INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM UM PACIENTE COM GONARTROSE

Paula Turolla Cesário de Castro
Robson Inês Moreira da Rocha**

RESUMO
No Brasil, atualmente, a osteoartrose é uma das patologias que mais acometem a população, por ser considerada uma doença crônica, degenerativa e multifatorial. A gonartrose afeta as articulações femoropatelar e femorotibial, tendo a dor como principal sintoma, podendo ser o fator incapacitante dessa patologia. A fisioterapia pode intervir de forma a amenizar ou eliminar os sintomas. O estudo foi realizado com uma aposentada de 73 anos, sexo feminino, leucoderma, na Clínica Escola Universo em Juiz de Fora – MG, com algia bilateral nos joelhos, tendo início no dia 22 de agosto de 2008 e término no dia 06 de outubro do mesmo ano, totalizando 10 sessões com duração de 40 minutos. O presente artigo teve como objetivo relatar o estudo de um caso clínico mostrando a intervenção fisioterapêutica através da cinesioterapia associada a crioterapia em uma paciente com gonartrose. Baseando-se na Escala Analógica Visual a dor tornou-se inexistente após a sexta sessão, com a goniometria foi possível constatar melhora na amplitude de movimento e sua musculatura comprometida passou a apresentar força normal, mostrando que para a paciente estudada recursos fisioterapêuticos melhoraram suas funções, podendo prevenir problemas posteriores.
Palavras-chave: cartilagem; Fisioterapia; joelho; Osteoartrose

INTRODUÇÃO

No Brasil, atualmente, a afecção reumática denominada osteoartrose (OA) ocupa a terceira posição das patologias que mais acometem a população, sendo responsável pelo aumento do número de segurados da Previdência Social, com predominância no sexo feminino e afetando o indivíduo em diversas áreas 1.
A OA é uma doença osteoarticular crônica, degenerativa e multifatorial com reparação inadequada no osso subcondral e na cartilagem hialina, comprometendo a articulação como um todo, isto é, membrana sinovial, musculatura periarticular, cápsula articular e os ligamentos, que de forma progressiva levam a incapacidade funcional 1, 2, 3, 4, 5. Pode ser dividida em dois grupos: primária, quando sua causa é desconhecida; ou secundária, ocasionada por trauma havendo diminuição do liquido sinovial, estando associada a fatores como: atividades esportivas, instabilidade articular, cargas excessivas, fatores endócrinos, metabólicos e hereditários, obesidade, microtraumas e deformidades 1, 3, 6.
Independente de sua classificação ser primária ou secundária, as alterações na cartilagem são as que geram maiores modificações no tecido normal e sua rápida degeneração causa na cartilagem articular (tecido avascular) a perda de sua homogenia, sendo ela rompida e fragmentada gerando as zonas de fissuração, fibrilação e ulcerações, observando também a presença de cistos, esclerose e microfaturas no osso subcondral. Com o avanço da patologia a cartilagem deixa de existir e áreas do osso subcondral ficam expostas, surgindo os osteófitos de cartilagem hialina e fibrocartilagem, levando a irregularidade em sua estrutura. Ocorre também ativação de enzimas que destroem o colágeno, que é o fator principal na progressão da artrose e na destruição total da superfície 1, 2, 7, 8.
Devido à destruição da cartilagem articular e posterior deformidade, a OA de joelho também conhecida como gonartrose, afeta as articulações femoropatelar e femorotibial, causando uma hipotrofia do quadríceps e oportunizando o desequilíbrio entre isquiossurais, quadríceps e tríceps sural. Levando a um flexo de joelho e a uma hiperpressão das articulações acometidas, contribuindo para a aceleração do processo degenerativo, além de uma instabilidade articular e desalinhamento, que decorrem da perda de congruência da cartilagem 9.
O aumento da hiperpressão faz da dor o principal sintoma, podendo ser o fator incapacitante dessa patologia, tendo intensidade e duração variável, piorando com o excesso de movimentação e ao final do dia, melhorando com o repouso 1, 3, 10, 11. Já no estágio mais avançado da patologia o quadro álgico surge mesmo durante o repouso, tornando-se persistente devido a estiramento capsular nas articulações, processo inflamatório, músculos atrofiados e fracos, presença de osteófitos, tendo também crepitações, parestesias, limitações da amplitude de movimento (ADM) e rigidez articular 1, 3, 5, 10, 11.
O diagnóstico da gonartrose se dá através de achados clínicos e com base na sintomatologia, priorizando na avaliação: a intensidade do quadro álgico, força muscular, ADM, edema e radiografias (RX), na qual é possível identificar: degenerações, lesões, presença ou não de osteófitos e diminuição do espaço articular. Além desses dados a doença da história atual (HDA) relatada pelo paciente é importante 3, 4,9.
Ainda não existe cura para OA, mas atualmente é possível encontrar os mais diversos tratamentos para alívio da dor e diminuição da rigidez articular, objetivando manter a funcionalidade dos pacientes, e para tal destacaremos o tratamento fisioterapêutico 1, 4, 6.
Esse tratamento deverá ser iniciado com base na sintomatologia e nos achados clínicos do paciente, através de exercícios terapêuticos com mobilizações passivas, alongamentos, ganho de força muscular através dos exercícios isométricos e isotônicos, hidroterapia, crioterapia, recursos manuais como massoterapia, pompagem e reeducação postural. Além desses, a eletrotermofototerapia com o uso do ultra-som, Tens, laser e até mesmo o uso de calor superficial, exercícios aeróbicos e órteses ou talas de posicionamento 1, 4, 8, 10.
O caso clínico apresentado tem como objetivo mostrar a intervenção fisioterapêutica através da cinesioterapia associada a crioterapia em uma paciente com gonartrose.

