EFICÁCIA DO TRATAMENTO EM PRONAÇÃO E RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (SDRA)

Fábio Rodrigues de Oliveira
Gleisson Ribeiro Dutra
Marcelo Henrique de Oliveira Ferreira

Resumo

O presente estudo tem como objetivo aplicar e discutir a eficácia de técnicas disponíveis na literatura responsáveis pelo recrutamento alveolar na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), uma patologia que apresenta grande incidência e altos índices de morbidade e mortalidade. Foram realizadas 25 sessões de recrutamento alveolar e pronação seguindo o protocolo de ventilação em SDRA da Santa Casa de Misericórdia de Barbacena em um paciente acometido por esta patologia durante o período de 14 de setembro a 26 de setembro de 2006, através do qual foi avaliada a utilização desses recursos na melhoria da ventilação das áreas colapsadas com baixa relação ventilação/perfusão. Observou-se grande importância da estratégia ventilatória protetora associada às manobras de recrutamento alveolar e pronação para a manutenção da abertura das unidades alveolares, melhora da complacência pulmonar e da oxigenação arterial. Apesar do resultado positivo relacionado ao índice de oxigenação, a influência do recrutamento alveolar associado à posição prona na taxa de mortalidade de pacientes com SDRA não está totalmente elucidada.

Palavras chaves: técnicas de recrutamento alveolar, posição prona, síndrome do desconforto respiratório agudo.

Abstract

The present case study had as objective applies and discussing the effectiveness of available techniques in the literature, responsible for the alveolar recruitment in the Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), pathology that presents great ince and high morbidade indexes and mortality. This work was done realizing 25 sessions of alveolar recruitment and prone position, following the ventilation protocol in ARDS of Barbacena’s Santa Casa de Misericórdia. This procedure was applied to patient, attacked by the pathology, during the period of September 14th of 2006 until September 26th of 2006. After this treatcidenment, the resources used to improve ventilation of affected areas were evaluated.
It was observed great importance of the protected ventilation strategy, associated to alveolar recruitment maneuvers and prone position, for the maintenance of the opening of alveolar units, improvement of lung expansion capacity and improvement of arterial oxygen concentration.
Although this work presents positive results related to alveolar recruitment and prone position to improvement the arterial oxygen level, the influence between this results end mortality rate of ARDS patients is not totally elucidated.

Introdução

A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é uma patologia de grande relevância clinica e enfoque na atualidade uma vez que implica em altas taxas de mortalidade, que variam entre 40% e 60%, ocasionando ainda, expressiva morbidade. Entretanto, o índice de mortalidade vem diminuindo, provavelmente devido à melhora do tratamento de suporte de pacientes com SDRA (WEST, J. B. 2002).
Uma estimativa da incidência de SDRA tem sido dificultada por vários motivos, dentre eles, pela falta de definição uniforme na literatura, pela heterogeneidade das causas, pelas manifestações clínicas, pelos diferentes critérios adotados no seu diagnóstico, pela dificuldade de se estabelecer uma população definida e acompanhá-la em relação à ocorrência ou não da síndrome. Conforme o National Institute of Health, a incidência anual da SDRA nos Estados Unidos, esta próxima de 75 por 100.000 habitantes. Estudos mais recentes relataram incidência variando entre 1,5 a 1,3 pacientes para cada 100.000 habitantes. Aproximadamente, 10 a 15% dos pacientes admitidos em uma unidade de terapia intensiva, cerca de 20% dos pacientes sob ventilação mecânica, enquadram-se nos critérios estabelecidos da SDRA (WARE e MATTHAY; 2000).
Devido ao alto índice de pacientes injuriados pela patologia, levando a um expressivo número de mortalidade e morbidade e a elevados custos para as unidades de terapia intensiva, surge o interesse pelo estudo das técnicas que se dispõe para o tratamento da SDRA, e assim combater o grande número de mortes causadas por ela e os longos períodos de internação (AMATO et al; 1995).
Conforme descrito, a SDRA é uma patologia de alta incidência e taxas de mortalidade (AMATO et al; 1998). A utilização de manobras específicas de recrutamento alveolar e posição prona vem obtendo resultados cientificamente satisfatórios (BERSTEIN et al; 2002). Porém, publicações que reúnem as principais manobras responsáveis pelo recrutamento alveolar utilizadas no tratamento da SDRA encontram-se escassas na literatura. Sendo assim, o presente estudo tem como objetivo discutir a eficiência das manobras e da posição prona em um paciente acometido pela Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, exaltando sua importância no tratamento.
O presente estudo tem como objetivo analisar a eficácia das principais técnicas disponíveis na literatura responsáveis pelo recrutamento alveolar associada à posição prona no tratamento de pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA).

