EFICÁCIA DA TÉCNICA DE DRENAGEM LINFÁTICA PELO MÉTODO LEDUC NA HIDROLIPODISTROFIA GINÓIDE (HDLG) DE GRAU IV

Acadêmicas do curso de fisioterapia da FUNEC
Marcela Nunes MACHADO
Millene de Souza SANTOS
RESUMO
O presente estudo trata-se de um estudo de caso (descritivo) o qual descreve a efetividade da técnica de drenagem linfática pelo método Leduc na HLDG de grau VI. A HLDG é o termo utilizado para designar “celulite”, afecção que altera o sistema tegumentar, com desequilíbrio do metabolismo lipídico, circulatório e das fibras de sustentação. Desta forma, a drenagem linfática de Leduc favorece a reabsorção dos líquidos intersticiais e das toxinas retidas no organismo, estimulando a drenagem venosa e linfática para os linfonodos centrais. Para a avaliação da eficácia da técnica utilizou-se o exame de termografia, cujo objetivo avaliar e classificar o fibro edema gelóide de acordo com a temperatura cutânea superficial da pele. Assim, o estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia e Estética Drª Regina Ambar Assumpção situada na Estância Turística de Santa Fé do Sul – SP. Entretanto, a paciente avaliada, apresentou grau IV de HLDG, sendo posteriormente tratada com a drenagem linfática manual de Leduc, num total dez sessões, distribuídas em três vezes por semana. Após o término das sessões, a mesma foi reavaliada e fotografada, para comparação da eficácia da técnica, apresentando melhora da nutrição tecidual, do aspecto de casca de laranja, da circulação sanguínea e linfática, evidenciando assim maior elasticidade a pele.
Palavras chave: Hidrolipodistrofia Ginóide. Drenagem Linfática manual. Leduc. Placa Termografica.
ABSTRAT
This study is a case study (descriptive) which describes the effectiveness of the technique of lymphatic drainage by the method in Leduc HLDG grade VI. The HLDG is the term used to designate “cellulite”, amending the condition tegumentary system, with imbalance of lipid metabolism, and fiber circulatory support. Thus, the lymphatic drainage of Leduc promotes reabsorption of interstitial fluid and toxins trapped in the body, stimulating the lymphatic and venous drainage to the central lymph nodes. To evaluate the effectiveness of the technique used is the examination of thermography which to evaluate and classify the fibro gelóide edema under the skin surface temperature of the skin. The study was conducted in the Physical and Aesthetic Clinic Dr Regina Assumpcao Ambar Resort located in the Santa Fé do Sul – SP. However, the patients presented grade IV of HLDG and subsequently treated with manual lymphatic drainage of Leduc, ten sessions in total, distributed in three times a week. After the end of the sessions, it was reviewed and photographed for comparison of the effectiveness of the technique, showing improvement of tissue nutrition, the appearance of orange peel, the blood and lymphatic circulation, thus increased the skin elasticity.
Keywords: Hidrolipodistrofia Ginóide. Lymphatic drainage manual. Leduc. Plate thermography.

INTRODUÇÃO
De acordo com Golik (1995) a hidrolipodistrofia ginoide (HLDG) é uma disfunção no sistema tegumentar que acomete 95% das mulheres, sendo está ocasionada por desequilíbrio do metabolismo lipídico e do fluxo de líquidos da mulher. ( AZULAY ; AZULAY, 2006).
Para Guirro e Guirro (2002) quando a HLDG é detectada na pele da mulher apresenta características de saco de nozes, comprometendo as terminações nervosas, causando dor espontânea ou sob palpação, o tecido fibroso torna-se seroso, endurecido e esclerosado, podendo desencadear estado de mal estar, vergonha e insatisfação com o próprio corpo.
Com base Organização Mundial de Saúde (2009) saúde, consiste em estado de completo bem estar físico, emocional e mental e não somente ausência de doença ou enfermidade, surgiu o interesse em aprofundar sobre o assunto, uma vez que, a HLDG de grau IV é de difícil prognóstico e afeta o emocional de tais mulheres.

