O USO DE ÓRTESES PARA CRIANÇAS COM MIELOMENINGOCELE NÍVEL LOMBAR BAIXO E SACRAL: ABORDAGEM LITERÁRIA

RESUMO
Este trabalho tem como objetivo retratar sobre a mielomeningocele, baseado em revisões literárias a respeito dessa neurológica patologia.
A mielomeningocele é uma doença onde ocorre protusão subcutânea do tecido nervoso central e que traz alterações no sistema nervoso geniturinário, de sensibilidade e ainda dificuldade para a execução da marcha. Essa lesão pode ocorrer em qualquer nível da coluna vertebral, o que resultará na gravidade de suas manifestações clínicas e de suas complicações associadas.
Essas crianças necessitam de um tratamento multidisciplinar, onde a fisioterapia representa uma importante função proporcionando, a orientação e utilização quanto ao uso de órteses, adquirir as habilidades funcionais adequadas à idade, reduzindo as deficiências secundárias, como contraturas, fraturas e obesidade, que interferem nas habilidades em situações sociais e profissionais, para que tenham êxito na vida.
I – INTRODUÇÃO
A espinha bífida é, sem dúvida alguma, a malformação mais importante da coluna vertebral. O termo genérico espinha bífida compreende malformações disembrioplásticas da coluna vertebral de gravidade variável. Todas apresentam, em comum, a persistência da abertura de um ou vários arcos vertebrais. Quando a malformação se limita à coluna vertebral, utiliza-se o termo espinha bífida oculta. Nos casos em que as meninges e a medula espinhal estão também afetadas, diz-se que existe espinha bífida cística. A espinha bífida cística apresenta-se de duas formas: a que é acompanhada de comprometimento exclusivo das meninges (meningocele) e a que também envolve a medula espinhal (mielomeningocele) (Rickhan,Soper e Stauffer, 1989).
Segundo Werner (1994), muitas crianças com espinha bífida são incapacitadas da cintura para baixo. Apesar da deficiência, é importante que elas aprendam a desenvolver o corpo, a mente, e as habilidades sociais ao máximo. Certas órteses podem ser empregadas para o auxílio de suas habilidades, favorecendo uma menor defasagem da evolução das fases do desenvolvimento em comparação com crianças não comprometidas.
Dependendo do nível da lesão, apresenta complicações em vários sistemas do organismo e dificuldades para lidar com a vida social, já que muitas dessas crianças apresentam uma capacidade intelectual preservada.
A finalidade deste trabalho é a de revisar as alterações presentes nas crianças com mielomeningocele de nível lombar baixo e sacral, descrevendo os tipos de órteses utilizadas para suprir as necessidades funcionais dessas crianças, e constatar através da discussão das idéias de diversos autores se as órteses trazem mesmo benefícios como independência para essas crianças.
I. 1 – Revisão de Literatura
I. 1. A – Mielomeningocele
A Espinha Bífida ou ainda Disrafismo Espinhal, é dividida em duas formas clínicas: Espinha Bífida Oculta (EBO) e Espinha Bífida Aberta (EBA), sendo que esta última forma é mais grave e pode ser de dois tipos: Meningocele e Mielomeningocele. As alterações decorrentes da EBA são aparentes ao nascimento da criança, já na EBO não é aparente e nem sempre apresenta sinais clínicos ao nascimento (Diament e Cypel, 1996).
Mielomeningocele é o defeito congênito da coluna vertebral mais grave. A mielomeningocele consiste de um defeito da medula espinhal, nervos espinhais, meninges e corpos vertebrais. Tipicamente, existe um grande saco ao nível do defeito, contendo os elementos nervosos anormais que herniaram do canal vertebral. Esse saco está revestido por epiderme e meninges atenuadas, e está cheio de líquido céfalorraquidiano, e também por medula espinhal (Weinstein e Buckwalter, 2000).
Desde o início dos anos 60 a presença da mielomeningocele tem sido tratada como uma situação de risco de vida, e o fechamento da bolsa atualmente é feito dentro das primeiras 24 a 48 horas de vida. O objetivo dessa cirurgia é substituir o tecido nervoso dentro do canal vertebral, cobrir o defeito vertebral, e obter um fechamento da bolsa impermeável à água. Esse manejo precoce tem diminuído a possibilidade de infecção e lesão adicional da medula neural exposta (Umphred, 1995).