Material e método

Foi utilizado um paciente, sendo incluído no programa de tratamento segundo os seguintes critérios: presença de infiltrados pulmonares difusos bilaterais, índice de oxigenação (PaO2/FiO2) menor que 200 e pressão capilar pulmonar (PCP) menor que 18mmHg, mediante comprovação por cateter de Swan-Gans. Foram excluídos os pacientes que não se enquadraram nesse perfil. O paciente assinou termo de consentimento para participar do estudo, estando de acordo com a exposição de dados e radiografias decorrentes do tratamento. As avaliações e sessões foram realizadas no CTI da Santa Casa de Misericórdia de Barbacena, durante o período de 13 de setembro de 2006 a 04 de outubro de 2006.
Foi realizada uma avaliação inicial no dia 13 de setembro de 2006, e uma reavaliação contendo apenas os dados considerados mais importantes para a pesquisa antes e após cada sessão de tratamento até o dia da extubação que se deu no dia 26 de setembro de 2006.
A avaliação inicial foi feita baseada na ficha padrão de avaliação e evolução da Santa Casa de Misericórdia, que contém: data, hora, diagnóstico, como o paciente se encontra, ausculta respiratória, dados radiológicos, gasometria arterial, freqüência respiratória (FR), freqüência cardíaca (FC), saturação de oxigênio (SpO2), modelo do ventilador, modo ventilatório, volume corrente (VC), fluxo, fração ideal de oxigênio (FiO2), pressão de suporte (PS), pressão positiva ao final da expiração (PEEP), pressão do balonete (CUFF), tipo e quantidade de secreção.
Já na avaliação antes e após cada sessão, foram observados somente os dados considerados mais importantes para o acompanhamento da evolução do paciente, como, saturação de oxigênio (SpO2), fração ideal de oxigênio (FiO2), pressão positiva ao final da expiração (PEEP).

Programa de tratamento
O programa de tratamento consistia inicialmente em realizar o recrutamento alveolar conforme o protocolo de ventilação mecânica em SDRA da Santa Casa de Misericórdia de Barbacena MG, juntamente com a estratégia de ventilação protetora que se utilizava basicamente de altas PEEPs e baixos volumes correntes, associados à posição prona durante aproximadamente seis horas, sendo mantido pelo mesmo período na posição supina ao retornar a mesma. Também eram feitas aspirações no tubo orotraqueal e via aérea superior com o propósito de se manter a higiene brônquica, antes das mudanças de decúbito e recrutamentos alveolares, evitando-se dessa maneira a despressurização do sistema após a execução das técnicas.

O tratamento foi realizado em duas sessões diárias a partir do dia seguinte à admissão onde o paciente precisou ser intubado, até a extubação que ocorreu no dia 26 de setembro de 2006, sendo o mesmo assistido através de manobras de fisioterapia respiratória como a compressão e descompressão, percussão torácica e vibrocompressão, com o objetivo de manter a higiene brônquica e o não colabamento dos alvéolos recrutados, até o momento da alta do setor de terapia intensiva.

Resultados

O Paciente apresentou melhora da saturação de oxigênio arterial, ventilação dos alvéolos colabados, complacência pulmonar, e da relação ventilação perfusão que foi observado através de oximetria de pulso, exames radiológicos e, se tornando clara a contribuição das técnicas de recrutamento alveolar associadas à posição prona na recuperação de pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo.

