ELABORAÇÃO DE PROTOCOLO DE POSICIONAMENTO PARA PACIENTES COMATOSOS

Elaboration of Position Protocol for Patients in Coma.

Luciana Alvarez Torrezan1
Mariana Sebbe Mecatti1
Elem Marta Torello2
Andréa Luciana Cardoso3
Roberta de Oliveira4

1- Fisioterapeuta, graduada pelo Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS.
2- Fisioterapeuta, graduada pela Universidade Estadual de Londrina – UEL; Mestre em Ciências Médicas – área de concentração em Neurologia e Especialista em Fisioterapia aplicada a Neurologia Infantil pela Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP; Professora e Coordenadora do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS.
3- Fisioterapeuta, graduada e mestranda pela Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP; Professora e Supervisora de estágio na UTI da Santa Casa de Misericórdia de Araras pelo Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS.
4- Fisioterapeuta, graduada pelo Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS; Especialista em Fisioterapia aplicada a Neurologia Adulto pela Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP.

Local de realização do projeto: Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS e Hospital São Luiz – Araras – SP.

Endereço para correspondência:
Prof. Ms. Elem Marta Torello
Rua Francisco Antônio Pinto, 58. Parque Industrial.
CEP 13031-420. Campinas – SP.
Telefone (19) 3272-1050 ou 9798-5909.
E-mail: elemtorello@uniararas.br

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi a elaboração de um Protocolo de Posicionamento para pacientes comatosos que ficam internados por longos períodos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Observou-se, ao longo do nosso período acadêmico, que muitos dos pacientes internados na UTI Adulto do Hospital São Luiz em Araras-SP não realizavam mudanças freqüentes de decúbito nem eram corretamente posicionados, levando assim a complicações como encurtamentos musculares importantes, deformidades ósseas, formações de escaras, entre outras. Estas complicações, futuramente, afetarão o desempenho ambulatorial do paciente em processo de reabilitação. Foi realizada uma pesquisa de caráter longitudinal sobre os posicionamentos errôneos mais freqüentes em que os pacientes se encontravam ao longo de sua internação e elaborado um manual com base nestas e demais posições, sendo também realizado um treinamento multidisciplinar. É essencial para o paciente que se encontra confinado ao leito realizar mudanças posturas freqüentes, ao menos em intervalos regulares de no máximo 2 horas.
Palavras-Chave: Posicionamento, Coma, Unidade de Terapia Intensiva, Fisioterapia.

ABSTRACT

The objective of this work was the elaboration of Position Protocol for patients in coma that stay interned for long-term in Intensive Care Unity (ICU). Observed, along academic period, that many interned patients in ICU of São Luiz Hospital of Araras-SP didn’t accomplished frequents changes in position nether were correcting positioned, lead to a complications as important muscle shortenings, joint deformities and ulcers press. These complications, in the future, will affect the ambulatory performance of the patients in rehabilitation process. Research of longitudinal character was perceived about the frequently erroneous positions in that the patients was finding along the interning period and elaboration of a manual based in this and others positions, perceiving too a multidiscipline training. It is essential for the patient that was limited in bed changed position at regular intervals of maximum 2 hours.
Key words: Position, Coma, Intensive Care Unity, Physiotherapy.