HIDROLIPODISTROFIA GENOÍDE
Azulay e Azulay (2006) explicam que apesar da diversificação na nomenclatura para designar as alterações histomorfológicas encontradas na HLDG, todos os autores estão de acordo com aspectos essenciais e constantes para o desenvolvimento da mesma desta forma, afeta com freqüência a maioria das mulheres, localiza-se em zonas superficiais, associa-se á obesidade, altera a micro circulação, interrompe ou prejudica a difusão celular, sendo causada por desequilíbrio hídrico que leva á polimerização de mucopolissacarídeos.
De acordo com Guirro e Guirro (2002) o quadro clínico da HLDG além de ser inestético, provoca complicações tais como: problemas álgicos nas zonas acometidas, diminuição das atividades funcionais, podendo levar a imobilidade quase que total dos membros inferiores, e também desenvolver problemas emocionais.
Assim, o processo celulítico comprime o sistema linfático e vasos sanguíneos, o que reduz a circulação de drenagem, levando ao acúmulo de toxinas, caracterizada pelo aparecimento dos nódulos causados pela retenção de líquidos. (NASCIMENTO, 2001 apud VIEIRA; ZANCHETT, 2006).
Segundo Guirro e Guirro (2004) a HLDG apresenta-se sob características de tecido mal oxigenado, subnutrido, desorganizado e sem elasticidade podendo afetar qualquer parte do corpo, exceto palma das mãos, planta dos pés e couro cabeludo; com maior freqüência na porção superior das coxas interna e externa, porção interna dos joelhos, região abdominal, glútea e porção superior dos braços tanto anterior quanto posterior. (AZULAY; AZULAY, 2006).
Ainda para os referidos autores a localização da HLDG é influenciada por hormônios femininos que iram determinar a localização do acúmulo das células de gorduras e líquidos.
Guirro e Guirro (2002) relatam que o fibro edema gelóide pode ser classificado clinicamente, histologicamente e também por sua etiopatogenicidade.
Histologicamente, a HLDG caracteriza-se por infiltração edematosa do tecido conjuntivo subcutâneo, não inflamatório seguido de polimerização da substância fundamental que se infiltrando nas tramas, produzem reações fibróticas consecutivas. (AZULAY; AZULAY, 2006).
Caracteriza-se etiopatologicamente a HLDG pelo processo reativo da substância fundamental por conseqüente alteração do meio interno, devido a causas locais e gerais, levando os mucopolissacarídeos ao processo de gelificação. (GUIRRO; GUIRRO, 2004).
Com base em Azulay e Azulay (2006) a forma clinicamente da HLDG apresenta-se sob características não inflamatórias das capas subepidérmicas, em alguns casos, dolorosa, e se manifesta em forma de nódulos ou placas de variadas extensões e localizações, denominando assim o processo do fibro edema.
Ciporkin e Paschoal (1992) apresentam alguns fatores importantes que para o desenvolvimento da HLDG sendo estes: sexo, raça, fatores genéticos, hormonais e a idade. Já para Winter (2003) os fatores determinantes da HLDG são: sedentarismo, alimentação, stress e álcool.
Para Guirro e Guirro (2000) outros fatores são os desencadeantes desta alteração como: gravidez, patologias vasculares, metabólicas, ginecológicas, renais e digestivas, além medicamentos anti-histamínicos, e inibidores da tireóide.
Ainda para os referidos autores, a HLDG apresenta-se sob a forma de vários estágios e de acordo com estes estágios as manifestações cutâneas mostram-se mais exacerbadas.
Porém, Azulay e Azulay (2006) descrevem o primeiro estágio da HLDG com características de hipertrofia das células adiposas, originadas do acúmulo de lipídeos que se desenvolvem nos adipócitos. Iniciando-se assim a fase congestiva simples, podendo ser temporária ou transitória, que promove a compressão dos vasos linfáticos incapacitando-os a desenvolver suas funções normais.
De acordo com Guyton e Hall (1997) o desenvolvimento da HLDG para o segundo estágio compromete todas as estruturas presentes na região levando a compressão das células adiposas, devido ao edema dos tecidos envolvidos, em que a pele dá origem ao aspecto acolchoado em conseqüência dos inchaços, endurecimento das fibras e também pelo acúmulo de substâncias no interior dos tecidos, impedindo-os de se manter lisos e distendidos, apresentando gomas nas superfícies da pele.
Guirro e Guirro (2004) afirmam que o terceiro estágio da HLDG desenvolve-se por irritação das fibras teciduais, comprimindo todos os elementos do tecido conjuntivo, artérias, veias e nervos, cujos sinais são bem visíveis devido a presença de nódulos. Ainda para estes autores, a pele se apresenta áspera com poros dilatados e aspecto casca de laranja sendo assim de fácil diagnóstico.
O quarto estágio da HLDG é designado como a barreira de estanque fechada, pois aprisionam – se nas malhas sem qualquer possibilidade de escape os elementos nutritivos residuais como água e lipídios. Assim, o tecido fibroso torna-se mais seroso endurecido e com tempo esclerosado. É o estágio mais avançado, em que as fibras de colágenos e elásticas se agrupam formando fibroses (cicatrizes internas), que juntamente com os nódulos de gordura, estrangulam vasos sanguíneos e prejudicam a fluidez do sangue. (AZULAY; AZULAY, 2006).
As terminações nervosas também são comprimidas causando dor espontânea e sob palpação, desenvolvem regiões frias, devido a má vascularização. (GUIRRO; GUIRRO, 2004).
Portanto a HLDG manifesta-se sob a forma de diferentes aspectos, embora com aspectos diferentes, as disfunções permanecem com as mesmas causas, sinais e sintomas. (AZULAY; AZULAY, 2006).
Guirro e Guirro (2004) ainda classificam a celulite em flácida, dura, edematosa e mista. A celulite flácida desenvolve em mulheres que levam estilo de vida sedentária e nas que emagrecem e engordam constantemente, podendo apresentar pele flácida, em regiões de culotes e coxas, podem estar associada a varizes, e estrias.
Já a dura pode aparecer em mulheres jovens que praticam exercícios físicos regularmente. Estas costumam ter músculos bem delineados, tecidos firmes e não apresentam sinal de flacidez. Para constatá-la apertam-se a pele, que se apresenta em forma de placas compactas. (AZULAY; AZULAY, 2006).
Outra forma de celulite é a edematosa descrita por Marx e Camargo (2000) como a mais grave, por ser muito dolorosa, sendo caracterizada por inchaços e nódulos, desenvolvida em portadores da diabete, distúrbios do metabolismo, tireóide e dos ovários, caracterizada pelo estágio intermediário entre flacidez e firmeza.
Guirro e Guirro (2002) descrevem a celulite mista com características de algumas ou de todas as formas da HLDG.

