O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM UM PACIENTE COM DOENÇA DE PARKINSON: UM ESTUDO DE CASO

PHYSICAL THERAPY IN A PATIENT WITH PARKINSON’S DISEASE:
A CASE STUDY
Aline de Almeida¹; Pâmela Von Mühlen¹; Carla Skilhan de Almeida ²
RESUMO: A doença de Parkinson é uma doença crônico-degenerativa do sistema nervoso central que afeta uma em cada mil pessoas acima de 65 anos e uma em cada cem acima de 75 anos. Indivíduos com esta doença apresentam bradicinesia, tremor, rigidez, diminuição da força muscular e da aptidão física, alterações cognitivas, tendência ao isolamento e depressão. O objetivo do estudo é verificar os efeitos de um tratamento de fisioterapia realizado com um paciente da vila Formigueiro de Sapucaia do Sul/RS para comprovar a sua eficácia. Caracteriza-se por ser um estudo de caso, composto por uma amostra, do sexo masculino com setenta e seis anos portador da doença de Parkinson. Foi realizado um atendimento domiciliar semanal, com duração de 60 minutos, totalizando 16 atendimentos. Os atendimentos foram realizados durante os meses de março a junho do ano de 2009 que perduraram a realização da disciplina de Estágio em fisioterapia III da Universidade do Vale do Rio dos Sinos, sendo realizados por duas alunas matriculadas nesta disciplina, as quais eram supervisionadas semanalmente por um professor responsável. Os instrumentos utilizados foram: a avaliação fisioterapêutica, testes e escalas para Parkinson e evoluções semanais. Os resultados apresentaram melhora nas incapacidades derivadas da doença de Parkinson, melhorando sua qualidade de vida.
Palavras-Chave: Doença de Parkinson, Fisioterapia, Atendimento Domiciliar.
ABSTRACT: Parkinson’s disease is a chronic degenerative disease of the central nervous system that affects one in every thousand people over 65 and one per cent over 75 years old. Individuals with this disease have bradykinesia, tremor, rigidity, decreased muscle strength and physical fitness, cognitive changes, tendency to isolation and depression. The objective of the study is to examine the effects of physiotherapy treatment conducted with a patient on Formigueiro village in Sapucaia do Sul / RS to prove its effectiveness. It is characterized as a case study, composed of a sample, males with seventy-six years old bearer of Parkinson’s disease. This was a home care weekly, lasting for 60 minutes, totaling 16 treatments. The consultations were conducted during the months March to June in the year 2009 that lasted the completion of the course of therapy in Stage III of the Universidade do Vale do Rio dos Sinos, being conducted by two students enrolled in this course, which were supervised weekly by a teacher responsible. The instruments used were the physiotherapy assessment, tests and scales for Parkinson and changes weekly. The results showed improvement in disability from Parkinson’s disease, improving their quality of life.

Key Words: Parkinson’s disease, Physiotherapy, Home Care.

1- Autor-Acadêmico de Fisioterapia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS.
2- Mestre, Orientadora e Professora de Fisioterapia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS.

INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é uma afecção neurológica progressiva que acomete principalmente o sistema motor, causando alterações no movimento humano. Essa enfermidade caracteriza-se por ser uma condição degenerativa que caminha com uma perda progressiva de células neuronais de determinadas áreas do cérebro e tronco encefálico, denominados núcleos da base (1). Consiste numa diminuição nas reservas de dopamina na substância negra, com uma conseqüente despigmentação desta estrutura, e tem sido proposto que a doença é uma aceleração anormal do processo de envelhecimento (2).
O Parkinson é definido como um distúrbio crônico, que afeta os movimentos causando tremores, lentidão, rigidez muscular, alterações na postura e na marcha e dificuldades na fala e na escrita, reduzindo a capacidade física e a qualidade de vida do indivíduo (3).
O diagnóstico da DP baseia-se principalmente nas características clínicas de parkinsonismos, como tremor, rigidez, hipocinesia, marcha e postura anormais e face sem expressão. Entretanto, o auxiliar diagnóstico mais importante talvez seja a resposta à levodopa. Os pacientes com DP quase sempre apresentam uma resposta satisfatória a essa droga. Se um paciente não responder nunca à levodopa, o diagnóstico de alguma outra forma de Parkinson é provável (4).