MÉTODOS

Paciente M.D.P, 73 anos, sexo feminino, leucoderma, procurou o atendimento de fisioterapia na Clinica Escola Universo (CEU) em Juiz de Fora – MG, no segundo semestre de 2008, queixando-se de intenso quadro álgico nos joelhos bilateralmente, que piora ao andar e subir escadas, nos dias frios e pela manhã ao acordar. Apresentou-se com diagnóstico de gonartrose, o que pode ser comprovado após análise radiológica, na qual foi possível a visualização de diminuição do espaço articular e presença de osteófitos na articulação femoropatelar e femorotibial.
A paciente foi submetida à avaliação antes e após o tratamento, sendo o primeiro método realizado através da Escala Analógica Visual (EAV), pela qual foi feita uma avaliação subjetiva da intensidade do quadro álgico. Pediu-se a paciente para quantificar sua algia em uma escala de 0 a 10, de forma que 0 é a inexistência de dor e 10 é a dor máxima, podendo ser considerada insuportável pela paciente 11.
O segundo método avaliativo constituiu em uma avaliação dos movimentos artrocinemáticos, pois suas limitações modificam o alinhamento biomecânico e causam restrições à ação normal dos músculos, realizado através da ADM ativa e passiva das articulações coxofemoral e joelho 10, 12, 13. A goniometria tem o objetivo de informar se a ADM articular encontra-se dentro dos padrões da normalidade ou limitada, sendo realizada com o goniômetro da marca CARCI ® 10, 12.
E por último foi realizado o teste muscular manual (TMM), visando testar e graduar a força muscular, usando o arco de movimento, a gravidade e uma resistência aplicada manualmente pelo terapeuta 9. Realizado nos músculos adutores, abdutores, extensores e flexores do quadril, flexores e extensores do joelho e tríceps sural 11. A paciente se posicionou de forma que o grupo muscular a ser testado precisou se sustentar ou mover-se contra a resistência vinda da gravidade. Como conseguiu realizar o movimento vencendo a gravidade, foi aplicada uma resistência na inserção do músculo e em uma direção oposta à ação muscular. Os movimentos foram graduados de acordo com a escala: 0 – não há contração; 1- há presença de uma contração palpável; 2 – movimento sem vencer a gravidade; 3 – movimento contra a gravidade; 4 – movimento com alguma resistência; 5- movimento com grande resistência 10, 14.
Como tratamento fisioterapêutico foram realizados os seguintes recursos: técnicas de mobilização articular, alongamento, fortalecimento e crioterapia.
A mobilização articular passiva teve como objetivo o ganho da amplitude articular, diminuição de aderências nas cápsulas articulares, aumento da nutrição articular, diminuição da dor e o alinhamento das articulações através de movimentos de rolamento e deslizamento de uma superfície óssea sobre a superfície óssea oposta dentro da articulação 1, 14. Realizada nas articulações: femoropatelar, nos sentidos caudal, cranial, medial e lateral; e femorotibial com o deslizamento posterior da articulação. Trabalhou-se inicialmente no grau II, e posteriormente nos graus III e IV das articulações, com 3 séries de 20 oscilações cada, nos membros bilateralmente 1, 14.
