ESTUDO DE CASO DE UM PACIENTE POLITRAUMATIZADO SUBMETIDO À FISIOTERAPIA NO HOSPITAL REGIONAL DE SÃO JOSÉ HOMERO DE MIRANDA GOMES

ANTUNES, M. da S.*; STOLT, L.**

*Acadêmica do 8º período do curso de Fisioterapia da Univali
** Professora Supervisora da disciplina Estágio Supervisionado em Fisioterapia Hospitalar da Univali

Resumo: As fraturas ocorrem em traumas de alta energia cinética. O estudo foi realizado durante o estágio supervisionado no Hospital Regional de São José, totalizando-se 12 atendimentos fisioterapêuticos. A paciente que sofreu fratura do anel pélvico e de fêmur (diafisária bilateral e transtrocantérica à direita) foi submetida a uma avaliação fisioterapêutica onde foram traçados os seguintes diagnósticos: dor em região infra-mamária à direita, leve edema em membros inferiores, fraqueza muscular dos flexores plantares à esquerda, flexores dorsais, inversores à esquerda, eversores, flexores, extensores, abdutores e adutores do quadril; redução da ADM de flexão plantar, flexão dorsal, inversão e eversão. A partir disto foram escolhidas as seguintes condutas: cinesioterapia (exercícios metabólicos, exercícios isométricos, exercícios de alongamento, exercícios ativo-assistidos), orientações quanto ao posicionamento. Conclui-se que o tratamento proposto atingiu a maioria dos objetivos, mas necessitava-se de nova avaliação para a comprovação dos resultados.

Palavras-chave: fratura da pelve, fratura de fêmur, cinesioterapia, fisioterapia.

Introdução:

O politraumatizado é o paciente com lesões graves que colocam em risco sua vida e que depende de tratamento médico-cirúrgico especializado para o sucesso terapêutico, traduzido pela sobrevivência sem seqüelas debilitantes (HEBERT e XAVIER, 2003).
Lesões graves do anel pélvico tem ocorrido com maior freqüência devido aos traumas de alta energia tão prevalentes na sociedade atual. São comumente causadas por trauma direto ou por ação de força transmitida longitudinalmente através do fêmur. Os traumatismos da pelve são pouco freqüentes, porém apresentam problemas de tratamento nos casos de instabilidade do anel ósseo pélvico. Podem surgir complicações sérias por danos aos órgãos pélvicos e forte sangramento dos grandes vasos que revestem suas paredes. Nos dias atuais, consegue-se uma rápida e eficaz redução das fraturas instáveis da pelve com a utilização de fixadores externos que permitem a mobilizaçõ precoce e estabilização imediata do paciente.(CHUEIRE et al, 2004; ADAMS e HAMBLEN, 1994).
As fraturas femorais são também complexas, pois a s lesões são provenientes de traumas de alto grau de energia cinética. Em conseqüência, as fraturas tornaram-se mais cominutivas, mais instáveis e geralmente, não são isoladas, havendo também o comprometimento de outros segmentos corpóreos (FERNANDES et al, 1997). O tratamento da maioria destas fraturas é cirúrgico e são utilizados vários métodos de osteossíntese proporcionando fixação segura, permitindo o inicio da marcha precoce (MUNIZ et al, 2007).
A fisioterapia durante o período hospitalar tem o objetivo de prevenir complicações respiratórias, cardiovasculares, dérmicas e osteomiarticulares, promover orientações quanto ao pós-operatório e estimular o retorno às atividades de vida diária, desta forma melhorando a qualidade de vida do paciente (MUNIZ et al, 2007).
As lesões traumáticas da pelve é um assunto pouco abordado pela fisioterapia, mas de grande repercussão clínica para o paciente devido ao alto risco de morbidades e mortalidade. A fisioterapia pode ajudar a reduzir os riscos de complicações após o trauma. Além disso, as fraturas de fêmur são comuns nos acidentes automobilísticos e com alto risco de complicações também.
Este relato tem por objetivo descrever o caso clínico de um paciente com fratura do anel pélvico e fratura bilateral de fêmur, internada no Hospital Regional de São José Homero de Miranda Gomes (HRSJHMG).