DIAGNÓSTICO
Azulay e Azulay (2006) relatam que os sinais patológicos da HLDG são facilmente verificados por testes simples e seguros.
“O diagnóstico clínico do fibro edema gelóide baseia-se em anamnese adequada, associada à aplicação de testes clínicos, podendo ser aplicada por meio de exames completos, patológicos e antropométricos”. (GUIRRO; GUIRRO, 2004, p. 361).
Para os referidos autores, os testes para diagnósticos da HLDG são: teste de casca de laranja, onde pressionam o tecido adiposo entre os dedos polegar e indicador e entre palmas das mãos, a pele irá apresentar aspecto casca de laranja rugosa; e o outro teste é o teste preensão, que após a preensão da pele juntamente com a tela subcutânea entre os dedos, promove-se o movimento de tração. Caso a sensação dolorosa for incômoda além do normal, este é sinal de celulite onde com alterações da sensibilidade.
Porém, devem ser observados na palpação alguns critérios que ajudam no diagnóstico, como: irregularidade da pele, pouca elasticidade, lipoedema, nódulos, placas, dor, hipotonia, hipotermia e estrias. (AZULAY; AZULAY, 2006).
Outra forma para diagnosticar a HLDG para Guirro e Guirro (2004) e a termografia, que vem do exame de placas flexíveis compostas de cristais termos sensíveis de colesterol, com função de avaliar e classificar o fibro edema gelóide de acordo com a temperatura cutânea superficial da pele.
De acordo com os mesmos autores, as zonas com hipotermia, no exame, aparecem como zonas escuras e indicam um grau mais avançado.
Azulay e Azulay (2006) afirmam que após o contato placa-pele por alguns segundos, surge o mapa de cores indicando diferença de temperatura, sendo está imagem homogênea ou não, sendo assim, quanto mais uniforme for está imagem, de coloração verde ou rosada menor é o envolvimento circulatório da área, que clinicamente corresponderia ao grau I ou ausência fibro edema gelóide.
No entanto é preciso ter atenção em alguns fatores para iniciar-se o teste termográfico tais como: deitar o paciente de 5 a 10 minutos até que ele esteja relaxado, sem meias e sem fumar, a temperatura ambiente deve estar entre 20 a 24º C, a área a ser testada deve estar limpa e seca, evitar exposição a raios solares 24 horas antes, evitar massagear a área nos 30 minutos que antecedem o teste. (GODOY; GODOY, 1999).