INTRODUÇÃO

A consciência pode ser definida como o estado de completa percepção de si e do meio e quantificada analisando-se dois de seus parâmetros: o grau de alerta e o conteúdo da consciência. O grau de alerta está ligado, pelo menos do ponto de vista comportamental ao despertar e indica o quão acordado esta um indivíduo. A grande diferença clínica entre coma e sono é que, nesse último, há um despertar após a estimulação1.
Os extremos de variação da consciência são o alerta e o coma. O alerta é o estado normal, de pleno despertar, e coma é um estado de inconsciência sem resposta ao meio, em que nem sequer uma estimulação enérgica desperta o doente. O termo estupor é considerado como uma alteração do nível de consciência imediatamente anterior ao coma2.
O paciente que parece adormecido e ao mesmo tempo é incapaz de ser despertados por estímulos externos ou necessidades internas encontra-se em estado de coma. Variações nos graus de coma podem ser encontradas: em seus estágios mais profundos, não há qualquer tipo de reação, os reflexos corneanos, pupilares, faríngeos, tendinosos e plantares estão todos ausentes e o tônus dos músculos dos membros está diminuído. No coma mais superficial, as reações pupilares, os movimentos oculares reflexos, bem como os reflexos corneanos e outros originários do tronco cerebral estão preservados em níveis variáveis, com o tônus muscular dos membros podendo estar aumentado. Esses sinais físicos variam um pouco, dependendo da causa do coma3. O conteúdo da consciência representa a soma das funções cognitivas e afetivas. Qualquer lesão cerebral que afete as funções cognitivas alterará o conteúdo da consciência2.
Em dois grandes hospitais municipais dos Estados Unidos da América, estimou-se que 3% de todas as internações na enfermaria de emergência deveram-se a doenças que tinham causado coma. Traumatismo, alcoolismo e doenças vasculares cerebrais foram as causas mais comuns, constituindo 82% dos pacientes comatosos internados no Boston City Hospital e dois terços daqueles internados no Cook Country Hospital. Epilepsia, intoxicação medicamentosa, diabetes e infecções graves foram as outras principais causas de internação. Esses dados foram compilados há muitos anos, mas ainda assim refletem a variedade das doenças que acarretam coma e ressaltam sua freqüência e sua gravidade3.
As principais causas de alteração de consciência são divididas em (1) primárias do cérebro, correspondendo aos traumas, doenças cerebrovascular, infecções (meningites, encefalites, etc.), neoplasias e convulsões e (2) sistêmicas ou secundárias, que compreende causas metabólicas, encefalopatias hipóxicas, intoxicação, causas físicas e estados carênciais1.
Pacientes internados por longos períodos de tempo desenvolvem complicações musculares e articulares muito facilmente por estarem mais susceptíveis a lesões. Ainda assim, não há conscientização dos profissionais da saúde sobre a importância de manipulações freqüentes e posicionamentos adequados a esses pacientes. O paciente pode estar confinado na cama, principalmente nos estágios iniciais, e, além disso, só é capaz de experimentar uma variedade limitada de posições e movimento. As posições são geralmente restritas às de decúbito lateral, supina, meio deitada e ocasionalmente prono. Os movimentos dependem da posição e são comprometidos pelas limitações impostas pela inatividade proximal ou atividade inadequada como pode resultar do hipertônus. As posições e os movimentos não devem ser vistos como entidades separadas: cada um depende do outro para assegurar a manutenção da função4.
É essencial para o paciente que se encontra inconsciente ou ainda incapaz de movimentar-se por si ativamente, que esteja posicionado corretamente a todo momento, e que tenha sua posição mudada a intervalos regulares. Deve ser estabelecida uma rotina, de modo que o paciente seja virado a cada 2-3 horas nos estágios iniciais, conforme descreve para o tratamento da paraplegia e tetraplegia de origem espinhal. Esse processo rotineiro de virar o paciente deverá ter continuidade até que ele readquira a consciência e seja capaz de, ele próprio, virar-se5.
A reabilitação bem – sucedida depende não somente das várias sessões de terapia, mas também do que acontece ao paciente durante as horas restantes do dia e da noite. Até mesmo a posição em que ele dorme pode fazer uma diferença notável para o resultado final. A reabilitação deve, portanto, ser encarada como um tratamento ou modo de vida durante 24 horas por dia. É mais satisfatório e mais fácil para todos os envolvidos se esse conceito for adotado desde o começo, imediatamente após a injúria. Muitas complicações sérias podem originar-se como resultado da imobilização prolongada na cama, particularmente em pacientes mais velhos: trombose, escara e pneumonia hipoestática, para citar apenas algumas6.
Reabilitação é o processo de ajudar uma pessoa a atingir seu melhor potencial físico, psicológico, social, vocacional e educacional, compatível com seu déficit fisiológico ou anatômico, limitações ambientais, desejos e planos de vida. Pacientes, seus familiares e a equipe de reabilitação trabalham juntos para determinar objetivos realistas, desenvolver e realizar planos para obter melhor função, apesar da seqüela, mesmo se o déficit for causado por um processo patológico irreversível7.
Reabilitação é um conceito que deve envolver todo o sistema de saúde. Deve ser abrangente e incluir prevenção e reconhecimento precoces, assim como programas de cuidados após a alta. Projeções dos resultados dos pacientes submetidos a tal programa extenso e integrado de reabilitação devem incluir aumento da independência, diminuição no tempo de internação, eficiente utilização do sistema de saúde e uma melhora na qualidade de vida.
Observamos assim que a reabilitação de pacientes comatosos deve se iniciar na fase hospitalar, pois nela estaremos prevenindo as deformidades que poderiam ocorrer e conseqüentemente prejudicar a evolução ambulatorial do paciente. O mau posicionamento dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é inadmissível no que se refere à reabilitação. O encurtamento dos tecidos moles pode retardar a recuperação do movimento ou reforçar os movimentos anormais. O alinhamento de músculos, tendões e articulações devem ser observados minuciosamente, para assegurar que o encurtamento não seja mascarado por movimentos compensatórios8.
O movimento e a alteração do alinhamento de determinadas partes do corpo podem influenciar indiretamente o tônus muscular em outras regiões9,10. Verificou-se que o tronco, a cabeça e os cíngulos peitoral e pélvico exercem influência especial sobre a alteração do tônus muscular, embora isso se baseie em evidências empíricas.
Desta forma, quando iniciamos um tratamento na fase hospitalar, os posicionamentos se tornam extremamente importantes, tendo como objetivos principais: maximizar função, reduzir posturas mantidas, evitar úlceras de pressão, manter o comprimento dos tecidos mole e reduzir o desconforto e os estímulos nocivos11.
Embora a importância do posicionamento seja consensual, as investigações estão no estágio inicial. O contato com terapeutas ocupacionais, enfermeiras e técnicos em reabilitação é vital para assegurar o fornecimento de equipamento adequado. Diante destas considerações, fica muito explícitos a necessidade de cuidados 24 horas com os pacientes comatosos. A seguir este estudo abordará a elaboração de um Protocolo de Posicionamento, a fim de conscientizar e reeducar os profissionais da saúde que lidam com esses pacientes.

