscular (Duchenne);
• distrofia muscular de Becker;
• distrofia miotônica;
• dermatomiosite.

d) Tóxicas
• intoxicação por fosfato orgânico (inseticidas, gás neurotóxico);
• intoxicação paralizante por mariscos;
• botulismo.

e) Outras
• miastenia grave (distúrbio auto-imune que interfere na transmissão dos impulsos nervosos para os músculos);
• poliomielite (uma doença infecciosa que danifica os neurônios motores);
• paralisia periódica (relacionada ao potássio, como a paralisia periódica hipocalêmica).

Estas possíveis causas não são as únicas e nem estão em ordem de probabilidade de ocorrer à fraqueza muscular, pois estes sintomas podem aparecer por doenças e medicamentos, além de variarem ao se considerar a idade e sexo da pessoa afetada. E junto com todos estes procedimentos, deverá se considerar, as características, evolução, fatores agravantes, fatores atenuantes e queixas associadas (ADAM, 2000).

3.1.2 Conceitos que Envolvem o Tema
Para entender o tema aqui discutido, seu diagnóstico, perda e os motivos causadores, é importante entender como este tipo de acometimento se instala em pacientes críticos em unidades intensivas. Para isto, se faz necessário conhecer como é formada a unidade, tanto na parte física como humana em relação a assistência de pacientes internados nesta unidade (Grifo meu).

3.1.2.1 O Universo de uma UTI
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) desempenha atualmente um papel decisivo na sobrevida de pacientes gravemente enfermos, sejam eles vítimas de trauma ou de qualquer outro tipo de ameaça vital. Tal papel tem crescido muito em decorrência do aumento de casos que necessitam deste tipo assistência, ou seja, precisam de um suporte de vida constante e de maior qualidade, além de utilizar o acompanhamento de sua evolução com aparelhos de tecnologia de ponta (PEREIRA, 1999).
A melhoria das condições de vida, mesmo em países do terceiro mundo, tem aumentado a longevidade da população e, conseqüentemente, aumentado a quantidade de comorbidades que atingem tais pacientes, expondo-os a um risco maior de serem vítimas de emergências traumáticas ou não, possibilitando a chance de serem internados em Unidade de Terapia Intensiva.
Outro aspecto importante dentro dessas unidades tem sido a identificação de pacientes com morte encefálica, que são feito através de um diagnóstico ágil e rápido, que possibilita discutir com a família a viabilidade de doação de órgãos. Após a constatação da morte encefálica, a Organização de Procura de Órgãos (OPO), já acionada, fará o contato com os familiares (PEREIRA, 1999).
Em caso de doações autorizadas pelas famílias, as diversas equipes de retirada de órgãos são contatadas para que a captação dos órgãos aconteça o mais rápido possível.
O contato da equipe médica ou não da UTI com as famílias, é outro fator bastante relevante, pois, sendo um local onde o risco de mortalidade é elevado, os sentimentos estão bastante frágeis, sendo que a exposição dos fatos e o cuidado em confortar os familiares devem ser cautelosos (PEREIRA, 1999).
A própria equipe multidisciplinar da UTI é bastante exposta emocionalmente, pelo vínculo criado entre pacientes e familiares, gerando ansiedade e desajustes individuais. Deve haver reuniões periódicas, de preferência sob a supervisão profissional de um psicólogo ou psiquiatra, no intuito de discutir os fatos que estão em evidência e as melhores formas de atuarem diante do conflito (PEREIRA, 1999).

3.1.2.1.1 A Finalidade da Terapia Intensiva
O Centro de Terapia Intensiva tem como objetivo básico recuperar ou manter as funções fisiológicas normais do paciente. Tal objetivo é alcançado através do uso de monitorização contínua dos sinais vitais, do aumento de substâncias medicamentosas ou através de meios mecânicos, procurando obter a recuperação de certas insuficiências orgânicas Uma das formas mecânicas utilizadas, é o uso do ventilador mecânico na insuficiência respiratória ou das máquinas de hemodiálise na insuficiência renal aguda.
Nesse intervalo, em que se mantém o paciente vivo e em condições recuperáveis de suas insuficiências orgânicas, a homeostase do paciente se restabelece e, aos poucos é possível retirar o suporte avançado de vida oferecido, independente do motivo que levou ao seu uso (PEREIRA, 1999).

3.1.2.1.2 Contexto Humano e Material da UTI
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é formada por médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas e equipamentos sofisticados, especializada em internações de pacientes que necessitam de maiores cuidados e estão em estado grave. Os internados nesta unidade são doentes que tem uma gravidade no quadro clínico e há possibilidade de reverter à enfermidade diagnosticada. Porém, se este paciente puder ser atendido fora da UTI pelos profissionais e equipamentos necessários, não terá nenhuma perda em seu tratamento, sendo considerado como ponto negativo desta unidade, o afastamento do paciente de sua família (UFPE, 2010).
O pedido de internação na UTI pode vir do médico assistente ou plantonista do Hospital, sendo a decisão de sair ou transferir da unidade somente dos médicos responsáveis pela UTI, que avaliam o término das complicações ou as causas que levaram a internação, não significando que este paciente esteja curado, pois esta unidade é apenas de tratamento, ocorrendo à cura durante a permanência na enfermaria ou no quarto.
Ao receber alta da UTI, o paciente irá diretamente para enfermaria ou para o quarto do hospital, raramente sairá direto para casa (UFPE, 2010).
Quanto aos equipamentos de monitoração da UTI, embora sejam desconfortáveis, são de suma importância para o paciente, pois é rotineiro nesta unidade que os pacientes estejam conectados a diversos aparelhos que monitoram ou substituem sistemas orgânicos, dispondo de indicadores sonoros para deixar a equipe de assistência alerta sobre qualquer alteração no estado do paciente (UFPE, 2010).
Entre estes equipamentos de monitoração, estão relacionados: (UFPE, 2010)
• o cardíaco: utilizado normalmente na UTI, permitindo aos profissionais da unidade acompanhar direto os batimentos cardíacos e possíveis arritmias, sendo obtido através das placas, ou seja eletrodos, colocados no tórax do paciente;
• Oxímetro de pulso: este equipamento permite a monitoração contínua da quantidade de oxigênio no sangue através de um sensor, podendo esta medição ser alterada se houver interferência de luz fluorescente, hipotensão arterial e frio. Este aparelho é indiscutivelmente o segundo mais utilizado na UTI.