O alongamento teve como objetivo melhorar a ADM, ganhar extensibilidade nos tecidos moles e diminuir contraturas. Realizado de forma passiva, com repetições de 20 segundos nos músculos: isquiossurais, tríceps sural, adutores e abdutores do quadril em decúbito dorsal, quadríceps em decúbito lateral 3, 10, 11, 14, 15.
A musculatura foi fortalecida inicialmente, através de exercícios isométricos que diminuem a probabilidade de inflamação, tendo melhor aceitação pela paciente. Foi realizado nos músculos quadríceps, em cadeia cinética fechada, sempre mantendo uma angulação de aproximadamente 60° de flexão, nos isquiossurais com a utilização de uma faixa elástica, tendo a paciente que sustentar o membro em 90° de flexão de joelho e tríceps sural. Todos executados com a paciente na posição ortostática 1, 3, 11, 14, sempre com seis contrações mantidas durante dez segundos e trinta segundos de descanso, estando sempre atento à respiração para que não haja aumento da pressão sanguínea arterial 16.
Num segundo momento do tratamento quando não houve mais a presença do quadro álgico, foi utilizado o fortalecimento com exercícios isotônicos, que garantem maior ganho de força, capacidade aeróbica, desperta a funcionalidade e causa um maior ganho de resistência, ou seja, endurance 1. Todos realizados com o uso da faixa elástica, variando seus níveis de resistência conforme a tolerância apresentada pela paciente.
O tratamento crioterápico foi realizado com o intuito de diminuir o metabolismo local, causar analgesia e reduzir o ciclo dor-espasmo-dor. Realizado através de compressas de gelo, que podem incluir toalha com gelo ou bolsa de gelo, aplicada no joelho bilateralmente, durante 20 minutos 17, sendo realizado durante o atendimento ou orientado para casa.
O tratamento foi realizado 2 vezes por semana, tendo o atendimento a duração de 40 minutos na CEU, no período de 22 de agosto a 06 de outubro de 2008, totalizando 10 sessões.

RESULTADOS

Baseando-se na Escala Analógica Visual, no primeiro dia da avaliação a paciente relatou quadro álgico de intensidade 8, havendo um declínio para 5 na quarta sessão e tornando-se inexistente ao final do tratamento.
A avaliação das articulações coxofemoral e joelho, realizadas através da goniometria, permitiu observar uma restrição nos movimentos de flexão e extensão de coxofemoral e flexão de joelho se comparado com os valores normais. Com a progressão do tratamento foi feita nova avaliação, na qual a paciente apresentou uma melhora na amplitude de movimento de coxofemoral e joelho, esses resultados podem ser observados na tabela1.