MATERIAL E MÉTODOS

Para a realização deste estudo e elaboração do Protocolo de Posicionamento foram selecionados 28 pacientes, de ambos os sexos, em estado de coma, que ficaram internados no Hospital São Luiz de Araras, com o objetivo traçar um perfil do decúbito que estes pacientes mais freqüentemente eram posicionados e quais as irregularidades quanto às posições articulares e dos membros. Os pacientes foram acompanhados diariamente durante um mês (Setembro de 2003).
Após coleta e análise dos dados, foi confeccionado um manual contendo os posicionamentos adequados à pacientes confinados no leito e realizado um treinamento com os profissionais da saúde (fisioterapeutas, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, médicos) que cuidam diariamente destes pacientes, com o objetivo de informar e conscientizar sobre a importância das trocas de decúbito e posicionamento corporal adequado. Este manual foi escrito com base na literatura e ilustrado com fotos explicativas.

RESULTADOS

Diante dos dados sobre os pacientes internados na UTI, pudemos observar que a maior parte dos pacientes ficam em uma mesma posição durante o período de internação. Dos 28 pacientes acompanhados, 50% não realizavam mudanças de decúbito a cada duas horas sendo que apenas um paciente obteve as mudanças de decúbito desejadas. O decúbito mais freqüentemente encontrado foi o dorsal, presente em 100% dos pacientes, seguido pelo decúbito lateral (50%) e pela posição sentada (21,42%).
Quanto ao alinhamento corporal dos pacientes, pudemos observar que, na maioria das vezes, a cabeça estava posicionada em extensão e sem apoio, com punho e dedos fletidos, rotação externa de articulação coxo-femural, joelhos hiperextendidos e pés em eversão e plantiflexão. Observou-se também uma pouca utilização de cunhas e travesseiros para o posicionamento correto do paciente.
A partir destas observações, constatou-se que a falta de instrução quanto ao posicionamento de pacientes era uma realidade e que havia necessidade de conscientização e reeducação destes profissionais. Assim, foi criado o Protocolo de Posicionamento, o qual constou de uma linguagem acessível, com ilustrações explicativas e baseado em relatos da literatura. O protocolo divide-se em sessões explicando sobre cada decúbito e como proceder no posicionamento de articulações e membros (Anexo 1).