3.1.2.2 O Paciente da UTI
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) define paciente em estado crítico como sendo aquele paciente grave, com comprometimento de um ou mais dos principais sistemas fisiológicos, com perda de sua auto-regulação, necessitando substituição artificial de funções e assistência contínua (BRASIL, 2007).
Com este comprometimento dos principais sistemas fisiológicos, o paciente em estado crítico precisa de apoio para manter suas necessidades de higiene e conforto, as quais demandam ações da equipe de enfermagem. E se tratando de hospital, freqüentemente estes pacientes recebem cuidados especializados nas unidades de emergência de terapia intensiva ou centro cirúrgico (LIMA; LACERDA, 2010).
As UTIs requerem profissionais qualificados e altamente especializados, uma vez que nesses setores desenvolvem-se atividades de diagnóstico, monitoração, suporte e terapêuticas. Dadas as características dos doentes, as intervenções profissionais são de extrema complexidade, seja pela gravidade ou pela instabilidade que os tornam mais vulneráveis e, portanto, dependem de um rigoroso acompanhamento por parte da equipe assistencial envolvida (LIMA; LACERDA, 2010).
Neste contexto das áreas de emergência são utilizadas técnicas facilitadoras para desenvolver as tarefas em pacientes estáveis, como o banho que é mais complexo se tratando de doente em estado crítico. São ações de enfermagem que necessitam de planejamento adequado e equipe capacitada no saber-fazer, no intuito de proporcionar um cuidado livre de danos, melhora biofuncional, satisfação e conforto ao cliente (LIMA; LACERDA, 2010).
Entre diversas condições em que os pacientes se encontram internados em UTIs, o banho pode levar a diferentes efeitos: a regulação térmica, o equilíbrio oxihemodinâmico e a microbiologia (SANDRI et al, 2006; RIDENOUR et al, 2007), levando a ocorrer aumento nos custos hospitalares(BEYERS et al, 1995) e a preocupação com a satisfação do cliente(BRASSARD, 1994; ATALLAH AN, CASTRO, 2007 ).

3.1.3 Agravos a Saúde do Paciente Crítico por Permanência na UTI
A maioria dos pacientes críticos admitidos em UTI demonstra o desenvolvimento de fraqueza generalizada como complicação importante e comum. Esta situação gira em torno de 30% a 60% dos pacientes internados neste setor, pois além de estarem debilitados, vários fatores podem contribuir para ocorrência desta fraqueza, tais como inflamações sistêmicas, uso de alguns medicamentos (corticóides, sedativos e bloqueadores neuromusculares), descontrole glicêmico, desnutrição, hiperosmolaridade, nutrição parenteral, duração da ventilação mecânica e imobilidade prolongada (SILVA, 2010).
Muitos autores são mencionados por SILVA (2010), trazendo informações a respeito destas complicações ocorridas com pacientes críticos de uma UTI.
Estes pacientes devido a imobilidade corrente de sua situação, são prejudicados em seus sistemas musculoesquelético, gastrointestinal, urinário, cardiovascular, respiratório e cutâneo. Esta parada do corpo acontece no repouso, na inatividade ou imobilização de membros ou corpo e a perda de inervação nas doenças ou injúrias, promove um declínio na massa muscular, força e resistência. Esta parada do corpo pode ser total e parcial, porém quando for total, a massa muscular pode reduzir pela metade em menos de duas semanas, e associada à sepse, declinar até 1,5kg ao dia (FREDERICKS, 1996; WAGENMAKERS, 2001).
Estudos experimentais com indivíduos saudáveis demonstraram uma perda de 4% a 5% da força muscular por semana, sendo mais rápida a atrofia muscular nos casos em que há destruição da conexão neural para o músculo. Os efeitos tóxicos da fraqueza ligado a hiperglicemia, podem estar relacionados com o efeito neuroprotetor e anti-inflamatório da insulina (SILVA, 2010).
Estes fatores associados a outros, contribuem para o aumento de permanência do paciente na UTI, gerando um risco maior de complicações e, desta forma, elevando os índices de mortalidade e custos.
Além destes componentes já citados, também deve ser considerado os distúrbios emocionais, como a ansiedade e depressão, que atuam aumentando o tempo de internação e déficits físicos, podendo afetar a funcionalidade e conseqüentemente a qualidade de vida destes pacientes, que mesmo anos depois de ter permanecido na UTI, ainda se sente comprometido emocionalmente (SILVA, 2010).
Tendo consciência destes problemas físicos e psicológicos, deve-se buscar algum tipo de prevenção, como intervenções precoces de atividades terapêuticas, que pode evitar os riscos da hospitalização prolongada e imobilidade associada, integrando rapidamente estes profissionais terapêuticos no processo de restabelecimento do paciente, havendo mais eficácia sobre a recuperação do paciente (SILVA, 2010).
Normalmente o paciente crítico internado em UTI apresenta restrições motoras graves. O posicionamento adequado no leito e a mobilização precoce do paciente podem significar as únicas possibilidades de interação do indivíduo com o ambiente, devendo ser considerado como fonte de estimulação sensório-motora e de prevenção de complicações secundárias ao imobilismo (GOSSELINK et al, 2008; GRIFFITHS; JONES, 1999; WINKELMAN; HIGGINS; CHEN, 2005).
Poucos são os estudos que abordam o papel da cinesioterapia em pacientes críticos, que na fase inicial são vistos como “muito doentes” ou “muito instáveis clinicamente” para haver algum tipo de intervenção sobre a mobilização. Porém, os exercícios terapêuticos demonstram benefícios, principalmente quando iniciados precocemente, apesar das variedades de abordagens (MORRIS et al, 2008). A demora em iniciar os exercícios apenas colabora para intensificar o déficit funcional do paciente (CHOI; TASOTA; HOFFMAN,2008).
Havendo uma melhora dos pacientes internados na UTI, pela imobilidade que teve neste período, demonstram inabilidades que podem persistir por até um ano, tornando-os incapazes de retornar ao trabalho devido à persistência da fadiga, fraqueza e pobreza do status funcional. Se houver um processo de reabilitação junto com o trabalho feito em UTI, pode ajudar na restauração desta perda funcional, levando o paciente a voltar as suas atividades muito mais rápido, porém algumas vezes, só se faz esta reabilitação tardiamente (após alta) (SILVA, 2010)
A cinesioterapia precoce na UTI tem sido apontada como segura e viável, podendo ser efetuada de maneira passiva ou ativa de acordo com a interação do paciente, estabilidade hemodinâmica, nível de suporte ventilatório, fração inspirada de oxigênio (FiO2) e resposta do paciente ao tratamento (GOSSELINK et al; MORRIS et al, 2008; STILLER; BAILEY, 2007).
O treinamento físico reabilitador em uma UTI tem demonstrado ser um componente essencial dos cuidados críticos, pois os exercícios oferecem benefícios físicos e psicológicos já bem estabelecidos, além de reduzir o estresse oxidativo e inflamação, promovendo o aumento da produção de citocinas antiinflamatórias. Estudos prévios demonstram que pacientes com função corporal reduzida, na maioria das vezes, necessitarão de um programa de treinamento pós-alta hospitalar (SILVA, 2010).

