EFEITOS BENÉFICOS DA POSIÇÃO PRONA PARA O SISTEMA RESPIRATÓRIO EM RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO: UM RELATO DE CASO

BENEFICIAL EFFECTS OF THE PRONE POSITION FOR RESPIRATORY SYSTEM IN PRE-TERM NEWBORN: A CASE REPORT

BRUNO THADEU ALVIM GUEDES1

1 Pós-graduação Lato Sensu de Fisioterapia em UTI Neonatal e Pediátrica, Faculdade Redentor – RJ / Interfisio, Rio de Janeiro, Brasil.

Correspondência para: Bruno Thadeu Alvim Guedes – Avenida Getúlio Vargas, 425 bloco 4 apto. 404 – Petrópolis, RJ – CEP: 25.651-075 – brunoguedes471@hotmail.com

Título Curto: Benefícios do posicionamento prono em prematuros

Running Head: Benefits of prone positioning in premature

Palavras Chaves: oxigenação, padrão ventilatório, estado comportamental.

Keywords: oxygenation, ventilatory pattern, behavioral state.

Resumo

Contextualização: O posicionamento é um recurso fisioterapêutico muito utilizado na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal que beneficia o sistema respiratório, assim como facilita o sistema neuropsicomotor.

Objetivo: Avaliar os efeitos benéficos da posição prona no padrão ventilatório e na oxigenação no Recém-Nascido (RN) Pré-Termo.

Método: Trata-se de um relato de caso. RN de codinome X., vindo do centro obstétrico, idade gestacional de 28 semanas, capurro corrigido de 36 semanas e 6 dias (data: 08/01/2013), peso de 1135 gramas (02/01/2013), apgar 7/9 e parto cesáreo. Durante o tratamento fisioterapêutico, foi realizada a inspeção e a ausculta pulmonar do paciente, o qual se encontrava ativo, reativo, corado, hidratado, murmúrio vesicular diminuído universalmente sem ruídos adventícios, drive respiratório regular, boa expansilidade torácica, sem sinais de desconforto respiratório, FC = 157 batimentos por minuto e SatO2 = 93%.

Resultados: Após examinar o RN, foi realizada aspiração em vias aéreas superiores, contendo secreção +++/4+ semi-espessa esbranquiçada. Durante as condutas realizadas alterou-se a FiO2 para 0,35, com o objetivo de se manter SatO2 acima de 90%. O RN se manteve estável no momento e após os procedimentos realizados. Ao final do atendimento foi realizado o reposicionamento do RN de supino para prono. Em prono, o RN manteve-se em sono profundo, com melhor incursão diafragmática, SatO2 = 98% (com FiO2 = 0.21) e frequência cardíaca de 150 bpm.

Conclusão: Conclui-se, portanto, que o posicionamento em prono é benéfico ao RN pré-termo no que se refere à melhora da ventilação pulmonar e oxigenação.

Abstract

Background: The position is a physical therapy device widely used in Neonatal Intensive Care Unit that benefits the respiratory system, as well as facilitates the neuropsychomotor system.

Objective: To evaluate the beneficial effects of the prone position on ventilatory pattern and oxygenation in preterm newborn (NB).

Method: This is a case report. NB codenamed X., coming from the obstetric center, gestational age of 28 weeks, corrected capurro 36 weeks and 6 days (date: 08/01/2013), weight 1135 grams (02/01/2013), apgar score 7/9 and cesarean section. During physical therapy, inspection and auscultation of the patient, which was active, reactive, color, hydrated, universally diminished breath sounds without adventitious sounds, regular respiratory drive, good chest expansion without signs of respiratory distress were performed, HR = 157 beats per minute, SpO2 = 93.

Results: After examining the NB, aspiration was performed into the upper airways, containing secretion +++/4+ semi-thick whitish. During the conduct undertaken the FiO2 was altered to 0.35, with the goal of keeping SpO2 above 90%. The NB was stable at the moment and after the procedures performed. At the end of respiratory therapy, repositioning NB supine position (SP) for ventral or prone position was performed. At the end of care, RN repositioning from supine to prone position was performed. In prone, the RN remained in deep sleep with better diaphragmatic incursion, SpO2 = 98% (FiO2 = 0.21) and heart rate of 150 bpm.

Conclusion: Therefore, it is concluded that the positioning in prone is beneficial to preterm infants in relation to improved lung ventilation and oxygenation.

