O IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES APÓS CIRURGIA POR CÂNCER DE MAMA: REVISÃO DE LITERATURA

Michelle Ferreira Leite de Sousa 1 ;
Yanna Luane Souza Cavalcante 1 ;
Thaiana Bezerra Duarte 1.

1Discente do Curso Superior de Fisioterapia– UNINORTE.
1Discente do Curso Superior de Fisioterapia– UNINORTE.
1Doutora em ciências, docente do Curso Superior de Fisioterapia– UNINORTE.

THE IMPACT ON THE QUALITY OF LIFE OF WOMEN AFTER BREAST CANCER SURGERY: LITERATURE REVIEW

Resumo

INTRODUÇÃO: O câncer de mama é, atualmente, a neoplasia que mais atinge mulheres no mundo e o tratamento cirúrgico, apesar de indispensável, pode gerar complicações que comprometam negativamente a qualidade de vida. OBJETIVO: Avaliar o impacto na qualidade de vida de mulheres submetidas ao procedimento cirúrgico para o câncer de mama. MÉTODOS: Trata-se de uma revisão de literatura de estudos publicados entre 2010 a 2020, por meio das bibliotecas virtuais PubMED, Lilacs, SciELO e Medline, utilizando como descritores: “Câncer de mama”, “Qualidade de vida” e “Mastectomia”. Foram incluídos estudos transversais observacionais com pacientes de 18 a 70 anos de idade, tempo de cirurgia de 1 mês a 5 anos e desfechos relacionados a qualidade de vida. RESULTADOS: A busca resultou em 38 artigos, dos quais 11 foram incluídos nesta revisão. O tempo médio de pós-operatório foi de 2.8 anos. A mastectomia radical foi a cirurgia mais prevalente sendo que pacientes submetidas a tal procedimento apresentaram piores pontuações, principalmente na capacidade funcional e aspectos físicos, que melhoravam o tempo e após a realização da reconstrução mamária. CONCLUSÃO: As características mais afetadas das pacientes foram os aspectos físicos e a capacidade funcional, principalmente nas mulheres submetidas à mastectomia radical.

Palavras-chave: “Câncer de mama”.“Qualidade de vida”.“Mastectomia”.

Abstract

INTRODUCTION: Breast cancer is currently the neoplasm that most affects women in the world and surgical treatment, although indispensable, can generate complications that negatively affect quality of life. OBJECTIVE: To assess the impact on the quality of life of women undergoing surgical procedures for breast cancer. METHODS: This is a literature review of studies published between 2010 and 2020, through the virtual libraries PubMED, Lilacs, SciELO and Medline, using as descriptors: “Breast cancer”, “Quality of life” and “Mastectomy”. Cross-sectional observational studies with patients aged 18 to 70 years, surgery time from 1 month to 5 years and quality-of-life outcomes were included. RESULTS: The search resulted in 38 articles, of which 11 were included in this review. The average postoperative time was 2.8 years. Radical mastectomy was the most prevalent surgery and patients who underwent such procedure had worse scores, mainly in functional capacity and physical aspects, which improved time and after breast reconstruction. CONCLUSION: The most affected characteristics of the patients were the physical aspects and the functional capacity, mainly in women submitted to radical mastectomy.

Key-words: correlates “Breast neoplasm”.”Quality of life”.”Mastectomy”.

1 INTRODUÇÃO

O câncer de mama é, atualmente, a neoplasia que mais atinge mulheres em todo o mundo. Segundo o Globocan 2018, a incidência é de 2.1 milhões, sendo 626.679 o número de mortes ocasionadas pela doença¹. De acordo com o instituto nacional de câncer (INCA), no Brasil, estimam-se 66.280 novos casos para cada ano do triênio 2020/2022, sendo o tipo de câncer mais frequente a atingir mulheres em todas as regiões brasileiras, exceto, na região norte, perdendo apenas para o câncer de colo de útero². Consiste em uma doença que ocorre pela multiplicação desordenada de células da região mamária, e nesse processo são criadas células anormais que se reproduzem formando um tumor³. Existem vários tipos de neoplasias que atingem a mama, levando em consideração as variações histológicas e moleculares, porém os mais comuns são o carcinoma ductal infiltrante não especificado e o carcinoma lobular infiltrante(4).

A etiologia da neoplasia na mama é atualmente desconhecida, porém alguns fatores de risco vêm sendo associados ao aparecimento da doença, dentre os quais os de maior risco são hereditariedade, ou seja, histórico de câncer de mama em parente de primeiro grau antes dos 50 anos, ou câncer bilateral de ovários em qualquer idade. Outros fatores são comportamentais incluindo aumento da gordura corporal, sedentarismo, tabagismo e etilismo5.

O tratamento cirúrgico para a neoplasia de mama modificou-se consideravelmente com os anos, conforme as evidências científicas atuais, tornando a cirurgia conservadora como padrão ouro para a doença em estágio inicial, com um maior número de mulheres elegíveis ao tratamento e sendo realizadas com a mesma confiabilidade da cirurgia radical através de duas técnicas clássicas. A tumorectomia ou lumpectomia caracteriza-se como remoção completa do tumor com margens livres de neoplasia ao seu redor, sendo necessário o esvaziamento axilar e radioterapia como complemento ao tratamento. A quadrantectomia é a exclusão do quadrante mamário em que o tumor está presente, incluindo pele e fáscia do músculo peitoral maior, também complementada com esvaziamento axilar e radioterapia, sendo estas consideradas completamente seguras, sem prejuízos de sobrevida(6).

Em relação ao tratamento cirúrgico radical, Baracho(7) relata que o primeiro tratamento incisivo criado para o câncer de mama foi à mastectomia radical, onde se faz a retirada cirúrgica da mama e músculos adjacentes, além de esvaziamento axilar completo. Posteriormente, foram criados procedimentos mais conservadores como a chamada mastectomia radical modificada, que possui a mesma eficácia da mastectomia radical.

Entretanto, a preferência é maior para as incisões periareolares, logo um problema comum das cirurgias radicais é, geralmente, a ocorrência de mudanças psicológicas que interferem na qualidade de vida da mulher(8).