Metodologia e Avaliação Dinâmica dos Atendimentos:

Os atendimentos fisioterapêuticos foram realizados durante o estágio supervisionado, no HRSJHMG (5º andar), de segunda a sexta, no período vespertino, as sessões com duração aproximada de 50 minutos, desde o dia 01/04/2008 a 17/04/2008, totalizando 12 sessões.
Paciente M. E. de B. L., 33 anos, sexo feminino, casada, empregada doméstica, com o primeiro grau completo, domiciliada no município de São José. Ao realizar a anamnese, na história da doença atual a paciente relata que sofreu um acidente automobilístico (motocicleta) no dia 26/03/2008, trazida ao hospital pelos bombeiros, estando inconsciente. Foi diagnosticado pelos médicos fratura bilateral de fêmur e fratura do anel pélvico. No mesmo dia realizaram tração trans-esquelética e colocação do fixador externo na pelve. No dia posterior, realizou-se nova cirurgia, onde foi feita a colocação de fixadores internos em ambos fêmores. A paciente continua internada aguardando reintervenção na pelve. Na história da doença pregressa, a paciente refere não apresentar antecedentes patológicos e cirúrgicos relacionados. Sua queixa principal é “quero movimentar melhor as pernas” (SIC!). Na história familiar, a mãe apresenta osteoporose. Na história social, refere não ser tabagista nem etilista, sedentária, não apresenta diabetes nem hipertensão arterial sistêmica, não faz controle alimentar e é estressada.
Nos exames laboratoriais (hemograma) identificou-se: hematócrito: 26,1 (abaixo dos valores normais) e hemoglobina: 9,0 (abaixo dos valores normais). No Raio-X realizado no dia 26/03/2008 foi possível observar: fratura transtrocantérica do fêmur direito e diáfise média do mesmo, fratura de diáfise proximal do fêmur esquerdo, ambos com fixação interna em placa desde terço distal do fêmur até a cabeça femoral, fratura dos ramos isquiopúbicos anterior e posterior, fratura da asa ilíaca à direita.
Ao exame físico, na inspeção, observou-se que a paciente era comunicativa, contactuante, apresentava-se corada, hidratada e nutrida, tinha a presença de sonda vesical e acesso venoso abocath em membro superior direito. Estava com fixador externo na pelve, em cristas ilíacas; fixador interno em ambos os fêmores; curativo na região lateral das coxas e na região posterior da tíbia esquerda; hematoma em membro inferior esquerdo; leve edema em membros inferiores e na região genital. Na palpação foi possível identificar a presença de edema com cacifo nos pés e o trofismo muscular apresentava-se normal.
Na avaliação da dor, utilizando-se uma escala analógica visual de dor, questionou-se o grau de dor (classificando de zero a dez), o local e o tipo de dor apresentada. Á paciente relatou dor grau 1, na região infra-mamária à esquerda na palpação. Segundo Tonella et al (2006), a escala analógica visual de dor é graduada de 0 a 10, em que zero significava ausência de dor e 10, dor muito intensa. Ela serve como parâmetro para a quantificação da dor, na medida em que é apresentada ao paciente antes e após cada um dos procedimentos permitindo, assim, avaliar a alteração do score de dor.
Ao realizar a perimetria, neste caso dos tornozelos, utilizou-se uma fita métrica para medir a circunferência dos membros analisados, marcando um ponto de referência (maléolo lateral) e novos pontos de comparação a partir deste ponto de referência (5 e 10 centímetros acima), sendo realizado bilateralmente. Acima desta região não foi possível realizar a perimetria devido a presença dos curativos. Na tabela abaixo demonstra-se os seguintes resultados encontrados:

Tabela 1: Perimetria realizada nos tornozelos, a partir dos maléolos laterais, no dia 01/04/2008.

