O TRATAMENTO DA DOR ONCOLÓGICA ATRAVÉS DO TENS

Nelson Marques¹, Silmar Teixeira2, Márcia Elizabete Coutinho3, Tânia Maria Nascimento Zanata4

Resumo
A qualidade de vida relacionada à saúde é uma avaliação complexa, baseada em percepções subjetivas, experiências e expectativas das pessoas que a expressam. Reconhece-se que, na prática clínica oncológica talvez mais que em outras áreas, o paciente experimente variações extremas da sintomatologia do início ao fim do tratamento¹.
Os cuidados paliativos desenvolvem atenção aos pacientes oncológicos, buscando controlar ou amenizar os sintomas, e os sinais físicos, psicológicos e espirituais deste2-7-17. O fisioterapeuta é um dos profissionais que trabalham de forma direta com o paciente oncológico também na fase paliativa da doença, quando a dor é o sintoma mais freqüente e causa sofrimento deste3-5.
Estima-se que mais de 50% das pessoas com câncer apresentam dor no decorrer da doença19. Doença alguma justifica que aceitemos que um indivíduo conviva com dor que pode ser debelada, controlada ou em muito aliviada6. Os recursos fisioterapêuticos são de grande importância e têm como objetivo minimizar a dor, o desconforto, melhorar a funcionalidade e conseqüentemente a qualidade de vida dos pacientes15-10-13.
A saúde comprometida pode dificultar a presença do individuo em seu ambiente de trabalho e a necessidade de aposentadoria compulsória em um momento de profunda crise e estresse social14.
A eletroestimulação Nervosa Transcutânea recurso utilizado pela fisioterapia, vem apresentando bons resultados no controle da dor4-16-18. A localização do estímulo dos eletrodos parece ser fator determinante da eficácia da Tens na diminuição da necessidade de analgésicos opióides12, visto que o longo prazo de uso de opióides vai induzir a tolerância deste11.
É sabido que empregando-se o Protocolo da Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelecido em 1986, as síndromes dolorosas de origem cancerosa podem ser controladas em significativo número de pacientes.
Acessos desiguais para o cuidado com o câncer alinham-se a variáveis como salário, idade, educação e etnia e correspondem aos padrões estruturais de vantagens e desvantagens podendo restringir ou facilitar o acesso à este tipo de cuidado8.

Palavras-chave: Câncer, Fisioterapia, Dor, Tens.

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Universidade Veiga de Almeida. Correspondência: e-mail marcinhacoutinho@hotmail.com, Tel.: (22) 79359033, 92699299, id: 83*68126. Ultima revisão em 13/06/2008. Data de envio para a revista 19/06/2008.
Metodologia
Foi realizada a captação de publicações em língua inglesa e portuguesa relacionadas com os temas: câncer, eletroanalgesia, TENS e dor, através de banco de dados científicos e bibliotecas virtuais como Scielo, Medline, PubMed e Scirus.
Devido à escassez de publicações existentes relacionadas ao assunto foram selecionadas as publicações existentes. A seleção ocorreu de março de 2008 à maio de 2008. Os textos foram analisados e sintetizados de forma reflexiva a fim de obter informações consistentes para o cotidiano da fisioterapia.