Para Gugelmin(9) a escolha do tratamento cirúrgico, conservador ou radical, depende basicamente de variáveis como: tipo, estágio, tamanho, localização do tumor e técnica com melhor incisão para o caso, além da importância das terapias complementares, quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e imunoterapia usadas combinadas ou isoladas, sendo comprovado neste estudo que a intervenção usando combinações de técnicas é a melhor escolha para o tratamento a curto e longo prazo, como também a importância de atuação da fisioterapia.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), qualidade de vida é a percepção do indivíduo de sua inserção na sociedade a partir da cultura em que vive, valores que compartilha e os objetivos e expectativas almejados, apresentando ainda um estado de completo bem-estar físico, mental e social nas diferentes circunstâncias em que se encontra(10). Sendo assim, no tratamento do câncer de mama, feito através do procedimento cirúrgico e técnicas coadjuvantes, podem surgir consequências físicas e emocionais que afetam diretamente na qualidade de vida, como: lesões musculares, complicações cicatriciais, alterações sensitivas, algias, diminuição ou até mesmo ausência de força muscular, diminuição de mobilidade, comprometimento na capacidade respiratória e linfedema do membro superior(11).

Dessa forma, essas complicações causam grande impacto na qualidade de vida dessas pessoas e por isso há necessidade da abordagem multidisciplinar visando o tratamento integral do paciente. E dentre a equipe, a fisioterapia é responsável pela funcionalidade através do movimento em todas as suas formas de expressão, proporcionando melhora de sintomas e prevenção de complicações e agravos, por isso, atua no pré e pós-operatório da neoplasia, buscando progredir o quadro da paciente e facilitando o retorno para suas atividades de vida diárias (AVD’s) através da melhora de algias, dinâmica respiratória, prevenção do linfedema, melhora nas limitações do ombro e aumento do volume de sangue e linfa, e como consequência melhorando sua qualidade de vida.

Assim como a intervenção fisioterapêutica, é de suma importância às intervenções psicológicas para amenizar as consequências emocionais que o diagnóstico e o período de tratamento oferecem, buscando contribuir positivamente nos sentimentos de ansiedade, depressão, alterações de comportamento ou complicações emocionais em prol do bem-estar dessas pacientes(10).

Devido à alta incidência deste tipo de neoplasia e as consequências que a mastectomia pode causar nesse tipo de população, este estudo se torna importante, pois há escassez de revisões de literatura que abordem a correlação entre os aspectos da qualidade de vida as comorbidades ocasionadas pela mastectomia, bem como comparar os aspectos relacionados à qualidade de vida em diferentes estágios do pós-operatório. Diante do exposto, o objetivo desse estudo é avaliar o impacto na qualidade de vida de mulheres submetidas ao procedimento cirúrgico para o câncer de mama, através de aspectos que englobam a qualidade de vida em diferentes tempos de pós-operatório, descrevendo o efeito da cirurgia nas atividades de vida diária das pacientes e investigando como os diferentes tipos de cirurgia afetam a qualidade de vida.

2 MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizada a uma revisão de literatura a partir da coleta de estudos nas bibliotecas virtuais PubMED, Lilacs, SciELO e Medline para uma revisão de literatura científica no período de fevereiro a Março de 2020. Foram selecionados estudos publicados no período de 2010 a 2020, em português, espanhol e inglês, utilizando os seguintes descritores: “Breast cancer”, “Quality of life” e “Mastectomy”, e seus correlatos específicos identificados no Medical Subject Headings (MESH) e nos Descritores em Ciências da Saúde (DECS): “Câncer de mama” “Qualidade de vida”, “Mastectomia”.

Realizou-se a leitura do título e resumo de todos os artigos encontrados, sendo selecionados apenas aqueles que obedeciam aos seguintes critérios de inclusão: estudos transversais observacionais realizados com pacientes de 18 a 70 anos de idade, com tempo de cirurgia de 1 mês a 5 anos e desfechos relacionados a qualidade de vida e como critérios de exclusão: estudos duplicados e artigos não disponíveis na íntegra.

A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada através da escala Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Methodology Checklist for Cross-Sectional/Prevalence Studies, que consiste em um questionário com 11 itens que podem ser classificados em “sim”, “não” e “pouco esclarecido”, assim os estudos foram classificados em alta qualidade quando obtiveram de 8 a 11 “sim”, qualidade moderada quando receberam de 4 a 7 e baixa qualidade quando de 0 a 3.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

A busca nos bancos de dados PubMED, Lilacs, SciELO e Medline resultou em 38 artigos. Foi realizada então a leitura dos títulos e resumos, excluindo-se 18 estudos por não atenderem aos critérios de inclusão, após a leitura na integra dos artigos foram excluídos 9 artigos, assim 11 artigos foram incluídos na presente revisão. A figura 1 apresenta o fluxograma com os critérios de exclusão dos estudos.

Figura 1. Fluxograma com critérios de exclusão

QUALIDADE METODOLÓGICA:

As características de qualidade metodológicas são apresentadas no Quadro 1. Nove estudos foram classificados como moderados, e dois estudos foram classificados como tendo alta qualidade.

Quadro 1. Qualidade metodológica

LIZIS, et. al. 20205 (Qualidade moderada)
YOUNG, et. al. 20198 (Alta qualidade)
FONTES, et. al. 20186 (Qualidade moderada)
HUANG, et.al 20185 (Qualidade moderada)
BARBOSA, et. al. 20178 (Alta qualidade)
NOWICKI, et. al. 20156 (Qualidade moderada)
GOMES, et. al, 20154 (Qualidade moderada)
SILVA, et. al., 20145 (Qualidade moderada)
SOUZA, et. al., 20144 (Qualidade moderada)
BEZERRA, et. al., 20127 (Qualidade moderada)
SANTOS, et.al., 20115 (Qualidade moderada)

CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS:
Essa revisão inclui resultados de 1.097 mulheres, cujo tempo médio de pós-operatório consistia em 2.8 anos, sendo a mastectomia radical o tipo mais prevalente de cirurgia realizada. Foram aplicados 4 questionários visando avaliar a qualidade de vida, 3 estudos(13,21,19) utilizaram o WHOQOL-BREF, 1 estudo(20) utilizou apenas o EORTC QLQ C30, 2 estudos(17,18) o utilizaram em associação com o EORTC – BR 23, 2 estudos(15,23) utilizaram o SF-36 e 2 estudos(16,22) utilizaram o Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B). Assim os questionários mais utilizados foram a versão abreviada do World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL-bref), que se compõe de 26 questões, sendo as duas primeiras relacionadas a percepção do indivíduo sobre a qualidade de vida e saúde, e as 24 restantes se dividem em 4 dominios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente, cada pergunta pode receber até 5 pontos, e quanto maior a pontuação, melhor o nível de qualidade de vida(24,25,26) e o European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C-30 (EORTC QLQ-C30), composto por 5 itens que avaliam a funcionalidade em seus aspectos físicos, cognitivos, emocionais, sociais e desempenho funcional, avaliam ainda os sintomas relatados pelo pacientes, o estado de saúde global e o impacto financeiro da doença, alguns estudos utilizaram ainda o modulo específico deste questionário, voltado especificamente para o câncer de mama (Breast Cancer Specific Module-EORTC QLQ-BR23), o mesmo é composto 23 questões que avaliam os sintomas da doença, os efeitos colaterais do tratamento, a imagem corporal, o desempenho sexual e as futuras perspectivas. A figura 2 apresenta um gráfico com os questionários e seu quantitativo de acordo com os estudos incluídos nesta revisão, já a figura 3 apresenta quais os tipos de cirurgias prevalentes nos artigos.

Figura 2. Quantitativo de questionários

AMOSTRA DE QUESTIONÁRIO

Figura 3. Tipos de cirurgia

QUANTIDADE DE ESTUDO POR TIPO DE CIRURGIA

Dentre os aspectos avaliados nos estudos, os principais foram a percepção sobre qualidade de vida, a capacidade funcional e física, envolvendo a capacidade aeróbica e força muscular, autoestima e imagem corporal. Em relação à auto percepção da qualidade de vida e saúde as mulheres avaliadas obtiveram resultados satisfatórios, indicando uma boa qualidade de vida(13,15,21). Já em relação aos componentes funcionais e físicos as pacientes submetidas à cirurgia apresentaram déficits, estando relacionados com a sintomatologia de dor, linfedema, diminuição de força muscular e amplitude de movimento(13,14,15,17,20,21,23).

Notou-se ainda que pacientes submetidas à cirurgia de mastectomia apresentaram menor satisfação em relação a sua imagem corporal quando comparadas com pacientes submetidas à cirurgia conservadora(15,17,18).

Quando comparado o tempo decorrido após a cirurgia notou-se que as pacientes com maior tempo de pós-operatório tendiam a ter maior qualidade de vida(16, 17,22.)

Por fim, quando realizada comparação entre pacientes submetidas a reconstrução mamária, os estudos de Bezerra et al.(22) e Fontes et al.(15) demonstraram melhores níveis na atividade física e qualidade de vida das mulheres que realizaram a reconstrução. Gomes et al.(19) demonstrou que a realização da reconstrução mamária influencia positivamente na capacidade da mulher em desempenhar suas atividades diárias, com melhores níveis nos aspectos de lazer e nos domínios físico e ambiental, porém no estudo de Huang et al.(16) não foi observada diferença significativa nos níveis de qualidade de vida das mulheres submetidas ao procedimento.

A tabela 1 apresenta a síntese dos artigos incluídos, considerando os objetivos, métodos de avaliação e os principais resultados encontrados.