Felizmente, desde 1940, vem decrescendo a incidência de EBA, embora tenha permanecido estável na década de 80. As hipóteses que tentam explicar esse declínio são: melhor detecção pré-natal, melhor nutrição materna e diminuição de algum fator ambiental predisponente. Quanto ao sexo há significativa preponderância no sexo feminino. Cifras menores são referidas no Japão, Austrália e Estados Unidos. A incidência entre negros é baixa em qualquer parte do mundo (Diament e Cypel, 1996; Weinstein e Buckwalter, 2000).
A causa do não fechamento do tubo neural permanece obscura, sendo explicada pela participação de fatores genéticos, ambientais, nutricionais e medicamentosos (Telöken, 1993).
A ingestão de complexos multivitamínicos e ácido fólico representa uma medida preventiva, devendo ser iniciada no planejamento de uma gestação. A ingestão de ácido fólico durante a primeira fase gestacional reduz a incidência de defeitos no tubo neural. Mulheres que tiveram uma gravidez que resultou em uma criança com um defeito no tubo neural são aconselhadas a iniciar o ácido fólico, 4mg/dia, por pelo menos quatro semanas antes da concepção, até os primeiros três meses da gravidez (Fenichel, 1995 e Telöken, 1993).
A espinha bífida é a mais complicada das anomalias do sistema nervoso central, que são passíveis de tratamento e compatíveis com a sobrevida. Caracteriza-se por diminuição da motilidade. A criança portadora de espinha bífida enfrenta riscos de saúde em quatro sistemas: sistema nervoso central, aparelho genitourinário, aparelho de locomoção e pele. A gravidade das manifestações clínicas varia desde as discretas deficiências sensitivomotoras e localização distal e disfunção neurogênica dos esfíncteres, até paralisia completa, malformações ósseas graves e uma série de anomalias concomitantes do desenvolvimento e do sistema nervoso, compreendendo, por exemplo, a disfunção dos membros superiores ou as deficiências cognitivas, da percepção ou da atenção que afetam a deambulação, a independência nas atividades da vida cotidiana, o desempenho na escola e a qualidade de vida (MacDonald e Burns, 1999).
Com os achados do exame clínico (função muscular), e o conhecimento dos níveis medulares e suas respectivas funções, é possível identificar o nível da última raiz funcionante, a qual nomeará o nível da paralisia e mostrará o prognóstico (Telöken, 1993).
O nível da paralisia é classificado em:
Nível Torácico: caracterizado por uma paralisia flácida total, ou seja, nenhuma sensibilidade nem musculatura ativa nos quadris e abaixo deles. Poderão se sustentar em pé com o auxílio de órteses (ROG, ParaWalquer, HKAFO, parapódio ou andador articulado), porém serão dependentes de cadeira de rodas Essa criança dependerá de força em seus membros superiores e ajuda para suas atividades de vida diária.
Nível Lombar Alto (L1-L3): apresenta alguma sensibilidade abaixo dos quadris e alguma força nos músculos flexores e adutores dos quadris ou dos extensores do joelho com controle de tronco normal. As órteses indicadas para esse tipo de lesão são: RGO, ParaWalquer, HKAFO ou parapódio.
Nível Lombar Baixo (L4-L5): tem a presença da musculatura já descrita acima e também de força muscular dos flexores dos joelhos ou dos dorsiflexores dos pés ou dos abdutores dos quadris. Necessitaram de órteses abaixo do joelho (KAFO ou AFO).
Nível Sacral: além de toda a musculatura já descrita, apresenta força flexora plantar dos pés ou dos artelhos ou dos extensores dos quadris. Tem as maiores chances de deambular com o uso de uma AFO ou nenhum aparelho ortopédico. (Malvarez e Lampropulos, 1994; Teloken, 1993; Solar e Ibánez, 1987; McDonald, 1999).
São freqüentes as deformidades nesses pacientes. Seu tratamento é difícil e podem ser muito graves, a ponto de deterem o progresso do desenvolvimento. As deformidades secundárias, devidas ao posicionamento prolongado ou ao desequilíbrio muscular, podem não ser tão graves quanto às deformidades congênitas, a não ser que permaneçam por muito tempo sem tratamento. Uma vez instalada, a deformidade é capaz de agravar-se, podendo tornar-se fixa, ao longo do crescimento do paciente (Shepherd, 1995).
