O USO DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL

Acadêmicos de Fisioterapia: Ivi Wurdig Kubiaki; Juliana Vilar;
Professora: Daniela Marchiori

Resumo
A paralisia cerebral é uma encéfalopatia crônica infantil não-evolutiva com predomínio na área motora. A doença não tem cura, mas na maioria dos casos em que as crianças seguem um tratamento adequado, pode haver uma significativa melhora na sua qualidade de vida. A espasticidade está muito associada com a paralisia cerebral na maioria dos casos. O objetivo deste artigo de revisão é discutir os resultados da inovadora técnica de aplicações da toxina botulínica tipo A em membros espásticos em crianças com paralisia cerebral. As aplicações da toxina botulínica, realmente tem apresentado resultados muito positivos no tratamento da espasticidade.
Palavras-chave: paralisia cerebral, espasticidade muscular, toxina botulínica tipo A e crianças.

Abstract
The cerebral paralysis is an infantile chronic encephalonpatic no-evolutionary with prevalence in the motive area. The disease doesn’t have cure, but in most of the cases in that the children follow an appropriate treatment, it can have a significant one it gets better in your life quality. The spasticity is very associated with the cerebral paralysis in most of the cases. The objective of this revision article is to discuss the results of the innovator technique of applications of the botulinum toxin type A in espastics members in children with cerebral paralysis. The applications of the botulinum toxin, it has really been presenting very positive results in the treatment of the spasticity.
Key-words: cerebral palsy, muscular spasticity, botulinum toxin type A and child.

Introdução: Paralisia cerebral (PC) é definida como um grupo de desordens motoras não progressivas, porém sujeitas a mudanças físicas, que ocorrem por lesão no encéfalo durante os primeiros estágios do seu desenvolvimento (MAGALHÃES, 2003). O transtorno motor da PC infelizmente foi definido de modos diferentes por diversos autores. Entre tais alterações, as que dizem respeito aos movimentos são muito evidentes. Atinge as crianças nos primeiros anos de vida e apresenta níveis de comprometimento que podem variar de leve, com ligeira dificuldade, até graves, quando a criança é completamente dependente de outras pessoas para realizar atividades. Esta enfermidade é a mais freqüente causa de incapacidade na infância, acometendo 2 a 3 por mil nascidos vivos (MELO, 2004). Segundo Edelmuth, 1992, surgem no Brasil, 17.000 novos casos de PC ao ano. Alguns pacientes podem apresentar convulsões, anormalidades da visão, audição, deglutição, comunicação e atraso intelectual. As principais causas da paralisia cerebral são as alterações genéticas, problemas gestacionais, problemas no parto e complicações após o nascimento.No período pré-natal podem ocorrer infecções por toxoplasmose, citomegalovírus e rubéola, além de alcoolismo, tabagismo e uso de drogas, que aumentam os riscos de incidência da doença. No período perinatal, a paralisia cerebral está relacionada a anóxia em recém-nascido ou a hemorragias periventriculares do prematuro. As causas pós-natais como meningite ou trauma de crânio, são mais raras. Inicialmente, observa-se uma certa “flacidez” e atraso da criança portadora de paralisia cerebral em alcançar posturas próprias para a idade. Depois, na maioria dos casos, aparece a espasticidade muscular, uma rigidez muscular excessiva, que faz com que a criança apresente dificuldades em alongar e relaxar os músculos. (SUGAWARA, 2004). A espasticidade cria dificuldades para a realização do movimento, tornando difícil à realização de atividades simples, como sentar, caminhar e escovar os dentes, etc. Não há medicamentos ou cirurgias capazes de curar a paralisia cerebral, mas são inúmeras as formas de auxiliar o tratamento de reabilitação destas crianças (STOKS, 2000).