Autor/AnoObjetivoAmostra/CirurgiaAvaliaçãoResultado
LIZIS et. al.,
2020
Avaliar a QV em mulheres pós mastectomia fisicamente ativas e inativas na faixa etária de 50 a 60 anos e determinar se a percepção da QV se relaciona com a prática de atividade física.Foram incluídas 100 mulheres submetidas a Mastectomia Radical Unilateral, divididas em dois grupos, fisicamente ativas e inativas, com tempo médio de pós-operatorio de 3,5 anos.Estudo transversal, que utilizou o questionário WHOQOL-BREF, que consiste em 26 perguntas as quais avaliam a QV em 4 dominios,cada pergunta recebe até 5 pontos, e quanto maior a pontuação, melhor a QV.As melhores pontuações e a melhor percepção sobre a QV foram obtidas pelas mulheres que realizavam atividade física. Em ambos os grupos o domínio social do questionário teve maior pontuação, caracterizando melhor QV e o físico, menor, caracterizando pior.
YOUNG et.
al., 2019
Investigar a QV relacionada a saúde, funções físicas e atividade física em pacientes após um ano de cirurgia de câncer de mama.Foram incluídas no estudo 215 mulheres submetidas a cirurgia conservadora (24), mastectomia radical modificada (32), Mastectomia parcial (19) e mastectomia total (19), com média de 65 dias após a cirurgia.Estudo transversal, utilizou o EORTC QLQ‐C30, para avaliação da QV, sendo pontuado de 0 a 100, e quanto maior a pontuação melhor a qualidade de vida.As mulheres apresentaram menor nível de atividade física e consequentemente capacidade aeróbica, fraqueza muscular e QV inferior à da população geral, sendo esta influenciada pela diminuição na capacidade aeróbica, força, flexibilidade e a presença de linfedema.
FONTES et.
al., 2018
Avaliar a influência de diferentes tratamentos cirúrgicos no nível de atividade física, capacidade funcional e QV em mulheres sobreviventes do câncer de mamaMastectomia Radical sem reconstrução, mastectomia radical com reconstrução e cirurgia conservadora. Inclusão de 180 com tempo médio de pós operatório de 2,1 anosEstudo transversal, utilizou o questionário SF-36 para avaliar a QV, composto por 8 dominios com pontuação máxima de 100 pontos, sendo que quanto maior a pontuação melhor a qualidade de vida.Pacientes submetidos a mastectomia apresentaram baixas pontuações no questionário, principalmente nos dominios psicológicos, autoestima e auto percepção sobre a saúde
HUANG et.
al., 2018
Determinar o impacto do tempo de pós-operatório na QV e imagem corporal em pacientes pós mastectomia109 pacientes submetidas a mastectomia radical, após uma média de 14 meses após a cirurgiaEstudo transversal, as pacientes foram avaliadas com o FACT-B, onde as maiores pontuações caracterizam melhor qualidade de vida.Pacientes com maior tempo de pós-operatório tendiam a ter melhor qualidade de vida. A reconstrução não aumentava a pontuação.
BARBOSA
et. al., 2017
Avaliar a QV relacionada a saúde em mulheres com câncer de mama pós-intervenção cirúrgicaForam incluídas 121 mulheres submetidas a mastectomia radical unilateral, com média de 2,84 anos após a cirurgia.Estudo transversal analítico. Utilizou o OEORTC – C30, e o EORTC – BR 23, seu módulo específico para o câncer de mama.Foi demonstrada boa QV nas mulheres avaliadas, tendo em vista que o tempo médio pós cirurgia foi de 2,84 anos. Porém, foi demonstrada uma avaliação negativa tanto nas escalas funcionais dos questionários.
GOMES, et.
al. 2015.
Analisar a influência das variáveis sociodemográficas, clínicas e da autoestima na QV de mulheres submetidas à cirurgia oncológica de mama.A amostra foi composta de 37 mulheres que realizaram qualquer tipo de cirurgia oncológica da mama, com pelo menos 1ano da realização da cirurgia.Estudo quantitativo, transversal. Para avaliação da QV foi aplicado o questionário WHOQOL-BREF.A realização da reconstrução mamária mostrou influenciar positivamente a capacidade da mulher em desempenhar suas atividades diárias ; domínios físico e ambiental.
NOWICK et. al., 2015Avaliar precocemente a QV pós-mastectomia e cirurgia conservadora da mama.Foram avaliadas 100 pacientes (52 submetidas a mastectomia e 48 submetidas a cirurgia conservadora), com tempo de pós operatório entre 30 a 90 dias.Estudo transversal OEORTC – C30 e o EORTC – BR 23 após três meses a realização do procedimento.Em relação a função física, status global de saúde e funcionalidade não houve diferença entre os grupos, já na imagem corporal e sintomas no braço houve significativa redução dos scores nas pacientes submetidas a mastectomia, caracterizando pior QV.
SILVA, et. al.
2014
Identificar a QV de mulheres pós-mastectomia, relacionando a força muscular e a preensão palmar do membro superior afetadoA amostra foi de 10 mulheres que realizaram mastectomia radical modificada unilateral com no mínimo 1 ano de pós cirúrgico.Pesquisa transversal, analítica, exploratória e quantitativa. Aplicou-se o questionário EORTC QLQ-C30 e o módulo BR-23Os aspectos sociais foram mais afetados. Houve ainda diminuição na força muscular, impactando na funcionalidade do membro superior afetado
SOUSA, et.
al. 2014
Avaliar os principais fatores que influenciam na QV em mulheres mastectomizadas e atendidas no ambulatório do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).A amostra foi constituída por 15 mulheres que realizaram mastectomia radical, submetidas à cirurgia há mais de 1 ano.Estudo descritivo com abordagem quantitativa. Para avaliação da QV foi aplicado o questionário na versão abreviada do WHOQOL-100, o WHOQOL-BREFA QV apresenta-se prejudicada no domínio físico onde as facetas mais afetadas foram dor e desconforto, seguido pelo domínio ambiental. Quanto a auto avaliação geral da QV a maioria delas considerou ser boa e estão satisfeitas com a saúde.
BEZERRA,
et. al. 2012.
Avaliar a QV de mulheres tratadas cirurgicamente de câncer de mama no Hospital de Referência Estadual em Oncologia de São Luís (MA).A amostra foi de 197 mulheres, submetidas a um único tratamento cirúrgico, conservador ou não, para câncer de mama unilateral com intervalo de tempo em anos da cirurgia.Estudo transversal onde a QV foi avaliada através do FACT-B, com os escores FACT-G que permite avaliar qualquer tipo de câncer e o TOI que permite explorar o câncer de mama nos aspectos físicos e funcionais.Observou-se uma pontuação alta no questionário aplicado tendendo a uma boa QV. Após a reconstrução imediata houve melhores pontuações nos dominios Físico, Psicológico, Nível de independência e Relações sociais.
SANTOS, et.
al. 2011.
Verificar a associação entre as comorbidades e a QV de mulheres mastectomizadas.A amostra foi 48 mulheres submetidas a mastectomia do tipo radical modificada unilateral com tempo de mastectomia superior a 12 meses.Estudo transversal, constituído em dois grupos, um de estudo e outro de controle. Os instrumentos utilizados foram: formulário para coleta dos dados sociodemográficos e o questionário SF-36 para avaliação da qualidade de vida.Não houve diferença entre os grupos quanto ao nível de QV, porém, o maior número de comorbidades foi no grupo de estudo, que apresentou pior pontuação nos dominios Capacidade Funcional, Dor e Estado Geral de Saúde.

DISCUSSÃO

Os achados desta revisão englobam o domínio físico da qualidade de vida como o principal ponto afetado nas pacientes submetidas a cirurgia para tratamento do câncer de mama, e o envolvimento da capacidade funcional e física, referindo-se aos aspectos da capacidade aeróbica, força muscular e amplitude de movimento. Em relação ao tipo de cirurgia, as pacientes que realizaram a mastectomia radical apresentaram uma menor pontuação nos questionários aplicados implicando assim uma pior qualidade de vida, principalmente em relação a imagem corporal e autoestima, os quais tendiam a melhorar com o decorrer do tempo e com a realização do procedimento de reconstrução mamária.

Para a OMS, define-se qualidade de vida como “a percepção do indivíduo de sua inserção na vida no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. Tendo em vista as disfunções consequentes a mastectomia se torna importante avaliar a qualidade de vida das pacientes submetidas a este tratamento, para assim identificar quais as condições mais ou menos afetadas(27).

