OS EFEITOS DA ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA APLICADOS NA REDUÇÃO DA DOR NA FASE ATIVA DO TRABALHO DE PARTO: REVISÃO DE LITERATURA

Ketlen Silva Dos Santos1; Hellen Cristian Ferreira De Oliveira Guimarães1 Esp. Tamilyn Alencar Fontes de Freitas2 Dra. Thaiana Bezerra Duarte3
1Discentes do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE. 2Especialista,Docente do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE. 3Doutora, Docente do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
Endereço: Av. Joaquim Nabuco, 1232, Centro | Manaus | AM | CEP: 69020-030 | (92) 3212-5000.

Resumo

Introdução: A gravidez é um evento fisiológico que consiste num processo do sistema reprodutor feminino que objetiva o desenvolvimento de um feto, implicando em alterações rápidas e inevitáveis nas funções corporais da mulher. O medo, nas primeiras contrações, gera forte tensão emocional na parturiente e facilmente dá impressão de dor, formando-se a tríade: medo-tensão-dor. Esta pesquisa tem relevância para o gênero feminino de gestantes no momento da fase ativa do parto. O fisioterapeuta é um profissional que pode auxiliar a parturiente a vivenciar um trabalho de parto, evitando diversos traumas, entre eles a dor. Objetivo: O objetivo desta revisão de literatura é abordar como tema, a importância do acompanhamento fisioterapêutico à parturiente, e a atuação do profissional na redução da dor. Materiais e Métodos: Foram pesquisados artigos dos últimos 10 anos (2010 a 2020) nas plataformas online SciELO, Lilacs e Pubmed. Como descritores foram utilizados: fisioterapia, dor e trabalho de parto. Adotou-se como critério de inclusão, o tipo de estudo ser ensaio clínico, controlado ou aleatorizado, estudos publicados em idioma português e estudos realizados com intervenção fisioterapêuticas apenas. Os critérios para exclusão dos artigos foram: artigos com acesso somente a resumo e publicados anteriormente ao ano de 2010. Resultados: Foram inclusos nesta revisão de literatura um total de sete publicações. Ao final dos estudos abordados observou-se que a atuação fisioterapêutica durante o trabalho de parto e parto foi importante para a diminuição da percepção dolorosa, bem como para o incremento da sensação de segurança e conforto, segundo a visão das mulheres assistidas. Conclusão: Conclui-se que a dor durante o trabalho de parto é muito desagradável e que necessita de intervenção sem comprometer o processo fisiológico quando não há necessidade. O fisioterapeuta tem o papel fundamental, com auxílio de práticas integrativas e que promovem o alívio da dor durante a fase ativa do parto.

Palavras-Chave: Dor, trabalho de parto, fisioterapia, saúde da mulher

THE EFFECTS OF PHYSIOTHERAPEUTIC PERFORMANCE APPLIED IN REDUCING PAIN IN THE ACTIVE PHASE OF CHILDBIRTH: LITERATURE

REVIEW

Introduction: Pregnancy is a physiological event that consists of a process of the female reproductive system that aims at the development of a fetus, implying rapid and inevitable changes in the woman’s bodily functions. Fear, in the first contractions, generates strong emotional tension in the parturient and easily gives the impression of pain, forming the triad: fear-tension-pain. This research is relevant to the female gender of pregnant women at the time of the active phase of childbirth. The physiotherapist is a professional who can help the parturient to experience labor, avoiding various traumas, including pain. Objective: The objective of this literature review is to address as a theme, the importance of physiotherapeutic accompaniment to the parturient, and the professional’s role in reducing pain. Materials and Methods: Articles from the last 10 years (2010 to 2020) were searched on the online platforms SciELO, Lilacs and Pubmed. As descriptors were used: physiotherapy, pain and labor. It was adopted as an inclusion criterion, the type of study to be a clinical trial, controlled or randomized, studies published in Portuguese and studies carried out with physical therapy intervention only. The criteria for exclusion of articles were: articles with access only to the abstract and published before 2010. Results: A total of seven publications were included in this literature review. At the end of the studies addressed, it was observed that physical therapy during labor and delivery was important for decreasing painful perception, as well as for increasing the feeling of security and comfort, according to the assisted women. Conclusion: It is concluded that pain during labor is very unpleasant and that it requires intervention without compromising the physiological process when there is no need. The physiotherapist has a fundamental role, with the help of integrative practices that promote pain relief during the active phase of childbirth.

