LOMBALGIA: A FISIOTERAPIA COMO RECURSO TERAPÊUTICO

LUMBAR PAIN: THE PHYSIOTHERAPY AS THERAPEUTIC RESOURCE

Ana Paula Souza da Silva *
Luana Valéria dos Santos Blois*
Ulisses Alves Rosa *

* Acadêmicos do 4 º ano do curso de fisioterapia da Universidade do Estado do Pará

Endereço para correspondência: A/C Ana Paula Souza da Silva
Travessa Humaitá nº 2018 apt. 1501 Ed. Muiraquitã
CEP: 66093-110
Cidade/Estado: Belém (PA)
E-mail: paula_souza2002@yahoo.com.br / ualvesfisio@yahoo.com.br

RESUMO
Os propósitos deste estudo são realçar e consolidar o conhecimento sobre a lombalgia entre os fisioterapeutas e orientar os profissionais nas tomadas de decisões perante o paciente. Pela revisão de literatura, foram abordados os aspectos anatomofuncionais da região lombar, mecanismos de lesão, diagnóstico complementar e a intervenção fisioterapêutica. A observação dos resultados funcionais dos exercícios e técnicas de tratamento das lombalgias sugere que os mesmos soam de suma importância, devendo ser parte integrante e obrigatória dos programas de prevenção e tratamento.
PALAVRAS-CHAVES: lombalgia, fisioterapia, tratamento

SUMMMARY
The purposes of this study are enhance and to consolidate the knowledge of low back pain among physiotherapists and to guide the professionals in the socket of decisions front to the patient. Through literature revision were approached the aspects of anatomy and function of the lumbar region, lesion mechanisms, complementary diagnosis and the physiotherapic intervention. The observation of low back pain treatment exercises functional results and technical suggests how the same sound of vanish importance, must be prevention and treatment programs integrant part and bondholder.
KEY – WORDS: low back pain, physiotherapy, treatment.

INTRODUÇÃO
Complexas e de âmbito multidisciplinar, as síndromes de algias lombares continuam como um desafio contínuo e intrigante, necessitando atenção constante e de uma ampla abordagem, inclusive aspectos clínicos e semiológicos, atualização dos conhecimentos de anatomia, fisiopatologia, métodos complementares de diagnóstico, farmacologia e reabilitação, entre outros.
O segmento lombar da coluna vertebral abrange desde o trajeto dorsolombar (D12 – L1) até a lombossacra (L5 – S1); formado por cinco vértebras lombares que se caracterizam por serem maiores, condição necessária em virtude das pressões vultosas a que estão reprimidas diariamente, o que adicionada à mobilidade do segmento acarretará uma aceleração dos processos degenerativos que podem instalar-se (7,12,15).
O I Consenso Brasileiro sobre Lombalgias e Lombocialtagias definiu lombalgia como: “todas as condições de dor, com ou sem rigidez, localizadas na região inferior do dorso, em uma área situada entre o último arco costal e a prega glútea”. Os fatores que favorecem uma pessoa apresentar lombalgia incluem postura errada na posição sentada, que duplica a postura ereta plenamente flexionada; flexão freqüente e perda da magnitude de movimento em extensão. O movimento e atividade podem desencadear a lombalgia, e, deste modo contribuem para sua incidência e recidiva. Freqüentemente um episódio súbito de dor lombar é decorrente de um movimento inesperado ou desprotegido, em casos que exista predisposição, a lombalgia pode ser provocada por pequenos esforços. Por fim, as posições equivocadas ao apanhar pesos e a fadiga muscular podem levar a um quadro álgico na coluna lombar.
A coluna vertebral, em decorrência de seus múltiplos segmentos e numerosas articulações, possui grande potencial de desenvolver diversas alterações posturais. A literatura refere que mais de 90% dos indivíduos apresentam um desequilíbrio postural, desencadeando, na maioria das vezes, a dorsalgia. As algias na coluna atingem cerca de 70% a 80% da população em alguma época da vida, onde 62% do total das dores da coluna encontram-se na região lombar, principalmente ao nível de L4-L5 e L5-S1 (2,4,6).
Sendo assim, o objetivo desse estudo é proporcionar conhecimentos úteis e atualizados aos profissionais e acadêmicos de fisioterapia, bem como explanar a real importância do tratamento fisioterapêutico nas dores lombares. Para isso foi realizada uma pesquisa bibliográfica dos últimos dez anos.

