OBJETIVOS FISIOTERAPÊUTICOS NA REABILITAÇÃO CARDÍACA

Por: Lílian Cristina da Silveira liliancsilveira@yahoo.com.br

RESUMO: Este artigo é um levantamento bibliográfico que tenta justificar os objetivos do profissional fisioterapêuta na Reabilitação Cardíaca (RC). Sendo eles justificados por muitos trabalhos científicos, que através de seus resultados, reafirma a importância deste profissional nesta modalidade de atendimento.
Tendo em vista o aumento da expectativa de vida e do maior número de sobreviventes após eventos cardíacos, desde a década de 80 com o advento da trombólise e da terapêutica intervencionista, faz-se necessário a melhora da Qualidade de vida destes pacientes.
( COATS, 1997, p. 17).

INTRODUÇÃO: Segundo a OMS “A Reabilitação Cardíaca (RC) compreende a somatória de atividades necessárias para exercer uma influência favorável sobre a causa primária da doença, além de criar melhores condições possíveis, tanto físico como mentais e sociais para que o paciente possa reconquistar sua função na comunidade. A reabilitação deve ser integrada ao tratamento, da qual representa apenas um aspecto.”
( COATS,1997, p. 16).

OBJETIVOS:
Fase I ou Hospitalar: Evitar efeitos deletérios do repouso prolongado, combater efeitos psicológicos negativos, reduzir a permanência hospitalar.
FASE II: Aumento de Capacidade Funcional (CF) e contribuir para o retorno às atividades sociais e laborais.
FASEIII: Corrigir fatores de risco, aumento da capacidade funcional.
FASEIV: Aumentar e manter a aptidão física ( não necessariamente supervisionada).
(GUIMARÃES, 2006).

CAPACIDADE FUNCIONAL: Durante a atividade física, o metabolismo corporal aumenta o consumo de O2 pelos músculos esqueléticos em atividade. O fornecimento de O2 pelo sistema cardiorespiratório, e a eficiência deste determina uma melhor ou pior capacidade funcional. O VO2 máximo é captação e utilização máx. de O2.
( FROLICHER, 1998, P.5).
Sendo o VO2 produto do débito cardíaco (DC) pela diferença arteriovenosa de O2.
( LEITE, 1993, P.63).
O DC é o produto do VS (volume sistólico) pela FC (frequência cardíaca). O VO2 máx. pode ser usado como índice metabólico, sendo que 1MET (equivalente metabólico) corresponde a 3,5 mlO2/Kgmin. Um MET é o gasto energético que o indivíduo tem em repouso. O número de METs corresponde a capacidade funcional do sistema cardiovascular de um indivíduo, a qual é encontrado no teste ergométrico (TE).
( LEITE, 1993, P. 62).
Os limites cardiopulmonares de utilização do VO2 máx são definidos por um componente central (DC), que revela a capacidade do coração funcionar como bomba, e fatores periféricos ( dif a –v O2) que descrevem a capacidade do pulmão oxigenar o sangue ofertado a ele, e a capacidade do músculo extrair este oxigênio.
(FROELICHER, 1998, P. 3).

EFEITOS DO TREINAMENTO FÍSICO: Os efeitos fisiológicos do exercício podem ser classificados em:
Agudo imediato Ocorre peri e pós imediato do exercício físico, como aumento da FC, aumento da ventilação pulmonar e sudorese.
Agudo tardio acontecem nas primeiras 24 até 72 horas após o término do exercício, como aumento da sensibilidade insulínica e redução tensional.
Crônicos ou adaptativos: Como diminuição da FC em repouso e aumento da Capacidade Funcional.
( MONTEIRO, 2004)
Sendo que a diminuição da frequência cardíaca ocorre devido a intensificação do sistema nervoso parassimpático que a controla.
(NEGRÃO, 1996, P 532).
Ocorre também atenuação da taquicardia ao exercício, devido a menor retirada vagal e menor intensificação simpática do coração durante atividade física.
(NEGRÃO, 1996, P.533).
Há aumento do VS em repouso , devido a um maior volume diastólico final por mecanismo intrínseco e por redução da resistência periférica ao fluxo sanguíneo. Porém o DC de repouso não é modificado , pois o maior volume sistólico compensa a diminuição da frequência cardíaca. Diminuição de catecolaminas circulantes sanguíneas e urinárias em repouso e durante exercício submáximo por diminuição do tônus simpático. A elevação do tônus parassimpático resulta também na diminuição da PA sitólica.
O exercício realizado cronicamente aumenta a densidade capilar na musculatura trabalhada, melhorando a capacidade de redistribuir o fluxo sanguíneo.
(FROELICHER, 1998, P.7).
Também ocorre aumento de glicogênio muscular, aumento de enzimas oxidativas, permitindo maior extração deO2. Há aumento do limiar anaeróbico e maior tolerância ao exercício. ( BUCHLER, 1996, P. 13).