Espasticidade: a espasticidade pode ser definida como aumento, do tônus muscular, com exacerbação dos reflexos profundos, decorrente de hiperexcitabilidade do reflexo do estiramento. A espasticidade associa-se, dentro da síndrome do neurônio motor superior, com a presença de fraqueza muscular (hipotonia), hiperreflexia profunda e presença de reflexos cutâneo-musculares patológicas, com o sinal de Babinski. A causa mais freqüente da espasticidade é a paralisia cerebral. Nos membros superiores a espasticidade é predominante nos músculos flexores, com postura em adução e rotação interna do ombro, flexão do cotovelo, pronação do punho e flexão dos dedos. Nos membros inferiores, a espasticidade predomina nos músculos extensores, com extensão e rotação interna do quadril, extensão do joelho, com flexão plantar e inversão do pé. São utilizadas escalas para avaliação da espasticidade, a mais utilizada é a escala de Ashworth (TEIVE, 1998). Um tratamento inovador com aplicações de toxina botulínica tem sido testado e utilizado em crianças com paralisia cerebral, visando reduzir ou controlar a espasticidade (STOKS, 2000).
Tratamento: O grande avanço na identificação precoce dos eventos que levam à lesão cerebral, a conduta adequada em cada caso e a possibilidade de através da utilização de fatores de proteção neuronal, poder influir positivamente em cada caso têm mudado o perfil da PC, que, atualmente, depende muito do aproveitamento precoce das janelas terapêuticas, que possibilitam maiores resultados relacionados à plasticidade cerebral. Sabe-se que quanto mais precocemente se age no sentido de proteger ou estimular o SNC, melhor será a sua resposta (ROTTA, 2000). A utilização de fenol ou álcool foram às primeiras intervenções seletivas na denervação muscular, sendo ainda utilizadas como rotina em centros de reabilitação. Estes medicamentos são agentes proteolíticos não-seletivos cujo efeito permanece durante três a oito meses. A partir da década de 80, a toxina botulínica do tipo A (TB-A), um bloqueador neuromuscular seletivo, reversível e com efeitos colaterais discretos e locais, passou a ser utilizada em larga escala para as distonias e espasticidades focais. (MELO, 2004). As indicações para o uso da toxina botulínica vem progressivamente se expandindo, sendo uma das armas terapêuticas nesse tratamento. É uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum, que atua na junção neuromuscular, bloqueando a liberação do neurotransmissor acetilcolina, em nível pré-sináptico provocando paresia muscular. É atualmente uma das mais importantes ferramentas terapêuticas para o tratamento das complicações da paralisia cerebral. Existem diversos tipos de toxina botulínica, sendo a do tipo A o mais potente agente farmacológico conhecido e também o mais utilizado para fins terapêuticos. Encontram-se disponíveis duas apresentações do tipo A, a mais utilizada é a Botox (Allergan, USA) e a menos utilizada é a Dysport (Porton, UK). A neurotoxina botulínica é uma proteína formada por cadeias de polipeptídeos (pesada e leve), cujo modo de ação é caracterizado por processo de ligação (nas terminações nervosas periféricas colinérgicas), internalização (endocitose) e ação tóxica (através da lise de proteínas que participam do processo de exocitose das vesículas que contém acetilcolina), promovendo a inibição da liberação da acetilcolina na fenda sináptica. A utilização de toxina botulínica nos músculos estriados com espasticidade provoca desenervação controlada, com fraqueza muscular temporária e eventual atrofia. Os cuidados primordiais da utilização de toxina botulínica nos distúrbios dos membros devem ser em relação ao intervalo entre as aplicações, onde se preconiza um intervalo mínimo de três a quatro meses entre as injeções. (SUGAWARA, 2004). Os possíveis efeitos colaterais são reações cutâneas locais, e dor nos pontos de injeção, podendo também sofrer fraqueza nos músculos bloqueados adjacentes. São consideradas como contra-indicações relativas, o uso de antibióticos do grupo dos aminoglicosídeos, afecções da junção neuromuscular e doenças do motoneurônio, gravidez e lactação. O tempo médio de efeito da toxina botulínica tipo A é em torno de três meses e o pico de ação é observado entre dez a quinze dias após a injeção. O retorno da hipertonia no músculo aplicado corresponde à reativação da liberação de acetilcolina pelo terminal pré-sináptico e da atividade da placa motora. A dose específica para aplicação da toxina botulínica depende de uma série de fatores que incluem idade e peso do paciente, grau e padrão de espasticidade. Apesar de ser um medicamento caro, cuja aplicação exige treinamento especial dos médicos, o uso de TBA em espasticidade diminui substancialmente os custos com os pacientes. (SIQUEIRA, 2004). Nesse estudo, realizamos uma revisão sistemática de artigos existentes na literatura, que relacionam toxina botulínica a paralisia cerebral evidenciando a importância da mesma no tratamento assim como desejamos descrever as diferentes formas de acompanhamento em alguns centros especializados no Brasil, enfocando o tratamento institucionalizado da Paralisia Cerebral.