3.1.3.1 A Prevenção da Síndrome do Desuso Muscular em Paciente Crítico
Todos os componentes que trabalham na UTI são importantes, porém observa-se que a enfermagem merece ser destacada, devido a necessidade temporária ou permanente de mobilização dos pacientes que se encontram impossibilitados de se movimentarem sozinhos, seja por sedação necessária durante o suporte ventilatório invasivo, ou por estar em estado comatoso ou neurogênico (SILVA, 2008).
E os enfermeiros em sua rotina, apresentam como principais metas, a prevenção da atrofia muscular causada pela mobilização passiva. Atrofia muscular segundo Antczak et al (2005), é descrita como a diminuição das células musculares, podendo ser causada, entre outros fatores, pela inatividade prolongada decorrente de repouso no leito, isto é, os pacientes acamados são sérios candidatos a desenvolverem esta complicação denominada síndrome do desuso muscular.
O desuso muscular manifesta-se na osteoartrite crônica, na imobilização para tratamento de fraturas, ruptura de ligamentos, lesão medular ou em situações de imobilização no leito, seja por motivos clínicos ou cirúrgicos. Estudos apresentados por vários autores, informam que o desuso muscular além dos problemas já apresentados, ainda causa a diminuição no peso do músculo, surgindo as primeiras mudanças nos sete dias iniciais de imobilização (SILVA, 2008).
É importante entender a diferença entre a síndrome do desuso muscular e a mobilidade física prejudicada, esta última difere por apenas necessitar de auxílio para se mobilizar. Enquanto que no desuso muscular, o paciente está em risco, ou apresenta efeitos adversos decorrentes da imobilidade, tendo associado a sua situação, fatores que envolvem dor intensa, imobilização mecânica, nível de consciência alterado, paralisia e imobilização prescrita.
Complementando a idéia, Cancelliero (2004) afirma que o desuso muscular pode causar comprometimento da homeostasia do metabolismo das fibras musculares, tendo efeitos adversos e também levar a diminuição da captação da glicose, por apresentar resistência a insulina.
O desuso muscular possui complicações como as úlceras por pressão, constipação, estase de secreções pulmonares, trombose, infecção do trato urinário e/ou retenção urinária força ou resistência diminuída, hipotensão ortostática, desorientação, distúrbio da imagem corporal e sentimento de impotência (NANDA, 2008). E diante do contexto, Ashurst (1998) enfatiza que o desuso muscular pode contribuir para a prolongação do tempo de internação do paciente, e com isso, aumenta sua exposição aos eventos adversos.

3.2 O Profissional de Fisioterapia como Membro da Equipe Multidisciplinar na UTI
Para entender a Fisioterapia, faz-se necessário conhecer sua definição, que segundo o dicionário, “Fisioterapia é o tratamento médico feito por meio de agentes físicos: luz, calor, frio, eletricidade, exercício etc”.
E complementando esta definição, a revista FisioBrasil, explanou com detalhes o significado desta área:
Fisioterapia é a ciência da Saúde que estuda, previne e trata os distúrbios cinéticos funcionais intercorrentes em órgãos e sistemas do corpo humano, gerados por alterações genéticas, por traumas e por doenças adquiridas. Fundamenta suas ações em mecanismos terapêuticos próprios, sistematizados pelos estudos da Biologia, das ciências morfológicas, das ciências fisiológicas, das patologias, da bioquímica, da biofísica, da biomecânica, da cinesia, da sinergia funcional, e da cinesia patologia de órgãos e sistemas do corpo humano e as disciplinas comportamentais e sociais.

É uma atividade regulamentada pelo Decreto-Lei nº 938/1968, Lei Federal nº 6.316/1975, Resoluções do COFFITO, Decreto Federal nº 9.640/1984, Lei Federal nº 8.856/1994 (MIGUEL, 2010).
São profissionais de saúde com formação acadêmica universitária superior; que estão autorizados legalmente a exercerem sua profissão, exigindo que atuem eticamente, cientificamente e tecnicamente, a responsabilidade pelo controle, manejo, diagnóstico e aplicação terapêutica dos métodos e técnicas próprias da assistência fisioterapêutica do país.
Esta formação acadêmica habilita o fisioterapeuta, de acordo com as evidências anátomo fisiológicas, epidemiológicas, cinéticas, sinérgicas e biomecânicas, a construírem o Diagnóstico Cinesiológico Funcional. Além disto, também encontram-se aptos a elaborarem projetos terapêuticos indicados e implementação na clientela, montando um controle evolutivo e o estabelecimento das condições de alta do serviço (MIGUEL, 2010).
Os atos destes profissionais de fisioterapia são privativos de quem é graduado em Fisioterapia por estabelecimento educacional oficial, ou que seja oficialmente reconhecido, estando portanto, academicamente capacitado, além do que, é também exigível que esteja legalmente habilitado à sua prática através do comprovado registro em Conselho Regional de Fisioterapia, na jurisdição do seu domicílio profissional (MIGUEL, 2010).

3.2.1 O Fisioterapeuta na UTI
A atuação do profissional de fisioterapia junto à paciente criticamente enfermo, está aumentando cada vez mais, porém precisam fornecer dados que comprovem que comprovem seu conhecimento sobre o manejo do paciente crítico. Na maioria das UTIs, são profissionais da equipe multidisciplinar que agem com vários ensaios clínicos medidos pelo custo e benefício (FRANÇA, et al, 2010).
Além do papel tradicional no tratamento da obstrução ao fluxo aéreo, retenção de secreção e outros aspectos relacionados à expansão pulmonar, também atuam na disfunção muscular, mobilização e treinamento muscular. Todos estes procedimentos devem ser exclusivamente exercidos e praticados por fisioterapeutas qualificados.
Toda sistemática necessita de evidência científica, neste caso, existe depoimentos da força tarefa reconhecendo a eficácia da atuação dos recursos de expansão pulmonar e a remoção de secreção nas intervenções fisioterapêuticas e a reabilitação funcional. Na visão desta postura destes trabalhadores, a investigação das intervenções da fisioterapia na UTI deveria estar relacionada ao tempo de ventilação mecânica, de estadia e readmissão à UTI, agindo para se ter qualidade de vida e medidas de função física. Contudo, por funcionar com ensaios clínicos controlados e aleatórios são extremamente dispendiosos, sendo seus papéis e autonomia diferenciados de acordo com a situação e serviço prestado dentro da UTI (FRANÇA, et al, 2010).
Resumindo, o autor destaca a necessidade de padronização dos recursos para o processo de decisão clínica e de educação, facilitando a atuação da fisioterapia. Os pacientes na UTI têm múltiplos problemas que mudam rapidamente em resposta ao curso da doença e da condução médica. Ao invés do tratamento padronizado, normalmente são testadas as abordagens de condições variadas, extraídas a princípio da prática, servindo de orientação para a avaliação do fisioterapeuta e prescrição das intervenções e suas freqüentes modificações para cada paciente na UTI (FRANÇA, et al, 2010).