Um novo método de diagnóstico diferencial acaba de ser oferecido pela Faculdade de Medicina da USP e consiste em uma bateria de testes neuropsicológicos a que são submetidos os pacientes. Os testes consistem em avaliar as funções de linguagem, raciocínio, atenção, percepção, visual, memória, funções executivas, copiar desenhos e palavras, ouvir e contar estórias, nomear figuras e jogos que exijam raciocínio lógico e planejamento (5).
O tratamento clínico-farmacológico da doença visa, principalmente, à reposição da dopamina estriatal e à neuroproteção, sendo utilizados para este fim drogas anticolinérgicas, antidepressivas, amantadina, piribedil, agonistas dopaminérgicos e a levodopa. A doença de Parkinson pode ser tratada com a administração do composto dopa (L-di-hidroxifenil-alanina), um precursor da dopamina (6).
O tratamento com dopa, entretanto, não altera o curso da doença ou o ritmo no qual os neurônios da substância negra degeneram. Apesar de ser a droga mais eficaz na terapêutica sintomática da doença de Parkinson, recomenda-se adiar o uso da levodopa nas fases iniciais da doença. Isso porque seu uso a longo prazo correlaciona-se com o desenvolvimento de complicações motoras significativas, como flutuações e discinesias. Atualmente, recomenda-se iniciar o tratamento sempre com agonistas dopaminérgicos; após atingir doses adequadas, se não houver boa resposta, associa-se L-Dopa (6,7).
Outro tratamento para paciente com DP, é a atividade física, que será parte fundamental na preservação das funções motoras dos pacientes parkinsonianos. Os problemas físicos são agravados, em grande parte, devido à imobilidade. Um paciente ativo sempre terá menor possibilidade de desenvolver complicações clínicas gerais em comparação aos que se acomodam, permanecendo sentados ou deitados a maior parte do tempo (4).
A fisioterapia, através da reeducação e a manutenção da atividade física, é um complemento indispensável ao tratamento da doença de Parkinson. De fato, os exercícios físicos conservam a atividade muscular e flexibilidade articular. Entretanto, estes não impedem a progressão da doença, mas mantém um estado de funcionamento muscular e ósteo-articular conveniente. A fisioterapia direcionada à melhora ou manutenção do comprimento e flexibilidade dos tecidos moles irá afetar o controle postural, a bradicinesia e o condicionamento cardiovascular, por meio da redução das contribuições musculoesqueléticas para essas lesões. A reabilitação após os danos neurológicos necessita de abordagens variadas e ricas em recursos (2,3,4).
O trabalho tem por objetivo verificar os efeitos de um tratamento de fisioterapia realizado com um paciente da vila Formigueiro de Sapucaia do Sul/RS para comprovar a sua eficácia.

MATERIAIS E MÉTODOS
Esta pesquisa caracteriza-se por ser um estudo de caso, composto por uma amostra, sendo uma pesquisa de caráter restrito, objetivando aprofundar sobre os aspectos do sujeito em questão (8). O estudo foi realizado com um paciente portador da doença de Parkinson, do sexo masculino com setenta e seis anos, aposentado, casado, residente no bairro Formigueiro na cidade de Sapucaia do Sul- RS.
O paciente realizou um atendimento domiciliar semanal, sempre as terças-feiras, com duração de 60 minutos, totalizando 16 atendimentos. Os atendimentos foram realizados durante os meses de março a junho do ano de 2009 que perduraram a realização da disciplina de Estágio em fisioterapia III da Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS, sendo realizados por duas alunas matriculadas nesta disciplina no qual eram supervisionadas semanalmente por um professor responsável.
O paciente possui como diagnóstico clínico a doença de Parkinson, na sua avaliação funcional, apresentava dificuldade de deambulação e dor articular pela perda de amplitude de movimento, associado pela rigidez articular e tônus alterado. Sua principal queixa principal era a dificuldade para caminhar. A doença de Parkinson, foi diagnosticado pelo médico, há mais ou menos sete anos, possui hipertensão arterial, controlada por medicação. Conforme a Escala de Hoehn & Yahr (modificada), o paciente está no estágio 2,5 da Síndrome de Parkinson, ou seja, uma doença bilateral, leve, com recuperação no teste de estabilidade postural. Esta escala foi desenvolvida em 1967, para indicar de forma rápida e prática o estado geral do paciente quanto ao nível de gravidade da doença de Parkinson. Sendo que o valor zero, significa não ter sintoma da doença, valor 1 sintomas unilaterais discretos, até o valor 5 que é o grau máximo de incapacitação (9).