INTRODUÇÃO

A forma e a maior complacência da parede torácica do recém-nascido (RN), o diferem do adulto, acarretando certa desvantagem na mecânica respiratória com maior instabilidade da caixa torácica, aumento do trabalho respiratório e diminuição da capacidade residual funcional (CRF). Os arcos costais do RN são cartilaginosos e horizontalizados, o diâmetro anteroposterior é maior em relação aos adultos, a musculatura intercostal é menos desenvolvida e o diafragma é mais horizontalizado, tendo o seu ângulo de inserção na caixa torácica mais horizontal, e com isso dificulta o mecanismo de alavanca durante a contração muscular tornando a respiração menos eficiente. Adicionalmente, como o bebê passa grande parte do tempo em sono REM, durante o qual os músculos intercostais estão inibidos, havendo uma respiração paradoxal, e dessa maneira os RNs estão suscetíveis à fadiga e insuficiência respiratória 1, 2, 3.

O RN prematuro também exibe como característica uma hipotonia global em razão da imaturidade do sistema neuromotor. Dessa maneira, não tem o contrapeso do tônus muscular flexor para compensar a progressão normal do tônus muscular extensor, apresentando desequilíbrio entre os grupos musculares e limitações quanto à manutenção da postura em flexão fisiológica, observada nos RN a termo 4.

O posicionamento é um recurso fisioterapêutico que beneficia o aparelho respiratório, assim como facilita o desenvolvimento neurossensorial e psicomotor. É muito utilizado nas Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), tornando-se fundamental na assistência à criança e ao RN, principalmente ao prematuro 5.

A utilização do posicionamento terapêutico é recente. Em 2003, foi ressaltada a importância da adoção do posicionamento terapêutico na UTIN, já que a restrição da

mobilidade associada à postura prona ou supina pode resultar em alterações transitórias do tônus muscular, afetando até RNs prematuros sem doenças neurológicas 6.

A ação da gravidade sobre a musculatura hipotônica e a restrição dos movimentos espontâneos, associados ao posicionamento incorreto no leito, influenciam os estágios finais do desenvolvimento das articulações e do sistema musculoesquelético, podendo resultar em deformidades e anormalidades transitórias do tônus muscular 1.

Os elementos posturais anormais mais observados nesses RN são flexão plantar com eversão dos pés, extensão e rotação externa dos membros inferiores, hiperextensão cervical e de tronco, retração escapular, rotação externa e elevação de ombros 1.

O posicionamento tem o objetivo favorecer a mecânica ventilatória, minimizando os fatores predisponentes do RN à fadiga, concentrando-se o mínimo de esforço respiratório e dispensando menos energia. A alternância entre decúbitos com certa frequência, ocorrendo entre 2 a 4 horas e posicionar corretamente o bebê pode melhorar a função pulmonar, prevenindo acúmulo de secreções, funcionando com um estímulo para a parede torácica e facilitando a reexpansão pulmonar em áreas atelectasiadas, além de estimular o desenvolvimento neurossensorial e psicomotor do bebê. É de extrema importância o fisioterapeuta estar sempre atento de como o neonato se comporta perante a uma nova posição 6, 7, 8.

Em relação ao desenvolvimento neuropsicomotor, o posicionamento em prono facilita a uma postura mais flexora, pela ação da gravidade, e o RN permanece mais tempo em estado de sono quieto, além de minimizar os efeitos do refluxo gastroesofágico e reduzir os riscos de aspiração. Entretanto, o posicionamento da cabeça pode alterar a resistência ao fluxo aéreo, por deformação das vias aéreas superiores e do tubo endotraqueal, além de limitar a excursão abdominal por tempo prolongado, podendo aumentar o trabalho respiratório 3, 7.

Outros benefícios que a posição prona proporciona ao RN incluem: o aumento da saturação periférica de oxigênio (SpO2), melhora da PaO2, diminuição da fração de shunt, redução da mortalidade na SARA severa, aumento do volume corrente (VC), redução do número de apnéias centrais, menor necessidade de reintubação de recém-nascidos pré-termo em desmame de ventilação mecânica, favorece o desmame, redução do fechamento alveolar ao final da expiração e uma relação ventilação/perfusão mais uniforme 1, 7, 8.

O efeito fisiológico mais importante da posição prona é a melhora da oxigenação, que pode ser conferida a vários mecanismos, podendo ocorrer isolados ou associados, como a diminuição da redistribuição da ventilação alveolar e perfusão, além de fatores que levam a atelectasia, melhorando dessa maneira as trocas gasosas 8.