DISCUSSÃO

Os dados acima relatados demonstraram que houve uma falha nas mudanças de decúbito dos pacientes. Sabemos que a manutenção de uma mesma posição por mais de duas horas pode acarretar sérias complicações. Davies5 relata que um paciente que fica em supinação na cama durante longo período de tempo é incapaz de flexionar seu pescoço ou tronco ativamente, nem permitir que essas partes sejam flexionadas passivamente. Isso acarreta dificuldade para a realização de atividades terapêuticas e funcionais. Este mesmo autor ainda afirma que a coluna lombar do paciente tenderá a tornar-se extremamente rígida durante o estágio agudo ainda mais se foi tratado numa posição supina por longo período. Associada com a rígida extensão na área lombar existe uma perda da mobilidade pélvica e, freqüentemente um tônus extensor significativamente aumentado nos membros inferiores.
Outro problema gerado pela falta de mudança de decúbito é a úlcera de pressão. A úlcera de pressão, habitualmente conhecida como escara, constitui sério problema que afeta aproximadamente 9% do total de pacientes hospitalizados e 23% daqueles em atendimento domiciliar. Pacientes graves possuem uma combinação de fatores que aumentam significativamente o risco de desenvolver úlcera de pressão. Pequenas irritações da pele podem progredir, provocando complicações que prolongam a internação. A pressão exercida numa área delimitada é o fator principal para a ocorrência da úlcera. Outros fatores como fricção e umidade contribuem para a formação da úlcera. As localizações mais comuns das úlceras de pressão são as regiões em que o corpo se apóia normalmente quando o paciente está deitado ou sentado: região sacral, trocantérica, calcâneo, maléolo, joelho, cotovelo, orelha e nuca. Uma vez instalada a úlcera de pressão, o acompanhamento diário com medicação e avaliação, preferencialmente pelo mesmo profissional, são fundamentais para a determinação da eficácia dos cuidados adotados2.
O alinhamento dos seguimentos corporais é tão importante quanto às trocas de decúbito, pois se houver estress articular e muscular, acarretará sérios problemas como encurtamentos musculares severos e padrões de posicionamento indesejáveis. O fato de haver mau posicionamento cervical na maioria dos pacientes avaliados pode provocar uma rigidez cervical que afetará a estimulação do sistema vestibular em fases de reabilitação ambulatorial. O aparelho vestibular detecta a orientação e os movimentos apenas da cabeça. Portanto é essencial que os centros nervosos também recebam informações apropriadas sobre a orientação da cabeça em relação ao corpo. Estas informações são transmitidas a partir dos proprioceptores do pescoço e do corpo diretamente para os núcleos vestibulares e reticulares do tronco cerebral, e indiretamente, por meio do cerebelo12.
Além disso, a melhor postura para a cervical seria em linha média pela necessidade de deixar livres as vias de retorno venoso cerebral (veias jugulares) e assim evitar aumentos críticos na pressão intra-craniana (PIC). A PIC é descrita como a pressão exercida pelo líquido cefalorraquidiano dentro dos ventrículos laterais do cérebro e qualquer desvio na cabeça pode levar a restringir ou obstruir o retorno venoso cerebral13.
O posicionamento das mãos e dos pés muitas vezes passa desapercebido pelos profissionais da saúde. Estas estruturas requerem um cuidado especial porque facilmente adquirem padrões patológicos e contraturas importantes.
O desenvolvimento súbito de uma mão dolorosa edemaciada é uma condição perturbadora e incapacitante que se origina como complicação secundária após a hemiplegia. A condição dolorosa interfere com a reabilitação global do paciente, mas, o que ainda é mais sério, se não for tratada, leva a uma deformidade fixa permanente da mão e dedos que limita qualquer uso funcional no futuro5.