Os dados obtidos nas avaliações antes e após o emprego das técnicas de recrutamento alveolar associados à posição prona, em relação à FiO2, PEEP e SpO2, estão disponíveis na tabela abaixo:


Os dados obtidos nas avaliações pré e pós-recrutamento alveolar e pronação demonstram uma melhora na relação V/Q durante a execução das técnicas através do aumento dos níveis de saturação mediante a baixas concentrações de FiO2 e altas PEEPs que foram ambas reduzidas ao longo do tratamento mantendo-se uma saturação ideal, o que sugere a ventilação das áreas atelectasiadas, melhorando a complacência pulmonar e conseqüentemente a relação ventilação/perfusão dos pulmões acometidos pela patologia.

Discussão

De acordo com os resultados obtidos, foi verificada uma melhora significativa da oxigenação das áreas atelectasiadas, e complacência pulmonar através da utilização do recrutamento alveolar associado à posição prona, assim como já fora descrito na literatura com os resultados de pesquisas de outros autores.
Conforme Malbouisson et al., (2001) uma das técnicas utilizadas para se obter o recrutamento alveolar na SDRA, é a utilização de elevados níveis de PEEP, com o objetivo de ventilar as áreas colapsadas, proteger fisiológicamente as áreas de troca não comprometidas, redistribuir o edema alveolar e melhorar a oxigenação.
Schereiter et al., (2004) em uma análise retrospectiva, avaliando 17 portadores de SDRA devido à contusão pulmonar, utilizaram como parâmetros de resposta ao recrutamento, a PaO2. Aplicaram elevados níveis de PEEP para manter unidades pulmonares recrutadas. Notaram que, após o recrutamento, houve uma melhora significante da oxigenação e aeração pulmonar.

Em outro estudo Gattinoni et al., (1995) aplicou gradualmente manobras de recrutamento com níveis progressivos de PEEP até totalizar o recrutamento. A PEEP titulada para manter a abertura pulmonar foi obtida reduzindo a PEEP a cada 15 a 20 minutos até que a diminuição da PaO2 fosse maior que 5%. O nível de PEEP, imediatamente antecedente ao nível que causou a diminuição da PaO2 foi a PEEP mínima que manteria o benefício das manobras de recrutamento alveolar.
Segundo Barbas (2003), o pulmão lesado com distúrbio na relação V/Q pode na posição de decúbito ventral, onde áreas mais ventiladas são favorecidas pela melhor perfusão e pela força gravitacional, obter uma melhor troca, redistribuindo a perfusão pulmonar, diminuindo o desequilíbrio V/Q e consequentemente melhorando a oxigenação.
Gattinoni et al., (2001), realizaram um estudo multicêntrico em que foram recrutados 304 pacientes com SDRA, dos quais 152 formaram o grupo controle (supino). O outro grupo permaneceu em média 7 horas na posição prona e durante esse período manteve os mesmos parâmetros ventilatórios. Houve uma melhora significativa nos parâmetros de oxigenação dos pacientes que pertenciam ao grupo da posição prona. Não foram observadas diferenças na mortalidade em comparação com o grupo controle.
Pelosi et al, (2003), concluíram que o decúbito prono na SDRA não causa apenas uma melhora transitória nas trocas gasosas, mais funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo prazo.

CONCLUSÃO

Através do estudo de caso realizado, podemos concluir que as manobras de recrutamento alveolar associadas à posição prona demonstram bons resultados, principalmente na melhora da oxigenação. Entretanto, essas técnicas necessitam ser indicadas de acordo com cada paciente, levando-se em consideração as condições gerais e a etiologia da SDRA. Além disso, as manobras devem ser cuidadosamente aplicadas e, principalmente bem monitorizadas devido às repercussões hemodinâmicas e aos demais riscos relacionados às técnicas, visto que os pacientes portadores de SDRA são considerados graves. As técnicas de recrutamento alveolar são realizadas com o objetivo de abrir áreas colapsadas com baixa relação V/Q e melhorar a oxigenação. Através do estudo podemos observar que a associação dessas técnicas à posição prona resultam em um efeito mais sinérgico.

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