Key-words: Pain, labor, physical therapy, women’s health

Introdução A gravidez é um evento fisiológico que consiste num processo do sistema reprodutor feminino que objetiva o desenvolvimento de um feto, implicando em alterações rápidas e inevitáveis nas funções corporais da mulher. A gestação é um evento de muitos significados na vida de uma mulher e envolve diversos sentimentos, trazendo assim, expectativas e ansiedades. E, nada mais comum que centrar esses sentimentos no momento do trabalho de parto, muitas vezes acompanhado de dores, que envolvem mecanismos fisiológicos e psicoemocionais. (MAZONI et al., 2013).

Atualmente o ministério da Saúde (MS) vem estimulando as maternidades a adotar novas condutas que ofereçam melhor atendimento para mãe e bebê durante o pré-parto e puerpério. Programas como o de humanização no pré-natal e nascimento e a iniciativa hospital amigo da criança incluem a adequação da estrutura física e dos equipamentos hospitalares, além de uma mudança de atitude dos profissionais de saúda para com as gestantes (BRASIL., 2001).

Para o Ministério da Saúde a gestante pode contar com o suporte físico e emocional oferecido pelo seu acompanhante, doula (acompanhante especializado) e pelos profissionais que estão envolvidos com a assistência, entre estes o fisioterapeuta. Este profissional dispõe de recursos e conhecimentos cruciais para a orientação de posições, controle muscular e alívio de quadros álgicos durante o processo de trabalho de parto (BRASIL, 2014; CANESI et al., 2010).

O medo, nas primeiras contrações, gera forte tensão emocional na parturiente e facilmente dá impressão de dor, formando-se a tríade: medo-tensão-dor. A dor, ativada pelo Sistema Nervoso Autônomo, intensifica o medo gerando tensão no útero promovendo a diminuição da circulação local aumentando os níveis de tensão e dor dificultando o curso natural do parto. O medo seria fruto de três fatores: sugestão; desconhecimento da morfologia e função dos órgãos genitais e dos fenômenos da parturição; falta de amparo psicológico durante o parto (MALDONADO, 2000).

A dor do trabalho de parto envolve uma complexidade de respostas neurocomportamentais ao estímulo álgico e fornece uma característica pessoal e única à dor sentida. A relação de causa e efeito nessa situação nem sempre corresponde, na prática, a uma resposta clínica, pois o que importa nesse caso é entender a dor vivenciada pela parturiente e amenizá-la (PEREIRA et al., 2011).

Por ser um fenômeno passível de tais influências, a dor é considerada uma experiência subjetiva e pessoal, e deve ser mensurada para permitir a escolha eficaz de um método de alívio. A avaliação do fenômeno doloroso pode ser realizada por meio de exames laboratoriais, observações de comportamentos relacionados à dor e descrições verbais e/ou escritas da dor. Existem vários métodos para mensurar a percepção e sensação da dor e instrumentos unidimensionais e multidimensionais podem ser utilizados para isso (NILSEN et al., 2011).

Dentre os estágios do trabalho de parto, tem-se a Fase Ativa que define-se com o apagamento do colo, 3 cm de dilatação e contração uterina regular de pelo menos duas contrações/10 minutos, com duração de 30 a 50 segundos, promovendo a dilatação; esta ocorre numa velocidade de cerca de 1 cm/hora nas primíparas, sendo mais rápida nas multíparas (CALDAS, 2014).

O trabalho de parto é marcado por alterações hormonais e mecânicas que desencadeiam contrações uterinas regulares, dilatação do colo uterino e descida do feto pelo canal vaginal. Durante a fase de dilatação, a dor é descrita como subjetiva, aguda, visceral e difusa. Já na fase de descida fetal, a dor é somática, mais intensa e contínua, podendo sofrer interferências de fatores emocionais e ambientais.Estes fatores incluem cultura, ansiedade e medo, experiência anterior de parto, preparação para o parto e suporte oferecido durante este processo (GALLO et al., 2011).