Resultados

O controle da dor do câncer é um assunto que tem despertado interesse e questionamentos na comunidade médico-científica e, também, entre outros profissionais da saúde que lidam, diretamente, com o paciente portador da dor oncológica. O fisioterapeuta é um dos profissionais que trabalha de forma direta com o paciente oncológico, não só durante seu processo de reabilitação, mas também na fase paliativa da doença, quando a dor é sintoma mais freqüente e causa sofrimento deste paciente3.
Atualmente, mais e mais pacientes vivem mais tempo, resultados obtidos de novos tratamentos. A qualidade de vida passa a ter importante papel na avaliação da terapêutica e no prognóstico. Alguns artigos trazem a avaliação da qualidade de vida em pacientes portadores de câncer, após seu tratamento inicial, quando não mais apresentam sinais da doença, enquanto outros relatam suas vivências ainda durante o tratamento. No entanto, no estágio de doença em fase avançada, estando o paciente sob cuidados paliativos, assume especial atenção uma melhor qualidade possível no seu tempo de vida restante¹.
Devido ao grande número de pacientes portadores de processos oncológicos sem disponibilidade de tratamento curativo, os Cuidados Paliativos são de extrema importância para o atendimento integrado destes pacientes. A Organização Mundial da Saúde define Cuidados Paliativos como: …Medidas que aumentam a qualidade de vida de pacientes e seus familiares que enfrentam doença terminal, através da prevenção e alívio do sofrimento por meio de identificação precoce, avaliação correta e tratamento de dor e outros problemas físicos, psicossociais e espirituais2.O termo ´´palliare“ vem do latim e significa proteger, amparar, cobrir, abrigar, ou seja a perspectiva de cuidar e não somente curar17-19.
A dor associada ao câncer pode ser devida à um tumor primário ou suas metástases, à terapia anticancerosa e aos métodos de investigação. Seu controle merece prioridade por várias razões. Primeiro, o não tratamento da dor causa sofrimento desnecessário. Da sua presença, freqüentemente resultam desesperança e o anúncio do progresso inexorável de uma enfermidade temida, destruidora e fatal. Dor inadequadamente aliviada também provoca repercussões nas esferas social, emocional e espiritual dos pacientes e de seus familiares, como restrição nas atividades de trabalho e lazer, maior ônus financeiro, sofrimento psíquico frente ao desconforto de um ente querido e questionamentos de natureza metafísica, entre outros.
Segundo estimativa da OMS, das cinco milhões de pessoas que morrem de câncer a cada ano, quatro milhões morrem com dor não controlada. No entanto, muito sofrimento causado pela dor é desnecessário, visto que mais de 90% dos casos de dor no câncer podem ser efetivamente controlados5. A OMS declarou que a dor associada ao câncer é uma emergência médica mundial7. Em movimento internacional, várias instituições de saúde têm investido na formação de equipe multidisciplinares especializadas não somente em dor, mas sobretudo no tratamento dos pacientes com dor, reconhecendo a multiplicidade de fatores bio-psico-sociais na etiologia e na manutenção da dor crônica e a necessidade de tratar criteriosa e globalmente o paciente o quanto antes6.
Dor é o sintoma prevalente experimentado por pelo menos 30% dos pacientes submetidos a tratamento oncológico, devido principalmente à doença metastática, e em mais de 70% dos pacientes com câncer avançado, o que pode ser estimado em mais de três milhões de pessoas no mundo com dor que precisam ser tratadas. O atual papel das técnicas invasivas na dor do câncer não está definido na literatura, apesar da longa tradição do seu emprego, devido à falta de trabalhos científicos objetivos, mostrando a sua relação com o alívio das dores e as complicações20.
A dor relacionada não só ao pós-operatório, mas também de síndromes neuropáticas podem se desenvolver, seja pela cirurgia, radioterapia ou quimioterapia. Há dificuldades para o paciente desempenhar suas funções pessoais durante a quimioterapia, gerando estresse e conflitos em sua vida pessoal e profissional, levando à um grande impacto em sua qualidade de vida14.
As medidas não farmacológicas proporcionam melhora do desempenho psico-comportamental e possibilitam reduzir o consumo de analgésicos, condição importante quando há limitações para seu uso, especialmente em idosos. As intervenções físicas são de custo baixo, é confortável para o paciente em 95% dos casos4 e apresentam poucos ou nenhum efeito colateral. Pode ser aplicada em associação as demais intervenções analgésicas ou isoladamente; a combinação de métodos farmacológicos e não farmacológicos para o controle da dor proporciona efeito analgésico melhor que o emprego isolado de cada um deles10.
Existe uma ampla gama de métodos não farmacológicos para alívio da dor. As terapias como massagens, acupuntura, hidroterapia, drenagem linfática, aplicações bioelétricas etc9.
Dentre as intervenções fisioterapêuticas para a dor a eletroterapia traz resultados rápidos, no entanto o alívio variável entre os pacientes. No contexto terapêutico atual, não é possível tratar a dor oncológica somente com o uso de corrente elétrica analgésica, mas é possível diminuir de forma significativa o uso de analgésicos e conseqüentemente seus efeitos colaterais2. Visto que o uso de analgésicos opióides a longo prazo induzem à tolerância do paciente11.