Os músculos extrínsecos e intrínsecos dos pés são inervados pelas raízes sacrais e lombares baixas, que são os níveis neurológicos mais comprometidos. O desequilíbrio muscular é a causa principal para a deformidade, assim como a posição intra-útero e também as posições compensatórias que irão se desenvolver (Lampropulos e Malvarez,1994).
Diversos pesquisadores verificaram que o nível neurossegmentar da lesão, conforme definido pela função motora, é o fator mais importante para determinar o prognóstico em relação à marcha nos pacientes portadores de mielomeningocele. É importante lembrar que a velocidade da marcha na criança com espinha bífida é inferior à criança com um desenvolvimento normal e que não utiliza nenhum tipo de órtese e nenhum dispositivo adaptativo (McDonald, 1999).
I. 1. B – Órteses
Segundo Telöken (1993) e Long & Cintas (2001), as órteses são aparelhos feitos sob medida para o controle, correção, sustentação e estabilização de um determinado segmento corporal para facilitar a função desse segmento. As órteses agem diminuindo o número de articulações que devem ser controladas para a marcha. São contra-indicadas para corrigir deformidades fixas ou na tentativa de aumentar a energia disponível para a locomoção.
Uma órtese pode imobilizar totalmente uma articulação ou segmento do corpo, restringir o movimento numa certa direção, controlar a motricidade, auxiliar o movimento ou reduzir as forças de sustentação de peso. Em presença de músculos paréticos ou paralisados, a imobilização ortótica de uma articulação ou membro inteiro proporciona sustentação. Em presença de forças musculares desequilibradas, uma órtese previne o aparecimento de uma deformidade ou contratura articular (Delisa, 1992).
Para uma marcha independente da criança as órteses devem fazer parte da vida desses pacientes, e devem ser apresentadas à criança e seus familiares de modo positivo. A criança deve ser incentivada, a usá-las, aconselhando-se o aumento gradual do tempo de uso (Stokes, 2000).
O tipo de órteses depende do nível de função motora da criança. As órteses destinadas a promover a posição em pé devem ser prescritos o mais precocemente possível. Há quem proponha que isso seja feito na época em que a criança começa normalmente a ficar em pé e a caminhar e quando ela demonstra interesse em ficar ereta. Em geral, a criança já é colocada em pé com apoio entre os 10 e 12 meses de idade, época na qual a criança começa normalmente a se sustentar sobre os membros inferiores e já possui controle adequado da cabeça. Isto pode ser realizado com o uso do parapódio que proporciona total contato e suporte nos tornozelos, joelhos, quadris e tronco da criança. A posição em pé é capaz de promover a postura em extensão, favorecendo o desenvolvimento visual e motor do paciente, estimula o uso dos membros superiores, facilita a fisiologia intestinal e urinária (Cintas, 2001; Telöken, 1993; MacDonald, 1999 & Shepherd, 1996).

A indicação para o uso de uma órtese pode ser avaliada em relação à velocidade da marcha, à freqüência cardíaca e ao consumo de oxigênio. A capacidade para a marcha mantém estreita relação com a força dos músculos quadríceps. Daí a importância à prática precoce de exercícios que se destinam a aumentar a força dos músculos extensores dos membros inferiores, com a força de sustentação proporcionada pelos pés (Shepherd, 1996).
Segundo Delisa (1992), essas crianças terão um gasto energético maior durante a marcha que também será mais lenta do que a marcha de uma pessoa não deficiente. E quanto maior for a deficiência física, maiores serão os desvios da marcha e mais energia será gasta por metro andado e a marcha se torna menos eficiente.
O fornecimento de órteses para a criança acrescenta uma dimensão muito importante para o atendimento proporcionado pelos pais. É vital que os pais compreendam como aplicar as órteses corretamente e a necessidade de fazer verificações regulares da pele da criança. A pele insensível desenvolve úlceras por pressão com facilidade e é preciso ter cuidado para evita-las (Stokes, 2000).