CONCLUSÃO

Concluímos com este estudo que há uma extrema necessidade de conscientização dos profissionais da saúde sobre a importância da mudança de decúbito e alinhamento corporal de paciente comatosos em UTI. Ficou claro que há falhas inadmissíveis neste aspecto quando foi feito um acompanhamento diário a pacientes internados na UTI do Hospital São Luiz, em Araras – SP.
Uma das medidas que encontramos para sanar essas falhas foi a elaboração de um manual de posicionamento que esclarecesse dúvidas e que instruísse esses profissionais sobre as melhores posições e treinamento da equipe para familiarização com o protocolo. Uma sugestão que este estudo propõe é aplicação do protocolo e um acompanhamento em longo prazo dos ganhos do paciente, além de avaliar a aceitação dos profissionais as regras sugeridas.

ANEXO 1

PROTOCOLO DE POSICIONAMENTO
Manual de instruções aos profissionais da saúde

Diferentes posturas, posições e sua influência no tônus e no movimento podem ser consideradas para determinar a posição mais apropriada no tratamento de pacientes acamados. Contudo, a posição mais favorável não é sempre possível devido à condição clínica do paciente ou à presença de contraturas4.
Com a finalidade de ilustrar e propor novas abordagens para mudanças de decúbito serão descritos abaixo os posicionamentos e sugestões de adaptações.

Posicionamentos e Decúbitos

1. Virando o Paciente Inconsciente.

A cabeça do paciente é girada para o lado que ele está sendo virada, apoiada por um travesseiro. Seus joelhos são flexionados, e um dos assistentes vira-os para o lado, enquanto o outro assistente vira os ombros e tronco superior do paciente. Em seguida, o paciente é retornado de volta na direção da beirada da cama, e os travesseiros necessários são posicionados.
Caso seja difícil segurar a cabeça do paciente, devido às fraturas cranianas, feridas abertas, incisões cirúrgicas ou remoções cirúrgicas de tecidos ósseos, uma toalha poderá ser aplicada por debaixo da cabeça. Em seguida, o assistente pode pegar ambas as extremidades de toalha, uma em cada lado da cabeça do paciente, usando-a como uma tipóia, ao virá-lo para o lado5.