Material e Métodos: Revisão bibliográfica em livros-texto especializados na patologia, bem como pesquisa em periódicos e artigos da literatura médica, páginas dos centros especializados no tratamento da Paralisia Cerebral, como a Rede Sarah de Hospitais do Aparelho Locomotor e a AACD (Associação de Assistência à Criança Deficiente).
Discussão: a Paralisia Cerebral é bastante complexa e de grande prevalência no nosso meio. O Brasil, enquanto país em desenvolvimento, ainda carece em atenção à saúde no que diz respeito a uma melhor assistência pré e peri-natal, a despeito do que tem sido feito pelo Programa de Saúde da Família, pois estes períodos são de grande importância para o desenvolvimento da criança.
Atualmente tem sido fornecido pelas Secretarias de Saúde de Estado e pelo Ministério da Saúde um medicamento especial de alto custo, a TBA, que vem sendo uma excelente opção como coadjuvante no tratamento da espasticidade. Crianças portadoras de seqüelas de paralisia cerebral (PC) e adultos com seqüelas motoras de acidente vascular encefálico (AVE), trauma craniano e raquimedular têm se beneficiado com esta opção terapêutica (CAMPOS, 2007). A literatura científica pesquisada evidencia a eficácia do uso da toxina botulínica tipo A no tratamento da espasticidade de membros superiores e inferiores de crianças com paralisia cerebral. Nos membros inferiores os músculos mais acometidos são o iliopsoas, os adutores, o tibial posterior e o tríceps sural (gastrôcnêmio e sóleo), sendo que na maioria dos estudos científicos com crianças portadoras de paralisia cerebral são utilizadas para amostragem as aplicações da toxina botulínica tipo A no músculo gastrocnêmio. De acordo com Fehlings, 2001 após uma aplicação de toxina botulínica no músculo escolhido, seja no membro superior ou inferior, já se percebe uma melhora significativa na aparência e no comprimento do mesmo em pouco tempo. O uso inovador desta técnica tem sido muito útil nas decisões cirúrgicas, evitando assim a exposição destas crianças a técnicas tão invasivas como o tratamento cirúrgico. Com a aplicação da toxina também foram apresentados ótimos resultados na função do membro superior comparados com pacientes do grupo controle que utilizaram placebo. Quanto a dose ideal para a aplicação da toxina botulínica tipo A, como já foi dito depende de vários fatores tais como peso, altura, sexo, entre outros; porém um estudo realizado (BACKER, R. 2002) com 125 crianças com média de 5.2 anos de idade e peso entre 17 e 18 kg, apresentou melhores resultados com a utilização da dose de 20U/kg de Dysport®. De acordo com Houltram, J. et.al. 2001, a dose recomendada para aplicação de Botox® é de 12U/Kg. Através dos estudos pesquisados, podemos observar uma divergência com relação à dose ideal para a aplicação da toxina botulínica independente da marca utilizada.