3.2.1.1 A Importância do Acesso ao Prontuário do Paciente Crítico
Como a fisioterapia utiliza informações clínicas para montar as formas de atuação, a utilização de prontuários eletrônicos pode trazer maior interação entre a equipe multidisciplinar, organizando as informações e auxiliando nas tomadas de decisões, servindo como suporte a equipe, inclusive os fisioterapeutas, a proporcionarem uma melhor qualidade de atendimento na UTI (CHY, et al 2010).
Porém, para que o sistema de Prontuário Eletrônico atinja suas vantagens, é imprescindível que alguns fatores importantes sejam considerados: (MCDONALD, 1990 e COSTA, 2001).
• As informações dos pacientes estejam atualizadas, sem que haja restrição dos dados dos pacientes internados;
• Os dados devem ser armazenados com certa constância, de forma estruturada e padronizada, permitindo assim a ação de sistemas de apoio à decisão e à pesquisa;
• Deve existir um número suficiente de terminais para facilitar o acesso ao sistema, de forma que a informação seja distribuída em todos os locais de atendimento da instituição.
No Brasil o comitê de Padronização do Registro Clínico definiu um conjunto mínimo de dados necessários na montagem de um prontuário (DATASUS, 2001).
Porém, este prontuário eletrônico apresenta como principais obstáculos de desenvolvimento e implantação, a falta de padronização e os modos de cumprir os aspectos legais por exigir um alto custo, além dos envolvidos não se atentarem sobre a capacidade e benefício que ele traz. É um mecanismo que possibilita à interface com o usuário, à segurança e a confidencialidade (RETCHIN; WENZEL, 1999).
Voltando este prontuário para o uso fisioterápico em UTI, se faz necessário definir conceitos e estabelecer critérios específicos e padronizados, armazenando os dados de forma organizada e individual, deixando a recuperação das informações fáceis e rápidas para cada paciente atendido na UTI. Estes dados devem conter informações médicas resumidas acompanhadas daquelas obtidas pelo fisioterapeuta.
Na estrutura inicial do prontuário deve conter os dados de identificação, como: nome, idade, endereço, número de registro do hospital e encaminhamento médico, além do diagnóstico e da razão de encaminhamento. Após um resumo da história clínica e a avaliação fisioterapeutica (CHY, et al 2010).
Após estes registros, são colocadas as outras informações pertinentes ao fisioterapeuta na disposição dos dados em um Prontuário Eletrônico de Pacientes (PEP), que foram divididos em variáveis principais e importantes: (CHY, et al 2010).
• Sinais vitais: temperatura, pressão arterial, freqüência respiratória e cardíaca, ausculta pulmonar;
• Exames laboratoriais: dados importantes de informação sobre o estado geral do paciente (hemodinâmico, metabólico);
• Imagens: dados de informação sobre possíveis conseqüências pulmonares, cardíacas, neurológicas e ortopédicas causadas pela patologia;
• Intercorrências: acompanhamento detalhado do paciente desde sua entrada na UTI até o momento atual, sobre possíveis problemas ocorridos durante este período;
• Anamnese: observação direta e rápida do paciente sobre seu estado atual;
• Exame físico: coleta e observação de dados pertinentes às patologias específicas de cada paciente, relacionados ao tipo de tórax, padrões respiratórios, grau de sedação, noções espacial e temporal do paciente, sinais clínicos;
• Objetivos do tratamento: texto livre de responsabilidade do fisioterapeuta acerca dos objetivos estipulados visando a melhora e as necessidades do paciente no momento;
• Conduta fisioterapêutica: texto livre e esclarecedor sobre os procedimentos e técnicas aplicadas no paciente para melhora do quadro clínico;
• Parte administrativa e contábil: tempo e duração dos procedimentos aplicados, dias de internação, quantidade e número de equipamentos utilizados.
Os registros de acompanhamento são realizados, normalmente, toda vez que o paciente for submetido ao tratamento fisioterapêutico, resultando numa evolução temporal dos dados do paciente. Assim, qualquer procedimento realizado pelos profissionais da Fisioterapia, serão anotados e arquivados como medida de controle e evolução, para que possam ser consultados por outros profissionais da saúde, de maneira a ajudá-los a exercer seu papel junto a uma equipe multidisciplinar em uma UTI (CHY, et al 2010).

3.2.1.2 Testes Fisioterapêuticos para Medir a Força Muscular do Paciente
A força muscular do paciente pode ser medida por diversos tipos de variáveis, porém as mais determinantes são: a posição inicial do paciente, a fixação, o movimento do teste ou estabilização e a resistência. Após a aplicação destes testes, são descritos os resultados obtidos por cada variável, onde cada uma contribuirá para o resultado final desta avaliação (CASTILHO, 2004)
O resultado inicial apurado no teste é o que irá determinar se somente o agonista (músculo principal ou maior responsável por determinado movimento) será testado ou este entrará em conjunto com os seus sinergistas (músculos que auxiliam o agonista em sua função). A precisão deste posicionamento é o que permite isolar um músculo para que ele entre em ação no movimento de teste (CASTILHO, 2004).
Para melhor compreender como funciona este teste, alguns autores descrevem o que representa cada variável:
a) fixação: é a firmeza ou estabilidade necessária ao paciente durante a execução do movimento de teste, podendo ocorrer sob a forma de estabilização ou contrapressão. Esta variável pode ser trabalhada pelo fisioterapeuta para estabilizar a parte proximal do segmento testado, mas também é fornecida pelo peso corporal e por músculos estabilizadores e músculos antagonistas (músculos que têm função oposta do agonista) (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995);
b) estabilização: deve ocorrer próxima da origem do músculo para que funcione como um ponto fixo de onde parte o movimento.
O teste verifica a habilidade do músculo em se mover através de um arco de movimento específico. Durante a sua execução, a experiência e a habilidade do fisioterapeuta são os que diferenciam a fraqueza muscular da restrição na amplitude de movimento pelos encurtamentos musculares, capsulares e ligamentares (CLARKSON, 2002);
c) resistência: presente durante os testes, sendo aplicado pela pressão do examinador, e em alguns testes, também pela força da gravidade, dependendo do posicionamento do paciente.
Dentro desta variável são determinantes a localização e a direção da pressão. A localização geralmente é aplicada próxima a inserção do músculo, favorecendo uma alavanca mais longa para que o resultado do teste não se altere por falta de força do fisioterapeuta. E a direção é sobre a aplicação da pressão, que ocorre sempre em sentido contrário ao movimento do teste, devendo ser aplicada gradualmente.
A resistência ou pressão está intimamente relacionada à graduação da força muscular que será posteriormente atribuída pelo fisioterapeuta. A graduação da força muscular ocorre por meio de uma avaliação subjetiva baseada nas escalas de graduação da força muscular (KENDALL, McCREARY e PROVANCE, 1995).

3.2.1.3 Escalas de Graduação da Força Muscular
Após aplicar o teste, é feita uma escala dos resultados obtidos em relação à força muscular. Esta escala não é única, sendo a Escala de Oxford a mais utilizada.
A Escala Oxford de força muscular é formada por grau, da seguinte forma: grau 0 significa ausência de contração; grau 1 tremulação de movimento; grau 2 representa movimento com a gravidade contrabalançada; grau 3 movimento contra a gravidade; grau 4 movimento contra a gravidade e contra a resistência e por último o grau 5 atribuído quando a força do músculo pode ser considerada normal (SKINNER e THOMSON, 1985).
KENDALL, MCCREARY e PROVANCE (1995), relata sobre uma escala de graduação baseada no sistema de Robert Lovett, publicada em 1932, que dentro de suas denominações, apresenta as seguintes graduações: a graduação nula é considerada quando não se sente contração nenhuma;. a graduação traço quando se pode sentir somente um enrijecimento muscular; a graduação fraca quando há movimento contra a gravidade eliminada; a graduação regular quando ocorre movimento contra a gravidade; a graduação boa quando se observa movimento contra a gravidade e alguma resistência e a graduação normal quando este movimento é realizado contra a gravidade e resistência maior que a anterior.
Esta escala de graduação varia entre 0 e 100% e utiliza comno avaliação a base quantitativa e a alteração na força muscular de portadores de poliomielite em processo de reabilitação (KENDALL, McCREARY e PROVANCE, 1995).
Esta ferramenta faz parte da realidade clínica do cotidiano do fisioterapeuta, apesar da subjetividade na graduação dos testes de força muscular manuais, estes são os recursos que fazem parte do trabalho deste profissional.

