DORTS EM FISIOTERAPEUTAS ESPECIALISTAS EM RPG: ANÁLISE ELETROMIOGRÁFICA DOS FLEXORES DO PUNHO

DORT in phisyotherapists who practice RPG: eletromiography analysis of the wrist flexors

RESUMO
A Reeducação Postural Global (RPG) é um método realizado por fisioterapeutas que tem como objetivo equilibrar as cadeias musculares. Essa atividade profissional implica em movimentos repetitivos e sobrecarga de membros superiores, manutenção de posturas por tempo prolongado. Este estudo tem como objetivo relacionar o valor do potencial de ação dos músculos flexores do punho, através da EMG comparando o membro superior dominante e não dominante, e correlacionar com o tempo de prática e local da dor. Em vista disso, utilizou-se um questionário e análise eletromiográfica dos flexores do punho. Trata-se de um estudo observacional, quantitativo e analítico, com corte transversal para seleção dos 30 fisioterapeutas. Os achados obtidos no questionário indicaram uma alta prevalência de dor (89%) nos fisioterapeutas, sendo que a articulação mais acometida foi a do punho, com 63,3%. Na eletromiografia, o membro não dominante apresentou em média um maior potencial de ação (6,63µv) comparado ao membro dominante (5,43µv). Conclui-se que a não alternância dos membros superiores levam à dor, especialmente no punho.
Palavras-chaves: Eletromiografia. Fisioterapia. Punho.

ABSTRACT
The Postural Global Reeducation is a method practiced by physiotherapist who has as a purpose balance the muscular chains. This professional activity leads on repetitive movements and overuse of superior members, keeping postures for a long time. This study has as a purpose correlate the value of the action potential of the wrist flexors muscles, beyond the electromyography comparing the dominant superior member and the non dominant, and correlate with the practice time and local of pain. In this point of view, it was used a questionnaire and made an electromyography analysis of the wrist flexors. It’s an observation, quantitative and analytic study, with transversal cut for 30 physiotherapists. The results on questionnaire indicated a high pain prevalence (89%) on physiotherapists, being the wrist the articulation most committed, with 63,3%. In the electromyography, the non dominant member showed a biggest action potential (6,63µv) comparing with the dominant member (5,43µv). The conclusion is that the non changing of use of the superior members takes to pain, specially on wrist.
Key-words: Electromyography. Physiotherapy. Wrist.

1 INTRODUÇÃO
O termo LER (Lesão por Esforço Repetitivo), é utilizado para um conjunto de sintomas do sistema musculo-esquelético caracterizado por dor, sensação de peso e fadiga (1). A LER e/ou DORT (Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho) podem aparecer após permanência prolongada do corpo em determinadas posições (2), além dos movimentos repetitivos (3).
Dessa forma, a LER/DORT acomete várias categorias como escriturários, caixas de banco, dentistas, como também os fisioterapeutas (4). O fisioterapeuta, além do seu trabalho mental, há o trabalho físico, que implica em desgaste, tensão muscular e dor.
Na Califórnia (5), 29% de fisioterapeutas têm episódios álgicos antes dos 30 anos, e destes, 58% apresentaram o início dessas dores nos primeiros quatro anos após a graduação. Dessa forma, quanto à origem da dor, pesquisada em fisioterapeutas e alunos, 65,6% dos casos relatam que o agravamento do sintoma não é devido ao trabalho, enquanto que 34,4% os associam (6).
Assim, a Reeducação Postural Global (RPG) é uma técnica fisioterapêutica que trata das desarmonias do corpo humano, levando em consideração as necessidades individuais de cada paciente, já que o organismo reage de maneira diferente às agressões sofridas. (7). Criada após quinze anos de pesquisas na área de biomecânica, na França em 1980, pelo fisioterapeuta francês Philippe E. Souchard é um método onde o profissional também sofre desgaste físico. Como se trata de uma atuação especializada, maiores são os movimentos repetitivos (8), o que predispõe as doenças osteomusculares.
Este desgaste implica em posturas inadequadas dos membros superiores (9), repetição de um mesmo padrão de movimento e atividades que exigem força com as mãos, levam a compressão mecânica das estruturas e regiões anexas, levando à dor (10).
Desse modo, posturas incorretas, uso excessivo do membro dominante, sobrecarga articular, desequilíbrio muscular, contração muscular indevida e inadequada são fatores preponderantes para a geração de um ciclo de alterações osteomioarticulares no profissional (11,12). Entretanto, alguns fisioterapeutas podem trabalhar em situações iguais de estresse físico e não apresentarem dores, demonstrando que esses sintomas têm características multifatoriais ou que variam conforme as condições físicas e treinamento profissional (4, 13).
O desequilíbrio muscular constitui um fator importante, pois com estabilidade, não há sobrecarga excessiva. Esta estabilidade depende de uma boa musculatura e estruturas ligamentares íntegras. No entanto, se os profissionais permanecerem em posturas estáticas inadequadas por tempo prolongado desenvolverá desequilíbrios de força e flexibilidade.
Como uma das articulações mais solicitadas nos fisioterapeutas é a do punho, o uso funcional da mão depende de uma articulação estável e indolor, logo os fatores instabilidade e dor implicam em prejuízo da função (14). Fortes evidências de associação entre trabalho repetitivo de esforço e doenças relacionadas a mãos e punhos, são apontadas, especialmente a síndrome do túnel do carpo (5).
Uma das formas de diagnosticar e detectar a predisposição do profissional a desenvolver alguma disfunção ortopédica, é a da determinação do potencial de ação dos músculos flexores destes na análise eletromiográfica de superfície.
A eletromiografia (EMG) tem se tornado um instrumento de pesquisa essencial, possibilitando aos profissionais habilitados calcular a atividade dos músculos em determinados movimentos por meio da captação do potencial de ação ou limiar de fadiga gerado numa contração (15).
Tendo em vista o aumento do número de praticantes de RPG no Brasil e o alto índice de dor em fisioterapeutas, a pesquisa é de grande valia, visto que não foi encontrado na literatura nenhum estudo sistemático que tenha traçado o perfil destes profissionais. O presente estudo tem como objetivo relacionar o valor do potencial de ação dos músculos flexores do punho, através da EMG comparando o membro superior dominante e não dominante, e correlacionar com o tempo de prática e local da dor.