Os instrumentos utilizados foram: a avaliação fisioterapêutica, testes e escalas específicos para Parkinson (exame motor, mobilidade, equilíbrio e marcha) e evoluções semanais.
A avaliação fisioterapêutica contemplava uma ficha com os dados de identificação, a anamnese, o exame físico, teste de funcionalidade, teste de sensibilidade, teste de força muscular, teste de coordenação, mini exame cognitivo de Lobo, avaliação funcional (índice de Barthel), avaliação da mobilidade POMA (Tinetti), escala de atividades diárias (Schwab e England modificada), avaliação postural, avaliação ambiental, exames complementares e a medicação utilizada.
Os dados de identificação da avaliação eram compostos pelo nome, sexo, data de nascimento, idade, estado civil, peso, altura, ocupação, endereço, telefone e o nome do médico responsável pela paciente no posto.
Da anamnese faziam parte o diagnóstico clínico, diagnóstico clínico funcional, a queixa principal da paciente, a história da doença atual, a história pregressa, as doenças associadas, a história familiar e a história social.
No exame físico foi realizada a inspeção no qual era descrito o estado geral da paciente como a avaliação da fala (normal ou disartria), da linguagem (normal, afasia de compreensão ou afasia de expressão) e memória (normal, alterada – curto prazo, longo prazo ou trabalho). No exame físico também se realizou a palpação que consistia na mensuração dos sinais vitais: pressão arterial, freqüência cardíaca e freqüência respiratória. Também fazia parte desta etapa da avaliação o exame tórax na qual era avaliado o padrão respiratório, a existência ou não da tosse, a expansibilidade torácica e a ausculta pulmonar. Realizou-se a amplitude de movimento passivo e ativo do lado direito e esquerdo das articulações: ombro, quadril, joelho e tornozelo com a utilização da goniometria, a perimetria dos membros inferiores direito e esquerdo (região da perna). Ainda no exame físico, foi realizada a avaliação neurológica, como tônus muscular, tendo a classificação de hipotonia, espasticidade e rigidez. No padrão espástico sua classificação de mono, hemi, para, tetra parético ou plégico, avaliada pela escala Escala de Ashworth modificada por Held: 1- Sem aumento de tônus; 2- Leve aumento de tônus (“canivete”); 3- Moderado aumento do tônus; 4- Aumento do tônus acentuado; 5- Rigidez em flexão ou extensão. Após a avaliação dos reflexos tendinosos direito e esquerdo: bicipital, tricipital, patelar e aquileu, avaliado pela escala de Marrone e Nunes (2002) de 0 a 4 cruzes (+) : (0) abolido; (+) hiporreflexia; (++) normal; (+++) hiperreflexia; (++++) anormal.
O teste de funcionalidade consistia na realização, pelo paciente, de diferentes posicionamentos sendo classificado de 0 a 3, no qual 0 – não realiza; 1- esboça o movimento; 2- realiza com auxílio e 3 – realiza independentemente.
O teste de sensibilidade era composto pela pressão superficial, dor superficial e pressão profunda. A pressão e a dor superficial foram avaliadas através da utilização do martelo de Buck com pincel e agulha, no qual eram aplicadas diferentes pressões que deveriam ser descritas pela paciente e se havia sensação de dor nestas pressões. A pressão profunda foi realizada com a ponta da caneta com pressões nas regiões dos dermátodos.
O teste de força muscular foi realizado através da aplicação de força manual do examinador em diferentes movimentos articulares, devendo a paciente resistir a estes movimentos. O teste foi classificado com uma escala de 0 a 5, no qual 0 era sem força e 5 como capacidade de resistir a força aplicada pelo examinador.