2. Deitado em supino (Figuras I e II).

Pacientes com tônus baixo aceitam totalmente a grande superfície de suporte. Não é incomum descobrir que, após prolongados períodos na cama com reduzido tônus muscular, a coluna adapta-se aos contornos do suporte4.
A posição supina deve ser evitada sempre que possível, pois nesta posição a atividade reflexa normal está no seu máximo devido a influência dos reflexos tônicos cervicais e labirínticos, trazendo muitos perigos incipientes para o paciente6. Com o pescoço em extensão, o tônus extensor por todo o corpo tende a ficar aumentado, embora os braços do paciente freqüentemente se recolham em flexão. Se o paciente é atendido exclusivamente na posição supina, haverá um perigo muito real de que seu pescoço fique enrijecido completamente, sem qualquer possibilidade de flexão, e que seus braços sofram consideráveis contraturas por flexão. As escaras podem ocorrer facilmente sobre o sacro e nos seus calcanhares. Uma extensão contínua do pescoço pode causar dores de cabeça severas e, mais tarde dores faciais, particularmente se o paciente sofreu uma lesão cerebral traumática, porque, em tais casos, a coluna vertebral cervical invariavelmente terá sofrido algum dano, em decorrência da lesão traumática na cabeça.
Através de uma prolongada imobilização na cama, na posição deitada em supino a coluna vertebral torácica do paciente torna-se rígida em extensão. Além disso, pode ocorrer uma distorção do gradil costal, que fica tipicamente achatada no sentido ântero – posterior, o que resulta numa redução da função respiratória. A concomitante retração das escápulas e a perda da rotação no tronco superior são difíceis de resolver mais tarde, podendo retardar o uso funcional integral das mãos diante do corpo5.
Os pés, a não ser apoiados, tendem em direção à flexão plantar com o perigo de contratura do grupo muscular crural posterior4.
Pacientes com tônus extensor maior podem ser incapazes de aceitar a grande base de suporte, repelindo contra a resistência oferecida pela superfície e, desse modo, exacerbando a espasticidade extensora. O paciente com tônus flexor maior pode ser incapaz de liberar esse tônus para acomodar a base de suporte. Em muitos casos, o tônus extensor ou o tônus flexor é composto por um elemento de assimetria, fazendo localização apropriada praticamente impossível. Adaptação ao alinhamento espinhal e pélvico são determinadas pelo tônus predominante4.
A modificação da posição supina, pelo uso da cunha e ou travesseiros, pode ser válida no controle do alinhamento da coluna espinhal e para facilitar a aceitação dessa posição. Cunhas podem ser usadas para bom efeito em ambos, a cabeça e ombros e sobre os joelhos. Para aqueles com tônus extensor predominante, a introdução da flexão proporciona um ponto de fixação na pelve sobre o qual o movimento a partir da posição deitada pode ser facilitado. A cabeça está em alinhamento com o tronco nos planos sagital e frontal, reduzindo a tendência para a extensão maior da espinha cervical e para a cintura escapular recuar em retração. A flexão introduzida nos quadris e joelhos rompe o tônus extensor dominante das pernas4.
Pacientes com tônus flexor predominante podem ser incapazes de liberar a atividade flexora se a superfície de suporte é plana e completamente estendida. Em casos em que o tônus flexor é excessivo, uma cunha maior pode ser necessária no primeiro momento e seu tamanho sendo gradualmente reduzido, enquanto o paciente torna-se apto para acomodar-se numa posição mais estendida. Se há encurtamento estabelecido dos flexores do quadril, o uso graduado de cunhas pode ser efetivo na recuperação da amplitude de movimento4.
Muitos pacientes com espasticidade apresentam-se com postura assimétrica. O uso de um rolo em “T” pode ser válido porque estimula cargas de tecidos mais uniformes e pode melhorar o alinhamento dos segmentos do corpo8.
A cabeça fica bem apoiada sobre o travesseiro, tomando-se cuidado para que estes não flexionem a coluna torácica.
Um travesseiro é colocado embaixo da nádegas e coxa hemiplégica para trazer o lado da pelve para frente e assim impedir a perna de tracionar para rotação externa6.
Um travesseiro posto embaixo da escápula hemiplégica mantém a protração e permite ao braço ficar em correta e elevada posição, isto é, estendido no cotovelo e com o punho em dorsiflexão e os dedos estendidos6. Uma alternativa útil é colocar o braço estendido acima da cabeça do paciente durante certos períodos no decorrer do dia. Alguns pacientes usam esta posição mais tarde ao ler na cama.
As pernas ficam estendidas. Travesseiros de apoio embaixo do joelho ou panturrilha devem ser evitados porque os primeiros poderiam causar demasiada flexão no joelho, e os últimos poderiam causar hiperxtensão do joelho ou pressão indesejada sobre as veias vulneráveis do segmento perna6.
Segundo Davies5 os procedimentos auxiliares e clínicos necessitarão que o paciente fique deitado de costas em certas ocasiões, mas os períodos podem ser abreviados ao máximo possível. Tão logo os procedimentos necessários tenham sido completados, o paciente deverá ser virado para seu lado outra vez.
É prática comum em algumas unidades de terapia intensiva que o paciente seja tratado na posição supina, com apenas um travesseiro baixo por sob a cabeça. Quando ele é obrigado a deitar-se de costas por certos períodos, as posições da cabeça e pescoço devem ser otimizadas, através da sustentação da sua cabeça num grande travesseiro, de modo que o pescoço não mais fique em extensão; assim, os problemas resultantes podem ser evitados5.