Aspectos Anatomofuncionais da Região Lombar
A coluna vertebral é constituída por cinco regiões: cervical (sete vértebras), torácica (doze vértebras), lombar (cinco vértebras), sacra (cinco vértebras fundidas) e coccígea (quatro vértebras). A estabilização dinâmica da coluna vertebral está intimamente relacionada com os sistemas musculares, capsulares e ligamentares e de seu intercâmbio com as facetas, de modo a permitir o movimento, contudo, permanecendo estável durante a sustentação do peso.
Especificamente, a coluna lombar favorece apoio para a parte superior do corpo. As vértebras lombares são as que possuem maior volume, o que auxilia no apoio desse peso acessório. Uma alteração na estrutura da curvatura lombar ou nas próprias vértebras resultará em um remanejamento dos estresses normais compressivos de cisalhamento por intermédio da região lombar (5).
Em virtude das facetas lombares apresentarem-se em um plano sagital, a coluna lombar de L1 a L4 permite a flexão lateral e a rotação. Na junção L5 – S1 as facetas variam sua direção de um plano sagital para adotarem uma orientação levemente oblíqua no plano frontal. Isso proporciona um maior ajuntamento das articulações facetárias na junção lombossacra, favorecendo a uma restrição adicional da flexão lateral e da rotação, sem nenhuma restrição adicional da flexão e da extensão (2,4).
As vértebras estão ligadas por uma tríade de elementos articulares, constituídas essencialmente pelo disco intervertebral (no segmento anterior) e por um par de articulações interfacetárias ou interpofisárias cobertas por tecido sinovial (no segmento posterior), formando deste modo, a unidade funcional espinhal ou segmento vertebral motor. A coluna lombar apresenta cinco destas unidades, em que a integridade estrutural e capacidade funcional dependem largamente do disco intervertebral, sendo estabilizada pelos ligamentos longitudinais anterior e posterior (2,7).
O disco intervertebral é de fundamental importância para flexibilidade e elasticidade da coluna lombar. É composto por uma camada externa fibrosa concêntrica, o anel ou ânulo fibroso, ajustado suavemente com um componente cartilaginoso central, o núcleo pulposo. Duas placas cartilagíneas são responsáveis pela sustentação e estabilização do núcleo pulposo, que são derivadas da cartilagem de crescimento do corpo vertebral. Além de proporcionar sustentação para a postura ereta e proteção para estruturas nervosas, esta unidade motora fornece também a mobilização do tronco. O núcleo pulposo juntamente com as curvaturas da coluna vertebral tem a função de amortecer os impactos e comportamentos hidrostáticos (2,4,7).
Mecanismos de Lesão
A causa específica das lombalgias e lombociatalgias é diagnosticada em 15% dos pacientes, sendo nos restantes desconhecida. As principais causas de dor são: mecânico-posturais, traumáticas, degenerativas, inflamatórias, infecciosas, metabólicas, outras (afecções de estruturas nas proximidades da coluna vertebral que se manifestam como dor na região lombar) (6).
No local de trabalho, geralmente os transtornos lombares são em decorrência das lesões por esforços excessivos, provenientes principalmente pela postura curvadas e torcidas assimetricamente. Encabeçam a relação das causas as atividades dinâmicas impróprias e repetitivas (5,10,14).
Bartelink et al. comprovaram que a compressão abdominal atenua a carga sobre a coluna vertebral e os discos em cerca de 30% sobre o segmento lombar e 50% sobre a charneira dorsolombar. Nos dois grupos, foram expressivas as importâncias etiológicas da perda de força muscular abdominal nas síndromes dolorosas lombares (11).
Os músculos multífidos se inserem nas extremidades das apófises espinhosas e atuam como um mecanismo frenador na medida que a coluna é fletida. Os músculos sacroespinhais distendem a coluna como um todo. A fáscia lombar encontra-se em uma rafe na linha mediana, de onde se insere como ligamento sacroespinhoso nas extremidades das apófises espinhosas; agindo no controle da flexão exagerada da coluna (7,15).
A flexão exacerbada da coluna lombar inferior produz aumento de tensão posterior nesse nível, principalmente quando os músculos posteriores da coxa encontram-se tensos, contraídos e dificultam o movimento da pelve para adiante. O ligamento supra-espinhoso se rompe e uma lesão do ligamento interespinhoso e da cápsula se forma, em virtude de uma nova flexão. Um grau exagerado de flexão promoverá rompimento do ligamento longitudinal posterior, diminuindo desta forma essa estrutura para o prolapso discal (em poucos casos acontece uma fratura compressiva do corpo no mesmo momento em que a flexão é extrema) (7,15).
A interrupção dos ligamentos favorece uma região lombar permanentemente fraca e dolorosa. A lesão ao nível lombossacra tem maior freqüência quando as estruturas posteriores apresentam-se congenitamente enfraquecidas, ou quando há uma pequena apófise espinhosa sacra ou espinha bífida oculta. Quando a quinta vértebra lombar encontra-se sacralizada, a mesma apresenta maior estabilidade e o esforço da flexão é transferido para o nível de L4-5. Em alguns casos os ligamentos capsulares são tão fortes que as estruturas ósseas cedem. A fratura da parte interarticular provoca espondilólise. Uma faceta é capaz de fraturar-se ou uma apófise espinhosa pode dividir-se longitudinalmente.
Os ligamentos supra-espinhosos e interespinhoso podem cicatrizar numa maneira demorada e as cápsulas articulares podem continuar frouxas. Ocorrem nas vértebras afetadas instabilidades e as articulações podem subluxar. Enquanto que o tecido cicatricial fica doloroso quando submetido com uma força na posição fletida. Assim sendo, o paciente adota a posição distendida para suavizar o esforço. Esses esforços na maioria das vezes são recidivantes e anteriores a verdadeira rotura discal que é decorrente de um afrouxamento do ligamento longitudinal posterior lesado. Daí em diante o paciente adquire uma posição de flexão para diminuir uma nova extensão do disco (7,12,15).
A referência da dor ao nível de L4-5 é para as nádegas e a parte exterior da porção anterior da coxa. A do nível de L5 a S1 é para as nádegas, parte externa das coxas, panturrilhas e pés (15).

