OS EFEITOS TERAPÊUTICOS DA POSIÇÃO PRONA NA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO

Palavras-chave: SDRA, posição prona e relação V/Q.

THE THERAPEUTIC EFFECTS OF THE POSITION PRONA IN THE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

Key-words: SDRA, prone position, relation V/Q.

Beatriz Figueiredo de Moraes Pereira 1
1 – Fisioterapeuta e supervisora de aprimoramento da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – Hospital São Luiz Gonzaga, Formada pela Uniplac/Farplac – Brasília/DF, pós-graduada em fisioterapia pneumofuncional pela Universidade Gama Filho e mestranda em Fisioterapia intensiva pela SOBRATI – Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva.

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OS EFEITOS TERAPÊUTICOS DA POSIÇÃO PRONA NA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO

RESUMO:
A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo(SDRA) é um evento grave de lesão do parênquima pulmonar caracterizada por dispnéia, diminuição da complacência pulmonar, aumento do shunt e hipoxemia refratária. Para melhorar a ventilação desses pacientes com SDRA, utilizou-se a posição prona como estratégia protetora para melhorar a oxigenação, a relação V/Q, a complacência pulmonar e diminuir o shunt pulmonar. Considerando as recomendações a cerca da utilização do decúbito prono, este trabalho teve como objetivo revisar criteriosamente seus efeitos terapêuticos no tratamento da SDRA, tendo em vista que a posição prona pode corroborar para um estado de estabilização e melhora do quadro agudo, embora ainda não esteja definido se esta estratégia diminui ou não a morbimortalidade na SDRA.
Palavras-chave: SDRA, posição prona, relação V/Q.

ABSTRACT:
To Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is a grave event of wound of the parênquima pulmonary characterized by dispnéia, diminution of the pulmonary complacency, increase of the shunt and hipoxemia ovenproof. For it improve the ventilation of those patients with ARDS, utilized itself the position prona as protective strategy for improve to oxigenação, the relation V/Q, the pulmonary complacency and diminish the shunt pulmonary. Considering the recommendations to around the utilization of the prone position prono, this work had like objective overhaul sensible his therapeutic effects in the handling of the ARDS, having in mind that the position prona can corroborate for a state of stabilization and improves of the sharp chart, although still is not definite itself this strategy I diminished or not to morbimortalidade in the ARDS.
Keywords: ARDS, prone position, relation V/Q.

INTRODUÇÃO:
A Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) afeta provavelmente mais de um milhão de pacientes por ano, e é descrita como uma situação grave de edema pulmonar não cardiogênico, secundário à lesão da barreira alvéolo-capilar, acompanhada de dispnéia de instalação rápida, diminuição da complacência pulmonar e aumento do shunt, com conseqüente hipoxemia refratária. Desse modo, apenas 1/5 a 1/8 do parênquima pulmonar está sendo ventilado.
Para melhorar a ventilação desses pacientes, em 1974 foi descrita inicialmente por Piehl e Brown, a utilização da posição prona na SDRA, como uma estratégia protetora para melhorar a pressão parcial do O2 (PaO2), a relação ventilação/perfusão (V/Q), a complacência pulmonar, além de diminuir o shunt e promover recrutamento alveolar. (Slutsky, 2001).
Segundo Gattinoni et al. (2001), a ventilação em posição prona melhora a oxigenação em 60 a 70% dos casos, visto que promove melhor redistribuição das densidades pulmonares já que nos pacientes com SDRA ocorre uma distribuição não homogênea da ventilação alveolar e do edema intersticial.
Considerando as recomendações a cerca da utilização da posição prona no tratamento da SDRA, cabe aqui destacar os efeitos terapêuticos envolvidos, haja vista que uma melhor compreensão tanto da fisiopatologia da doença quanto dos mecanismos relacionados à sobrevida do paciente, podem ser de fundamental importância na tomada de decisões na prática clínica. Sendo assim, este artigo revisou criticamente as evidências científicas do uso da posição prona como estratégia de tratamento da SDRA.