EFEITOS SOBRE FATORES DE RISCO PARA CARDIOPATIA:
A WORLD HYPERTENSION LEAGUE admite que o treinamento físico diminui a PA de repouso em hipertensos, sendo esta queda em torno de 11 e 6 mmhg para as pressões arteriais sistólica e diastólica respectivamente. Segundo HAGBERG apud NEGRÃO (1996) este efeito ocorre após três meses de treinamento, e se mantêm por aproximadamente 24h em hipertensos e deve-se a redução da atividade simpática renal e menor sensibilidade dos receptores vasculares noradrenérgicos.
(NEGRÃO, 1996, P 536 e 537).
NEGRÃO e colaboradores ( 1996) observaram diminuição da volemia e aumento da excreção urinária de sódio.
KYONAGA apud negrão (1996) observou redução da catecolamina circulante e aumento de prostaglandina. Há aumento do colesterol HDL, diminuição do VLDL e mudança na composição lipoprotéica do colesterol LDL.
( CAPPELAR, 1997, p. 25)
Há diminuição dos triglicérides observada logo após o exercício.
(GUIMARÃES, 2005).
Verifica-se melhor sensibilidade insulínica e liberação de menores quantidades de insulina. Sendo que este efeito tem duração de 48-72h após o término da atividade.
(FALUPI, 1996, P. 2)
Em relação a obesidade o programa de atividade física irá contribuir para a perda de peso corporal, pelo maior consumo energético. A obesidade do tipo abdominal, associada ao acúmulo de gordura visceral, poderá estar associada a HAS, intolerância à glicose e hiperinsulinemia. (FALUPI, 1996, p. 2)
A ansiedade, depressão e estresse provocam descarga simpática de origem central, que se manifesta no sistema cardiovascular, aumentando o consumo deO2 pelo miocárdio. ( BRAUNWALD, 1991, P. 1978)
Em estudo randomizado por OLDRIDGE em 1991 com 201 pacientes com depressão após IAM, foi observado que após 8 semanas de reabilitação houve melhora dos níveis de ansiedade e depressão.
(OLDRIGDE, 1998)
TRZCIEMIECK e cols. em 1994 acopanharam 78 pacientes em programa de reabilitação cardíaca, que sofreram IAM e após revascularização do miocárdio e angioplastia coronária, onde verificou-se diminuição da ansiedade e da depressão.
(BUCHLER, 1996, p. 13)

BENEFÍCIOS DO TREINAMENTO PARA CARDIOPATA
Ocorre melhora da angina em repouso; atenuação da isquemia induzida pelo esforço, melhora da capacidade funcional, aumento de perfusão na microcirculação coronariana (recrutamento de vasos colaterais), redução do risco de morte após IAM em relação à indivíduos sedentários.
Sendo que em pacientes com Insuficiência cardíaca a melhora da Classe funcional deve-se a adaptações periféricas do exercício, não havendo correlação com a fração de ejeção do ventrículo em repouso e nem com a capacidade funcional.
( GUIMARÃES, 2005).