O fisioterapeuta pode acompanhar de forma ativa as gestantes, pois avalia, previne e trata disfunções posturais acarretadas pela gestação bem como estimula a consciência corporal destas mulheres preparando-as para o parto. Durante o parto, utiliza-se de métodos não farmacológicos para o alívio da dor como: massoterapia, termoterapia, pompagens (tração manual), desativação de trigger points (pontos gatilho ou pontos de tensão), drenagem linfática manual e orientações posturais (SOUZA E RAMOS, 2017).

Segundo Rett et al. (2008) e Mesquita (1999), assistência fisioterapêutica não se restringe, porém, ao período gestacional. Ela é igualmente importante no processo do trabalho de parto e parto e também no puerpério. Alguns trabalhos descrevem técnicas fisioterapêuticas que podem ser aplicadas à parturiente de baixo risco para proporcionar conforto, alivio da dor, relaxamento e confiança em relação ao próprio corpo. Estímulo à deambulação, adoção de posturas verticais, exercícios respiratórios, analgesia através da neuroeletroestimulação transcutânea (TENS), massagens, banhos quentes, crioterapia e relaxamento, são exemplos dessas técnicas (BIO et al. 2006; BALASKAS 1993).

Já foram desenvolvidas algumas revisões de literatura para examinar a atuação fisioterapêutica na redução da dor. Contudo sabe-se que é escassa a quantidade de revisões que abordam este tema. Assim pretende-se avaliar e buscar as formas de atuação do profissional de fisioterapia na redução de dor na fase ativa do trabalho de parto.

O objetivo desta revisão de literatura é abordar como tema, a importância do acompanhamento fisioterapêutico à parturiente, e a atuação do profissional na redução da dor.

Materiais e Métodos: O presente artigo trata-se de uma pesquisa de revisão de literatura que segundo Brizola e Fantin (2016), uma Revisão da Literatura, nada mais é do que a reunião, a junção de ideias de diferentes autores sobre determinado tema, conseguidas através de leituras, de pesquisas realizadas pelo pesquisador. A revisão da literatura é, neste sentido, a documentação feita pelo pesquisador sobre o trabalho, a pesquisa que está se propondo a fazer.

Foram pesquisados artigos dos últimos 10 anos (2010 a 2020) nas plataformas online: SciELO (Scientific Eletronic Library OnLine),Lilacs (Literatura latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e PubMed. Os descritores utilizados para os seguintes achados foram: fisioterapia (physiotherapy), dor (pain) e trabalho de parto (labor).

Adotou-se como critério de inclusão, o tipo de estudo ser ensaio clínico, ensaio clínico controlado ou aleatorizado, estudos publicados em idioma português e inglês,estudos realizados com intervenção fisioterapêuticas na dor durante o trabalho de parto.

Os critérios para exclusão dos artigos foram: artigos com acesso somente a resumo e publicados anteriormente ao ano de 2010. O resultado final dos dados compilados está apresentado em formato de tabela, que descreve o nome dos autores com ano de publicação, título do artigo e objetivo do estudo.

Resultados: Ao total foram encontrados 52 (cinquenta e dois) artigos nas bases de dados científicas em português e inglês, que através dos descritores utilizados para coleta continham relevância para este estudo. Foram excluídos 31 (trinta e um)artigos após a leitura de títulos e abstract, 15 (quinze) artigos foram lidos na íntegra. Contudo, 8 (oito) não condiziam com o objetivo do estudo. Sendo assim, 7 (sete) artigos foram selecionados para a etapa de análise metodológica dos dados, após leitura na integra, e inclusos neste revisão, como mostra a Figura 1.

Figura 1 Fluxograma de buscas

Os artigos selecionados foram analisados a partir da leitura, os objetivos das publicações estão apresentadas no Quadro 1.