Durante o teste muscular manual, os músculos testados apresentaram os seguintes resultados: tríceps sural, flexores e extensores do joelho, todos bilateralmente com força diminuída (grau 4), sendo que os músculos adutores, abdutores, flexores e extensores do quadril apresentaram força normal (grau 5). Com a realização do fortalecimento, observou-se uma melhora no grau de força das musculaturas comprometidas, passando a apresentar força normal.

DISCUSSÃO

Estudo de revisão de artigos recentes sobre a importância da fisioterapia em doenças reumáticas e outro com amostragem de pacientes submetidos a programas de tratamento específico com fortalecimento, alongamento, exercícios funcionais e treino de coordenação motora, comprovaram seu beneficio através da diminuição do quadro álgico, aumento da ADM, melhora da força muscular e funcionalidade 1,6. No tratamento aplicado na paciente no estudo deste artigo, embora não tendo utilizado os exercícios funcionais e treino de coordenação motora, os mesmos resultados dos estudos acima foram encontrados.
Segundo pesquisa realizada com 25 pacientes entre 58 e 78 anos, sedentários, portadores de artrose de joelho, contendo três protocolos distintos, mostrou que os exercícios cinesioterapêuticos são os principais recursos da fisioterapia para recuperar a força muscular, aumentar a ADM e flexibilidade e quando em associação com gelo, calor, ultra-som ou ondas-curtas, causam uma diminuição do quadro álgico, sendo assim a pesquisa mostrou que o protocolo mais adequado para a diminuição da dor, foi o que se aplicou a combinação de gelo e cinesioterapia 11, recursos pelo qual foram adotados no estudo desse artigo, apresentando a paciente ao final de 10 sessões diminuição o quadro álgico, aumento da ADM e força muscular, comprovando a eficácia do protocolo utilizado na pesquisa acima para o caso estudado.
Pesquisa realizada sobre diferentes tempos de manutenção do alongamento passivo, demonstrou que para ser eficaz precisa ser mantido por trinta segundos 15, porém durante o atendimento do estudo do caso clínico o alongamento foi mantido durante vinte segundos e se mostrou ser eficaz para a paciente, devido ao aumento da ADM e flexibilidade muscular.

CONCLUSÃO

Através do caso estudado nesse artigo demonstrou-se que o tratamento realizado através da associação de técnicas cinesioterapêuticas como alongamento, fortalecimento e mobilização articular, juntamente com a crioterapia, promoveram diminuição do quadro álgico, aumento da ADM e força muscular. Mostrando que para a paciente estudada, recursos fisioterapêuticos melhoraram suas funções, podendo prevenir problemas posteriores, já que a artrose é uma patologia com degeneração progressiva da cartilagem articular, tendo a dor como principal fator incapacitante.

REFERÊNCIAS

1- MARQUES, A. P.; KONDO, A. A fisioterapia na osteoartrose: uma revisão da literatura. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 38, n.2, p. 83-90, mar/abr. 1998.

2- BELLINE, I.; P. E. H; GREVE, J. M. D’A.; P. M. L. C.; FULLER R.; CAVALCANTI, F. S.; MACIEL, F. M. B.; HONDA E. Consenso brasileiro para o tratamento da osteoartrite (artrose). Revista Brasileira de Reumatologia, v. 42, n.6, nov/dez. 2002.

3- DEUS, D. A.; OGATA, P. S.; CAVALLIERI, A.; CHIARELLO, B. Efeito da cinesioterapia e da estimulação elétrica nervosa transcutânea na dor, amplitude de movimento e força muscular, em pacientes com osteoartrose de joelho. Fisiobrasil, São Paulo, n.82, mar/ abr. 2007.

4- CAMANHO, G. L. Tratamento da osteoartrose do joelho. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 36, n. 5, p.135-140, maio. 2001.

5- RICCI, N. A.; COIMBRA, I. B.; Exercício Físico como Tratamento na Osteoartrite de Quadril: Uma Revisão de Ensaios Clínicos Aleatórios Controlados. Revista Brasileira de Reumatologia, v.46, n.04, p.273-280, jul/ago. 2006.

