Fortalecimento muscular aplicado ao hemiplégico crônico

Introdução

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode ocorrer devido à restrição de aporte sanguíneo (isquemia) ou hemorragia no tecido cerebral, levando a danos celulares e déficits neurológicos. Dentro das manifestações clínicas resultantes do AVC encontram-se sequelas sensitivas, cognitivas e motoras que geram alterações na capacidade funcional, independência e qualidade de vida desses indivíduos; sendo os mesmos fatores responsáveis e determinantes na integração social dos pacientes (CAVALHEIRO 2003).

Tendo em vista a alta incidência do AVC evidenciado na clínica, principalmente em pessoas idosas, o amplo crescimento dessa população no Brasil e a alta taxa de sobrevivência desses pacientes, vê-se necessário a adoção de formas alternativas de tratamento no intuito de reduzir as disfunções apresentadas, os custos sociais e os custos do próprio paciente e família. Somado a esses fatores, está o fato de após a fase aguda, os pacientes continuarem a apresentar déficits limitantes, e nem sempre existirem programas que incluam e abordem os pacientes crônicos de forma adequada (CAVALHEIRO2003).

Sabe-se que após os 65 anos, há uma redução da força muscular, e que tal fator influencia diretamente na independência e funcionalidade dos indivíduos. Em hemiplégicos, a essas alterações somam- se as decorrentes da própria patologia. Estudos mostram um déficit de força e resistência muscular pós AVC decorrente de várias alterações fisiológicas. Estas alterações podem estar presentes no lado acometido e no lado não acometido. Quando comparado a indivíduos normais, os déficits maiores encontram-se no lado afetado. No entanto, existe certa resistência em se utilizar programas de treinamento envolvendo fortalecimento muscular para esses indivíduos, com receio de estar reforçando o padrão espástico, característico da patologia. Estudos recentes têm mostrado que programas envolvendo o fortalecimento muscular têm gerado ganhos funcionais sem, no entanto, alterar o tônus muscular (NADEAUL et al 2001).

Está bem documentado na literatura que pacientes hemiplégicos apresentam baixa tolerância ao exercício, decorrentes da reduzida capacidade aeróbia e um aumento do gasto energético durante a realização de quaisquer atividades (TEIXEIRA et al 2000). Segundo (TEIXEIRA et al 2001) tal alteração contribui para o comprometimento motor, funcional e social, tendendo o paciente a ficar cada vez mais sedentário e isolado socialmente. Estudos mostram que hemiplégicos crônicos são capazes de aumentar a capacidade aeróbia quando submetidos a um treinamento apropriado.

Os exercícios aeróbios têm mostrado efeitos positivos em pacientes hemiplégicos, aumentando o recrutamento de unidades motoras o que evita a atrofia por desuso; além disso, acarretando em ganhos na capacidade funcional com menor gasto energético nas atividades de vida diária (AVDs) e uma redução no risco cardiovascular com benefícios no controle da pressão arterial e frequência cardíaca (POTEMPA, et al 1997).

Os déficits de força muscular são responsáveis por alterações funcionais importantes, como deambulação, realização de AVDs, utilização de meios de transporte; limitando, ainda mais, a independência. Quando comparados a indivíduos normais da mesma faixa etária, pacientes hemiplégicos apresentam limitações na performance funcional e quando submetidos a programas de treinamento específicos, respondem bem a programas de treinamento envolvendo fortalecimento muscular e condicionamento aeróbio (OVANDO, et al 2010) No entanto, a utilização da musculação como recurso para o fortalecimento muscular e o impacto deste recurso na performance funcional desses pacientes ainda não havia sido investigado.

Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo investigar a performance funcional em indivíduos hemiplégicos crônicos, submetidos a um programa de condicionamento aeróbio e fortalecimento muscular.

Materiais e métodos

Participante

A pesquisa foi realizada na Clínica de Fisioterapia da Fisio Saúde (SESI SAÚDE) , com a devida autorização da instituição, com um participante voluntario de 29 anos do sexo masculino que sofreu AVC Isquêmico há 1ano e 6 meses e que apresenta dificuldade na sua deambulação.

Velocidade da Marcha
O paciente foi submetido a um exame de torque, onde se avaliou velocidade máxima da marcha. O paciente conseguiu a marca de 1 passada a cada 0.5 segundo e completou a distância de 15 metros em 15 segundos.

A velocidade da marcha (m/s) foi avaliada solicitando ao indivíduo deambular numa velocidade natural, usando um calçado com o qual estavam acostumados, uma distância de 15 metros.

O tempo gasto para percorrer os 15 metros foi registrado com um cronômetro digital de dois dígitos. Três medidas foram obtidas e a média entre elas foi computada para análise.

Habilidade para Subir Escadas (degraus/minuto)
A habilidade para subir escadas é uma medida importante da capacidade funcional e o tempo utilizado para subir um lance de escadas tem demonstrado ser eficaz na determinação da mesma. A habilidade para subir escadas foi determinada solicitando ao participante subir um lance de escadas com 04 (quatro) degraus de aproximadamente 15cm cada, em uma velocidade confortável, sendo permitido o uso do corrimão, quando necessário. Foram realizadas três medidas, e a média do tempo gasto, bem como a cadência (escadas/ minuto) foram obtidos com um cronômetro digital, seguindo o protocolo proposto por Olney que apresentou um índice de fidedignidade entre examinadores de 0,40 com indivíduos saudáveis.
Esta medida também tem se mostrado sensível para detectar ganhos funcionais relacionados com o treinamento em hemiplégicos crônicos.