Diagnóstico complementar
Para descobrir as causas da lombalgia e até saber o grau da dor sentida pelo paciente, os médicos precisam não só avaliar o histórico do doente como também verificar a postura e, caso seja necessário, pedir exames, que vão de radiografia da coluna lombar e tomografia computadorizada até ressonância magnética. Os especialistas dizem que o diagnóstico da lombalgia é difícil, como refere Natour, “de 30% a 50% dos casos é impossível obter um diagnóstico definitivo para a lombalgia, por mais avançados que estejam os exames” (13).
O I Consenso de Lombalgia preconiza que na lombalgia mecânica comum, com evolução típica, não há necessidade de radiografias, porém se a evolução desta for atípica, mais de quatro semanas, ou com recorrências, são indicadas radiografias convencionais de frente e perfil. E dependendo do caso, além delas, a tomografia axial computadorizada (TAC) e a ressonância magnética (RM) podem, de imediato, ser solicitadas. A TAC, por sua melhor resolução espacial, permite uma melhor definição dos contornos ósseos, enquanto a RM é particularmente útil na análise do conteúdo vertebral e da medula óssea. Tanto a TAC e a RM são úteis para o estudo das alterações degenerativas discais, das zigapofisárias e dos forames intervertebrais;
Enquanto que a mielografia e mielotomografia são reservadas para os casos de dúvida, especificamente, os de compressão radicular, onde a TAC e a RM não foram esclarecedoras.

Intervenção Fisioterapêutica
Cerca de 80% dos pacientes com dor lombar benigna curam-se, seja qual for a terapêutica adotada. Portanto, o objetivo do tratamento é acelerar a recuperação, o retorno às atividades diárias e a prevenção da cronicidade (5,13).
Os agentes nocivos que se acumulam na periferia da área traumatizada, como a histamina, a cinina, os neurpeptídeos e vários outros algógenos, possuem um efeito vasomotor, seja vasodilatador ou vasoconstritor. Esses agentes nociceptivos abaixam o limiar dos receptores das fibras aferentes A-delta e C do sistema nervoso periférico que enviam os impulsos em sentido cefálico. O objetivo da maioria das modalidades é a intervenção ou eliminação desses algógenos do local do trauma. As substâncias químicas e mecânicas produzidas nos tecidos periféricos após a lesão constituem um mecanismo de produção da dor que deve ser corrigido quando se trata a dor aguda e até mesmo alguns aspectos da crônica (5).
a) Modalidades Físicas de Tratamento:
Os meios físicos de tratamento são meros coadjuvantes no processo de reabilitação, pois não atuam sobre as causas e sobre a história natural das síndromes dolorosas lombares. São amplamente utilizados para diminuição dos sintomas, por curtos períodos de tempo. Os mais utilizados incluem aplicação de compressas frias ou quentes, ultra-som e estimulação elétrica transcutânea (TENS) (1,14).
A aplicação de calor ou gelo na região lombar auxilia no controle da dor, na contração muscular e em certos casos, a reação inflamatória local. A aplicação de gelo promove diminuição de edemas, da dor e do espasmo muscular nas fases agudas da patologia lombar, além de diminuir a atividade metabólica local e retarda a velocidade de condução nervosa do estímulo nociceptivo. O calor local é outra forma de terapia amplamente utilizada. Não deve ser empregado em pacientes com dor lombar secundária a traumatismo (2,7).
O calor aumenta as propriedades elásticas do tecido conectivo e pode ser útil em pacientes que apresentam componente de rigidez matinal significativo. Quando tecidos mais profundos do que 3 a 5 mm necessitam ser aquecidos, as modalidades superficiais não são efetivas. Existem três modalidades de calor profundo: ultra-som, diatermia e ondas curtas. O ultra-som é utilizado com maior freqüência, com sua indicação principal nas lombalgias crônicas, com propósito de aumentar a extensibilidade do tecido conectivo e muscular (2,7).
A utilização do TENS é baseada na teoria que sugere que a contra-estimulação do sistema sensorial poderia modificar a percepção de dor em nível cortical. O efeito desta forma de terapia para pacientes com dor lombar ainda é questionável e não deve se indicada rotineiramente