ESTRUTURALIZAÇÃO:
Na síndrome do desconforto respiratório agudo as distribuições do edema e do colapso alveolares não são uniformes, predominando nas porções dorsais ou dependentes da gravidade. Ao mesmo tempo, a pressão pleural torna-se mais positiva também nas porções dorsais, favorecendo atelectasias nessas regiões. Com isso, a ventilação concentra-se nas porções ventrais, havendo uma grande área do pulmão não ventilado nas porções dorsais. Sendo assim, a perfusão pulmonar também não é uniforme. Os vasos das regiões dorsais anatomicamente apresentam menor resistência ao fluxo de sangue, recebendo maior parte do débito do ventrículo direito. Ao final, as regiões não ventiladas, ou seja, as dorsais ou dependentes, são as mais perfundidas, determinando um grande “shunt”, responsável pela hipoxemia na SDRA.
Para a inversão deste quadro, em 1976 foi utilizada a posição prona na SDRA, como uma estratégia terapêutica buscando uma melhora da oxigenação. Mure et al. (2000), realizou um estudo em porcos mecanicamente ventilados e utilizou a posição prona. Dessa forma, a distribuição da relação ventilação/perfusão foi mais uniforme, devido o aumento da homogeneidade do volume nesta posição. Ou seja, invertemos a ação da gravidade sobre o edema, que agora será distribuído para as regiões ventrais. Por outro lado, a diferença regional da perfusão pulmonar que não são dependentes da gravidade, também fica mais predominante na região dorsal aumentando a ventilação nesta área. O resultado final é a redução do “shunt” e melhora da hipoxemia.
Diversos autores já comprovaram a eficácia da posição prona em melhorar a oxigenação na SDRA. Sobretudo Nakos et al. (2000), que em seu estudo verificou que 75% dos pacientes com SDRA exibiram melhora de oxigenação quando colocados na posição prona, visto que o crescimento da Pressão arterial do O2 era persistente, sem efeito prejudicial hemodinamicamente, com uma diminuição da PaCO2 devido um aumento da ventilação alveolar, além da melhora na taxa de mortalidade.
Confirmando também essa redução na mortalidade, Stocker et al. (1997), associou a posição prona à ventilação mecânica com baixo volume e pressão limite que resultou numa diminuição da mortalidade, além de uma distribuição regional mais homogênea de inflação e, portanto redistribuição de ventilação na dorsal.
No entanto, Rotta et al (2003), relata que a posição prona melhora a oxigenação em 60 a 70% dos pacientes com SDRA, melhora relação ventilação/perfusão, mas necessariamente não traduz uma mortalidade reduzida. Na realidade, o uso da posição prona de fato não previne, nem atenua o avanço da ferida pulmonar em pacientes com SDRA.
São vários os efeitos terapêuticos da posição prona na SDRA. Messerole et al. (2002), descreveu alguns deles: aumento da capacidade residual funcional, reduzindo fechamento do ar no fim da expiração; drenagem mais eficiente de secreções; relação ventilação/perfusão mais uniforme promovendo portanto um efeito de recrutamento e aumentando a oxigenação, além de diminuir lesão pulmonar induzida pelo ventilador mecânico. Contanto, não se definiu se reduz ou não a morbimortalidade.
Num relato de caso de Ovalle et al. (2004), a posição prona favoreceu a melhora da oxigenação dos pacientes na maioria das vezes em que foi utilizada, porém algumas alterações hemodinâmicas que ocorreram durante a sua aplicação influenciaram a relação PaO2 / FiO2.
Dentro dessa mesma perspectiva, Pelosi et al. em dois estudos sobre posição prona fala sobre seus benefícios na SDRA. O primeiro e mais simples discute os efeitos fisiológicos da posição prona em pacientes com SDRA. Os principais são: melhorar oxigenação; melhorar os mecanismos respiratórios; homogeneidade para o gradiente pleural de pressão, a inflação alveolar e a distribuição de ventilação; aumento do volume pulmonar e redução áreas atelectasiadas; facilitar a drenagem de secreções e reduzir ferida pulmonar associada ao ventilador. O segundo e mais complexo, associa suspiro à posição prona e a posição supina e analisa em qual delas o benefício é melhor.Depois de testadas as posições e associado o suspiro, chegou-se à conclusão que a posição prona causou um aumento maior na PaO2. A posição prona aumentou a homogeneidade de inflação do pulmão, aumentando o potencial de recrutamento. A inflação do pulmão pode ser promovida com uma manobra de recrutamento, que consiste em periodicamente levantar a PaO2 acima do nível alcançado durante o volume corrente.
Além do mais, a posição prona aumenta a oxigenação arterial por reduzir o “shunt” intrapulmonar de sangue e ao mesmo tempo reduz a toxicidade potencial de O2 enquanto permite uma redução na FiO2, segundo Rialp et al (2001). Como a perfusão também é maior nas áreas dependentes, com a mudança de decúbito a distribuição da perfusão passa a privilegiar a região que estava mais aerada, atenuando o “shunt” pulmonar.
Contudo, Cakar em 2000, realizou um estudo que demonstrou que a junção da manobra de recrutamento mais a posição prona reduzem gradientes pleurais de pressão, ocasionando uma maior expansão pulmonar. Tudo isso em virtude de melhorar a oxigenação devido à homogeneização pulmonar ventral-dorsal, aumento da ventilação na dorsal e direcionamento de fluxo pulmonar sanguíneo preferencialmente à região dorsal, independente dos efeitos da gravidade.

CONCLUSÃO:
As evidências aqui apresentadas sugerem que a utilização da posição prona favorece a melhora da oxigenação dos pacientes com SDRA, na maioria das vezes em que foi utilizada, provavelmente por diminuir a heterogeneidade da relação ventilação/perfusão em todo o pulmão. Além disso, ocasiona um aumento na capacidade residual funcional, uma drenagem mais eficiente de secreções, relação V/Q uniforme promovendo um efeito de recrutamento e uma diminuição de lesão pulmonar aguda induzida pela ventilação mecânica.
Ao que tudo indica, essa estratégia ventilatória mostrou-se segura, não se associando a efeitos adversos. No entanto, não se definiu se seu uso rotineiro diminui a mortalidade e morbidade desses pacientes.
Reafirmamos então a observação feita por Gattinoni, na qual conclui-se que o decúbito prono na SDRA não causa apenas uma melhora transitória nas trocas gasosas, mas funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo prazo.

REFERÊNCIAS:

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12. Marini JJ, Rubenfeld G. Pro/con clinical debate: The use of prone positioning in the management of patients with acute respiratory distress syndrome. Critical Care 2002; 6:15-17.
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