TIPO DE EXERCÍCIO:
Exercício isotônico: caracteriza-se pela alternância entre contração e relaxamento muscular, sendo adequado para o Cardiopata porque permite o aporte de O2 e o retorno venoso, com fonte energética predominante no metabolismo aeróbica. A resposta a este tipo de exercício é o aumento do VS e elevação progressiva da PA sistólica e pequena queda da PA diastólica ( efeito agudo). Já o exercício isométrico (tipo que envolve mais de 20% de contração voluntária máxima), provoca aumento de da pressão arterial e aumento do trabalho do miocárdio sem promover um adequado retorno venoso, capaz de suprir adequadamente as artérias coronárias, podendo precipitar Angina/Arritmia.
(YAZBEK, P. 524).
Exercícios de fortalecimento podem ser feitos com número de repetições menores 6-8 repetições intervalados. ( CARVALHO, 2004).
Exercício aeróbico: São aqueles em que as adaptações cardiovasculares se mantêm proporcionais à demanda metabólica, onde a energia provém de combustão oxidativa dos substratos energéticos e do transporte de O2 aos músculos. ( YAZBEK, P. 525).
O exercício aeróbico envolvendo grandes massas musculares é fundamental para o aperfeiçoamento e aumento das funções cardiorrespiratórias. (PÁSSARO, 1997).

FREQUÊNCIA DO EXERCÍCIO:
Na Fase I : 2 a 3 vezes ao dia.
Da Segunda fase em diante: 3 a 5 vezes por semana.
( CARVALHO, 2004.)

DURAÇÃO DO EXERCÍCIO:
Na Fase I 15 minutos por sessão.
Nas fases seguintes: inicia-se com 20 progredindo até 60 minutos.
(ARAKAKI, 1996, P. 26).

INTENSIDADE DO EXERCÍCIO:
Expressa em porcentuais e baseada na intensidade máxima atingida ou no consumo máx. de O2 do indivíduo (acima do qual há acúmulo de lactato).
Determinar a intensidade do exercício é muito importante, para que se obtenha o máximo de benefícios, e ao mesmo tempo conhecer o limite individual de cada paciente, através de uma triagem/estratificação de risco proporcionando maior segurança ao paciente. Para tanto, antes de iniciar o treinamento após a alta hospitalar é imperativo que o paciente faça o Teste Ergométrico ou a Ergoespirometria, e a partir dele encontrar a intensidade do exercício utilizando um do seguintes métodos. ( PÁSSARO, 1997).
CONSUMO DE O2 (VO2 máx): Faz-se o controle da capacidade funcional que se deseja atingir pela FC máx (encontrada no TE) com percentual de treinamento variando entre 60-80% do VO2 máx. KARVONEN e cols. estipularam a porcentagem de reserva da FC, determinando a FC de treinamento. Multiplicando-se a diferença da FC máx pela FC de repouso, pelo percentual de treinamento, e o resultado é somado a FC de repouso.
EX: FC t = FC rep. + (60 – 80%) x (FC máx – FC rep.)
(YAZBEK, P. 526)
LIMIAR ANAERÓBICO: Obtidos na ergoespirometria ou exames seriados de lacticidemia durante o exercício. (PÁSSARO, 1997)
MET de treinamento: Soma-se o MET máx (do TE) ao percentual de capacidade funcional, entre 60-80% e o resultado é multiplicado pelo número de MET máx.
EX: (60%+8) x 8 = 5,44.
ESCALA DE BORG é um Índice de percepção de esforço, onde o valor é apontado pelo paciente, numa escala que vai de 4 a 20. O valor deve ser entre 13-14 (ligeiramente cansado), que equivale a 60% da FC máx. Este método pode ser usado juntamente com os anteriores.
(YAZBEK, P. 527 a 528)
PERÍODO: Dois grupos de indivíduos sedentários realizaram exercícios, Um grupo vespetino e outro matutino. Não houve diferença no comportamento hemodinâmico nos diferentes turnos. (PEREIRA, 2005).
INDICAÇÃO: O Programa de reabilitação cardíaca está indicado para coronariopatas, após IAM, Angina estável, Insuficiência cardíaca compensada, após cirurgia de: revascularização do miocárdio, angioplastia, troca de válvula cardíaca, após transplante cardíaco e após correção de defeitos cardíacos congênitos, miocardiopatia compensada.
(PÁSSARO, 1997)
CONTRA INDICAÇÃO: Sinais e sintomas de isquemia miocárdica (angina e/ou segmento ST  a 2mm; comportamento pressórico anômalo (queda ou aumento > 200 mmhg da PA sistólica e PA diastólica > 130mmhg); hipotensão ortostática; arritmias; sinais de baixo
Débito.
A atividade poderá ser interrompida quando o paciente apresentar sensação de fadiga, dispnéia, cianose, palidez, queda ou elevação brusca de PA, sinais e sintomas de precordialgia. Antes de elaborar o programa deve-se levar em consideração quaisquer problema ortopédico ou neurológico.
(ARAKAKI, 1996)
Nos casos de Infarto anterior extenso deve-se aguardar 8 semanas para iniciar o programa, pois o exercício precoce interfere no processo de remodelamento ventricular.
( GUIMARÃES, 2005)
REABILITAÇÃO CARDÍACA E QUALIDADE DE VIDA:
A Comissão de Medicina baseada em evidência, da SBC e Associação Médica Brasileira, avalia o Programa de Reabilitação Cardíaca como capaz de melhorar a Qualidade de vida.
(GUIMARÃES, 2005)
Qualidade de vida “ Conceito que abrange características físicas e psicológicas. Atualmente esta é avaliada segundo o ponto de vista do paciente”.
( COATS, 1997, P. 172)
Os benefícios que a Reabilitação Cardíaca trazem irão melhorar a qualidade de vida dos pacientes, desde que realizados numa intensidade e frequência mínimas para serem atigidos e mantidos, contribuindo para o retorno às atividades realizadas antes do evento.
( YAZBEk, 1996, p. 526).
Após 6 meses em Programa de Reabilitação Cardíaca 45 pacientes cardiopatas apresentaram melhor percepção de bem estar físico, social e emocional, em relação a pacientes com quadro similar e que não participaram de atividade física.
(BERETTI, 2001).
Segundo trabalho randomizado realizado na Califórnia, com 209 pacientes em programas de Reabilitação Cardíaca, observou-se aumento da capacidade funcional e melhora da qualidade de vida.
(BELARDINELLI, 1999).