2 CASUÍSTICA E MÉTODOS
2.1 Amostra:
A amostra foi composta por 30 fisioterapeutas que praticam RPG, 19 do sexo feminino e 11 do sexo masculino, com idade entre 23 a 42 anos. Desta forma, os voluntários foram divididos em três grupos de acordo com o tempo de prática na técnica – indivíduos com até 1 ano, outro de 1-3 anos e acima de 3 anos. Todos os voluntários na pesquisa, responderam a um questionário e, somente foram incluídos no estudo, aqueles que obtiverem a jornada de trabalho acima de 8 horas semanais com a RPG. Foram excluídos os que apresentaram: jornada de trabalho inferior a 8 horas semanais, histórico de pós-cirúrgicos ou traumatismos ortopédicos e lesões músculo-esqueléticas. Antes de participarem do estudo os voluntários assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local com o parecer 221106R.
2.2 Instrumentos:
2.2.1 Questionário:
Foi utilizado um questionário que consistia em cinco perguntas: tempo de prática na técnica RPG, média de horas semanais de tratamento com RPG, ocorrência de quadro álgico durante o tratamento, local de dor e se utilizava de maneira demasiada o membro superior dominante.
2.2.2 Eletromiógrafo:
O sinal elétrico foi coletado por eletrodos bipolares ativos diferenciais simples de superfície com um ganho de 10 sendo a Relação de Rejeição em Modo Comum (RRMC) 95db. O eletromiógrafo utilizado foi o EMG System 800 C, ajustado para configuração de ganho de 4400, filtros com baixas passagem de 50Hz e 500Hz, para garantir amplificação necessária para o processo de conversão analógico digital. A taxa de aquisição do sinal eletromiógrafo foi de 2000 Hz por canal de 12 bits de resolução.
O potencial de ação foi quantificado pela Raiz Quadrada da Média (Root Mean Square – RMS), em microvolts (MV) como forma de cálculo para quantificar o potencial elétrico captado durante a realização das contrações musculares. Para a comparação entre os voluntários foi obtida a razão em RMS da atividade do grupo flexor do carpo do membro dominante e não dominante.
2.2.3 Recursos Terapêuticos:
Utilizou-se uma maca própria para RPG da marca Metaltec, com 65 cm de altura, 75 cm de largura e 210 cm de comprimento; com um banco ajustável onde o voluntário adequava a altura à sua prática clínica habitual.
2.3 Procedimentos:
A partir da seleção dos voluntários o procedimento utilizado, neste estudo, constou de um protocolo de experimento dividido em quatro etapas.
Primeira Etapa:
Familiarização da pesquisa – Foi esclarecido para os voluntários do que se tratava o estudo e qual o objetivo deste, como também sobre as perguntas do questionário e os comandos verbais da eletromiografia que eles teriam que atender durante o exame.
Segunda Etapa:
Questionário e Seleção da amostra – Nesta etapa os 50 voluntários responderam as perguntas feitas, logo foram selecionados 30 fisioterapeutas divididos em 3 grupos: I com 7 voluntários, o II com 10 indivíduos e o III composto por 13. De acordo com os dados obtidos no questionário observou-se que a articulação mais acometida foi a do punho (63,3%), portanto selecionou-se de forma randomizada, 10 indivíduos para realização da eletromiografia. A justificativa foi o alto custo do exame. Em vista disso, fizemos uma análise eletromiográfica nos músculos flexores do carpo, comparando o membro dominante e o não dominante, visando analisar o potencial de ação desses grupos musculares.
Terceira Etapa:
A colocação dos eletrodos – Foi realizada no flexor longo do polegar e flexor radial do carpo direito e esquerdo, segundo Geiringer, Hanley e Belfus. Assim, todos os eletrodos foram fixados no ventre muscular (16), com o sitio ativo de detecção perpendicularmente, portanto o eletrodo terra posicionou-se sobre o maléolo lateral dos voluntários. Esta etapa foi realizada por um profissional capacitado para manusear o eletromiógrafo.
Quarta Etapa:
Contração Isométrica Voluntária Máxima (CIVM) – Nesta etapa do experimento, o fisioterapeuta foi posicionado voltado para a maca, sentado no banco ajustável de acordo com a sua prática clinica habitual. Foi colocado um voluntário em decúbito dorsal na maca hipotetizando um paciente para todos os profissionais realizarem o exame com o mesmo voluntário. A técnica de RPG padronizada para realização da pesquisa foi, a tração cervical, onde estes realizavam dois movimentos. Primeiramente a manobra com o membro dominante e, em seguida com o contralateral. Desse modo, o pesquisador se posicionou apoiando o polegar e o indicador nos processos mastóides e os demais dedos na região occipital do paciente, com o ombro fletido, cotovelo e punho em discreta flexão com este em desvio ulnar. A outra mão foi colocada sobre o esterno deste, apenas para apoio. Posteriormente, sobre o comando verbal do examinador eles realizaram quatro contrações isométricas voluntárias (CIVM) com o intervalo de repouso de 2 minutos entre estas, visando evitar a fadiga precoce dos músculos pesquisados. A partir daí foi considerada a média das contrações realizadas, visando analisar a RMS destes.
2.4. Análise Estatística:
Para o questionário, as análises estatísticas foram efetuadas através do programa estatístico Primer 2.0 e Origin 6.2, utilizando-se elementos da Estatísica Descritiva e Analítica. Para comparação entre as médias da RMS encontradas no MD e MND, foi aplicado o teste t de Student utilizando um intervalo de confiança de 95% (p<0,05) e o teste de Fischer para análise das variâncias. Para estudo entre os dados qualitativos foi aplicado o teste Qui-quadrado.