Quando comparado os domínios avaliados pelos estudos incluídos nesta revisão, três deles(13,21,23) obtiveram como resultado que as mulheres apresentavam pior qualidade de vida no domínio físico, que engloba aspectos como dor e desconforto, energia e fadiga, sono e repouso, mobilidade, atividades da vida cotidiana, dependência de medicamentos e capacidade de trabalho. Já o estudo de Silva et al.(20) ressaltou o impacto da mastectomia principalmente no domínio social, envolvendo aspectos como relações pessoais, apoio social e atividade sexual, ficando o domínio físico secundário a este. Semelhante ao principal achado desta revisão, onde os aspectos físicos da qualidade de vida são os mais afetados neste tipo de paciente, um estudo realizado em 2005 por Conde et al.(28), avaliou 75 mulheres utilizando o questionário SF-36 alcançando como resultados baixos scores no aspecto físico, corroborando estes resultados o estudo de Neto et al.(29) demonstrou que no domínio físico as pacientes apresentaram menores pontuações, principalmente nos aspectos de dor e desconforto e na mobilidade, levando a limitação das atividades diárias e do trabalho, e como consequência a insatisfação nos aspectos de atividades da vida cotidiana e capacidade de trabalho. Achados semelhantes a estes foram encontrados nos estudos de Canário et al.(30) Kluthcovsky e Urbanetz(31) e Vieira et al.(32), justificando-se uma vez que os sintomas de dor, desconforto, limitação na amplitude de movimento e linfedema levam a restrições nas atividades físicas gerando estresse e sofrimento afetando negativamente a qualidade de vida.

Em referência ao tempo de cirurgia, os estudos de Huang et al.(16), Barbosa et al.(17) Bezerra et al.(22) demonstraram que quanto maior o tempo de pós-operatório, melhor a qualidade de vida, devido aos efeitos colaterais vivenciados durante o tratamento, como dor, fadiga, náuseas, vômitos e alterações na função emocional, que tendem a melhorar gradualmente, principalmente, após o término do tratamento, favorecendo a qualidade de vida global de mulheres com câncer de mama e assim, após um ano da realização da cirurgia, verificou-se melhor pontuação nos questionários aplicados.

Segundo Majewski et al.(33) em revisão realizada em 2012, durante a fase mais crítica do pós-operatório, nos primeiros meses, há um grande impacto nos fatores que influenciam a qualidade de vida, os quais melhoram com o decorrer do tempo, assim sugerindo a necessidade de intervenções precoces na fase em que a qualidade de vida se encontra mais afetada, achado esse que se encontra de acordo com o estudo de Santos et al. (34), onde cita que a diminuição da qualidade de vida global é evidente na fase inicial da doença, embora se tenha constatado que seja considerada boa mais tardiamente, sendo comparável ou ainda melhor que a qualidade de vida de outras mulheres sem histórico de doença oncológica. Diante disso, em seus estudos, Cecconello et al.(35) e Cafezeiro et al.(36), consideram a atuação fisioterapêutica como intervenção valiosa no tratamento do câncer de mama, podendo ser aplicado em todas as fases da doença, inclusive, no pós-operatório imediato, através de exercícios físicos apropriados para manejo da reabilitação pós-mastectomia, orientações, cuidados e medidas preventivas, com o propósito de prevenir ou amenizar possíveis complicações decorrentes do tratamento como dores, espasmos musculares, linfedema e restrições na movimentação do ombro, facilitando o retorno de suas atividades de vida diária e proporcionando uma melhor qualidade de vida.

Quando realizada comparação de técnicas cirúrgicas, nos estudos de Fontes et al.(15) e Nowcki et al.(18), observou-se que pacientes submetidos à mastectomia radical obtiveram baixos scores, caracterizando pior qualidade de vida no domínio psicológico, resultado semelhante foi encontrado por Dujmoviü1(37) em 2017, onde as pacientes submetidas a mastectomia radical apresentaram mais sintomas depressivos, os quais se relacionavam a assimetria pós cirúrgica e aos sintomas de dor que levavam ao sofrimento, ansiedade, irritabilidade e fadiga, apresentando relação com menores pontuações no domínio psicológico, outro aspecto afetado nas pacientes submetidas a cirurgia radical foi a autoestima e a imagem corporal. Em uma revisão sistemática de literatura, Santos et al..(38) notou que pacientes mastectomizadas apresentam maior frequência de problemas relacionados a auto percepção e a imagem corporal, uma vez que quando questionadas se concordavam ou não com algumas frases as mesmas afirmaram concordaram com assertivas como evitar ir à praia, usar roupas cavadas e se isolar dos amigos, corroborando os resultados achados por Majewski et al.(33), que avaliou a qualidade de vida em mulheres submetidas à mastectomia comparada com aquelas que se submeteram à cirurgia conservadora, verificou através da maioria dos estudos analisados que em relação à imagem corporal houve piora na qualidade de vida das mulheres que realizaram mastectomia. Esse resultado ocorre, pois, a amputação da mama propicia possíveis complicações físicas e psíquicas que influenciam negativamente na recuperação a longo prazo dessas mulheres. Em relação à capacidade funcional só o primeiro estudo observou menores níveis nas mulheres submetidas ao procedimento de mastectomia, citando a reconstrução mamária como fator importante para restabelecimento da autonomia funcional, enquanto o segundo não evidenciou diferença significativa entre os grupos.

Quando realizada comparação entre pacientes submetidas à reconstrução mamária, os estudos de Bezerra et al.(22) e Fontes et al.(15) demonstraram melhores níveis na atividade física e qualidade de vida das mulheres que realizaram a reconstrução, o estudo de Gomes et al.(19) demonstrou que a realização da reconstrução mamária influencia positivamente a capacidade da mulher em desempenhar suas atividades diárias, o que levou a uma pontuação maior nos domínios físico e ambiental. Oliveira et al.(39) em uma pesquisa que visava avaliar os efeitos da reconstrução mamária imediata sobre a qualidade de vida, observou que mulheres submetidas à mastectomia e reconstrução da mama apresentaram pontuação maior, principalmente nos domínios físico, psicológico, nível de independência e relações sociais, com diferença significativa de melhor pontuação no domínio psicológico, pois mulheres com sentimentos positivos sobre si tendem a apresentar melhores escores nesse domínio.

A atividade física apresenta diversos benefícios as pacientes mastectomizadas, com isso, em estudo realizado por Daley(40) em 2007, um grupo de mulheres a ser avaliado foi submetido a 8 semanas de exercícios aeróbicos de intensidade moderada enquanto o grupo placebo recebeu somente exercícios de alongamento, ao final do experimento notou-se que as mulheres do primeiro grupo obtiveram menores níveis de fadiga e uma melhor pontuação nos aspectos funcionais, físicos e sociais do questionário FACT-B, resultados semelhantes foram encontrados por Canário et al. (30)e Stagl et al.(41), os quais incluíram ainda uma diminuição nos sintomas depressivos apresentados pelas pacientes.