Autor/AnoTítuloObjetivo
Castro e Castro (2012)Abordagem Fisioterapêutica no Pré-parto: Proposta de Protocolo e Avaliação da Dor.O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da abordagem fisioterapêutica no pré-parto e propor um protocolo de intervenção baseado na escala visual analógica (EVA) de dor.
Santana et al. (2013)Efeito do banho de chuveiro no alívio da dor em parturientes na fase ativa do trabalho de parto.O objetivo deste estudo foi avaliar
o efeito do banho de chuveiro no
alívio da dor, durante a fase ativa
do trabalho de parto.
Abreu et al. (2013)Atenção Fisioterapêutica no Trabalho de Parto e Parto.Observar a visão das parturientes
com relação à assistência
fisioterapêutica no trabalho de parto
e parto.
Gallo et al. (2014)A Bola Suíça no Alívio da Dor de Primigestas na Fase Ativa do Trabalho de Parto.O objetivo deste trabalho foi avaliar
o efeito da bola suíça no alívio da
dor e na duração da fase ativa do
trabalho de parto em primigestas.
Santana et al. (2016)Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation (TENS) Reduces Pain
and Postpones the Need for
Pharmacological Analgesia During
Labour: A Randomised Trial
Objetivo de avaliar se a TENS
produz efeitos benéficos e alivia a
dor durante o parto
Cavalcanti et al. (2019)Terapias complementares no trabalho
de parto: ensaio clínico randomizado
Avaliar o efeito do banho quente de
chuveiro e exercício perineal com
bola suíça isolados e de forma
combinada, sobre a percepção da
dor, ansiedade e progressão do
trabalho de parto
Çevik et al. (2019)The Effect of Sacral Massage on Labor Pain and Anxiety: A Randomized Controlled TrialEste estudo foi realizado para
determinar o efeito da massagem
sacral na dor e ansiedade do
trabalho de parto
Quadro 1 artigos selecionados para compor o estudo.

No estudo de Castro e Castro (2012), 10 parturientes foram selecionadas para participar do estudo, com idade entre 18 e 30 anos. A avaliação da dor foi realizada através da EVA, antes e após a intervenção fisioterapêutica (uma hora após), e foi elaborado um protocolo de tratamento que levou em consideração a intensidade da dor referida pelas voluntárias, as intervenções realizadas forammas-soterapia, técnicas respiratórias, relaxamentoe TENS. Os resultados mostramcontrole da dor que não aumentaram conforme reavaliação através da EVA.O autor destaca que este estudo não teve como objetivo comparar as diferentes técnicas fisioterapêuticas aplicadas, mas sim a abordagem fisioterapêutica como um todo. A avaliação da EVA é de fácil aplicabilidade. Santana et al. (2013), realizaram um ensaio clínico controlado, do tipo intervenção terapêutica, com 34 parturientes primigestas. Todas as parturientes da pesquisa eram avaliadas pela EVA e, logo em seguida, recebiam a terapêutica, banho de chuveiro, em uma temperatura de 37 a 39° C, com duração de 30 minutos. Após a aplicação do recurso, eram avaliadas novamente pela EVA. Como resultados o estudo demonstra que o banho de chuveiro foi satisfatório e eficaz, com redução na reavaliação da escala EVA.

Abreu et al. (2013) em seu estudo transversal com cinco parturientes em trabalho de parto ativo. Como intervenção utilizou recursos como massoterapia, alternância de decúbitos, incluindo a posição sentada em cadeiras, bancos ou bolas de diferentes tamanhos, estimulação de deambulação pelo quarto ou se mantiveram em posição de cócoras conforme seu interesse. Técnicas de respiração e percepção e relaxamento dos músculos do assoalho pélvico também foram utilizadas. Como resultado o estudo demonstrou que as paturientes foram receptivas ao acompanhamento fisioterapêutico no momento da fase ativa do trabalho de parto e que as intervenções realizadas foiimportante para a diminuição da percepção dolorosa, promovendo a sensação de segurança e conforto.

