EFICÁCIA DO ULTRA-SOM NO TRATAMENTO CONSERVADOR DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

EFFECTIVENESS OF ULTRASOUND CONSERVATIVE TREATMENT OF CARPAL TUNNEL SYNDROME

SIMONE CORREIA TERNES
VITOR ROSSI DE ALMEIDA

E-mail: simone_ternes@yahoo.com.br – R: Vereador Roberto Gelsomini, 125/151, Barra Funda, Guarujá/SP, CEP: 11410-915.

2007
RESUMO
TERNES, Simone Correia e ALMEIDA, Vitor Rossi de. Eficácia do ultra-som no tratamento conservador da síndrome do túnel do carpo. Santos, Artigo científico (Pós-graduação) – Fisioterapia Traumato-ortopédica, Universidade Gama Filho, 2007. O atual trabalho tem como objetivo investigar por meio de revisão bibliográfica a eficácia do ultra-som no tratamento conservador da síndrome do túnel do carpo. A síndrome do túnel do carpo (STC) é uma desordem muito comum na prática clínica, causada pela compressão do nervo mediano no punho. A dor e a parestesia na distribuição desse nervo são sintomas clássicos, sendo geralmente agravados durante a noite. Sinais clínicos, história do paciente e manobras de Tinel e Phalen positivas, sugerem seu diagnóstico. Entre as opções de tratamento conservador estão a imobilização do punho, uso de corticosteróides via oral ou por injeção local e a terapia com ultra-som. Alguns experimentos mostram efeitos satisfatórios do ultra-som no tratamento da STC, porém, mais estudos são necessários para confirmar sua eficácia.
PALAVRAS CHAVES: síndrome do túnel do carpo, compressão do nervo mediano, tratamento conservador, ultra-som.

ABSTRACT
The current study has as objective to investigate by bibliographical revision the effectiveness of ultrasound conservative treatment of carpal tunnel syndrome. The carpal tunnel syndrome (CTS) is a very common disorder in clinical practice, caused by median nerve compression at the wrist. Pain an paresthesia in the distribution of this nerve are classics symptoms, usually being aggravated at night. Clinical symptoms, history of the patient and positive Tinel´s and Phalen´s maneuvers, suggest the diagnosis. Conservative treatment options are wrist spliting, use of oral corticosteroid or local corticosteroid injections and ultrasound therapy of treatment of CTS. Some experiments show satisfactory effects of ultrasound treatment in CTS, however, more studies are necessary to confirm its effectiness.
KEYWORDS: carpal tunnel syndrome, median nerve compression, convervative treatment, ultrasound.

INTRODUÇÃO

A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) se refere a um complexo de sintomas causados por pressão exercida no nervo mediano na área do túnel do carpo, sendo a neuropatia periférica compressiva mais comum na prática clínica.1-11
Na maioria dos casos, não é possível estabelecer as causas desta síndrome, sendo diagnosticada como idiopática.1-3
A causa mais comum de STC é a tenosinovite crônica dos flexores não específica. No entanto, muitas condições como: alterações anatômicas, infecções, doenças inflamatórias e disfunções metabólicas, podem causar ou exacerbar a síndrome.5
Entre seus sintomas estão a dormência e o formigamento noturno nas mãos, frequentemente bilateral. Sua incidência é maior em mulheres do que em homens, sendo mais prevalente entre os 40 e 60 anos de idade, embora ocorra em todas as faixas etárias.6,7
A STC é causa de abstensão no trabalho e de disputas legais. Como sua incidência continua crescendo, o diagnóstico e tratamento desses pacientes torna-se de fundamental importância.11
Devido aos seus efeitos terapêuticos, o ultra-som (US) pode ser um dos recursos usados no tratamento conservador da STC. Com isso, este trabalho tem o objetivo de investigar a eficácia da utilização do ultra-som no tratamento desta síndrome.