b) Exercícios:
As modalidades para aumento da flexibilidade dividem-se em procedimentos ativos e passivos. O tecido conjuntivo, seja ele colágeno, elastina ou fibroso, tende a se encurtar após a lesão. As propriedades viscoelásticas dos tecidos conjuntivos, que permitem que se alonguem pelo estiramento físico, são chamados coletivamente de deformação plástica. É possível uma deformação recuperável, aplicando-se modalidades de calor e de estiramento passivo e ativo aos tecidos deformados, ou seja encurtados (5).
A literatura é cheia de exercícios proclamados como sendo a principal modalidade de tratamento da dor lombar aguda ou crônica, mas sem esclarecer as bases desses benefícios.
Durante séculos, os exercícios tradicionais para a dor lombar foram os de tipo Williams, que eram essencialmente exercícios de flexão, para tentar diminuir a lordose. MacKenzie refutou este aspecto, pois pensava que a extensão da coluna lombosacra recolocava o núcleo do disco anteriormente, afastando-o dos tecidos sensíveis posteriores. Esses exercícios movimentam as unidades funcionais e não os músculos externos (5,14).
O repouso, com tanta freqüência prescrito sem definição e duração, provou ter efeitos detrimentais tanto fisiológicos quanto psicológicos, sendo portanto o exercício um bom antídoto para suas seqüelas. Depois de 24 a 48 horas de repouso no leito, deve-se começar, junto com outras modalidades, os exercícios autoministrados, para aumentar gradativamente a flexibilidade e os exercícios isométricos, para conservar o tônus muscular. Os exercícios de estiramento auto-aplicados em todos os planos de movimento e planos tridimensionais combinados, feitos lenta, progressiva e freqüentemente, asseguram a recuperação da flexibilidade dos tecidos moles do dorso e das extremidades inferiores (5,16).
Uma vez instituídas as técnicas de movimento passivo para aumentar a amplitude de movimento, os exercícios ativos podem ser adicionados, caso os sinais e sintomas o permitam, para facilitar um controle do aumento do movimento. A decisão deve ser tomada em função da necessidade de mobilidade ou estabilidade. Se a mobilidade é desejada, os exercícios isotônicos e isocinéticos podem ser iniciados, com os isométricos em vários pontos na amplitude de movimento para aumentar a resistência (isométrico em múltiplos ângulos) (7,8).
Os exercícios simples são efetivos para ativar os músculos paravertebrais lombares, como provado através de eletromiografia, sendo os exercícios de fortalecimento da musculatura extensora utilizando os membros inferiores e mantendo-se a coluna vertebral isométrica, demonstraram atividade assimétrica dos músculos do tronco, reduzindo as cargas nos ligamentos de L4-L5 (3).
O treinamento aeróbico pode ajudar a diminuir a dor aguda ao elevar as concentrações de endorfina e a estimulação dos mecanorreceptores, fornecer esforço biomecânico para promover a cura tecidual e aumentar a resistência e a coordenação do sistema neuromuscular. Entretanto, não há nenhuma evidência conclusiva na literatura de que o exercício aeróbico previna o desenvolvimento ou acelere a recuperação de um episódio de lombalgia aguda. Na melhor das hipóteses, a aptidão aeróbica pode proteger um pouco contra a lesão lombar e lombalgia (16).
A lombalgia pode levar à atividade reduzida e a redução concomitante na aptidão aeróbica, o que pode ser um problema mais importante em situações crônicas ou recorrentes. A perda de condicionamento aeróbico pode ter conseqüências adversas como fator de risco cardiovascular e capacidade diminuída de trabalho. Isso pode ser uma base para recomendar o exercício aeróbico como componente de um programa de reabilitação da coluna (5,16).
O objetivo do exercício para o tratamento da lombalgia aguda é o controle da dor e não os ganhos de força, porque isso não ocorre fisiologicamente de uma forma aguda. Diversos estudos randomizados prospectivos não demonstrativos um benefício do tratamento com exercícios em relação a um placebo na lombalgia aguda.
O exercício para tratamento de transtornos lombares crônicos e recorrentes possui uma documentação mais completa. A caminhada continua sendo a melhor forma de exercício, pois corrige todos os aspectos do corpo, inclusive os músculos do tronco e das extremidades superiores e inferiores, todas as bainhas fasciais e até mesmo as fibras anulares dos discos intervertebrais, sendo que uma caminhada bem feita tem valor cardiovascular, benefícios psicológicos e representa um treinamento postural (16).
Provavelmente, o mais importante no tratamento dos transtornos lombares crônicos e recorrentes é ensinar uma biomecânica adequada. Deve-se ensinar ao paciente fazendo-o praticar até que se tornem automáticas a inclinação fisiológica, a forma correta e reergue-se e o levantamento de pesos do chão (3,14,16).
Nos conceitos recentes, destacam-se os fatores psicológicos dos pacientes e também aos perturbadores dos mecanismos neuromusculares normais. Deve-se suspeitar, identificar e tratar imediatamente esses fatores e não deixar para implementar um teste psicológico mais tarde “quando o paciente não melhora, indicando que a dor está em sua cabeça”.