II – DISCUSSÃO
Diament & Cypel, (1996) e Yamada et.al. (2001) dizem que a Espinha Bífida refere-se a uma grande variedade de malformações decorrentes de uma defeituosa fusão dos arcos vertebrais, podendo afetar a pele. Classicamente, é dividida em duas formas clínicas, a Espinha Bífida Aberta (EBA) e a Espinha Bífida Oculta (EBO). Na EBA o defeito é aparente ao nascimento, e na EBO, a malformação é inaparente e não acompanhada de significado clínico ao nascimento. .
Conforme Iglesias et.al. (1999) e Salomão et.al.. (1995), a mielomeningocele é uma das formas mais freqüentes e mais graves de EBA, onde estudos têm demonstrado um aumento da sobrevida prolongada. Por esse motivo o acompanhamento desses pacientes assume vital importância no que diz respeito à qualidade de sua sobrevida .
Weinstein & Buckwalter (2000) e Shepherd (1996) dizem que na mielomeningocele ocorre um defeito da medula espinhal, das raízes nervosas e das meninges; onde todos esses elementos projetam-se através da falha do canal vertebral e formam um grande saco ao nível do defeito.
Torrico (1993), Rickham et.al (1989) e Jones & Woodward (1993), afirmam que pode ocorrer em qualquer nível da coluna vertebral, sendo mais comum em região lombossacra.
O nível da lesão dita a presença de certas deformidades e limitações que demonstram qual à probabilidade da função de deambulação. A criança que faz a utilização de uma órtese correta para o sue nível de lesão é beneficiada principalmente durante a marcha ganhando mais independência comparando-se com aquela que não utiliza uma órtese.
No nível lombar baixo Telöken (1993), diz que apresenta função dos músculos quadríceps e isquiostibiais e paralisia do tríceps sural. Jones & Woodward (1993), dizem que o psoas maior é ativo, há alguma força nos flexores e adutores do quadril e nos dorsiflexores dos pés, particularmente no tibial anterior, o quadríceps está ativo podendo manter os joelhos em extensão, e os abdutores e extensores do quadril encontram-se paralisados.
Conforme Solar & Ibáñez (1987), os flexores e adutores do quadril têm função normal assim como o quadríceps. E quando há função do tibial anterior pode levar a uma deformidade no pé.
Telöken, (1993), diz que na lesão de nível sacral apresenta-se uma ausência de função dos músculos intrínsecos do pé e essas crianças possuem as maiores chances de deambulação independente Solar & Ibáñez (1987), falam que não apresentam déficit motor nas extremidades.
Segundo Solar & Ibáñez (1987) e Telöken (1993), crianças com nível de lesão lombar baixa e sacral apresentam bom prognóstico de marcha com uso de órteses curtas e geralmente o uso de um dispositivo auxiliar da marcha, podendo ser uma muleta canadense.Para Stokes (2000) e McDonald & Burns (1999), as órteses necessárias a este tipo de lesão são as órteses de joelho-tornozelo-pé (KAFO) ou apenas as órteses de tornozelo-pé (AFO) ou nenhum aparelho ortopédico se a lesão for muito baixa.
Weinstein & Buckwalter (2000), dizem que pacientes com nível lombar baixo e com quadríceps fortes começam a andar com uma AFO para o controle da instabilidade do pé e tornozelo e pacientes com menor força nos quadríceps podem necessitar de órteses KAFO, ou um período num parapódio, antes que tenham resistência para andar com menor apoio. Pacientes com nível sacral geralmente começam a andar na época normal e não precisam de qualquer apoio, e nem de AFO.
Para Shepherd (1996), a criança que apresenta paralisia ou paresia abaixo dos joelhos, às vezes consegue ficar em pé com um AFO, enquanto outros casos se dão melhor no início com um KAFO, até que sua função de equilíbrio melhore.
Segundo Delisa (1992), uma ampla variedade de materiais tem sido usada para fabricar as órteses, alguns dos quais em uso há séculos (metal, borracha, couro e lona), enquanto outros foram desenvolvidos mais recentemente (plásticos e tecidos sintéticos).