3. Decúbito Lateral.

Essa posição é freqüentemente usada no controle de pacientes com disfunção neurológica10. Ela introduz influências opostas do tônus nos dois lados do corpo (no lado de sustentação, o de flexão no outro, o de extensão). A posição em decúbito lateral é semelhante para pacientes com tônus baixo ou tônus alto4.
Quando o paciente está deitado de lado, a espasticidade fica reduzida e não há pressão sobre o sacro. Deitá-lo primeiramente num dos lados, e depois do outro, ajudará na drenagem das secreções pulmonares, o que é particularmente importante para o paciente traqueostomizado, ou para o paciente incapaz de tossir adequadamente. A fisioterapia visando auxiliar a remoção das secreções deverá ser realizada antes e imediatamente depois que o paciente foi virado de lado5.
Primeiramente, quando o paciente está profundamente inconsciente, ele necessitará ser virado passivamente por dois assistentes, da equipe auxiliar, ou pela terapeuta e a enfermeira. Tão logo ele pareça estar reagindo aos estímulos, não importando quão diminuta possa ser a reação, a terapeuta proporciona a oportunidade para que participe ativamente, de alguma forma. A quantidade da participação ativa é gradualmente incrementado até que ele seja capaz de girar em torno de si próprio usando um padrão normal de movimento5.
Quanto á pacientes conscientes, virar sobre seu lado e de volta à posição original é uma atividade importante, visto que ela incorpora muitos dos movimentos necessários para a deambulação e o equilíbrio. Para o paciente, virar é uma seqüência de movimentos relativamente simples que, se ensinada corretamente desde o início, tornará mais fácil para ele outras atividade funcionais, como se virar na cama, se sentar a partir da posição deitada e andar5.

4. Deitado sobre o Lado Afetado – pacientes hemiplégicos (Figura III).

Deitar sobre o lado afetado é a posição mais importante de todas e deve ser introduzida imediatamente desde o início. A espasticidade é reduzida pelo alongamento do lado inteiro, e a percepção do lado é aumentada porque o paciente está deitado repousando sobre ele. Outra vantagem óbvia é que a mão mais hábil fica livre pra realizar tarefas, tais como, puxar as cobertas da cama ou arrumar o travesseiro6.
A cabeça é bem sustentada. Se a cabeça ficar confortavelmente, o paciente tem muito mais probabilidade de permanecer na posição correta e dormir. A cabeça deve ser flexionada na região cervical superior e não empurrada para trás em extensão. O tronco é rodado um pouco para trás e mantido por trás por um travesseiro firmemente colocado6.
O braço hemiplégico é puxado para frente até que fique em um ângulo de não menos do que 90º com o corpo. O antebraço é supinado e o punho jaz em dorsiflexão passiva. A assistente, trabalhando pela frente, coloca uma mão embaixo do ombro e escápula do paciente e traz esta última para frente em protração. O peso corporal do paciente mantém a protração, e quando a escápula é protraída, a espasticidade flexora no braço e mão inteiros é reduzida, possibilitando que a posição correta seja mantida. A fim de verificar se a escápula está de fato protraída, a assistente deve sempre palpar através do dorso o tórax. Quando o paciente está corretamente posicionado, a borda medial da escápula fica plano de encontro á parede torácica. Sem suficiente protração, o paciente muitas vezes se queixará de dor ou desconforto no ombro, porque ele estará deitado sobre a ponta do seu ombro6.
O outro braço repousa sobre o corpo do paciente ou sobre o travesseiro das costas. Se este braço ficar à frente do paciente, ele traz o tronco para a frente, o que causará retração da escápula hemiplégica.
As pernas ficam em uma posição a dar um passo, a perna sadia flexionada no quadril e joelho e sustentada sobre um travesseiro. Os travesseiros também a posição da perna hemiplégica, que fica estendida no quadril e levemente fletida no joelho6.

5. Deitado sobre o lado não afetado – pacientes hemiplégicos (Figura IV).

A cabeça fica novamente bem sustentada sobre um travesseiro, a fim de assegurar que o paciente esteja confortável. O tronco fica em ângulo reto com a superfície do leito, isto é, o paciente não fica tracionado para frente em uma posição de semipronação.
O braço hemiplégico fica sustentado sobre um travesseiro à frente do paciente em aproximidade 100º de elevação. O outro braço fica em qualquer lugar onde seja mais confortável para o paciente. À vezes, ele fica fletido embaixo do travesseiro da cabeça, ou fica através do seu tórax ou abdome6.
A perna hemiplégica é trazida para frente e completamente sustentada sobre um travesseiro com flexão no quadril e joelho. Deve ser tomada cuidado para que o pé não penda em supinação por sobre a borda do travesseiro. A outra perna permanece plana sobre a cama em alguma extensão do quadril com leve flexão do joelho6.

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