c) Massoterapia:
A massagem quando é aplicada racionalmente, isto é, do ponto de vista clínico, ela deveria ser utilizada quando e onde são encontradas alterações no tecido que consistam principalmente na alteração da tensão. O massoterapeuta experiente adapta sua técnica a fim de oferecer alívio, isto é, diminuir a tensão dos músculos da pele e dos tecidos conjuntivos. A fricção profunda pode ser aplicada nos pontos de dor do periósteo (8).

d) Terapia Manual: Mobilização e Manipulação
A terapia manual é indicada se houver restrição do movimento (bloqueio) de um segmento móvel da coluna e se isso é considerado relevante aos sintomas do paciente. No entanto, no I Consenso de Lombalgia recomenda-se que a manipulação deva ser realizada em casos específicos e por profissionais capacitados para tal procedimento.
Graus padronizados de mobilização podem ser usados para controlar a dor ou gerar movimento. Os graus I e II, muitas vezes chamados oscilações, são forças de baixa velocidade aplicadas repetitivamente dentro da amplitude de movimento livre de uma articulação, usadas com mais freqüência para controle da dor. Os graus III e IV são forças mais intensas que movem a articulação para dentro de sua amplitude restringida e são úteis para produzir movimento. Por outro lado, as mobilizações de grau V, muitas vezes chamadas manipulação, envolvem um empuxo de pequena amplitude, alta velocidade na amplitude, alta velocidade na amplitude fisiológica normal da articulação, ou imediatamente além dela, sem exceder sua integridade anatômica (9).
Dentro da estrutura das técnicas de manipulação, a tração da coluna lombar tem um papel específico: ela é especialmente útil nas síndromes radiculares verdadeiras e na coluna lombar sempre há um diagnóstico de lesão de disco (9,14).

e) Outros tratamentos alternativos:
Existem vários outros tipos de tratamento para as algias da coluna lombar, dentro os quais pode-se citar a reeducação postural global (RPG), técnicas de Isostretching, acupuntura, entre outros.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A observação dos resultados funcionais dos exercícios e técnicas de tratamento das lombalgias sugere que os mesmos soam de suma importância, devendo ser parte integrante e obrigatória dos programas de prevenção e tratamento. Sendo que é fundamental que os fisioterapeutas que trabalham com problemas da coluna tenham um sólido conhecimento de anatomia e capacidade para examinar cada aspecto e tratar cada componente com técnicas baseadas em princípios fisiológicos. No entanto acredita-se ainda na necessidade de maiores investigações sobre a eficácia dos mesmos visando uma maior confirmação científica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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