DRENAGEM LINFÁTICA
De acordo com Leduc e Leduc (2000) a drenagem linfática tem como objetivo drenar os líquidos excedentes que banham as células, proporcionando equilíbrio hídrico do espaço intersticial. Sendo responsável pela evacuação dos dejetos provenientes do metabolismo celular. Para os mesmos autores as manobras da drenagem linfática pelo método Leduc consistem em: drenagem dos gânglios linfáticos, círculos com os dedos sem o polegar, círculos com o polegar, movimentos combinados, e as pressões em bracelete.

OBJETIVO GERAL
• Verificar o efeito da técnica de drenagem linfática pelo método Leduc na HLDG de grau IV.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Verificar melhora da nutrição tecidual por meio da drenagem linfática pelo método Leduc comparando o pré-tratamento com o pós-tratamento.
• Verificar se em 10 sessões ocorrerá melhora do aspecto da HLDG.

METODOLOGIA

Tipo de estudo
Trata-se de estudo de caso descritivo
Estudo de caso descritivo é caracterizado pelo estudo profundo exaustivo de um ou de pouco objetivos, de maneira que permita o seu amplo e detalhado conhecimento. Atualmente, o estudo de caso é adotado na investigação de fenômenos das mais diversas áreas do conhecimento. (GIL, 1996, p. 58-59).

Sujeito
Amostragem realizada com indivíduo do sexo feminino, 23 anos, portadora da HLDG de grau IV do tipo flácida uma vez que, a paciente não apresente nenhuma contra indicação da técnica de drenagem linfática pelo método Leduc. A mesma e sedentária, etilista, tabagista, e apresenta sobrepeso.

Local de Estudo
O presente estudo de caso foi realizado na Clínica de Fisioterapia e Estética Dra Regina Ambar de Assumpção, localizada na Rua 16, nº 619, Cento da Estância Turística de Santa Fé do Sul-SP no período de 09 a 30 de março de 2009 sendo realizadas três vezes por semana.

Materiais Utilizados
Lençol, travesseiro, divã, caneta esferográfica, ficha de avaliação (apêndice II), placa termográfica da marca Cellu vision®, máquina fotográfica Samsung®, balança antropométrica – marca Welmy®, fita métrica – marca Corrente®.

Procedimentos
Para realização do presente estudo, a paciente submeteu-se ao termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apêndice I), no qual a mesma se fez ciente da sua participação a este estudo. Em seguida, submeteu-se á uma avaliação em que se verificou através do exame termográfico, o grau de comprometimento do tecido, sendo á mesma fotografada para posterior comparação.
Assim, respectivamente as quais foram 10 sessões realizadas três vezes por semana, em que a paciente permaneceu em decúbito dorsal e decúbito ventral com roupas íntimas somente para que a técnica seja aplicada.
Após as 10 sessões a paciente foi submetida à reavaliação termográfica e fotografada novamente para comparação dos resultados.