A eficácia pode ser observada em 48 a 72 horas, e o efeito dura entre dois e quatro meses, necessitando de reaplicações. A interrupção do tratamento depende do grau de anormalidade muscular, da resposta do paciente e da manutenção da habilidade adquirida. A toxina botulínica pode controlar quadros segmentares, permitindo a colocação e o uso correto de órteses e ser o único tratamento indicado. Também é usada como ponte em crianças menores, até que atinjam a idade para intervenções maiores, como baclofen intratecal ou rizotomia (CÂNDIDO, 2004). Todos os artigos pesquisados evidenciam a importância da avaliação das características de base funcional do paciente, para que sejam obtidos resultados positivos a aplicação da toxina. Crianças que apresentavam características de espasticidade moderada e com habilidades para iniciar movimentos com a mão obtiveram pouca redução de força muscular, crianças mais jovens também apresentaram melhores resultados a aplicação da técnica. Conclui-se então, que crianças com alto grau espástico, pouca habilidade funcional e com idade mais avançada apresentam resultados menos positivos. Crianças mais velhas apresentam um número muito elevado de contraturas musculares, fazendo com que o tratamento apresente ganhos funcionais mínimos (SUGAWARA, 2004). Portanto para que se obtenham resultados satisfatórios através do tratamento clínico com a toxina botulínica tipo A em crianças com paralisia cerebral, é indicado que o paciente seja uma criança jovem, que apresente espasticidade em um grau moderado, contraturas musculares controladas e existência de habilidades funcionais para o início dos movimentos com o membro afetado. A força muscular também é um critério importante para a utilização desta técnica, a criança deve apresentar bom grau de força muscular antes da aplicação do medicamento. Há comprovação de grande eficácia da aplicação da toxina botulínica aliada ao tratamento fisioterapêutico priorizando a cinesioterapia. Melhora significativa foi observada em padrões de velocidade e cadência de marcha, amplitude de movimento dos membros inferiores e melhora da atividade muscular do músculo tibial anterior. A melhora da marcha observada nesse grupo está associada ao relaxamento muscular e a correção do eqüino dinâmico que a toxina promove associada a cinesioterapia. (SAAD, M. 2001). Comprovou-se grande satisfação por parte dos familiares dos pacientes que fizeram uso da toxina, pois esta proporcionou uma facilitação da marcha das crianças, melhorando sua mobilidade. Mães de crianças espásticas consideram grandes ganhos após a utilização da TBA, pois facilitou a abdução das pernas – para higiene, e a extensão do punho e dedos. Os adultos, também mostraram ganhos funcionais, como se apoiar no membro parético, maior agilidade da marcha, relaxamento evidente de punho e dedos das mãos (CAMPOS, 2007). O período em que o paciente está sob o efeito do medicamento, 3-6 meses, deve representar uma corrida contra o relógio, onde deveremos intensificar o processo reabilitacional e o reequilíbrio muscular. Utilizamos no processo de fortalecimento dos antagonistas aos músculos tratados, técnicas de eletroestimulação neuromuscular, pois esta medida tem acelerado muito a aquisição de força nestes pacientes (SIQUEIRA, 2004). Nas fases mais precoces da criança com paralisia cerebral, a espasticidade leva a anormalidades no posicionamento articular, que acarretam contraturas dinâmicas. Estas com o passar do tempo podem tornar-se fixas. Analisando a marcha de uma criança com hemiplegia, observou-se uma melhora na amplitude da dorsiflexão do pé após a aplicação de TBA no tríceps sural.(FERRARETO, 1998). Avaliando 15 crianças com paralisia cerebral e espasticidade, observou-se também que a idade influenciou o resultado terapêutico que tendeu a ser melhor abaixo dos seis anos, quando contraturas fixas são menos freqüentes. Relatou-se nessas crianças a persistência dos resultados obtidos com TBA até um ano após a aplicação (FERRARETO, 1998). Há relatos de uma melhora de 85% na postura e na amplitude do movimento da extremidade espástica, bem como um alívio da dor quando presente e uma melhora funcional de 30% a 60% (FERRARETO, 1998).
Conclusão: A Paralisia Cerebral é uma doença crônica bastante prevalente no nosso meio, tem conceito e classificações extremamente heterogêneos, alguns impondo limites de idade outros não, tendo como denominador comum o envolvimento motor causado por uma agressão ao cérebro em desenvolvimento intra-útero, durante o parto ou por algum acometimento perinatal ou na primeira infância.
Há diferentes formas de tratamento, desde medicamentos por via oral até cirurgias. Mas a estimulação precoce e a fisioterapia são importantíssimas no tratamento do paciente com PC. Existem centros especializados para o tratamento destes pacientes, que dispõem de centros diagnósticos, produção de órteses, tratamento fisioterapêutico, musicoterapêutico de acordo com o que a neurologia e os outros ramos da medicina têm de mais moderno.