Meios físicos
Os meios físicos representados pelo calor, frio, eletricidade e ondas eletromagnéticas promovem o alívio sintomático da dor relaxamento muscular e previnem deformidades. O efeito analgésico deve-se à ativação do sistema supressor de dor, ao relaxamento muscular, à remoção de substâncias algiogênicas, à melhora da circulação regional à melhora da extensibilidade do tecido colágeno e das condições mecânicas ósteo-articulares e musculares.
A eletroterapia promove analgesia porque melhora a circulação local e exerce, por efeito contra irritativo, a ativação do sistema supressor da dor, retarda a amiotrofia, mantém o trofismo muscular e é método de treinamento proprioceptivo e cinestésico. A estimulação elétrica transcutânea(EET) é método que utiliza corrente elétrica de baixa voltagem aplicada no tegumento com finalidade analgésica. Foi desenvolvido há mais de trinta anos como instrumento de teste e seleção para doentes candidatos à estimulação elétrica epidural medular. Pode ser utilizada em pacientes que apresentam dor localizada, sendo pouco eficaz no tratamento da dor generalizada. O controle dos parâmetros básicos de freqüência, duração do pulso e intensidade permite eletroanalgesia segura e eficaz. A EET convencional com elevada freqüência (cerca de 100Hz) e comprimento de pulso variando de 50 e 80ms ativa as fibras aferentes Ab e é a mais utilizada no tratamento da dor aguda. A intensidade da corrente é regulada de acordo com a sensação de conforto do doente. Em casos de dor crônica é recomendada a EET com corrente tipo burst, com largura de pulso variando entre 100 e 200ms e trens de pulso de baixa freqüência (entre 1 e 4 Hz) sobre plataforma de 100Hz de freqüência interna. A baixa freqüência estimula liberação de b-endorfinas que prolongam a analgesia, enquanto que a elevada freqüência proporciona maior conforto da aplicação.
A variação de corrente retarda a acomodação das fibras nervosas e, como conseqüência, proporciona mais analgesia. A corrente do tipo variação de intensidade e freqüência (VIF) consiste no emprego de corrente com possibilidade de variações constantes quanto à intensidade e freqüência, de acordo com a seleção feita pelo aplicador, o fenômeno que impede acomodação das fibras nervosas. Esta modalidade é eficaz, confortável, inócua e proporciona efeitos terapêuticos analgésicos e excitomotores.
As correntes de média freqüência podem ser de intensidades mais elevadas e como não produzem hiperemia ou cauterização, são adequadas para tratamento de afecções teciduais mais profundas. A interação de duas correntes diferentes de média freqüência no mesmo equipamento resulta na produção da corrente interferencial que possibilita tratar áreas hiperestésicas e pontos dolorosos 10.
A EET é um recurso fisioterápico amplamente utilizado no alívio do sintoma da dor. Ela é utilizada para estimular fibras nervosas que transmitem sinais ao encéfalo, interpretados pelo tálamo como dor. Os impulsos transmitidos de forma transcutânea estimulam as fibras A, mielinizadas, transmissoras de informações ascendentes proprioceptivas. Estas fibras são sensíveis as ondas bifásicas e monofásicas interrompidas, como as da EET. A base do efeito da EET se dá conforme a ´´teoria das comportas“, e a superestimulação das fibras do tipo a promove bloqueio da entrada do estimulo pelas fibras do tipo C nas comportas do corno posterior da medula espinal, na substancia gelatinosa e nas células de transmissão (células T) 18.
Um dos fatores importantes para se obter bons resultados com a aplicação da EET, relaciona-se com o posicionamento dos eletrodos. A área selecionada deve estar anatômica ou fisiologicamente relacionada à dor. A região deve ser adequada ao perfeito acoplamento dos eletrodos, o que exclui áreas cobertas por grande quantidade de pelos e com proeminência óssea16. A localização do estímulo dos eletrodos parece ser um fator determinante da eficácia da EET na diminuição da necessidade de analgésicos12.
É importante enfatizar a necessidade da utilização da EET como recurso de alivio de da dor inserido em um contexto multiprofissional, avaliando-se conjuntamente com a equipe médica a necessidade de somar a utilização da mesma com outros recursos para que possa melhorar e potencializar a analgesia oferecida aos pacientes16.
Comumente, na presença de dor oncológica, os pacientes reduzem sua movimentação e sua atividade física como um todo, ocasionando um comprometimento gradual do condicionamento físico, da força muscular, da flexibilidade e da capacidade aeróbica, fatores esses que com freqüência levam o paciente à chamada síndrome da imobilização. Verificou-se que o uso da EET diminui em até 45% o uso da morfina comparada com o uso da EET-placebo (não ligada). Quanto mais próximo da área afetada se puder aplicar a TENS, maior será a chance de inibir os estímulos nocivos15.
O programa de fisioterapia deve ser realizado em todas as fases do câncer: pré-tratamento; durante o tratamento; após o tratamento; na recorrência da doença e nos cuidados paliativos. Em cada uma dessas fases, é necessário conhecer e identificar as necessidades do paciente, os sintomas e suas causas, e o impacto desses nas atividades de vida diária. A conduta fisioterapêutica deve então ser traçada através de orientações domiciliares e tratamentos específicos13.
Estudos mostram acessos desiguais para o cuidado com o câncer, com relação à variáveis como salário, idade, educação, etnia e local de moradia. Estas variáveis correspondem aos padrões estruturais de vantagens e desvantagens, as quais por sua vez podem restringir ou facilitar o tempo de acesso ao cuidado8.