Programa de Treinamento
O programa de treinamento, foi realizado no SESI Manaus e constitui de 30 sessões de fortalecimento muscular. As sessões foram realizadas 3 vezes por semana, durante 10 semanas, com duração de 45 á 60 minutos. Em todas as sessões foram monitoradas a frequência cardíaca e a pressão arterial no inicio e no final. O programa de fortalecimento utilizado foi uma adaptação dos princípios de treinamento com resistência progressiva aplicado previamente em indivíduos idosos e portadores de hemiplegia crônica. O fortalecimento muscular foi realizado utilizando aparelhos de musculação e caneleiras. Foram priorizados exercícios para os membros inferiores, sendo realizados também exercícios para membros superiores e tronco. A carga utilizada foi determinada de acordo com a percepção do paciente, no próprio aparelho, sendo reajustada sempre que necessário. Foram utilizados os três tipos de contração muscular: concêntrica, isométrica e excêntrica.

Resultados
Ao fim do estudo, o paciente forneceu novos dados quando examinado novamente. O paciente conseguiu a marca de 1 passada a cada 0,3 segundos e completou a distancia de 15 metros em 9 segundos. Outro dado importante foi o aumento de força nos dorsiflexores aumentando a qualidade da marcha, onde todas as fases são realizadas de forma harmônica. O presente estudo ratifica os achados da literatura, que beneficia programas de fortalecimento e condicionamento físico em pacientes hemiplégicos. No entanto, apresenta novas evidências à literatura existente, uma vez que se instituiu a musculação como meio alternativo, seguro e viável para melhorar desempenho funcional de pacientes hemiplégicos crônicos. Neste estudo, os resultados indicaram um aumento significativo de 40% na velocidade da marcha.

Discussão
O presente estudo ratifica os achados da literatura, que beneficia programas de fortalecimento e condicionamento físico em pacientes hemiplégicos. No entanto, apresenta novas evidências à literatura existente, uma vez que se instituiu a musculação como meio alternativo, seguro e viável para melhorar desempenho funcional de pacientes hemiplégicos crônicos. Neste estudo, os resultados indicaram um aumento significativo na velocidade da marcha.

Estudos disponibilizam evidências da relação do aumento da velocidade de marcha com o treinamento, incluindo fortalecimento de MMII, em hemiplégicos crônicos. Trabalhos nos quais grandes grupos musculares dos membros inferiores foram treinados, demonstraram um maior ganho na performance da marcha. Considerando o princípio da especificidade, neste estudo além do fortalecimento, utilizou-se também treinamento aeróbio. Isso justifica o melhor desempenho que nos estudos anteriores quando utilizavam somente fortalecimento muscular. Dessa forma, pode-se dizer que o treinamento deve englobar toda a musculatura envolvida nas tarefas funcionais.. Os efeitos desses ganhos também puderam ser observados nos relatos do paciente que se sentiu mais capaz para caminhar distâncias maiores e deambular mais rápido.

O estudo achou forte correlação entre a otimização da marcha e o extensor do quadril. Sabendo-se que este músculo é um importante gerador de potência na marcha, o aumento da força observado parece ter contribuído para tornar a marcha mais eficaz. O aumento da força extensora do quadril é funcionalmente importante, pois os extensores do quadril são os únicos músculos a produzir potência positiva no inicio da fase de apoio e associado ao movimento anterior do tronco na fase de apoio, provê uma melhor vantagem mecânica aos flexores do quadril para elevarem o membro, e assim, permitindo um maior comprimento do passo e um aumento na velocidade.

O estudo sugere a hipótese de que exercícios aeróbios com modalidades específicas como a caminhada, e exercícios anaeróbios como fortalecimento de grupos musculares envolvidos nas tarefas funcionais, aumentariam a habilidade do indivíduo realizar uma determinada atividade e auxiliariam na incorporação dos ganhos obtidos nas AVD’s.

Outro achado do estudo foi o de que após um curto período de treinamento de força houve um significativo aumento da mesma nos flexores e extensores do joelho, ganho na velocidade de marcha, sem qualquer aumento concomitante do tônus muscular. A ausência de melhora na velocidade para subir escadas e no tempo para levantar-se da cadeira e deambular pode refletir o fato de que outros grupos musculares podem determinar uma maior performance que apenas os flexores e extensores dos joelhos.

A habilidade para subir e descer escadas é uma condição importante para a independência funcional nas atividades de vida diária, como transpor meio fio, tomar ônibus, além de ampliar o convívio social, contribuindo para uma melhora da qualidade de vida. É de conhecimento que melhores benefícios de exercícios aeróbicos são obtidos após 10-12 semanas de treinamento, sendo 10 semanas o tempo mínimo para observar esses efeitos Sendo assim, pode-se argumentar que, o tempo de treinamento utilizado no presente estudo não foi suficiente para promover mudanças significativas na aproximação de uma funcionalidade normal do paciente mesmo com os resultados relatados, embora o paciente relatasse melhora na execução de tarefas diárias, sentindo-se menos cansados para realizá-las.

Jonathan Melo de Souza

Fisioterapeuta do SESI SAÚDE – AMAZONAS, Graduado pela Universidade paulista Unip, Pós Graduado em Traumatologia e Ortopedia pela Uninorte, Pós Graduado em Biomecânica e Ergonomia,Instrutor do Método Pilates e RPG.

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