3 RESULTADOS
De acordo com os resultados obtidos, no questionário aplicado, observou-se em relação ao tempo de atuação, que os fisioterapeutas com até 1 ano correspondiam a 23,3% (7 profissionais), os de 1 a 3 anos, 33,3% (10 profissionais) e com mais de 3 anos, 43,3% (13 profissionais).
Quanto à jornada semanal de trabalho com a RPG, revelou-se que em média o 1° grupo atuava durante 13,1 horas (h), o 2° 17,5 h e o 3° 20 h semanais.
Em relação à ocorrência de dor nos profissionais durante o uso da técnica RPG (ver figura 1), evidenciou, nesta pesquisa, que 89% da amostra apresentam este sintoma. Nos grupos I, II e III esses índices foram de 100%, 90% e 77%, respectivamente, tendo resultado estatisticamente significante (p<0,05).
INSERIR FIGURA 1
Conforme os resultados dos locais do corpo acometidos pela dor (ver figura 2) observou-se que o punho foi a articulação mais citada dentre a amostra, com 63,3% seguido da região lombar (25,2%), cervical (19,5%), torácica (11,6%), mãos (9,7%), cotovelo (8,3%) e ombro (8,1%).
INSERIR FIGURA 2
Os dados relativos ao uso excessivo do membro superior dominante (ver figura 3) prevaleceram em 81,56% dos entrevistados, portanto 85,7% do grupo I, 90% do II e 69% do III, utilizam de forma demasiada o membro superior do lado dominante.
INSERIR FIGURA 3
INSERIR FIGURA 4
A prevalência de dor no punho nos grupos obteve diferença estatística significante (p<0,05), principalmente no grupo III (38,5%) em relação aos demais. No grupo I, o índice foi de 71,4% e no II de 80%. Segundo os dados obtidos na análise eletromiográfica (ver figura 5), o potencial de ação no membro não dominante obteve uma média maior (6,63 mv), com DP = 2,37, em relação ao membro dominante, que obteve em média 5,43 mv em potencial de ação e DP = 2,07 (p>0,05 e F=1,31).
INSERIR FIGURA 5