3.2.1.4 Testes de Força Muscular no Diagnóstico de Patologias
Estes testes de força muscular podem identificar muitas alterações musculares, como por exemplo, encurtamentos, contraturas e deformidades musculares. Porém, uma destas alterações quando encontrada em um teste de força muscular pode estar presente na formação do diagnóstico de mais de uma condição patológica.
Segundo KORTTKE, STILLWELL e LEHMANN (1986) os testes de força muscular tem muito valor na identificação das neuropatias periféricas e podem ser úteis para diferenciar lesões dos nervos periféricos das lesões radiculares. Porém, torna-se difícil associar uma alteração encontrada no teste com uma patologia específica, salvo algumas exceções. Isto é explicado pelos testes de força muscular somarem informações dentro do processo de avaliação fisioterapêutica que ajuda na concretização do diagnóstico, contudo, os testes isoladamente não identificam patologias.

3.2.3 Técnicas e Considerações sobre Fisioterapias Hospitalares na UTI
As informações deste tópico foram retiradas do artigo de Luiz, Silva e Machado (2010), que destacam vários autores, inclusive estrangeiros, porém será identificado o responsável pela estrutura geral da informação, estando desta forma, respeitado os autores citados na publicação.
A medicina intensiva teve um progresso técnico e científico que proporcionou de modo considerável a sobrevivência do paciente crítico, por conseqüência, conseguiu o aumento no tempo de exposição a fatores de gênese para fraqueza neuromuscular generalizada ocasionando impacto direto na função física e qualidade de vida após a alta hospitalar (LUIZ, SILVA E MACHADO, 2010).
Estas técnicas são importantes como suporte as complicações inevitáveis com o uso prolongado da VM, pois são de origem multifatorial. A imobilidade no leito, desordens clínicas como a sepse e a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS), déficit nutricional e exposição a agentes farmacológicos como bloqueadores neuromusculares e corticosteróides, traduzem todos os fatores que podem afetar adversamente o status funcional e resultar em maior período de intubação orotraqueal e internação hospitalar. Estas situações destacadas, também podem aumentar a probabilidade de se desenvolver polineuropatia nestes pacientes críticos, causando prejuízos significativos ao sistema musculoesquelético.
Esta imobilidade ocasionada pela situação descrita, resulta em perda das fibras musculares provocando significativa redução da força muscular respiratória e periférica, agravando-se cada vez mais de acordo com o tempo de imobilidade, gerando mudanças nas propriedades intrínsecas das fibras musculares.
Os pacientes sob VM, quando estão sedados e inábeis para cooperar com os testes de avaliação, tornam-se de difícil reconhecimento e diagnostico sob disfunção neuromuscular adquirida, pois esta fraqueza muscular apresenta-se de forma difusa e simétrica, acometendo a musculatura esquelética periférica e respiratória, com variável envolvendo os reflexos tendinosos profundos e da inervação sensorial (LUIZ, SILVA E MACHADO, 2010).
A avaliação da força muscular em pacientes sedados, pode ser mensurada através de sua habilidade de levantar o membro contra a gravidade em resposta a um estímulo doloroso aplicado em série em cada extremidade. Porém, quando a situação é diferente, ou seja, paciente cooperativo, o Medical Research Council (MRC) faz pontuação sobre a avaliação da força muscular periférica, demonstrando bastante reprodutível e com alto valor preditivo em vários estudos sobre disfunção neuromuscular do paciente crítico
Quando a avaliação da disfunção muscular é voltada para a parte respiratória, deve ser sistemática, de forma seriada das pressões geradas pelos músculos inspiratórios (Pimáx) e expiratórios (Pemáx), além da mensuração do máximo volume de ar mobilizável pelo sistema respiratório voluntariamente observado através da manobra de capacidade vital (CV) (LUIZ, SILVA E MACHADO, 2010).
Resumidamente, a fisioterapia tem sido defendida através de programas de mobilização precoce do paciente crítico, como sendo alternativa de prevenção e tratamento de doenças neuromusculares. Entretanto, ainda são escassas as publicações envolvendo a aplicação uniforme de protocolos de mobilização pela fisioterapia em pacientes críticos, assim como, são necessários mais estudos dos seus efeitos sobre a função pulmonar, desmame da ventilação mecânica, qualidade de vida, tempo de estadia na UTI e internação hospitalar (LUIZ, SILVA E MACHADO, 2010).