No teste de coordenação pediá-se ao paciente para realizar os movimentos com membros superiores, devendo então, abrir os membros superiores e tocar no dedo indicador do examinador (índex-índex do examinador), abrir os membros superiores e tocar os dedos indicadores um no outro (índex-índex), abrir os membros superiores e tocar na ponta do nariz (índex-nariz) e tocar o calcanhar no joelho. O teste era classificado como não realiza e realiza.
O mini exame cognitivo de Lobo realizado consistia de perguntas referentes à orientação no tempo e no espaço e perguntas com questões de raciocínio lógico.
Na avaliação funcional foi realizado o Índice de Barthel, onde este avalia o grau de dependência do paciente, entre os itens estão: a alimentação, o banho, a vestimenta, o intestino, a bexiga, transferências no banheiro, transferências (cadeira/cama), deambulação e subir escadas. As respostas possuem uma pontuação de 0 a 100: 0 a 15: Dependência total; 20 a 35: Dependência Grave; 40 a 55: Dependência Moderada; 60 a 95: Dependência Leve e 100: Independente.
Foram realizados testes específicos para a Doença de Parkinson como a avaliação da mobilidade orientada para o desempenho- POMA (Tinetti), adaptado culturalmente para o Brasil por Gomes (2003), que avalia o equilíbrio e a marcha orientados pelo desempenho em normal (3), adaptativa (2) e anormal (1), contendo 22 questões, e o escore total soma 57 pontos. A escala de atividades diárias Schwab e England (modificada), é realizada para verificar quais as atividades que o paciente pode realizar, se possui lentidão; se faz muito esforço para executa-lás e se existe alguma atividade impossível. Outros testes utilizados foram o Timed up and Go (teste do levantar e caminhar cronometrado), que indica a mobilidade funcional comprometida, e o Three Minute Walk Test (teste de três minutos de marcha), que avalia quantos metros o paciente realizou neste tempo determinado.
Na avaliação postural foi observado o paciente, identificando seus desvios e alterações corporais, os segmentos observados foram: a cabeça, os ombros, as escápulas, a coluna dorsal, a coluna lombar, a pelve, as espinhas ilíacas antero-superiores, os joelhos, as patelas e os pés.
A avaliação ambiental é observado o ambiente que o paciente reside como o terreno, as dependências da casa, e se estes estão apropriados para quem possui uma limitação.
Os exames complementares foram descritos conforme os laudos dos exames do paciente. A medicação foi descrita conforme informações do paciente.
A partir dos dados obtidos da avaliação realizada descrita acima foram traçados objetivos e condutas. Os principais objetivos foram promover a diminuição da rigidez muscular e articular; realização de exercícios para ganhar flexibilidade, restaurar a capacidade de executar movimentos coordenados, melhora da coordenação motora, promover melhora da marcha, promover melhora do equilíbrio, melhora da propriocepção. As principais condutas estabelecidas conforme os objetivos foram: exercícios de mobilidade com a utilização de bola média (flexão de MsSs 10x; flexão de MsSs alternados 10x; abdução de MsSs 10x; rotação de tronco com o bastão 10x cada lado; inclinação lateral de tronco com o bastão 10x cada lado; flexão de quadril com joelhos flexionados 10x mantendo 3”; extensão de joelho 10x cada perna; inclinação da pelve 10x cada lado; anteroversão e retroversão da pelve associado com MsSs 10x; sentado na cadeira: empurrar a bola para frente e para trás 10x; no final do movimento manter 30’’ 1x), dissociação de cinturas no leito, sentado na bola e em pé, exercícios de transferência de peso, exercícios de marcha e equilíbrio (flexão de quadril e joelho alternado com MsSs 2’; caminhar realizando flexão de quadril e joelho alternado enquanto o terapeuta dissocia os MsSs 5 voltas; caminhar de lado com apoio 5 voltas; levantar o joelho e bater com a mão contraria no joelho 2’; andar com as pontas do pé 2’; andar com os calcanhares 2’; caminhar em uma linha reta; calcanhar hálux 3 voltas), alongamentos globais, exercícios proprioceptivos e orientação na realização das AVD’s. Os objetivos e condutas descritos foram adotados conforme evolução do paciente no decorrer dos atendimentos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
Serão apresentados os dados obtidos através da avaliação fisioterapêutica realizada nos primeiros e nos últimos dias de atendimento. Os instrumentos de avaliação são importantes tanto no nível clínico quanto científico, pois permitem monitorar a progressão da doença e a eficácia de tratamentos e drogas (10,11).