O artigo de Gallo et al. (2014), trata-se de um ensaio clínico randomizado e controlado, com 40 parturientes. As parturientes foram divididas em grupo controle – GC (20) e grupo bola suíça – GB (20). O Grupo bola foi submetido a exercícios de mobilidade pélvica na bola, exercícios ativos de anteversão e retroversão pélvica, lateralização, circundução e propulsão. Nos resultados após a intervenção, observou-se redução significativa da dor no grupo de intervenção com a bola suíça. Na amostra utilizada, todas as participantes do grupo bola suíça tiveram partos normais enquanto as do grupo controle houve parto cesárea.

Santana et al. (2016), produziram um estudo randomizado com quarenta e seis parturientes. O estudo ocorreu da seguinte forma: o avaliador principal aplicou a TENS ao grupo experimental por 30 minutos, começando no início da fase ativa do trabalho de parto. Um segundo avaliador coletou os resultados nos grupos. Os parâmetros utilizados de TENS: modo contínuo por 30 minutos, dois eletrodos emparelhados foram colocados a 1 cm lateralmente em ambos os lados da coluna vertebral nos níveis T10 a L1 e S2 a S4, porque esses são os níveis da coluna vertebral que acabam recebendo as informações nociceptivas do útero, canal de nascimento e períneo. Foi ajustada para uma largura de pulso de 100 μs e uma freqüência de 100 Hz. A intensidade foi titulada individualmente de acordo com a sensibilidade da parturiente. Em conclusão, a TENS administrada no início da fase ativa do trabalho de parto produz uma diminuição significativa da dor e adia a necessidade de analgesia farmacológica sem efeitos maternos e perinatais prejudiciais. Portanto, pode ser considerado um método alternativo e útil para analgesia de parto.

O estudo de Cavalcanti et al. (2019), trata-se de estudo clínico, randomizado e controlado do tipo fatorial, utilizando desenho pré e pós-intervenção, com uma amostra de 128 parturientes. A percepção da dor e ansiedade foram avaliadas antes e 30 minutos após a intervenção avaliados por meio da Escala Visual Analógica (EVA). As terapias complementares utilizadas foram banho quente de chuveiro durante 30 minutos utilizando-se água à temperatura de 37oC e jato direcionado à região lombo sacral. Exercício perineal com a bola suíça com 60 cm de diâmetro. A parturiente sentou-se sobre a bola com perna flexionada formando um ângulo de 90o, com os joelhos afastados e a região plantar dos pés apoiada no chão, realizando movimentos de propulsão (baixa e levanta) e rotação pélvica; e Terapia Combinada. A terapia combinada foi realizada com a parturiente sentada sobre a bola, executando exercícios perineais por 30 minutos, durante o banho quente de aspersão. As terapias utilizadas não interferiram na redução da dor durante o trabalho de parto, entretanto todas demostraram efeito positivo no que se refere a abreviação do tempo de evolução do trabalho de parto ao nascimento, especialmente quando utilizadas de forma combinada.

Çevik et al. (2019), conduzindo um estudo experimental controlado e randomizado. Ao todo, 60 mulheres, 30 das quais estavam no grupo controle e 30 no grupo experimental, constituíram a amostra de pesquisa. As mulheres do grupo experimental receberam uma massagem na região sacral por 30 min. O autor não citou a forma que foi aplicada a massagem, somente o tempo de duração. Todas as parturientes do grupo de intervenção mencionaram EVA(10) inicial sendo definida como “uma dor insuportável”. A média da escala EVA após a intervenção foi 7. Neste estudo, concluiu-se que a massagem sacral aplicada durante o parto reduz a dor do parto das mulheres, diminui os níveis de preocupação e ansiedade.

Discussão
Os artigos inclusos neste estudo demonstram achados que o profissional de fisioterapia é fundamental no acompanhamento da parturiente, com resultados satisfatórios e positivos de estudos feitos com vários recursos, como a utilização de terapia manual, exercícios respiratórios, mobilizações pélvicas com auxílio de bola suíça, uso da eletroterapia para analgesia e chuveiro quente, que o fisioterapeuta tem autonomia e é capacitado para aplicar com o objetivo de reduzir a dor durante o trabalho de parto. Os resultados dos estudos apresentados expõem a eficácia das terapêuticas utilizadas e em sua grande parte foram bem aceitos pelas participantes, o que na prática agrega ao profissional uma aplicabilidade segura e com estudos comprovados.