Um único estudo(16) não observou diferença significativa nos níveis de qualidade de vida das mulheres submetidas ao procedimento de reconstrução, sendo esse achado condizente com os obtidos por Furlan et al.(42), exceto, na função emocional, que se encontrava inferior no grupo de mastectomizadas que ainda não haviam realizado a reconstrução mamária, indicando que essas mulheres apresentam maior fragilidade emocional.

Observando critérios como a autoimagem e autoestima, os estudos de Barbosa et al.(17), Nowick et al.(18) e Fontes et al.(15) demonstraram que mulheres submetidas a mastectomia radical obtiveram scores negativos em ambos aspectos, devido o trauma referente a mutilação da mama e sentimento de perda da feminilidade, caracterizando uma pior qualidade de vida, contribuindo com os resultados da pesquisa realizada por Simeão et al.(43), onde afirmou que quanto menos mutiladoras forem as consequências da cirurgia realizada, maior qualidade de vida a mulher terá, principalmente, para sua autoimagem, em que a retirada de uma estrutura física de identidade essencialmente feminina, representará grande impacto, não apenas funcionalmente, mas também, no aspecto psicológico, interferindo crucialmente na autoestima da mulher. Assim também, em acordo com o estudo de Garcia et al.(44), que corrobora a imagem corporal como predicativo da função sexual, enfatizando que mesmo após os procedimentos clínicos, é importante a conservação e aceitação do sentimento de feminilidade sobre si mesma, percepção necessária para que sinta segurança com sua sexualidade e se for o caso, com o próprio parceiro.

A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) estabelece que a funcionalidade possui uma relação complexa com os fatores biológicos, psicológicos e sociais de cada indivíduo. Assim funcionalidade compreende funções do corpo através da interação entre um indivíduo e sua condição de saúde(45). Em relação a capacidade funcional, o estudo de Young et al.(14) demonstrou que as mulheres avaliadas apresentaram baixo nível de atividade física e capacidade aeróbica quando comparadas a mulheres não submetidas a cirurgia, refletindo em uma pior qualidade de vida, estando os sintomas como linfedema, dor e fraqueza muscular repercutindo na capacidade funcional dessas mulheres. Achados semelhantes foram encontrados nos estudos de Barbosa et al.(17), onde o aspecto funcional foi amplamente afetado, incluindo não só os níveis de capacidade física e aeróbica, mas também abordando a imagem corporal, a função sexual e perspectivas futuras. Silva et. al.(20) demonstraram que a fraqueza muscular decorrente do processo cirúrgico, afetava diretamente a funcionalidade do membro superior afetado. No estudo de Fontes et al.(15) a capacidade funcional também se mostrou afetada limitando as atividades de vida diária e o trabalho das pacientes avaliadas, por fim, Santos et al.(23), constatou menor nível de qualidade de vida nas dimensões Capacidade Funcional, Dor e Estado Geral de Saúde das pacientes avaliadas. No estudo de Lahoz et al.11 foi realizada a avaliação de 20 mulheres, através do questionário SF-36, da goniometria dos movimentos do ombro, e da força muscular através da resistência manual, como resultados notou-se que as pacientes tinham limitação na ADM do membro homolateral a cirurgia e fraqueza muscular, o que levou a consequências no questionário da qualidade de vida principalmente nas capacidades funcionais, assim comprovando os achados desta revisão onde a sintomatologia levava a avaliações negativas, caracterizando piora na qualidade de vida nos aspectos funcionais das mulheres submetidas à mastectomia.

A abordagem cirúrgica no câncer de mama, apesar de indispensável, pode determinar complicações que comprometam negativamente a qualidade de vida das mulheres, interferindo diretamente nas atividades de vida diária, além do prejuízo psicológico, da imagem corporal, vida sexual, entre outros. Com isso, a intervenção fisioterapêutica, como a cinesioterapia, voltada para recuperação da amplitude de movimento (ADM) e funcionalidade dessas mulheres, torna-se uma estratégia importante na melhora da qualidade de vida. Diante disso, um estudo realizado por Silva et al.(46) teve como objetivo comparar a ADM do ombro e qualidade de vida antes e após 10 sessões de fisioterapia no pós-operatório de câncer de mama, com um protocolo incluindo mobilizações passivas, mobilização cicatricial, alongamento da musculatura cervical e membros superiores, exercícios pendulares e ativos-livres que progrediram para os resistidos. Após intervenção fisioterapêutica, verificou-se melhora da ADM e qualidade de vida, incluindo, função física, dor e sintomas no braço, sugerindo acompanhamento em longo prazo para melhora completa do quadro clínico-funcional.

De acordo com Oliveira et al.(47), o tratamento fisioterapêutico das complicações cirúrgicas pós-mastectomia envolvem variados recursos, como: cinesioterapia, terapia manual, drenagem linfática manual e eletroterapia, e quando há combinação dessas técnicas, é notável a melhora considerável do membro superior acometido, proporcionando retorno da função e melhora da qualidade de vida da paciente. Carvalho et al.(48), complementa em seu estudo, que a terapia complexa descongestiva é a técnica mais utilizada e eficiente no tratamento do câncer de mama, porém, a combinação de variadas técnicas, torna o tratamento mais completo, global e eficiente, evidenciando que a fisioterapia atua em todas as fases do tratamento, incluindo pré e pós operatório, proporcionando evolução significativa a curto e longo prazo da qualidade de vida dessas mulheres.

Apesar da grande incidência do câncer de mama em todo território nacional, existem poucos trabalhos científicos recentes na língua portuguesa que envolva especificadamente a avaliação da qualidade de vida nessa população, além disso, alguns estudos apresentaram um número amostral reduzido e até mesmo com ausência de dados importantes relacionados à pesquisa, como o tempo de pós-operatório do grupo e a média de idade das participantes, e por isso, impedidos de contribuir com a atual revisão. Em relação à fisioterapia na oncologia, considera-se uma área recente e os estudos são considerados escassos, portanto, incentiva-se assim a realização de novos estudos referente à qualidade de vida, podendo ainda relaciona-los a fisioterapia oncológica, proporcionando uma atenção mais abrangente a paciente com neoplasia mamária.