Umphred (1995) e Delisa (1992), dizem que as órteses metálicas convencionais foram substituídas por aparelhos de polipropileno. Essas órteses plásticas são mais leves que os aparelhos de metal e reduzem o gasto energético da marcha para as crianças com mielomeningocele. Elas podem ser usadas dentro do sapato, dando assim ao paciente uma órtese mais estética com melhor ajuste e geralmente são mais efetivos com lesões lombares baixas onde é necessária uma órtese curta. As órteses devem ser apropriadas para a marcha patológica, com menor peso e materiais duráveis para que seja eficiente em termos de energia e requeira o mínimo de manutenção.
Delisa, (1992) e Danduran et.al. (2001) dizem que as crianças com mielomeningocele possuem uma marcha mais lenta e gastam mais energia por unidade de tempo e distância de marcha que uma criança que tenha um desenvolvimento normal .
Para Umphred (1995), a criança usando órtese e/ou dispositivo de assistência (andador, muletas ou bengala), deve ser ajudada para atingir um padrão de marcha mais eficiente e perto do normal.
E Danduran et. al. (2001), constatou em seus estudos que apesar da marcha parecer ser exagerada e desajeitada, a sinergia do movimento entre os segmentos do corpo se aproximam com a marcha normal.
Danduran et.al. (2001), relataram que pacientes com lesão nível sacral desprovidos do movimento excessivo, demonstraram custo e consumo de oxigênio dentro do normal e aqueles com lesão nível lombar que andam com o aumento do movimento pélvico e quadril têm elevados valores de oxigênio conforme as diferenças das características de cada nível de lesão.
Moore et.al. (2001),.dizem que o consumo de oxigênio está diretamente relacionado com o nível da lesão neurológica e pacientes que utilizam dispositivos auxiliares tem um aumento do consumo de oxigênio.
III – CONCLUSÃO
Este trabalho teve como objetivo demonstrar as manifestações da mielomeningocele e a utilização das órteses como forma de tratamento.
Desta forma, por meio de uma análise teórico conceitual esta pesquisa oferece subsídios para que se tenha mais informação em relação a mielomeningocele e a correta aplicação das órteses para melhora das atividades em geral.
Através do presente estudo, concluiu-se que a utilização de órteses pelas crianças portadoras de mielomeningocele é de vital importância, pois favorece o desenvolvimento motor e visual; facilita a fisiologia intestinal e urinária; permite que as mesmas fiquem em ortostatismo, fazendo com que suas atividades funcionais sejam realizadas mais facilmente dando motivação para que as mesmas tenham uma marcha mais próxima do normal, o que facilita a integração ao convívio social.
O estudo das órteses é imensamente complexo, assim para uma análise mais completa é necessário uma continuação desta pesquisa, para uma futura atuação prática com acompanhamento monitorado para coleta dos dados; verificando modificações e evoluções que estes usuários sofreram nas suas AVD´s e qualidade de vida.

IV – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALCANTARA, P. ; MARCONDES, E.. Pediatria Básica. Volume 2. 8ª. ed. São Paulo: Savier, 1994.
AVERY, M. E. ; SHAFFER, A. J.. Doenças do RN. 4ª. ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1979.
BUCKWALTER, J. A. ; WEINSTEIN, S. L.. Ortopedia de Turek: Princípios e sua aplicação. 1ª. ed. São Paulo: Manole, 2000.
BURNS, Y. R. ; MACDONALD, J.. Fisioterapia e Crescimento na Infância. 1ª. ed. São Paulo: Santos, 1999.
CINTAS, H. L. ; LONG, T. M.. Manual de Fisioterapia Padiátrica. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.
CYPEL, S. ; DIAMENT, A.. Neurologia Infantil. 3ª. ed. São Paulo: Atheneu, 1996.
DELISA, J. A.. Medicina de Reabilitação: Princípios e Práticas. Volume 1. São Paulo: Manole, 1992.
FENICHEL, G. M.. Neurologia Pediátrica. 2ª. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
JONES, P. G. ; WOODWARD, A. A.. Clínica Cirúrgica em Pediatria, Diagnóstico e Tratamento. 3ª. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1993.
KOTTKE, F. J. ; LEHMANN, J. F.. Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen. Volume 1. 4ª. ed. São Paulo: Manole, 1994.
RICKHAM, P. P. ; SOPER, R. T. ; STAUFFER, U. G.. Cirurgia Pediátrica. 2ª. ed. Rio de janeiro: Revinter, 1989.
ROWLAND, L. P. Merritt Tratado de Neurologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogam, 1997.