A massagem é um recurso de estimulação sensorial caracterizado pelo toque sistêmico e pela manipulação dos tecidos. No trabalho de parto, a massagem tem o potencial de promover alívio de dor, proporcionar contato físico com a parturiente, potencializando o efeito de relaxamento, diminuindo o estresse emocional e melhorando o fluxo sanguíneo e a oxigenação dos tecidos (GALLO et al., 2011). No estudo de Castro e Castro (2012), Abreu et al. (2013) e Çevik et al. (2019), utilizaram o recurso da massagem em seus estudos. Çevik et al. (2019), apresenta em seu estudo a hipótese de que a massagem aplicada à região sacral diminui a percepção da dor do parto da mulher e conclui que a o efeito da massagem foi satisfatório quantificada pela escala EVA. Castro e Castro (2012) e Abreu et al. (2013) concordam que a aplicabilidade da escala de EVA pode auxiliar na escolha da conduta, porém não especificaram em seu estudo a região que a massagem pode ser aplicada.

Os autores Castro e Castro (2012) e Santana et al. (2016), utilizam o TENS como intervenção no estudo e concordam que o TENS pode utilizado na parturiente no trabalho de parto normal e promove uma analgesia local, beneficiando a gestante diante do incômodo da dor do parto. A região lombo-sacra, onde há uma maior concentração de dor é o local ideal onde os eletrodos podem ser posicionados, pois estão localizados os níveis espinhais que recebem as informações nociceptivas do útero, canal de nascimento e períneo (SANTANA et al., 2016).

O recurso de banho quente foi utilizado em dois estudos, Santana et al. (2016) e Cavalcanti et al. (2019). Ambos afirmaram em seus estudos que o resultado foi significativo no alívio da dor durante trabalho de parto. Porém no estudo de Cavalcanti et al. (2019) o resultado de alívio de dor foi mais satisfatório quando o banho quente com o jato em região sacal foi combinado com exercícios na bola suíça, Cavalcanti et al. (2019), justifica este resultado com base em um estudo que correlaciona a maior satisfação decorrente da liberdade de movimento relacionado à redução de ansiedade e dor.

A bola suíça foi descrita nos estudos de Gallo et al. (2014) e Cavalcanti et al. (2019), os autores concordam que a bola suíça é um instrumento auxiliar efetivo na adoção de posturas verticais e no alívio da dor. Além disso, a bola suíça é um recurso bem aceito pelas gestantes durante o trabalho de parto, contribuindo para sua participação ativa, além de auxiliar no relaxamento perineal, proporcionar correção postural, favorecer a descida do feto e fortalecer os músculo levantador do ânus e pubo coccígeo (GALLO et al., 2011).

Todos os estudos abordados nesta revisão de literatura descrevem que a abordagem fisioterapêutica no pré-parto podem interferir positivamente sobre a dor e o desconforto materno, porém novos estudos se fazem necessários, com um número maior nas amostras e diferentes tipos de protocolos.

Considerações Finais
Com esta revisão de literatura conclui-se que a dor do trabalho de parto é intensa e muito desagradável, havendo necessidade de ser aliviada. Dentre os estudos selecionados para esta revisão, foi possível unir uma variedade de recursos que podem ser utilizadas no momento da fase ativa do trabalho de parto para o alívio da dor, compreendendo todos os tipos de realidade da sala de parto, com a utilização de terapia manual, exercícios respiratórios, mobilizações pélvicas com auxílio de bola suíça, uso da eletroterapia para analgesia e chuveiro quente. Tais métodos encorajam o uso de métodos não farmacológicos no enfrentamento da dor.

Observou-se que a atuação fisioterapêutica durante o trabalho de parto e parto foi importante para a diminuição da percepção dolorosa, bem como para o incremento da sensação de segurança e conforto,segundo a visão das mulheres assistidas.

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