Anatomia

Anatomicamente o túnel do carpo é delimitado dorsal e lateralmente pelos ossos do carpo e ventralmente pelo ligamento transverso do carpo. Pelo seu interior passam além do nervo mediano, mais nove tendões flexores (quatro tendões superficiais dos dedos, quatro tendões flexores profundos, tendão do flexor longo do polegar),7,11 deixando o espaço muito vulnerável a anormalidades inflamatórias desses últimos, ocasionando edema e aumento pressórico no túnel.7
Quanto ao nervo mediano, suas fibras se originam da quinta, sexta, sétima e oitava raízes cervicais juntamente com a primeira raiz torácica. É formado pelos ramos do fascículo lateral e medial do plexo braquial.12

Sintomatologia

A apresentação clínica da STC é variável. Geralmente os pacientes relatam dor, dormência, fraqueza, formigamento na mão, especialmente no 1º, 2º, 3º e na metade radial do 4º dedo (região inervada pelo nervo mediano). Os sintomas pioram durante a noite e frequentemente acordam o paciente.2-8,13
Com a progressão da doença os sintomas podem irradiar para o antebraço, cotovelo, braço e ombro.5,6
Alguns pacientes em estágio final da síndrome perdem a sensação dos dígitos radiais causando problemas funcionais, principalmente com as atividades de vida diária.14

Etiologia

Na STC o volume dos componentes do túnel do carpo está aumentado. Gelberman et al demonstraram que a pressão do túnel do carpo em situações normais é de 3 mmHg comparado com 32 mmHg em pacientes com a síndrome, em posição neutra de punho.15
A compressão da STC é causada pela discrepância entre a capacidade rígida do canal e o volume de suas estruturas. Como o volume do conteúdo e a capacidade do canal variam de acordo com a posição do punho em relação ao eixo do antebraço, os períodos de compressão podem ser inconstantes, e os sintomas resultantes tendem a flutuar.11
Algumas condições clínicas estão associadas à STC. Estas incluem a gravidez, lactação, ciclos menstruais, uso de contraceptivos orais, menopausa, diabetes mellitus, hemodiálise crônica, osteoartrite dos ossos carpais, artrite reumatóide, obesidade, túnel do carpo pequeno congênito, mixedema, entre outros.16
Altas prevalências de STC também são demonstradas em pessoas que mantêm movimentos repetitivos dos punhos, mas a significância dessa relação continua sendo um desafio. No entanto, 30% de usuários freqüentes de computador reclamam de parestesia na mão, mas somente 10% encontram critério clínico para STC, e os estudos de condução nervosa são anormais em apenas 3,5% dessas pessoas.17

Fisiopatologia da Compressão na STC

A compressão exercida sobre o nervo mediano no canal do carpo pode levar a dois processos fisiopatológicos: o primeiro seria uma alteração rápida de caráter reversível sobre as fibras nervosas devido a uma isquêmia. Já em caso de compressão acentuada e/ou tempo prolongado, as fibras nervosas podem apresentar anormalidades estruturais como desmielinização segmentar localizada e degeneração axonal.18
Esta compressão ocorrida na STC rompe a barreira sangue-nervo causando edema, inflamação e fibrose dos tecidos conectivos subjacentes. No próximo estágio da síndrome ocorre o rompimento da bainha de mielina do nervo seguido de danos nos axônios.2

Diagnóstico

O diagnóstico da STC tem sido realizado em número cada vez mais expressivo com o aumento de eletroneuromiografistas que tornaram as técnicas eletrofisiológicas de condução nervosa mais acessíveis à população.7
Na maioria dos casos o diagnóstico clínico e eletrofisiológico precisos, com tratamento precoce, conduzem à cura total. 9,10
O exame físico do paciente envolve o estudo das funções sensorial e motora do nervo afetado em comparação com o nervo ulnar ipsilateral.19
Os testes clínicos para o diagnóstico da STC incluem o sinal de Phalen e o sinal de Tinel. O sinal de Phalen é positivo quando ao fletir o punho a 90º por um minuto os sintomas forem reproduzidos na distribuição do nervo mediano. Já o sinal de Tinel é pesquisado com a percussão no túnel do carpo, sendo positivo ao produzir os sintomas na distribuição do nervo mediano.3,5,6,11 Achados sensoriais na STC também podem ser produzidos pela discriminação de dois pontos, vibração e testando o monofilamento.5
Em caso de diagnóstico clínico duvidoso de STC, a eletromiografia pode ajudar, desde que haja comprometimento substancial das fibras nervosas.11 O estudo eletromiográfico positivo confirma o diagnóstico e define a gravidade da lesão nervosa. Já os resultados negativos não excluem o diagnóstico.9,11
Kanaan N et al sugerem que tanto a história quanto o quadro clínico do paciente são mais importantes e confiáveis do que o testes de Phalen e Tinel no diagnóstico da STC.6