Discussão
A EET, tem sido pouco estudada como método facilitador da fisioterapia pós operatória4. Enquanto a prioridade histórica, no tratamento oncológico era o controle do tumor, nas últimas duas décadas, observa-se cada vez mais valorizada a inclusão do ´´bem-estar“ do doente, ou sua Qualidade de Vida nos resultados do tratamento1.
Os cuidados paliativos surgiram para suprir as necessidades específicas de pacientes sem possibilidade terapêuticas2. O controle da dor no câncer é um assunto que tem despertado interesse e questionamento na comunidade médico-científica e também entre outros profissionais da saúde que lidam diretamente, com o paciente portador da dor oncológica3.
A EET é um recurso fisioterápico amplamente utilizado no alívio sintomático da dor. Ela é utilizada para estimular as fibras nervosas que transmitem sinais ao encéfalo, interpretados pelo tálamo como dor4.
Dentre os desconfortos experimentados pelos doentes com câncer, a dor é apontada como muito freqüente acometendo cerca de 50% dos doentes em todos os estágios e 70% daqueles com a doença avançada5.
Para Freud dor, luto e ansiedade seriam reações a uma perda ou à uma ameaça de perda de um objeto de amor ou ainda à perda do amor deste objeto6.
A Avaliação da dor do paciente com câncer é essencial . Deve-se caracterizar a dor, abordando os seguintes pontos: localização, irradiação, intensidade, variação temporal e fatores associados à melhora ou à piora7.
Os fundamentos fisiológicos para utilização da EET já se encontram bem definidos9. Os geradores de correntes dispõem de recursos para controle de diversos parâmetros de estimulação que variam em relação aos tipos, formas, larguras de pulso, freqüência, intensidade, polaridade e somação de correntes com a finalidade de propiciar diversos efeitos fisiológicos10. EET tem sido utilizada como uma terapia complementar para analgésicos opiáceos para dor após cirurgia12.
No pós-operatório imediato, a avaliação deve identificar alterações neurológicas ocorridas durante o ato operatório13. A saúde comprometida pode também dificultar a presença do individuo em seu ambiente de trabalho14.
A EET é um recurso para o alívio da dor aguda e crônica, baseado na teoria das comportas7, consiste na aplicação de eletrodos percutâneos que emitem uma corrente elétrica com forma de onda tipicamente bifásica, simétrica ou assimétrica, com o objetivo de excitar as fibras nervosas, com mínimos efeitos adversos para o paciente16. A EET apresenta vantagens importantes, com baixo custo e boa eficácia relacionada à diminuição da percepção dolorosa e do consumo de analgésicos farmacológicos16.
A EET pode ser utilizada na rotina pós-operatória hospitalar como coadjuvante na analgesia convencional8. Além de não invasiva é confortável para os pacientes e não possui efeitos colaterais associados8-9.
O câncer é uma doença que está entre as principais causas de morte, constituindo atualmente no Brasil a segunda causa de mortalidade, sendo superado apenas pelas doenças cardiovasculares17.
A dor é uma questão que envolve e preocupa a equipe multiprofissional no sentido de escolher a melhor forma de diminui-la, sobretudo pelo fato que sua presença pode gerar complicações pós-cirúrgicas e pós-operatórias12-18. É importante avaliar a intensidade e a localização da dor, bem como a presença de seqüelas físicas e psíquicas19.
As metástases da doença cancerosa invadem o tecido ósseo, sendo tão freqüente como as metástases pulmonares e hepáticas principalmente nos tumores de mama próstata e pulmão20.

Conclusão
Na prática clínica oncológica, o paciente tem variações de sintomas, desde o início até o fim do tratamento, portanto os tratamentos paliativos vem amenizar e controlar esses eventos. O fisioterapeuta tem um papel importante em orientar, estimular e avaliar a dor desse paciente usando os recursos fisioterápicos para amenizar a dor desse paciente melhorando a sua qualidade de vida. O alívio da dor tem papel importante nos cuidados paliativos, visando bem-estar e melhora da auto-estima.
A EET mostrou-se um recurso eficaz utilizado pelo fisioterapeuta, apresentando bons resultados na analgesia diminuindo o consumo de fármacos. O estudo e o conhecimento adequado da eletroanalgesia proporciona melhor atendimento para alívio da dor tornando-se eficaz.
A identificação dos fatores que perpetuam e agravam a dor são etapas fundamentais para o tratamento. O enfoque interdisciplinar é fundamental para promover à reintegração social dos doentes com dor crônica.

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