Na avaliação o paciente apresentava os sintomas mais exacerbados da doença de Parkinson, tais como: tremores na realização das atividades, rigidez, posturas anormais, alterações na mobilidade, equilíbrio e marcha. Conforme o índice de Barthel apresentou Dependência Leve (90/100 pontos), no POMA obteve 44 / 57 pontos, na escala de Schwab e England (modificada) alguma dependência, podendo realizar a maioria das atividades, mas excessivamente lento e faz muito esforço e algumas impossíveis (60%). No teste Timed Up And Go realizou o teste em um tempo de 22s, sendo 20s indicativo de mobilidade funcional comprometida, e no teste Three Minute Walk Test percorreu uma distância de 48m.
Surge o tremor de repouso em cerca de 50% dos pacientes diminuindo ou desaparecendo qundo se inicia o movimento acometendo preferencialmente os membros (12). A rigidez é uma das marcas clínicas do Parkinson (2). A DP é caracterizada por lentidão nas tarefas motoras, rigidez, tremor ao repouso, posturas anormais, alterações na mobilidade e na marcha (13).
O tratamento foi focalizado nas dificuldades apresentadas pelo paciente, onde este mostrou melhoras como: ganho de amplitude de movimento, melhora da mobilidade, melhora no equilíbrio, maior aumento na segurança ao caminhar e melhora no alinhamento biomecânico da sua postura.
Na reavaliação com o índice de Barthel apresentou Dependência Leve (95/100 pontos), melhorando para independência ao se vestir. A fisioterapia voltada para pacientes parkinsonianos tem como objetivo minimizar os problemas motores causados tanto pelos sintomas primários da doença quanto pelos secundários, ajudando o paciente a manter a independência para realizar as atividades do dia-a-dia e melhorando sua qualidade de vida (14,15).
Na avaliação POMA obteve 51 / 57 pontos, o paciente adquiriu equilíbrio imediato em pé, tornou-se mais estável, sendo capaz de resistir à pressões externas, melhora na mobilidade de cervical e alcance funcional, melhora ao começar a andar imediatamente sem hesitação visível, aumento do comprimento dos passos na marcha. Um programa de fisioterapia personalizada para o paciente pode ajudar no controle dos problemas posturais, nas deformidades e distúrbios de marcha. Incluem-se no programa exercícios ativos e passivos, treinamento da caminhada, desenvolvimento de atividades diárias (16).
Na escala de Schwab e England (modificada) o paciente evoluiu para completamente independente na maioria das atividades, demorando o dobro e consciente da dificuldade lentidão (80%). Com a progressão da doença, a coordenação motora fica comprometida e o doente diminui suas atividades diárias, desencadeando uma atrofia muscular. Com o exercício, o aumento da mobilidade pode de fato modificar a progressão da doença e impedir contraturas, além de ajudar a retardar a demência (17).
Realizou o teste Timed Up And Go em 20s e no teste Three Minute Walk Test percorreu uma distância de 50m. Em ambos os testes o paciente não obteve uma melhora significativa. Os exercícios não impedem a progressão da doença, pois anos de evolução de rigidez e bradicinesia produzem alterações patológicas ósseas (osteoporose e artrose) responsáveis por uma incapacidade funcional ainda mais limitante. Porém, o bom impacto dos exercícios sobre a disposição e o humor são pontos favoráveis a esta terapia (18).
No contexto da doença crônica, o fisioterapeuta deve buscar diminuir a disfunção física e permitir ao indivíduo realizar atividades de seu dia a dia com a maior eficiência possível, melhorando sua qualidade de vida (1).

CONCLUSÃO
Conforme avaliação realizada e os resultados obtidos, verificamos que o tratamento fisioterâpeutico proporcionou uma melhora deste paciente nos aspectos como mobilidade, rigidez, alinhamento postural, alongamento muscular, coordenação e marcha. Contudo sabe-se que o tempo de tratamento para este paciente foi reduzido, no entanto a melhora andou em conjunto com o tempo, objetivando assim o efeito do tratamento.
Referências
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