Tratamento Conservador

O foco do tratamento da STC é a descompressão do nervo mediano no canal do carpo. Nos casos de leve a moderado, essa descompressão pode ser alcançada através do tratamento conservador, já em compressões severas a cirurgia é a única terapia.20
Pacientes com STC devem evitar movimentos repetitivos de punho e mão que possam exacerbar os sintomas ou dificultar seu alívio.16
Medidas ergonômicas podem ser adotadas para aliviar os sintomas e estas dependerão do tipo de movimento que precisa ser minimizado. Pacientes que trabalham com computadores, por exemplo, podem se beneficiar com a melhora do posicionamento ou com o uso de suportes para os punhos, embora este último seja controverso. Splints de punho podem ser úteis para pacientes com profissões que requerem movimentos intermitentes dos punhos.5
A imobilização do punho em posição neutra auxilia na diminuição da flexão e rotação, desse modo aliviando o inchaço dos tecidos moles ou tenossinovites. Provavelmente esta imobilização é mais efetiva quando realizada dentro de três meses do início dos sintomas.21
Juntamente com a imobilização do punho, o tratamento conservador pode incluir o uso oral ou injeção local de corticosteróide.6
Além disso, experimentos na estimulação da regeneração e condução nervosa, mais achados de efeito antiinflamatório, apóiam o conceito de que o ultra-som (US) pode facilitar a recuperação da compressão do nervo. No entanto, poucos estudos reportam seus benefícios sobre os sintomas clínicos da STC.13
Aproximadamente 80% dos pacientes com STC respondem inicialmente ao tratamento conservador, no entanto, os sintomas retornam em 80% deles após um ano.6

Ultra-som

O ultra-som é definido como vibrações acústicas, inaudíveis e de alta freqüência, que podem produzir efeitos fisiológicos, térmicos e atérmicos.22
A aplicação do US pode ser feita de forma intermitente (pulsátil) ou contínua, dependendo do tipo de enfermidade em tratamento.23
O US pulsátil resulta em diminuição da média de calor dos tecidos.22 Seus efeitos atérmicos decorrem de ações fisiológicas não decorrentes da ação térmica que incluem a cavitação e a microcorrente acústica. Estes efeitos na reparação dos tecidos moles podem ser tão ou mais importantes que os efeitos térmicos.22-24
Já o US contínuo é mais utilizado quando desejada a produção de seus efeitos térmicos para aquecer os tecidos, semelhantes aos de outras formas de calor superficial. Sempre que utilizado para produzir alterações térmicas, simultaneamente ocorrem as alterações atérmicas. No entanto, escolhidos os parâmetros de tratamento adequados, os efeitos atérmicos podem ocorrer com efeitos térmicos mínimos.22
De acordo com literatura atual, os efeitos térmicos do US terapêutico são: a redução de dor, aumento do perfusão, diminuição de espasmo muscular e rigidez articular, aumento da extensibilidade das fibras de colágeno e uma resposta antiinflamatória.24-26 Para que a maioria destes efeitos ocorream, a temperatura do tecido deve ser elevada de 40 a 45 ºC por no mínimo 5 minutos.24,25 No entanto, efeitos térmicos excessivos como o do US de intensidade alta, podem provocar lesão tecidual.24
Outras pesquisas sugerem que temperaturas acima de 45 ºC podem danificar potencialmente os tecidos.25
O efeito analgésico do US decorre da diminuição da excitabilidade das fibras nervosas aferentes (sensitivas), através do aumento do seu limear de despolarização, provocando diminuição dos estímulos dolorosos e agindo sobre a membrana plasmática do neurônio, diminuindo a atividade da bomba de sódio e potássio. A analgesia também é produzida pelo aumento da defesa, pelo relaxamento muscular, melhora da circulação e regeneração tecidual. Enquanto seu efeito regenerador ativa a formação de novos capilares e aumenta a síntese de colágeno pelos fibroblastos expostos ao US. Na fase proliferativa e de remodelação, o US atua auxiliando na reorganização do colágeno, o que se deve ao seu efeito piezoelétrico.23