4 CONCLUSÃO:

A qualidade de vida é um conceito amplo envolvendo um estado de bem-estar físico, mental e social, sendo assim a mastectomia e os procedimentos coadjuvantes ao tratamento do câncer de mama pode trazer consequências como algias, linfedema, perca de força muscular e amplitude de movimento, afetando diretamente a qualidade de vida das mulheres submetidas a tal tratamento.

Os estudos incluídos nesta revisão demonstraram que as características mais afetadas na qualidade de vida dessas pacientes foram os aspectos físicos e a capacidade funcional, decorrentes principalmente da sintomatologia de linfedema e lesões musculares que acabam levando a fraqueza muscular e diminuição na amplitude de movimento, assim limitando a realização das atividades de vida diária.

Em relação ao tempo de pós-operatório os estudos indicam que as mulheres com maior tempo após a cirurgia apresentam melhores pontuações nos questionários aplicados, uma vez que os fatores limitantes e que influenciam a qualidade de vida tendem a diminuir com o tempo. Outro resultado encontrado foi de que pacientes submetidas a mastectomia radical apresentam piores scores quando comparadas as mulheres submetidas a cirurgia conservadora, e que aquelas que passaram pelo processo de reconstrução mamária logo após a cirurgia apresentavam melhores pontuações, levando a crer que a imagem corporal gera grandes impactos, tanto funcionais quanto nos aspectos emocionais da paciente, o que gera consequências na autoestima e na qualidade de vida.

5 REFERÊNCIAS

1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram, L, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries” CA: a Cancer Journal for Clinicians 2018; 68(6):394-424.

2. INCA. A situação do câncer de mama no Brasil: síntese de dados dos sistemas de informação. / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. – Rio de Janeiro: INCA, 2017.

3. INCA. Estimativa 2020: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. – Rio de Janeiro: INCA, 2019.

4. Lakhani SR, Ellis IO, Schnitt SJ, Tan PH, Van de Vijver MJ. WHO classification of tumours of the breast. Lyon: IARC, 2012.

5. Silveira A. Fatores de risco e de proteção para câncer de mama: uma revisão sistemática. Cad Saúde Pública 2011; 27(7):1259-1270.

6. Tiezzi, DG. Cirurgia conservadora no câncer de mama. Rev Bras Ginecol Obstet 2007; 29(8):428-434.

7. Baracho E. Fisioterapia aplicada à saúde da mulher. Elza Baracho. – 5. Ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.

8. Costa AMN, Pereira ER, Vasconcelos TB, Farias MSQ, Praça LR, Vasco PDB. Mulheres e mastectomia: revisão literária. Rev de Atenção à Saúde 2015; 13(44):58-63.

9. Gugelmin MR. Recursos e tratamentos fisioterápicos utilizados em linfedema pós-mastectomia radical e linfadenectomia: revisão de literatura. Arq Catarin Med 2018; 47 (3): 174-182.

10. Cezar K, Nascimento APC. Qualidade de Vida de Pacientes Pós-Mastectomizadas em Reabilitação Oncológica. UNOPAR Cient Ciênc Biol Saúde 2014;16(1):29-32.

11. Lahoz MA, Nyssen SM, Correia GN, Garcia APU, Driusso P. Capacidade Funcional e Qualidade de Vida em Mulheres Pós Mastectomizadas. Rev Bras Cancerol 2010; 56(4): 423-430.

12. Silva DFO, Sena-Evangelista KCM, Lyra CO, Pedrosa LFC, Arrais RF, Lima SCVC. Motivations for weight loss in adolescents with overweight and obesity: a systematic review. BMC Pediatr. 2018;18(1):364.

13. Lizis E, Flak K, Biskup M, Zak M. Physical Activity of Women After Radical Unilateral Mastectomy and Its Impact on Overall Quality of Life. Cancer Control: journal of the Moffitt Cancer Center 2020; 27(1):1-10.

14. Young D, Hyung J, Park W. Aerobic capacity correlates with health‐related quality of life after breast cancer surgery. Eur J Cancer Care 2019; 28:4.

15. Fontes KP, Veiga DF, Naldoni AC, Sabino-Neto M, Ferreira LM. Physical Activity, Functional Ability, and Quality of Life after Breast Cancer Surgery. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2018; 72(3): 394-400.

16. Huang J, Chagpar AB. Quality of Life and Body Image as a Function of Time from Mastectomy. Society of Surgical Oncology 2018; 25(10): 3044-3051.

17. Barbosa PA, Cesca RG, Pacifico TED, Leite ICG. Qualidade de vida em mulheres com câncer de mama pós-intervenção cirúrgica em uma cidade da zona da mata de Minas Gerais, Brasil. Rev Bras Saúde Matern Infant 2017; 17(2):401-416.

18. Nowicki A, Licznerska B, Rhone P. Evaluation of the quality of life of women treated due to breast cancer using amputation or breast conserving surgery in the early postoperative period. Polish Journal of Surgery 2015; 87(4):174–180.

19. Gomes NS, Soares MBO, Silva SR. Autoestima e qualidade de vida de mulheres submetidas à cirurgia oncológica de mama. Rev Min Enferm 2015; 19(2): 120-126.

20. Silva SH, Koetz LCE, Sehnem E, Grave MTQ. Qualidade de vida pós-mastectomia e sua relação com a força muscular de membro superior. Fisioter Pesqui 2014; 21(2):180-185.

21. Sousa ALV, Ana GS, Costa ZMB. Análise da qualidade de vida em mulheres mastectomizadas atendidas no ambulatório do HBDF. Com Ciências Saúde 2014; 25(1):13-24.

22. Bezerra KB, Silva DSM, Chein MBC, Ferreira PR, Maranhão JKP, Ribeiro NL, Mochel EG. Qualidade de vida de mulheres tratadas de câncer de mama em uma cidade do nordeste do Brasil. Ciênc saúde coletiva 2013; 18(7):1933-1941.

23. Santos MCL, Silva TB, Cavalcante KM, Souto NF, Lôbo SA, Fernandes AFC. Qualidade de vida relacionada à saúde e comorbidade em pacientes mastectomizadas. Rev Rene 2011; 12(4):808-816.