De acordo com Oliveira et al (2006), a quantificação precisa de severidade e extensão do edema periférico é necessária antes e após a intervenção fisioterapêutica para avaliar a eficiência do tratamento. A perimetria é um método simples, barato e que permite fácil identificação de mudanças na dimensão dos membros secundárias ao edema. Com essa técnica o volume do membro é diferencialmente avaliado pela medida da circunferência do segmento analisado.
Na goniometria, através do goniômetro, solicitava-se ao paciente para realizar determinado movimento em sua amplitude máxima (neste caso, flexão dorsal, flexão plantar, inversão e eversão). Depois, verificavam-se os graus de amplitude de movimento (ADM) e comparava-se com a tabela de valores normais (ambos estavam afetados). Esta foi realizada com o paciente em decúbito dorsal, com os tornozelos em posição neutra.
Os valores encontrados são exibidos na tabela abaixo:

As amplitudes de movimento dos quadris e joelhos estavam limitadas pela presença do fixador externo da pelve.
Segundo Marques (1997), a goniometria é um método de avaliação dos ângulos articulares com o objetivo de quantificar a limitação desses ângulos articulares, decidir a intervenção fisioterapêutica mais adequada e, também, documentar a eficácia desta intervenção. A goniometria deve ser feita posicionando o paciente num bom alinhamento corporal, o mais próximo possível da postura anatômica. Antes da avaliação deve ser explicado ao paciente de forma clara o que deve fazer e, se necessário, demonstrar o movimento. Os movimentos devem ser realizados ativos e passivamente. O teste deve ser feito nos dois lados a fim de comparar os resultados, caso um lado esteja são. Se os dois estiverem comprometidos, a comparação deve ser feita utilizando-se a tabela de ângulos normais. Nesta tabela é considerado normal para o movimento de flexão plantar uma ADM de 45º, flexão dorsal de 20°, inversão de 40° e eversão de 20°. Entretanto, para Hoppenfeld e Murthy (2001), os graus de ADM do tornozelo considerado normal para flexão plantar é 45°, sendo funcional 20°; para flexão dorsal é 20°, sendo funcional 10°; para inversão é 35°, sendo funcional 10°; e para eversão é 25°, funcional 10°.
No entanto, ao comparar os ângulos obtidos na avaliação, constatou-se que a flexão plantar encontrava-se reduzida bilateralmente, mas à esquerda considerava-se funcional; a flexão dorsal estava abolida à direita e normal à esquerda; a inversão estava reduzida bilateralmente, mas consideravam-se funcionais; a eversão encontrava-se levemente reduzida, portanto funcional.
Na avaliação da função muscular, com o paciente em decúbito dorsal, orientou-se a mesma para realizar determinados movimentos (flexão, extensão, abdução e adução de quadril; flexão plantar, flexão dorsal, inversão e eversão) contra a gravidade. Caso conseguisse realizar, aplicava-se uma leve resistência manual e, posteriormente, uma resistência maior. Se a paciente não conseguisse realizar o movimento, dava-se um apoio, eliminando a gravidade, ou ainda, solicitava-se uma contração isométrica. A classificação da função muscular é baseada na classificação de Kendall. O teste foi realizado bilateralmente, avaliando-se os grupos musculares responsáveis pelos determinados movimentos.
No teste de função muscular obteve-se o seguinte resultado:


Segundo Kendall et al (1995), o teste de função muscular deve ser feito colocando o paciente em uma posição que ofereça melhor fixação do corpo como um todo. Além disso, deve-se estabilizar a aparte proximal da parte a ser testada. A parte testada deve ser colocada numa posição anti-gravitária precisa, sempre que for apropriado, para ajudar a desencadear a ação muscular desejada e ajudar na graduação. Caso os músculos estejam fracos demais, usa-se o o movimento da prova no plano horizontal. Se conseguir resistir a gravidade, testa-se aplicando pressão diretamente oposta a linha de pressão do músculo ou segmento muscular que está sendo testado. A pressão deve ser gradual e uniforme. Sempre que possível usa-se uma alavanca longa para uma melhor discriminação da força, a menos que seja contra-indicado.
De acordo com os mesmos autores, a graduação nula (grau 0) não sente contração nenhuma, na graduação traço (grau 1) sente-se o enrijecimento muscular, mas não consegue produzir movimento; na graduação fraca (grau 2) produz movimento com a gravidade eliminada; na graduação regular (grau 2) consegue levar a parte contra a gravidade; na graduação boa (grau 4) pode elevar a parte contra a resistência externa bem contra a resistência da gravidade e na graduação normal (grau 5) é capaz de esperar maior quantidade de resistência do que em um músculo bom.
Contudo, os grupos musculares flexores do quadril, extensores do quadril, abdutores e adutores do quadril, flexores plantares à esquerda, flexores dorsais, inversores esquerdos e eversores apresentavam uma redução da função muscular.
Após a avaliação fisioterapêutica da paciente, foi possível traçar os seguintes diagnósticos cinético-funcionais: dor em região infra-mamária à direita, leve edema em membros inferiores, fraqueza muscular dos flexores plantares à esquerda, flexores dorsais, inversores à esquerda, eversores, flexores, extensores, abdutores e adutores do quadril; redução da ADM de flexão plantar, flexão dorsal, inversão e eversão.
As condutas fisioterapêuticas utilizadas foram: cinesioterapia. Os exercícios foram escolhidos através da necessidade que o paciente apresentou na avaliação e no decorrer do tratamento. Como recursos utilizaram-se exercícios metabólicos de membros inferiores; exercícios de alongamento de isquiotibiais, tríceps sural, glúteo médio, adutores do quadril (adutor longo, adutor curto, adutor magno), trapézio, escalenos, esternocleidomastóideo, deltóide, tríceps braquial, peitoral; exercícios ativo-assistidos de flexão e extensão de joelho, flexão plantar, flexão dorsal, inversão, eversão, flexão, extensão, abdução e adução do quadril; exercícios isométricos de glúteos, quadríceps, abdutores e adutores do quadril; exercícios resistidos manualmente de flexão e extensão de cotovelo; orientações verbais quanto ao posicionamento no leito e sentada (apoio total dos fêmores na cadeira ou na cama).
O alongamento é um recurso fisioterapêutico que atua de forma a corrigir encurtamentos musculares, de tecido conectivo e de pele, uma vez que promove o deslizamento dos miofilamentos por meio de um tensionamento passivo do músculo (viscoelasticidade). Tem por objetivo recuperar ou restabelecer a amplitude de movimento normal das articulações e a mobilidade dos tecidos moles que a cercam, prevenindo contraturas irreversíveis, além de corrigir alterações posturais (ROCHA et al, 2006).
O trabalho de fortalecimento muscular tem como objetivos incrementara foca, a massa e a flexibilidade de um músculo ou grupo muscular; preparar o sistema cardiopulmonar para a manutenção do processo de consumo aeróbico dos músculos envolvidos na ação; melhorar a coordenação, e aumentar a velocidade de resposta muscular , promovendo maior prontidão das respostas de proteção aos estresses. As etapas da reabilitação podem exigir diferentes formas de trabalho muscular, sendo uma delas os exercícios isométricos (o músculo funciona sem que haja mudança na distância entre origem e o seu ponto de inserção). Através deste, tem-se um trabalho estático que prepara o músculo para ação em uma determinada posição (HEBERT e XAVIER, 2003).
O exercício resistido, o exercício ativo no qual uma contração muscular dinâmica e estática é resistida por força externa, aplicada mecânica ou manualmente, é importante num programa de reabilitação para promover a saúde e o bem-estar físico e prevenir novas lesões. Ele restaura, melhora ou mantém a força, a potência e a resistência muscular a fadiga, entre outros (LIMA et al, 2006).
O posicionamento funcional é aquele que oferece maior proteção ao tratamento conservador ou cirúrgico da lesão, evitando agravamento da lesão ou perda da redução (HEBERT e XAVIER, 2003).