3.2.2.1 Técnicas Utilizadas pela Fisioterapia em UTI
Treinamento dos Músculos Respiratórios: a fraqueza dos músculos respiratórios ocorrem comumente após o período prolongado de VM e apresenta patogênese muito similar a fraqueza dos músculos esqueléticos periféricos. Os músculos respiratórios enfraquecidos e em particular, o desequilíbrio entre a força muscular e a carga imposta ao sistema respiratório é uma das maiores causas de falhas no desmame. O treinamento dos músculos respiratórios (TMR) pode ser realizado através de um sistema de molas ou, orifícios ofertado por dispositivos que impõe uma carga resistiva contra a inspiração. O TMR também pode ser realizado com o uso da sensibilidade do ventilador ou pelo oferecimento de períodos intermitentes de respiração espontânea ou suporte ventilatório mínimo (LUIZ, SILVA E MACHADO, 2010).
Análises a respeito do TMR com dispositivos específicos de carga linear, demonstram ganhos significativos na força e endurance (resistência) dos músculos inspiratórios, melhora da percepção do esforço e da distância percorrida no teste com caminhada de 6 minutos e qualidade de vida em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e fraqueza muscular respiratória. E além disto, estes procedimentos também beneficiam várias outras condições clínicas, até acelerar o desmame da VM pelo aumento de força e resistência dos músculos respiratórios em pacientes dependentes da VM. Entretanto, esta afirmação acima, está fundamentada apenas em quatro estudos de relatos de séries de caso(LUIZ, SILVA E MACHADO, 2010).
Martin et al. (2005), num estudo retrospectivo, avaliaram os benefícios do TMR em combinação com um programa de fisioterapia de corpo inteiro e verificaram aumento de força muscular periférica e respiratória além de substancial melhora no status funcional e desempenho no desmame. O regime de treinamento envolveu a aplicação do TMR duas vezes ao dia com carga de 1/3 da Pimáx em 49 pacientes capazes de respirar por períodos maiores que 2 horas de respiração espontânea.
Porém, verifica-se que ainda não existe na literatura evidência dos benefícios independente do TMR com estes dispositivos no desmame da VM, embora vários estudos demonstrem um potencial efeito benéfico, mas nenhum desses estudos inclui grupo controle, demonstrando a necessidade de fazer um estudo controlado e randomizado dos pacientes críticos (LUIZ, SILVA E MACHADO, 2010).
O autor relata que há apenas um estudo controlado e randomizado, o qual utilizou o ajuste da sensibilidade em 20% do valor da Pimáx aumentando-se esta até 40% caso tolerado, porém este estudo não foi observado incremento da força muscular inspiratória e nem impacto sobre tempo do desmame e na taxa de reintubação.
Apesar desta prática ser promissora, precisa de evidência mais consistente com pesquisas mais amplas em seres humanos. E para conhecimento, algumas técnicas serão relacionadas fundamentando como se utiliza este processo hospitalar (LUIZ, SILVA E MACHADO, 2010).
a) Posicionamento funcional: pode ser utilizado de forma passiva ou ativa para estimulação do sistema neuromúsculo esquelético, com benefícios no controle autonômico, melhora do estado de alerta e da estimulação vestibular, além de facilitar uma boa resposta a postura antigravitacional, considerado eficaz para prevenir contraturas musculares, edema linfático e minimizar os efeitos adversos da imobilização prolongada no leito.
É dever do fisioterapeuta, orientar todos os profissionais que participam dos cuidados aos pacientes críticos sob como executá-lo, esclarecendo a função e poder terapêutico deste recurso, o qual é tão valioso quanto à mobilização e serve de base para aplicação eficaz de outras intervenções fisioterapêuticas (LUIZ, SILVA E MACHADO, 2010).
b) Estimulação Elétrica Neuromuscular: técnica utilizada em pacientes incapazes de realizar contração muscular voluntária, como é o caso dos pacientes críticos em fase aguda, a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) é um recurso freqüentemente utilizado por fisioterapeutas para melhorar a função muscular através da estimulação de baixa voltagem de nervos motores periféricos, proporcionando contração muscular passiva e aumento da capacidade muscular oxidativa, podendo representar uma alternativa de treinamento físico mais suave.
Este programa de exercícios físicos junto com outros procedimentos, melhora significativamente a massa, a força e o endurance muscular em várias situações clínicas que apresentam fraqueza muscular por desuso e inervação muscular anormal,. Esta melhoria da força muscular periférica, o status funcional e a qualidade de vida de forma segura e efetiva, são resultados adquiridos após o paciente ter passado pela técnica de estimulação elétrica neuromuscular (LUIZ, SILVA E MACHADO, 2010).
c) Critérios e mecanismos de segurança na mobilização precoce do doente crítico: a mobilização precoce em pacientes críticos tem um forte precedente histórico, existindo relatos de sua utilização como um recurso terapêutico no restabelecimento funcional de soldados feridos em batalhas durante a II Guerra Mundial. Nos dias atuais, a sedação profunda e o repouso no leito é uma prática comum na rotina médica de cuidados para a maioria dos pacientes ventilados mecanicamente. Entretanto, na literatura atual há uma nova tendência no manejo do paciente em VM incluindo redução da sedação profunda e ampliação da abordagem de mobilização e do treinamento físico funcional o mais precoce possível.
A força tarefa da European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine estabeleceu recentemente uma hierarquia de atividades de mobilização na UTI, baseada numa seqüência de intensidade do exercício: (LUIZ, SILVA E MACHADO, 2010).
• mudança de decúbitos e posicionamento funcional;
• mobilização passiva;
• exercícios ativo-assistidos e ativos;
• uso de cicloergômetros na cama;
• sentar na borda da cama;
• ortostatismo;
• caminhada estática;
• transferência da cama para poltrona;
• exercícios na poltrona; e
• caminhada.
Esta seqüência de atividades reflete especificidade para o treinamento de futuras tarefas funcionais. Estas atividades são demonstradas como seguras e viáveis por alguns estudos, devendo ser iniciadas o mais precocemente possível, ou seja, logo após a estabilização dos maiores desarranjos fisiológicos como as situações de choque não controlado. Uma equipe bem treinada e motivada é fundamental para realizar estas atividades com segurança e eficiência (LUIZ, SILVA E MACHADO, 2010).
A força tarefa recomenda que estes procedimentos terapêuticos devam ser aplicados por profissional responsável pela implantação e gerenciamento do plano de mobilização, mantendo durante e após o exercício uma monitorização de como o paciente está recebendo estas técnicas.
As técnicas de exercícios são bem aceita por vários pacientes críticos, porém não são aconselháveis para pacientes com instabilidade hemodinâmica, pois necessitam de altas frações inspiradas de oxigênio (FiO2) e altos níveis de suporte ventilatório. Além disto, deve se considerar que ao longo do dia, existe uma considerável flutuação do status fisiológico do paciente crítico e, também aqueles pacientes críticos que estão passando por processo de administração de sedação, sessões intermitentes de hemodiálise e avaliações e preparações para desmame da VM, podem dificultar a realização dos exercícios físicos, exigindo a elaboração de um planejamento individualizado e com maior flexibilidade, observando-se como está o status fisiológico que o paciente apresenta na hora da atividade (LUIZ, SILVA E MACHADO, 2010).
Na procura de esclarecer como funciona essa avaliação dos pacientes candidatos ao treinamento em pacientes críticos, foi reproduzido o fluxograma ou um algoritmo de avaliação apresentado por Korupolu (2009), que de acordo com o quadro de saúde de cada paciente, deve se escolher o melhor caminho de ajuda na melhoria deste.


Para o fisioterapeuta oferecer treinamento físico eficaz, é essencial que este detenha o conhecimento da reserva funcional cardiorrespiratória neurológica e musculoesquelética, pois seus exercícios não devem ter intensidade abaixo ou acima dos limiares do paciente, oferecendo segurança ao procedimento.
Uma importante ferramenta utilizada é a escala de Borg, que pode avaliar a intensidade dos exercícios e a percepção do esforço durante a mobilização em pacientes com boa função cognitiva. Para os pacientes realizarem a mobilização com maior segurança e resposta fisiológica ao exercício, o aumento da FiO2 e do suporte de pressão do ventilador pode oferecer maior reserva cardiorrespiratória.
Contudo, se o paciente está com respiração espontânea, o uso suplementar de oxigênio e de técnicas de ventilação não invasiva (VNI) melhora a função cardiopulmonar em repouso, além de diminuir o estresse cardiorrespiratório e potencializar os benefícios fisiológicos do exercício físico em pacientes cardiopatas e pneumopatas crônicos.
Estes procedimentos descritos associados a prática clínica, vem sendo bastante utilizada, apesar de não haver estudos que demonstrem a eficácia desta prática nesta população.
O treinamento físico tem sido cada vez mais reconhecido como um importante componente no cuidado de pacientes críticos que requerem VM prolongada, ao proporcionar melhora na função pulmonar, muscular e na independência funcional, acelerando o processo de recuperação e diminuindo assim o tempo de VM e de permanência na UTI.
Todo processo feito com pacientes críticos segue rigorosamente um protocolo de mobilização, que estrutura desde exercícios com menor taxa metabólica, mobilização passiva, realização de transferências, até exercícios com carga para membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII) e a utilização de ergômetros.
Atualmente a taxa elevada de mortalidade, redução da qualidade de vida e elevados custos dos cuidados em saúde, são resultados que mostram não existir padrões de orientações para o recondicionamento físico desses pacientes críticos.
Desta forma França (2010), traz uma proposta ou protocolo no formato de organograma, demonstrado abaixo, de como se estabelecer níveis de progressão da mobilização do doente crítico.