SEGURANÇA DOS PROGRAMAS: Estudo realizado durante 5 anos com 51.303 pacientes, num total de 167 programas, ocorreram 21 paradas cardíacas e 8 IAM no período entre o início até uma hora após o exercício. As paradas tiveram 86% de recuperação e 3 eventos fatais.
( VAM CAMP, 1986).
No instituto DANTE PAZZANESE de Cardiologia, entre 1971 e 1994 num total de 216.029 pacientes-hora, ocorreram 4 paradas cardíacas e 3 IAM, sendo apenas 2 eventos fatais.
A segurança do programa deve-se a triagem e estratificação de risco dos pacientes.
(FERRAZ, 1996, P. 514).

CONCLUSÃO:
Os Objetivos do profissional fisioterapêuta para com portadores de doença cardiovascular com indicação para a Reabilitação Cardíaca são justificadas pelos benefícios que estes pacientes recebem. Sendo necessário o respeito às variáveis: Frequência, Tempo e Intensidade do exercício.
Sendo que na primeira 1a fase é possível minimizar os efeitos deletérios que o repouso prolongado provoca sobre o sistema cardiovascular. Contribuindo desde já para alta hospitalar precoce, e ao mesmo tempo age sobre os efeitos psicológicos negativos, impostos pela própria doença, e pela restrição ao leito.
Na Segunda fase é possível contribuir para melhora da Qualidade de Vida através do ganho em Capacidade Funcional que se inicia nesta etapa e ao mesmo tempo contribui para o retorno às AVD’S e AVP’S. Eles também terão os efeitos benéficos da atividade física sobre possíveis fatores de risco. Sendo motivados a mudarem o estilo de vida .
Na 3a fase tem-se um maior ganho de Capacidade Funcional, facilitando a reintegração e o retorno às atividades laborativas.

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