6- BIEHL, A.C.R.; WOLLMANN, J.S.; FERNANDES, A.A.; FLORES, D.M. Osteoartrose de Joelho: uma Revisão Bibliográfica sobre Conceito e Tratamento. Fisiobrasil, São Paulo, n.90, p. 7-10, ago. 2008.

7- AMATUZZI, M. M.; CAMANHO, G. L.; HERNANDEZ, A.J.; REZENDE, M.U. Cartilagem Articular e Osteoartrose. Acta ortop Bras, São Paulo, v. 8, n. 2, p. 100-104, abr/jun. 2000.

8- CHIARELLO, B.; DRIUSSO, P.; RADL, A. L. M. Fisioterapia Reumatologica. São Paulo: Manole, 2005. 333p.

9- GABRIEL, R. S.; PETIT, D.; CARRIL, L. DS. Fisioterapia em Traumatologia Ortopedia e Reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. 402 p.

10- SULLIVAN, S.; O´ SCHIMITZ, T. J. Fisioterapia Avaliação e tratamento. 4° ed. São Paulo: Manole, 2003. 1152p.

11- SILVA, A. L. P.; IMOTO, D. M.; CROCI, A. T. Estudo comparativo entre a aplicação de crioterapia, cinesioterapia e ondas curtas no tratamento da osteoartrite de joelho. Acta ortop Bras. v.15, n. 4, p.204-209. 2007.

12- MARQUES, A. P. Manual de Goniometria. 2° ed. São Paulo: Manole, 1997. 81p.

13- BATISTA, LH.; CAMARGO, PR; AIELLO, GV.; OISHI, J.; SALVINI, TF. Avaliação da amplitude articular do joelho: correlação entre as medidas realizadas com o goniômetro universal e no dinamômetro isocinético. Revista brasileira de fisioterapia. São Carlos, v.10, n.2. 2006.

14- KISNER, C.; COLBY, L. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 4° ed. Barueri: Manole, 2005. 841p.

15- PASSOS, L. N. G.; HUBINGER, R. A.; M. Sc. Estudo sobre diferentes tempos de manutenção do alongamento passivo. Fisioterapia Brasil, v. 6, n. 2, p. 84-89, mar/abr. 2005.

16- FLECK, S. J.; KRAEMER, W. J. Fundamentos do treinamento de força muscular. 2° ed. São Paulo: Artmed, 2002. 247p.

17- GUISTI, H. H. K. D.; DUARTE, M.; DELOROSO, F. T.; DELOROSO, M.G. B.; CAMARGO, E. C.; BARREIRA, V. G. Crioterapia: Atualização em Revisão Bibliográfica. Fisiobrasil, n. 69, p. 24-27, jan/fev. 2005.

Se desejar, use os botões abaixo para compartilhar.

7 comentários em “INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM UM PACIENTE COM GONARTROSE”

  1. Adorei o artigo, porém não consegui identificar como é realizado o exercicio isométrico relatado nos métodos. Agradeço alguma informação sobre o mesmo. Atenciosamente.

    1. Ithalo de Almeida

      Tu pode realizar com o paciente sentado e com o joelho em 60 ou 90 graus. Eu na minha paciente faço em múltiplos ângulos, mas em decúbito dorsal, e vem tendo melhora. E algo importante que faço que não foi falado nesse artigo faço deslizamentos anteriores para ganho de Extensão de joelho, e bolei um método de quantificar a extensão, minha paciente vem tendo evolução notável e a mesma percebe e comenta isso.

  2. gostei muito do artigo e muito esclarecedor pois estou passando pela mesma situaçao entaofoi de grande valia.
    Gostaria de saber se ha possibilidade de vc me informarem uma escola como CEU aqui no Rio de Janeiro que eu possa fazer o mesmo tratamento…

Deixe um comentário

O seu endereço de e-mail não será publicado.