RESULTADOS E DISCUSSÕES
Azulay e Azulay (2006) explicam que o quarto estágio da HLDG desenvolve imagens similares a buracos negros, que indicam maior comprometimento sendo em alguns casos irreversível. No entanto, observou-se na presente pesquisa que a drenagem linfática manual (método Leduc) melhora a aparência da pele que apresenta processo celulítico, atua na melhora de retenções hídricas, mobiliza gorduras e melhora a tonicidade da pele.


As imagens fotografadas na paciente portadora da HLDG de grau IV vão ao encontro das imagens referidas pelos autores citados. De acordo com a pesquisa, as áreas escuras e os buracos negros deram origem a cores intermediárias e verdes, demonstrando melhora da nutrição tecidual, aumento da oxigenação e da temperatura local, proporcionando melhora do aspecto da pele.
Para Guirro e Guirro (2004) a HLDG apresenta-se sob características de tecido mal oxigenado e sem elasticidade. Todavia, após o término das sessões observou-se melhor nutrição tecidual, maior elasticidade e oxigenação local de acordo com analise termográfica.
Conforme Azulay e Azulay (2006) a HLDG se desenvolve com maior freqüência na porção superior das coxas interna e externa, porção interna de joelhos, região abdominal, glútea e porção superior dos braços tanto anterior quanto posterior. Com base na inspeção, comprovou-se na paciente que tal afirmação se confirma, sendo assim verifica-se melhoras do quadro celulítico da região sob tratamento, por melhora do aspecto da pele e da reabsorção de líquidos retidos no organismo após aplicação da técnica em analise.
Segundo Leduc e Leduc (2000) a drenagem linfática remove o excesso de proteínas plasmáticas do interstício celular, levando equilíbrio entre a carga de proteínas e linfa e restaurando a capacidade de transporte do sistema linfático, aumentando á diurese. Tal fato foi constatado pela mudança de cores do exame termográfico, indicando não só maior oxigenação tecidual é maior circulação local como também aumento da diurese por relato da paciente ao fim de cada sessão.
Para Guirro e Guirro (2004) a celulite flácida desenvolve em mulheres que levam estilo de vida sedentária, nas que emagrecem e engordam constantemente, podendo apresentar pele flácida em regiões de culotes e coxas esta associada a varizes e estrias. Tal fato foi observado de acordo com avaliação física da paciente.
Junqueira e Carneiro (1995) relatam que a HLDG proporciona tecido mal oxigenado, desorganizado e sem elasticidade. Tal fato pode ser observado neste estudo pela presença de coloração intermediária e áreas escuras durante a avaliação que antecedem a técnica. Após aplicação da técnica, observou-se aumento da temperatura local e do aporte sanguíneo, melhora da nutrição tecidual comprovada pela transição de cores intermediárias para as cores verdes e azuis e das cores escuras para cores intermediárias.