24. THE WHOQOL GROUP. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Social Science & Medicine 1995; 41(10): 1403-1409.

25. Sampaio RF, Luz MT. Funcionalidade e incapacidade humana: explorando o escopo da classificação internacional da Organização Mundial da Saúde. Cad Saúde Pública 2009; 25(3): 475-483.

26. Fleck MPA, Louzada S, Xavier M, Chachamovich E, Vieira G, Santos L, Pinzon V. Aplicação da versão em português do instrumento abreviado de avaliação da qualidade de vida “WHOQOL-bref. Rev Saúde Pública 2000; 34(2):178-183.

27. Pereira EF, Teixeira CS, Santos A. Qualidade de vida: abordagens, conceitos e avaliação. Rev bras Educ Fis Esporte 2012; 26(2), 241-250.

28. Conde DM, Pinto-Neto AM, Cabello C, Santos-Sa D, Costa-Paiva L, Martinez EZ. Quality of life in Brazilian breast cancer survivors age 45-65 years: associated factors. Breast J 2005; 11(6):425-432.

29. Neto EA, Alves B, Gehrke FS, Azzalis LA, Junqueira V, Sousa L, Adami F, Fonseca F. Quality of Life of Post-Mastectomy Women Living in a Semi-Arid Region of Brazil. Int J Environ Res Public Health 2017; 14(6):601.

30. Canário ACG, Cabral PUL, Paiva LC, Florencio GLD, Spyrides MH, Gonçalves AKS. Physical activity, fatigue and quality of life in breast cancer patients. Rev Assoc Med Bras 2016; 62(1):38-44.

31. Kluthcovsky ACGC, Urbanetz AAL. Qualidade de vida em pacientes sobreviventes de câncer de mama comparada à de mulheres saudáveis. Rev Bras Ginecol Obstet 2012; 34(10):453-458.

32. Vieira AN. Avaliação da independência funcional, qualidade de vida e frequência dos sintomas de depressão em mulheres acometidas por câncer de mama. 46 f. Trabalho de Conclusão de Curso (graduação em fisioterapia), Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2018.

33. Majewski JM, Lopes ADF, Davoglio T, Leite JCC. Qualidade de vida em mulheres submetidas à mastectomia comparada com aquelas que se submeteram à cirurgia conservadora: uma revisão de literatura. Ciênc saúde coletiva 2012; 17(3):707-716.

34. Santos G, Urban C, Edelweiss MI, Kuroda F, Capp, E. Avaliação dos resultados estéticos e de qualidade de vida após tratamento cirúrgico do câncer de mama. Rev Bras Mastologia 2013; 23(3): 60-68.

35. Cecconello L, Sebben V, Russi Z. Intervenção fisioterapêutica em uma paciente com mastectomia radical direita no pós-operatório tardio: estudo de caso. Revista FisiSenectus 2013; 1: 35-42.

36. Cafezeiro J, Melo S, Arruda L. Fisioterapia no pós operatório de mastectomia: revisão de literatura. Trabalho de Conclusão de Pós Graduação em Fisioterapia Hospitalar – Fundação Bahiana para Desenvolvimento das Ciências (FBDC). Salvador, 2010.

37. Dujmoviü A. Quality of life and depression among female patients undergoing surgical treatment for breast cancer: a prospective study. Psychiatria Danubina 2017; 29(3):345-350.

38. Santos DB, Vieira EM. Body image of women with breast cancer: a systematic review of literature. Ciênc saúde coletiva 2011; 16(5):2511-2522.

39. Oliveira RR, Morais SS, Sarian LO. Efeitos da reconstrução mamária imediata sobre a qualidade de vida de mulheres mastectomizadas. Rev Bras Ginecol Obstet 2010; 32(12):602-608.

40. Daley AJ, Crank H, Saxton JM, Mutrie N, Coleman R, Roalfe A. Randomized Trial of Exercise Therapy in Women Treated for Breast Cancer. Jornal of clinical oncology 2007; 25 (13): 1713-1721.

41. Stagl JM, Antoni MH, Lechner SC, Carver CS, Lewis JE. Postsurgical physical activity and fatigue-related daily interference in women with non-metastatic breast cancer. Psychol Health 2014; 29(2):177–198.

42. Furlan VLA, Sabino NM, Abla LEF, Oliveira CJR, Lima AC, Ruiz BFO. Qualidade de vida e autoestima de pacientes mastectomizadas submetidas ou não a reconstrução de mama. Rev Bras Cir Plást 2013; 28(2):264-269.

43. Simeão SF, Landro ICR, De Conte MHS, Gatti MA, Delgallo WD; De Vitta A. Qualidade de vida em grupos de mulheres acometidas de câncer de mama. Ciênc Saúde Coletiva 2013; 18(3):779-788.

44. Garcia SN, Jacowski M, Castro GC, Galdino C, Guimarães PRB, Kalinke LP. Os domínios afetados na qualidade de vida de mulheres com neoplasia mamária. Rev Gaúcha Enferm 2015; 36(2):89-96.

45. Moraes MKR, Assis RC, Cabrinha RJS, Batista ES, Rocha SMN, Souza JA, Faria AKN, Rodrigues FF, Fernandes VLS. A atuação fisioterapêutica na funcionalidade: relato de caso. Rev Educ em Saúde 2016; 4(2): 109-116.

46. Silva MD, Rett MT, Mendonça ACR, Júnior WMS, Prado VM, De Santana, JM. Qualidade de Vida e Movimento do Ombro no Pós-Operatório de Câncer de Mama: um Enfoque da Fisioterapia. Rev Bras Cancerol 2013; 59(3): 419-426.

47. Oliveira AR, Moraes DG, Consolação JP, Mélo FM. Recursos fisioterapêuticos utilizados no pós-operatório de mulheres mastectomizadas. Fisioter Bras 2017; 18(4):514-520.

48. Carvalho AM, Salerno GRF. Physical Therapy Activity After Breast Cancer Mastectomy: a literature review. Mastology 2019; 29(2): 97-102.

Se desejar, use os botões abaixo para compartilhar.

Deixe um comentário

O seu endereço de e-mail não será publicado.