Resultados e discussão

No decorrer do tratamento fisioterapêutico realizado, a paciente relatou sentir ainda a presença de dor a palpação no local.
Em relação ao edema, observou-se nas evoluções redução do edema nos membros inferiores em virtude da realização dos exercícios metabólicos, exercícios de alongamento. Os alongamentos tem importante trabalho na reabilitação promovendo a dispersão do edema, a eliminação de aderências, a redução da dor, evitam pressões articulares anormais e facilitam a busca do arco articular normal (HEBERT e XAVIER, 2003).
Percebeu-se ainda uma hipotrofia muscular no fim do tratamento devido ao imobilismo prolongado. De acordo com Caierão, Teodori e Minamoto (2007), vários efeitos deletérios ocorrem no músculo após um período de imobilização, tais como encurtamento e atrofia muscular, diminuição da área da fibra, do numero de sarcômeros em série e aumento do tecido conjuntivo, principalmente perimísio, resultando em rápida rigidez muscular na primeira semana.
Nas evoluções, observou-se uma melhora significativa na ADM dos movimentos de flexão plantar, inversão e eversão bilateralmente e houve melhora pouco significativa da flexão dorsal à direita, apesar de não ter sido realizado nova goniometria.
Além disso, houve aumento significativo da ADM dos quadris (pela retirada do fixador externo da pelve) e dos joelhos, através dos exercícios ativo-assistidos, possivelmente.
Pesquisas confirmaram que o alongamento previne a atrofia muscular e a proliferação de tecido conjuntivo, a perda de sarcômeros em série, além de ativar a síntese protéica e induzir hipertrofia e hiperplasia muscular (CAIERÃO, TEODORI e MINAMOTO, 2007).
Ao final do tratamento, identificou-se ainda, melhora da função muscular dos mm flexores, extensores, abdutores e adutores do quadril; também houve melhora da função muscular dos mm flexores plantares e dorsais, inversores e eversores. Notou-se discreto aumento da função muscular dos flexores dorsais e abdutores do quadril à direita. Um fato que pode ter limitado o aumento da ADM na flexão dorsal é a parestesia apresentada nos pés da paciente no início do tratamento.
Segundo Caierão, Teodori e Minamoto (2007), após períodos de imobilização, os efeitos deletérios musculares podem ser minimizados e/ ou revertidos por meio de recursos como a mobilização e o alongamento. Sendo assim é importante para a reorganização do tecido conjuntivo. Isso porque o exercício promove o alinhamento mais funcional das fibras colágenas, minimizando o surgimento de aderências no tecido cicatricial após lesão muscular ou período de imobilização. Além disso, o exercício pode aumentar a força do tecido conjuntivo, bem como a massa muscular, tornando o músculo mais resistente.
Já a limitação do aumento da função muscular dos abdutores do quadril, provavelmente deve-se ao fato da fratura no fêmur direito localizar-se entre os trocânteres, separando o trocânter menor, dificultando a máxima contração dos músculos ali inseridos.
No dia 14/04/2008 a paciente realizou nova cirurgia, onde foi retirado o fixador externo da pelve e foi feito uma fixação interna com parafusos na articulação sacro-ilíaca à direita. No novo raio-x, realizado no mesmo dia, identificou-se fratura transtrocantérica e de diáfise média do fêmur direito, fratura de diáfise proximal do fêmur esquerdo, ambos fêmores com fixação interna; fratura de asa ilíaca à direita com fixação interna em sacro-ilíaca; fratura dos ramos isquiopúbicos ainda desalinhada e sem sinais de calcificação.

Conclusão:

Neste estudo foi possível observar que através das técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento da paciente obteve-se um resultado satisfatório, atendendo a maioria dos objetivos, apesar das complicações ocorridas no pós-operatório.
Conclui-se que o estudo é importante para o aprendizado acadêmico, devido a observação da eficácia do tratamento proposto ao paciente, ou seja, se os objetivos foram atendidos e o que poderia ser melhorado no tratamento do mesmo. Além disso, é de fundamental importância ao profissional fisioterapeuta revisar as patologias e realizar uma avaliação correta.
Entretanto, para o estudo ter mais valor e para obter-se um resultado fidedigno, seria necessário uma reavaliação fisioterapêutica, repetindo-se o exame físico.
Portanto, sugere-se que sejam realizados novos estudos com uma amostra maior ou com outras técnicas fisioterapêuticas para a comprovação dos resultados. Sabendo-se que o tratamento deve ser diferenciado para cada paciente, considerando-se a patologia e a avaliação do mesmo.

Referências:

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