SHEPHERD, R. B.. Fisioterapia em Pediatria. 3ª. ed. São Paulo: Santos, 1995.
STOKES, M.. Neurologia para Fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2000.
TROMBLY, C. A.. Occpation Therapy for Physical Dysfunction. 4ª. pd. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995
UMPHRED, D. A.. Fisioterapia Neurológica. 2ª. ed. São Paulo: Manole, 1994.
WERNER, D. Guia de Deficiências e Reabilitação Simplificada: para crianças e jovens portadores de deficiência, famílias, comunidades, técnicos de reabilitação e agentes comunitários de saúde. 1ª. ed. Brasília: Corde, 1994.
BERECIARTU, M. ; RAMÓN, J.. Manejo de la Columna del Paciente Mielodisplasico. Rev. Soc. Méd. Hosp. San Juan de Dios. v. 15, nº 15, p. 77-87, 1994.
DANDURAN, M. et al.. Independent ambulators with high sacral myelomeningocele : the relation between walking kinematics and energy consumption. Dev. Med. Child Neurol.. V. 43, nº 1, p. 16-21. jan. 2001.
IBÁÑEZ, R. ; SOLAR, M.. Rehabilitación del Niño con Disrrafia Espinal. Rev. Chil. Neurocirug. v. 1, nº 3, p. 231-234, 1987.
IGLESIAS, J. et al. Detección y Tratamiento del Mielomeningocele por un Equipo Interdisciplinario. Rev. Hosp.. Mat. Inf. Ramón Sarda, v. 19, nº 1, p. 11-17, 2000.
LAMPROPULOS, H. ; MALVAREZ, M.. Mielomeningocele. Rev. Soc. Méd. Hosp. San Juan de Dios. v. 15, nº 15, p. 61-68, 1994.
LAMPROPULOS, H. ; MALVAREZ, M.. Pie Paralitico en el Mielomeningocele. Rev. Soc. Méd. Hosp. San Juan de Dios. v. 15, nº 15, p. 69-76, 1994.
MOORE, C. A. et al.. Energy Cost Of Walking in Low Lumbar Myelomeningocele. Journal of Pediatric Orthopaedics. v. 21, p. 388-391, 2001
SALOMÃO, J. F. et al. Acompanhamento Ambulatorial de pacientes com Mielomeningocele em um Hospital Pediátrico. Arq. Neuropsiquiatr. V. 53, nº 3-A, p. 444-450, 1995.
TELÖKEN, M. A.. Mielomeningocele. Revista AMRIGS. V. 37, nº 3, p. 168-174, jul./set. 1993.
TORRICO,. E.. Mielomeningocele. Rev. Soc. Bol. Gin-Obst. V. 16, º 1, p. 26-29, 1993.
YAMADA, R. T. et al. Evolução de Recém-nascidos Portadores de Meningomielocele, Segundo a Idade da Correção Cirúrgica. Rev. Paul. Pediatria, v. 19, nº 1, p. 32-36, Março 2001.

Se desejar, use os botões abaixo para compartilhar.

2 comentários em “O USO DE ÓRTESES PARA CRIANÇAS COM MIELOMENINGOCELE NÍVEL LOMBAR BAIXO E SACRAL: ABORDAGEM LITERÁRIA”

  1. MIRELI DE PAIAVA RODRIGUES

    BOM DIA MEU NOME É MIRELI TENHO UMA FILHA DE 3 ANOS COM SINDROME DE REGRESSÃO CALDAL ELA TEM A DEFORMIDADE DO NIVEL LOMBAR SACRAL…. NESSA SITUAÇÃO ELA PODERÁ USAR A ORTESE DO QUADRIL PRA BAIXO, ONDE ELA NÃO TEM FIRMEZA NAS PERNAS.

  2. Bom dia meu nome e adriana e meu filho tem 3 anos tem hidro e mielo engatinha tem contelhe do tronco so sente ate os joelhos com extensor ele faz as machas vai comecar a usar o tutor as vezes ele se levanta se puchando a fisio dele tem duvidas delombar baixa o alta isso para mim e orrivel gostaria de saber o nivel dele eles falam que ssicatriz nao dis o nivel sim os danos causados a medula

Deixe um comentário

O seu endereço de e-mail não será publicado.