Segundo Golik (1995) o processo celulítico, comprime o sistema linfático, prejudicando os vasos sanguíneos e linfáticos, desta forma, reduz a circulação de drenagem proporcionando o acúmulo de toxinas que caracterizam o aparecimento da HLDG. Porém, após a aplicação da drenagem linfática de Leduc observou-se que a circulação sanguínea e linfática passou a fluir sem maiores dificuldades, promovendo maior oxigenação tecidual.
Guirro e Guirro (2002); Junqueira e Carneiro (1995); Golik (1995) relatam que o processo celulítico de grau IV e o estágio mais avançado de difícil prognóstico, ocasionado pelo grande comprometimento circulatório e linfático. Estas irregularidades foram observadas no exame termográfico durante a avaliação, porém, na posterior comparação, observou-se melhora da circulação local e do quadro celulítico.
Guirro e Guirro (2004) explicam que a drenagem linfática manual de Leduc aumenta o fluxo da linfa eliminando o excesso de líquidos do meio tissular e direciona para os vasos venosos e linfáticos, que serão eliminados pelo sistema urinário. Tal fato e observado pelo exame termográfico posterior ao tratamento devido maior nutrição tecidual, aumento da temperatura e circulação local, revelando tecido nutrido e melhora da HLDG.
Azulay e Azulay (2006) e Guirro e Guirro (2004) relatam que o exame termográfico vem das placas flexíveis compostas de cristais termo sensíveis de colesterol, com função de avaliar e classificar o fibro edema gelóide de acordo com a temperatura cutânea da pele, desta forma quanto mais uniforme e de coloração verde ou azul for a imagem, menor é o envolvimento circulatório, já as zonas escuras indicam hipotermia detectando assim o grau mais avançado de HLDG. O que foi confirmado na avaliação termografica da paciente.
Com base no manual de usuário – Cellu Vision® (s.d.), a progressão da HLDG é observada pela evolução das cores azuis com limites borrados passando por cores intermediárias até cores negras devido aumento de áreas hipotérmicas. Observou-se na termografia que antecede a técnica ausência de oxigenação tecidual devido a coloração intermediária e presença de buracos negros.
Golik (1995) explica que as alterações que levam o tecido normal a ser afetado pela HLDG vão se instalando de forma gradual e progressiva até se apresentar maiores comprometimentos nutricionais em estágios mais avançados. Visto que este fato foi observado na pesquisa por presenças de irregularidades como: hipotermia, pele áspera, e sem elasticidade.
Devem ser observadas durante a palpação algumas desordens da pele que contribuíram no diagnóstico clínico como: lipoedema, nódulos, placas, dor, hipotonia, hipotermia e estrias. (AZULAY; AZULAY, 2006). Entretanto, verificou-se durante os procedimentos de avaliação estrias, micro nódulos, nódulos, fibroses, telangectasias, fibroesclerose, e hipotermia, indicando maior comprometimento tecidual.
Alguns fatores etiológicos agravantes contribuem para o desenvolvimento da HLDG como: hábitos alimentares, estilo de vida sedentário e uso de medicamentos. (GUIRRO; GUIRRO, 2000). Durante anamnese da paciente em estudo, constatou-se que a mesma alimenta-se de doces, frituras, refrigerantes, sal, faz uso de bebidas alcoólicas e cigarro. Não pratica atividade física regularmente, ingere pouca água, apresenta doença vascular periférica, usa roupas apertadas e passa maior parte do dia sentada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pode se concluir com o presente que a drenagem linfática manual do método Leduc atua como coadjuvante no tratamento da HLDG de IV grau, por apresentar melhora da circulação sanguínea, aumento da nutrição tecidual, assim, reorganiza o sistema tegumentar, descongestiona a linfa e melhora o aspecto de casca de laranja que a pele se apresenta.
Também contribui no incremento da diurese após o término da aplicação da técnica e no decorrer das 24 horas após a execução da mesma.
A melhora do quadro celulítico se dá pela mudança das cores detectadas pela termografia cujos buracos negros deram lugar as cores intermediárias (rosadas, verde e azul) e as cores intermediárias para cores verdes e azuis, isso ocorre por melhora da circulação local e da retenção hídrica.
Obervou-se também que se fez necessário o total das 10 (dez) sessões para á obtenção do incremento da nutrição tecidual conforme as imagens registradas nos resultados deste estudo.
Após aplicação da técnica não houve por parte da paciente relato de dor e desconforto ocasionados pela aplicação da técnica em avaliação, permitindo concluir a pesquisa para possível comparação da eficácia da técnica de drenagem linfática manual pelo método Leduc na HLDG de grau IV. Além disso, este estudo pode detectar que apesar dos grandes comprometimentos tanto circulatórios quanto teciduais, a técnica têm os efeitos que as mulheres buscam nos dias de hoje para viver em completo bem estar físico e emocional. Todavia sugere-se que seja feito mais estudos com mais participantes para comprovação da eficácia da técnica.

REFERÊNCIAS

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GOLIK, V. Tudo o que você precisa saber para vencer a celulite e ficar de bem com seu corpo. São Paulo: Senac, 1995.

GUIRRO, E. C. O.; GUIRRO, R. R. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos e patologia. 3. ed. São Paulo: Manole, 2002.

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GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

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MARX, A. G.; CAMARGO, M. C. Fisioterapia no edema linfático. 5. ed. São Paulo: Panamed, 2000.

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