A espasticidade é uma das situações clínicas que mais impõe dificuldades ao processo de reabilitação, visto que impede a mobilização do músculo ou grupo muscular onde está instalada. Conseqüentemente, afetando o posicionamento, a deambulação, a alimentação e a performance nas atividades da vida diária, o que obviamente, interfere negativamente no restabelecimento dos segmentos. Portanto, ela sempre foi um obstáculo a ser vencido pelo fisioterapeuta e pelo próprio paciente. A TBA foi uma das soluções encontradas pela ciência para auxiliar a terapia do paciente espástico. E como sua eficiência tem sido comprovada ao longo dos anos e, principalmente, sem oferecer efeitos colaterais ao paciente, tornou-se uma arma importante na reabilitação e, como tal, deve ser utilizada, de maneira adequada para melhorar a qualidade de vida do paciente. No entanto, para que sua eficácia seja plena, é importante que haja uma boa interação entre a equipe multidisciplinar que acompanha o paciente. O fisioterapeuta é o profissional qualificado para orientar o médico, visto que acompanhava o paciente antes da aplicação e continuará a acompanhar após a mesma, portanto, tem conhecimento das limitações e dos objetivos a serem alcançados.
O maior fator limitante do uso da toxina botulínica tipo A ainda é o preço das doses. Por ser elevado, não é acessível a todas as classes sociais. No entanto, felizmente, já existe instituições públicas que oferecem o serviço, principalmente para crianças com seqüelas neurológicas, como as comuns na paralisia cerebral.

Referências:
BAKER, R, et. al. Botulinium toxin treatment of spasticity in diplegic cerebral palsy: a randomized, double-blind, placebo controlle, dose-rangins study. Developmental Medicine e Chlid Neurology, 2002 Autralia.
CAMPOS, C.C.C, Utilização da Toxina Botulínica e Fisioterapia no tratamento da espasticidade.
CÂNDIDO, A.M.D.M, Paralisia Cerebral: Abordagem para o pediatra geral e manejo multidisciplinar – Monografia apresentada para a conclusão do Curso de Residência Médica em Pediatria pelo Hospital Regional da Asa Sul, Brasília, 2004
EDELMUTH, C. E. Pessoas portadoras de deficiência. A realidade brasileira. In: Integração, Departamento de Educação Especial da Secretaria de Educação Fundamental do MEC 1992.
FEHLINGS, D.; Rang, M; Glazier, J; Steele, C. Botulinum toxin type A injections in the spastis upper extremity of children with hemiplegia: child charactheristics that predict a positive outcome. European Journal of Neurology, 2001, Toronto, Canadá.
FERRARETO, I; COSTA, S. A, Paralisia Cerebral: Aspectos práticos. Ed. Memnom, SP, 1998.
HOULTRAM, J. et. al. Botulinum toxin type A in the management of equines in children with cerebral palsy: na evidence-based economic evaluation. European Journal of Neurology, 2001. Adelaide, Austrália.
MAGALHÃES, A.A.C. – Tratamento das deformidades em eqüino de pacientes portadores de paralisia cerebral do tipo diplégico espástico mediante injeção de toxina botulínica tipo A em músculos gastrocnêmios – Revista Brasileira de Ortopedia, JAN/FEV 2003.
MELO, A. – Consenso sobre o uso da toxina botulínica na paralisia cerebral. UFBA, 2004
ROTTA, N. T. Paralisia cerebral. In: Melo-Souza DE, editor. Tratamento das doenças neurológicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.750-2
SIQUEIRA, Brena. A Utilização da Toxina Botulínica do Tipo A (BOTOX) no Tratamento da Espasticidade, 2004. Fisioweb. Disponível em: www.fisioweb.com.br. Acesso em: 23 outubro, 2007.
STOKS, M. Neurologia para fisioterapeutas. São Paulo, Editorial Premier, 2000.
SUGAWARA, A. T. e cols. AACD, Allergan, 2004.
TEIVE, H. A. G.; Zonta M.; Kumagai, Y. Tratamento da espasticidade, uma atualização. Arquivos de Neuropsiquiatria, 1998.

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