DISCUSSÃO

Vários estudos mostram que a terapêutica com ultra-som pode ser benéfica no tratamento da STC.
Ebernbichler GR et al investigaram a eficácia do tratamento com US na STC idiopática de leve a moderada. Realizaram um experimento randomizado, duplo-cego que foi comparado com o tratamento com US placebo (controle). Foram realizadas vinte sessões de administração de US no túnel do carpo por aproximadamente 7 semanas, resultando em significante melhora dos sintomas em 2 semanas, 7 semanas e 6 meses. Logo os resultados sugeriram efeitos satisfatórios de curto a médio prazo com o terapia com US nesses pacientes.13
No entanto um estudo semelhante que investigou os efeitos do tratamento repetitivo do US na STC, administrou três intensidades diferentes de US contínuo em três grupos com casos de STC (A, B e C) onde a intensidade do Grupo C foi de 0,0 W/cm². No final do tratamento foi obtida melhora significativa nos parâmetros clínicos de todos os grupos, entretanto não houve melhora satisfatória antes e depois nos estudos eletrofisiológicos.27
Dyson M e Barnett SB et al demonstram que intensidades de 0,5-2,0 W/cm2 podem ter o potencial de induzir vários efeitos biofísicos no tecido.28,29
O estágio da síndrome, dosagem e o tempo de duração usados nestes estudos variam consideravelmente, dificultando a comparação dos resultados obtidos entre eles.
Em outro tipo de experimento, Baysal O et al compararam o efeito terapêutico de três combinações diferentes de tratamento conservador para a STC. As combinações incluíram exercícios de deslizamento para tendão e nervo em combinação com spliting, tratamento com US em combinação com spliting e a combinação do US, spliting e exercícios de deslizamento para o tendão e o nervo. Seus resultados sugeriram que a combinação de spliting, de exercício e US é o tipo de tratamento conservador preferível e mais eficaz na STC.30
A união de terapêuticas, como no estudo acima, revela bons resultados, porém não define qual delas foi a mais efetiva para a melhora real do quadro do paciente.
Já Piravej K et al estudaram pacientes com sintomas e evidência eletrofisiológica de STC de grau leve a moderada, onde pesquisaram a eficácia da termoterapia do US de baixa intensidade nesses pacientes. Nos resultados evidenciou-se satisfatória melhora nos parâmetros clínicos, entretanto, as mudanças eletrofisiológicas após o tratamento necessitam de investigações adicionais.31
A melhora clínica desses pacientes provavelmente está ligada aos efeitos analgésicos e antiinflamatórios induzidos pelo US. No entanto, existem poucas evidências de que o US terapêutico seja mais eficaz do que o US placebo.

CONCLUSÃO

De acordo com a literatura, conclusões definitivas a respeito da eficácia do US no tratamento da STC se tornam difíceis devido às variações nas medidas dos resultados, severidade e estágio da síndrome, além da diversidade de duração, dosagem e tempo de continuação das intervenções realizadas em cada experimento.
No entanto, diversos estudos relatam melhoras clínicas dos pacientes com a síndrome, tratados conservadoramente com este recurso.
Portanto, o presente trabalho sugere que mais estudos sejam realizados para confirmar a eficácia da terapia com US na STC.

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