Neste protocolo são estabelecido cinco níveis de atividade:
a) Nível 1: inicia com a mobilização passiva para MMII e MMSS;
b) Nível 2: a progressão do nível de mobilização está de acordo com o nível de consciência do paciente, quando o paciente apresentar-se consciente é iniciado a mobilização ativa de extremidades;
c) Nível 3: caso seja capaz de mover os MMSS contra a gravidade, é realizada transferência assistida do paciente para sentar na borda da cama e iniciar os exercícios de controle de tronco e equilíbrio;
d) Nível 4: se o paciente tiver força muscular para MMSS (MRC >4) para flexão de cotovelo e flexão anterior de ombro, iniciará mobilização aeróbica e/ou contra-resistida. Nesta progressão caso o paciente possa realizar a flexão de quadril e extensão de joelho contra a gravidade, o mesmo deverá ser transferido ativamente para a poltrona;
e) Nível 5: Por último, podendo realizar a flexão de quadril e extensão de joelho contra a gravidade, deverá ser transferido ativamente para a poltrona e iniciar a deambulação assistida (nível 5) (FRANÇA).
3.2.2.2 Abordagem de Estudos sobre a Eficácia da Fisioterapia em Pacientes Críticos
Existem vários estudos realizados na área de saúde a respeito da fisioterapia em UTI, que para demonstrar alguma melhora no paciente precisa ser efetuado com freqüência e num período considerável, sendo muitas vezes motivo de discussão a respeito deste tipo de tratamento.
As informações deste tópico foram retiradas do artigo de Luiz, Silva e Machado (2010), que destacam vários autores, inclusive estrangeiros, porém será identificado o responsável pela estrutura geral da informação, estando desta forma, respeitado os autores citados na publicação.
No contexto, os estudos destacam as investigações a respeito dos efeitos da fisioterapia respiratória dentro das unidades de terapia intensiva, principalmente do processo do desmame da ventilação mecânica. Um estudo realizado pela American Association for Respiratory Care e pelo American College of Critical Care Medicine cita que, quando as condições que levaram o paciente à ventilação mecânica se estabilizarem, a remoção do ventilador deverá ocorrer o mais rápido possível, pois atrasos desnecessários no processo do desmame podem levar a sérias complicações, como por exemplo: pneumonia, trauma das vias aéreas, além de maior custo para a instituição hospitalar.
Portanto, a decisão de extubação dos pacientes graves deve ser guiada por uma avaliação clínica detalhada, no intuito de reduzir o máximo o risco de reintubação. Neste enfoque, o Canadá, Estados Unidos, Inglaterra, Alemanha e o Brasil voltaram sua atenção, promovendo pesquisas sobre o fato.
O Canadá concluiu que, deve-se dar uma atenção especial aos fracassos do desmame e, em particular, à necessidade de reintubação dos pacientes, pois esses processos geram conseqüências importantes no índice de morbidade, podendo levar não apenas a complicações respiratórias, mas também cardíacas.
No estudo de Cook realizado em Ontário no Canadá, os pacientes que recebiam ventilação mecânica invasiva foram submetidos a um treino com a ventilação não invasiva (CPAP); observou-se que, a capacidade residual funcional aumenta com o uso da ventilação não invasiva através do CPAP, resultando assim, que a fisioterapia minimiza a possibilidade de fracasso no processo do desmame. Complementando a pesquisa, ainda no Canadá, verificou-se este processo junto aos pacientes com edema pulmonar agudo, o CPAP sozinho reduz drasticamente a necessidade de intubação e reduz taxas de complicações. Outro estudo ocorreu em Bersten, mostrando uma redução significativa no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva entre os pacientes tratados com CPAP. Concluindo, estes estudos mostram que os procedimentos fisioterápicos, tendem a apresentar melhoria na taxa de mortalidade hospitalar.
Os Estados Unidos realizou seu estudo em uma UTI de um hospital do país, permanecendo no local por 30 meses, buscando analisar o máximo de pacientes admitidos na unidade com insuficiência respiratória aguda, e que foram submetidos à ventilação mecânica por tubo endotraqueal em um período maior de 12 horas. Fracasso na extubação foi definido como a reinstituição da ventilação mecânica no prazo de 72 horas (n=60) e o outro grupo incluiu pacientes que foram extubados com sucesso em 72 horas (n=93). Comparando os dois grupos de estudo, demonstrou uma diferença pouco significativa quanto à mortalidade hospitalar, mas, o tempo de permanência hospitalar foi bem maior em pacientes reintubados, bem como os custos hospitalares aumentados.
Ainda nos EUA, realizou-se uma pesquisa em Shands Hospital at the University of Florida, analisou um grupo de 10 pacientes graves, dependentes de ventilação mecânica. Após 31 dias do início de suporte respiratório, foi implantado um treinamento de força muscular inspiratória. Os pacientes foram considerados como tendo sido desmamados quando foram capazes de respirar sem o suporte da ventilação mecânica por 24 horas consecutivas. Após 43 dias de treinamento, 9 dos 10 pacientes foram desmamados com sucesso. Analisando o resultado, concluiu-se que a fraqueza muscular é também um colaborador para o fracasso do processo de desmame; sendo assim, programas de treinamento da força muscular inspiratória auxiliam e otimizam o processo do desmame da ventilação mecânica.
Também procurando respostas sobre este tema, a Inglaterra na cidade de Londres, realiza uma pesquisa para analisar os pacientes em fase do desmame da ventilação mecânica, ofereceu novas descobertas e concluiu que uma avaliação do equilíbrio entre a força dos músculos respiratórios, de trabalho e de condução central torna-se essencial na otimização do sucesso do desmame.
A Alemanha, deixou também sua contribuição, realizou uma pesquisa sobre os efeitos da técnica de posicionamento em pacientes na unidade de terapia intensiva. Foi estruturado um questionário com 12 perguntas de múltiplas escolhas e enviado para 1763 unidades de terapia intensiva, que foram identificados a partir do hospital alemão “Deutsches Krankenhausadressbuch”. Retornaram 702 questionários respondidos (40,4%). Na análise destes, mostrou que a técnica de posicionamento no leito melhorou a oxigenação dos pacientes (95%) e também foi eficaz na redução das complicações associadas ao ventilador mecânico.
Quanto ao uso preventivo do tratamento fisioterápico em pacientes com complicações respiratórias em decorrência de doença neuromuscular, as pesquisas demonstraram redução significativa no número de internações e tempo de internação por ano. E como o objetivo principal era avaliar os efeitos da fisioterapia motora na função pulmonar, selecionou-se 12 pacientes hospitalizados, que demonstraram um aumento de volume minuto de oxigênio, ou seja, de 14,8 para 16,6 após a mobilização, provavelmente pelo aumento do volume corrente e aumento da freqüência respiratória; e a saturação de oxigênio aumentou de 93,6% para 95,3%, concluindo então que a fisioterapia motora pode minimizar os efeitos deletérios que a imobilidade no leito causa nos volumes pulmonares e no transporte de oxigênio. Também foram feitas pesquisas associadas a manobra de vibrocompressão como tratamento fisioterapêutico, constatando-se que esta manobra atinge os objetivos de desobstrução broncopulmonar no paciente sob ventilação mecânica sem causar alterações no aspecto hemodinâmico.
No Brasil, as pesquisas aplicadas, também trouxeram resultados idênticos aos encontrados em outros países, então será destacada alguma delas para demonstrar tal fato.
Um estudo prospectivo e aleatório, realizado no Centro de Tratamento Intensivo do Hospital Moinhos de Vento em Porto Alegre-RS, incluiu pacientes com mais de 48 horas em ventilação mecânica invasiva na rotina ditada pelos protocolos de fisioterapia respiratória e de aspiração traqueal isolada. Aplicados aleatoriamente, com intervalo de 24 horas entre eles, coletando informações da mecânica pulmonar e das variáveis cardiorrespiratórias antes da aplicação do protocolo, imediatamente após; 30 minutos e 120 minutos após a aplicação dos mesmos. Doze pacientes completaram o estudo. A pneumonia foi à causa mais comum de insuficiência respiratória. Não houve diferença estatística significativa entre os grupos sobre a relação do volume corrente e o volume minuto. A resistência do sistema respiratório diminuiu de forma significativa imediatamente após a aplicação do protocolo de fisioterapia respiratória. Quando comparado com o protocolo de aspiração traqueal isolada foi significativamente menor. O estudo concluiu que o protocolo de fisioterapia respiratória foi eficaz na diminuição da resistência do sistema respiratório quando comparado com o protocolo de aspiração. Essa diminuição manteve-se duas horas após a sua aplicação, o que não ocorreu quando realizada apenas a aspiração traqueal isolada.
Muitos outros estudos foram feitos e documentados pelo autor, tendo sempre o retorno da constatação da eficácia do tratamento fisioterápico em relação a pacientes críticos internados em uma UTI.
Houve um destaque para uma pesquisa realizada em forma de revisão bibliográfica objetivando chegar a um documento suficientemente sintético, que refletisse a melhor evidência disponível na literatura, além de descrever os pontos mais importantes relacionados à atuação do fisioterapeuta no ambiente da terapia intensiva com ênfase na ventilação mecânica. Conclui-se que a fisioterapia ocupa hoje papel relevante no ambiente da terapia intensiva, principalmente para os pacientes sob ventilação mecânica invasiva ou não invasiva.
Muitos estudos foram feitos em diversas UTIs, diferenciando os pacientes internados, que vinham de várias doenças, como por exemplo o câncer, de idades diversas como recém nascidos, casos que levaram a intervenções cirúrgicas e outros, que dependendo da situação, são aplicados tratamentos específicos de fisioterapia de acordo com os ditames do protocolo de orientação.