A maioria dos RNs toleram a posição prona sem grandes complicações, porém podem ocorrer edemas subcutâneos, extubação acidental, perda de acesso vascular, hipotensão, taquicardia supraventricular, vômitos e arritmias 8, 9.

Não há contra indicações absolutas relacionadas à posição prona, entretanto existem situações divergentes como: instabilidade hemodinâmica grave, presença de drenos na região anterior do tórax ou abdômen, edema cerebral ou hipertensão intracraniana (contraindicação relativa), esternotomia recente, hipotensão grave, arritmias graves, presença de lesões vértebro-medulares, edema pulmonar cardiogênico, hemorragia alveolar, cirurgias abdominais recentes, extensas lesões de pele e queimadura facial ou ventral do corpo 1, 8.

As indicações para o paciente ser posicionado em prono são insuficiência respiratória aguda (IRA) com hipoxemia persistente, necessidade de FiO2 ≥ 60%, PEEP ≥ 10 para manter SatO2 ≥ 90%, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), lesão pulmonar aguda (LPA), edema pulmonar e colapso alveolar 9.

Segundo para a American Academy of Pediatrics (1992), o posicionamento em prono para o RN a termo sadio, não é recomendado devido a associação desta posição à morte súbita 8.

Para se promover o correto posicionamento utilizam-se coxins em forma de rolos, que elevam o tórax e a pelve, e facilitam a dinâmica diafragmática. A cabeça deve estar lateralizada e bem posicionada de forma a impedir a hiperextensão cervical, os membros superiores (MMSS) flexionados e expostos na lateral do corpo, as mãos próximas à face e os membros inferiores (MMII) flexionados e apoiados. Os pés devem ser mantidos em posição neutra sobre o rolo, para evitar possíveis deformidades em eversão 1.

Ocorrendo agitação do RN, deve-se saber o seguinte: se a causa não é de origem fisiológica, realizar manobras de contenção, aconchegar ou tapar, segurar na mão ou permitir agarrar algo, aproximar os braços da linha média segurando-os juntos, oferecer oportunidades de sucção, mudar de posição 10.

Este estudo tem por objetivo trazer um relato de caso que aponte os efeitos benéficos na ventilação pulmonar do RNPT relacionados ao posicionamento em prono e desta forma contribuir para o conhecimento científico desta posição na diminuição de possíveis complicações respiratórias.

MÉTODOS

O presente estudo foi realizado na UTI Neonatal do Hospital Estadual Azevedo Lima (HEAL), com o RN de codinome X., vindo do centro obstétrico, com idade gestacional (IG) de 28 semanas, IG (capurro) corrigida de 36 semanas e 6 dias (data de 08/01/2013), peso de 1135 gramas (02/01/2013), apgar 7/9 e parto cesáreo.

Os dados maternos colhidos foram idade materna (30 anos), Gesta III, com história de dois abortos provocados. As patologias maternas são as seguintes: doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG), sangramento no 2º trimestre e a centralização fetal.

A data de nascimento do RN foi 08/11/2012 às 19:15, sendo a internação na mesma data às 19:25, por ser prematuro extremo e com insuficiência respiratória.

O resultado do ecocardiograma realizado em 12/12/2012 foi canal arterial fechado e forame oval patente. O RN estava fazendo uso de diurético e de nebulização com Pulmicort. Além disso, a quantidade de plaquetas (102.000 em 24/12/2012) no resultado de exame de sangue também foi de grande importância nos dados colhidos.

A história clínica do RN é a seguinte: reanimado na sala de parto (SP), necessitando de ventilação com pressão positiva e máscara seguida de intubação orotraqueal e ventilação mandatória intermitente sincronizada; extubação orotraqueal acidental (13/12/2012); ventilação mandatória intermitente sincronizada não invasiva (NIPPV); CPAP nasal (19/12/2012); apnéia (24/12/2012); NIPPV (01/01/2013); troca de respirador; CPAP nasal (com 5 cmH2O FiO2=0,21). O mesmo apresentou períodos de apnéias recorrentes, sendo a última ocorrida na data de 06/01/2013, além de ter sido diagnosticado com displasia broncopulmonar.

O estudo de caso foi realizado na data de 08 de janeiro de 2013 com o RN ventilando no ventilador mecânico Bennett 840 em modo espontâneo (com PEEP 5 cmH2O FiO2=0,21), na qual foram realizados procedimentos fisioterapêuticos como mobilização de membros superiores e inferiores (MMSS e MMII) e ombros, alongamento da musculatura respiratória (ECOM, peitoral maior, escalenos), propriocepção diafragmática, estimulação sensorial e labiríntica, e vibração torácica.

Na observação visual e na ausculta pulmonar realizado antes dos procedimentos fisioterapêuticos observou-se o seguinte: o RN se encontrava ativo, reativo, corado, hidratado, murmúrio vesicular diminuído universalmente sem ruídos adventícios, drive respiratório regular, boa expansibilidade torácica, sem sinais de desconforto respiratório (DRP), FC = 157 batimentos por minuto (bpm) e SatO2 = 93%.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Após os procedimentos realizados acima, foi realizada aspiração em vias aéreas superiores (AVAS), contendo secreção +++/4+ semi-espessa esbranquiçada (SEE). Durante as condutas realizadas alterou-se a FiO2 para 0,35, com o objetivo de a SatO2 se manter acima de 90%. O RN se manteve estável no momento e após os procedimentos realizados.

Foi, então, realizado o reposicionamento do RN de decúbito dorsal (DD) para decúbito ventral ou prono, mantendo o sono quieto, com melhor incursão diafragmática, e permitindo o retorno da FiO2 para 0,21, com melhora da oxigenação (SatO2 = 98%) e frequência cardíaca na faixa de normalidade (150 bpm) (Fig.1, Fig.2).

Observou-se neste estudo, que o RN obteve uma melhora do quadro ventilatório e da instabilidade hemodinâmica estando de acordo com alguns trabalhos realizados 1, 6, 7, 8.

Algumas complicações como, por exemplo, edemas subcutâneos, arritmias, vômitos e hipotensão que podem acontecer de acordo com alguns autores 8, 9, não foram observadas neste presente estudo, sendo notado que o RN manteve um sono tranquilo e a frequência cardíaca na faixa de normalidade.

Conforme os artigos 1, 10, para um posicionamento adequado e com o mínimo de estresse, deve fazer um coxim em forma de rolo para ser colocado embaixo da parede

torácica, elevando o tórax e a pelve, lateralizando a cabeça para o lado direito, mãos próximas à face e membros flexionados, o que também foi presenciado neste artigo.

Não houve divergências entre o estudo realizado e os artigos pesquisados no que se refere aos benefícios do posicionamento em prono em RNs.

Fig.1 – RN X. posicionado em prono
Fig.2 – RN X. posicionado em prono

CONCLUSÃO

No atendimento realizado constatou-se a importância do posicionamento em prono em RN pré-termo, onde se observou a melhora da oxigenação, que poderia nesse caso estar atribuída a melhor incursão do diafragma, além de permanecer mais tempo em sono profundo e com menor desorganização corporal. Conclui-se, portanto que a posição prona é benéfica ao RNPT no que se refere à melhora da ventilação pulmonar e consequentemente da oxigenação.

REFERÊNCIAS

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3. Oliveira TG, Rego MAS, Pereira NC, Vaz LO, França DC, Vieira DSR, Parreira VF. Posição prona e diminuição da assincronia tóraco-abdominal em recém-nascidos prematuros. J. Pediatr. (Rio J). 2009;85(5):443-448.

4. Silva QF. O benefício do posicionamento dos RN’s de alto risco em seu desenvolvimento neuromotor, 2010. Disponível em: < http://www.santafisio.com/>

5. Costa CRLM, Pacheco MTT. O posicionamento dos recém-nascidos em UTI Neonatal. Disponível em: < http://biblioteca.univap.br/>

6. Souza TG, Stopíglia MS, Baracat ECE. Avaliação neurológica de recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso com displasia broncopulmonar. Rev. Paul. Pediatr. vol. 27 no. 1 São Paulo Mar. 2009.

7. João PC, Davidson J. Assistência fisioterapêutica ao recém-nascido em unidade de terapia intensiva neonatal: revisão bibliográfica. Disponível em: < http://www.moreirajr.com.br/>

8. Aragão ALD, Landim LMS, Nascimento IMA. Efeito da Posição Prona em Crianças Ventiladas Mecanicamente: Revisão de Literatura. Disponível em: < http://www.interfisio.com.br/>

9. Haddad LB, Panico F. Posição Prona. Disponível em: < http://medsv1.einstein.br/doc/protocolo-prona.pdf>

10. Testa A, Lavrador MA, Barraca S. Protocolo de posicionamento do recém-nascido prematuro. Rev. De Enfermagem Referência, Coimbra, v. 5, n. 8, mai. 2002.

Revista NovaFisio | Ano XXII – Nº 102 – julho de 2018
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