4 CONCLUSÃO

Os pacientes que estão na UTI e sem movimentos voluntários, como os que estão em coma, intubados, enfim com um período longo em leitos, necessitam de serem movimentados pelos profissionais de saúde, porém esta falta da mobilidade causa uma fraqueza muscular que tem que ser trabalhada, para que outros órgãos consigam funcionar como o coração e o pulmão. E, para ativar os músculos destes pacientes críticos conta-se com os fisioterapeutas, que dependem de informações de outros profissionais e atuarem na unidade para um diagnóstico e avaliação precisa, escolhendo desta forma a técnica correta de tratar o paciente.
A fisioterapia faz parte da equipe multidisciplinar das unidades de terapia intensiva hospitalar, fazendo um trabalho de recuperação com muitos pacientes, porém devido ser uma atividade de resultado a longo prazo, vários estudos são realizados para demonstrar a sua eficiência em determinados tratamentos, e de acordo com estas pesquisas, o seu papel nas UTIs tem colaborado muito na recuperação de pacientes críticos.
No entanto, não é uma atividade voltada somente para pacientes críticos, mas para outras áreas de saúde, atletas e até atendimentos domiciliares. E, acredito que esteja a cada dia ajudando na recuperação de diversas pessoas e demonstrando a sua eficiência nos tratamentos.

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Abstract

The muscle system is capable of performing an immense variety of motions.
All of the muscular contractions are controlled and coordinated by the brain.
The imbalance caused by accelerated break down of proteins in the muscles can, in combination with other causes, causes critical muscle weakness and illnesses in the majority of patients (especially bedridden and old ones). Muscle weakness or the lack of force is the reduction of force in one or more muscles, this weakness can be very specific on one side of the body or it can spread out all over the body.
The patient’s muscle strength can be measured by various types of variables and after application of different tests. The obtained results can be put into a scale to measure the patient’s muscle strength. Even though there are lot’s of different scales used in practice and in professional literature; the most common used scale is the one of Oxford University.
In order to threat muscle related diseases or weaknesses, it is essential to admit patients to the intensive care unit as soon as possible
The goal of the intensive therapeutic care centre is to maintain or restore the normal physiological functions of the patients. The intensive therapeutic unity (ITU) is composed of physicians, nurses, nursing assistants, physiotherapists and sophisticated equipment, specializing in admissions of patients who need more care and are in a serious condition. All components working in ITU are equally important. However nursing is extra important for patients who are unable to move alone; because of sedation, invasive ventilatory support, or patients who are comatose or neurogenic.
Literature and practice show also an increasing importance of professional physiotherapy with critically ill patients. The physiotherapist must work together with the ITU team, and collect as much information about the patient as possible, based on clinical records from the patients, to provide good treatment. The use of electronic records for patients in treatment can bring about greater interaction between the multidisciplinary team and can result in a better integrated holistic treatment for the patient.
In order to provide effective physical training, the physiotherapist must know the cardio-respiratory functional reserve, and the neurological and musculoskeletal capacities of the patients. There are several studies in the health area, which proof the effectiveness of physiotherapy in the ITU; however the physiotherapy can only be effective if it is done frequently and over a considerable period of time. Only through frequent discussion about treatment of critically ill patients, improvement can occur.
Physiotherapy has proven its merits not only in the intensive care unit, but also for in other areas of healthcare; such as sports and homecare.

Key Word: Muscle weakness. ITU. Critical Patient. Physiotherapy

3 comentários em “PAPEL DA FISIOTERAPIA NA FRAQUEZA MUSCULAR EM PACIENTES CRÍTICOS”

  1. leolina de Souza Silva

    Gostei muito do artigo. Estou procurando sobre Morte Encefálica, atuação da fisioterapia neste paciente.

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