4 DISCUSSÃO
DORTs designam um conjunto de síndromes que afetam, predominantemente, os membros superiores e são freqüentes em trabalhadores que possuem uma sobrecarga em sua jornada de trabalho (17,18), especialmente nas tarefas que requerem força e repetição de movimento, pois o uso excessivo de músculos e tendões, geram micro-traumas cumulativos (19,20,21), e estes se integram mutuamente, intensificando a incidência de novas lesões, dor e limitação functional (12,14).
Nos Estados Unidos, de 56 a 65% são os índices de lesões por esforço repetitivo dentre as DORTs (19). Segundo alguns estudos realizados no Brasil, as LER/DORT ocupam o primeiro lugar entre as doenças ocupacionais no país (20,21,22,23,24).
O crescimento do número de casos de LER/DORT, nos últimos trinta anos, pode ser atribuído ao processo de reestruturação produtiva que trouxe a precarização das situações de trabalho (25). Práticas de intensificação do trabalho e acúmulo de funções aumentaram a exposição aos fatores de risco para a saúde.
Estudos epidemiológicos confirmam a relação dos movimentos repetitivos, com esforço e sobrecarga estática na origem de muitos problemas musculo-esqueléticos (14). Assim, trabalhadores de diversos ramos estão expostos a fatores que propiciam a ocorrência ou agravamento de quadros relacionados às DORTs.
Vários são os fatores existentes no trabalho que podem concorrer para o aparecimento de LER/DORT. São eles: repetitividade de movimentos, manutenção de posturas inadequadas por tempo prolongado, esforço físico exagerado (10), invariabilidade de tarefas, excesso de trabalho que ultrapasse a jornada de 8 horas de labor como preconiza o ministério do trabalho, pressão mecânica sobre determinados segmentos e trabalho muscular estático (26).
Neste estudo, é revelada uma alta prevalência de quadro álgico nos fisioterapeutas que praticam a RPG, especialmente nos grupos com menos de 3 anos de atuação. Desse modo, observou-se que os profissionais que têm maior jornada semanal de trabalho, têm maior tempo de atuação com RPG.
A tensão excessiva de indivíduos é uma contração muscular estática que gera um aumento da pressão intramuscular, levando à compressão de vasos sanguíneos intramusculares (27). Desse modo, a nutrição muscular é comprometida ocasionando um déficit de oxigênio, que acarreta à fadiga muscular, tendo como conseqüência, uma maior predisposição do trabalhador ao desenvolvimento de lesões (28,29).
Com 63,3% o punho foi a articulação mais citada dentre os voluntários da pesquisa como o maior acometimento pela dor. Esses dados mostram que o punho é uma articulação bastante solicitada pelo fisioterapeuta durante a prática da RPG, em virtude da combinação da repetição de movimento e força muscular que contribuem para o surgimento da dor. A região lombar também apresenta um alto índice de prevalência, devido aos constantes movimentos de torção do tronco realizados pelo fisioterapeuta.
Na comparação da prevalência de problemas de origem músculo-esquelética em cinesiologistas e médicos (132 profissionais), 55,3% dos cinesiologistas apresentam dor de forma permanente e 23,5% de forma esporádica. No grupo dos médicos, 30,9% tem quadro álgico permanente e 16,5% a referem esporadicamente, sendo a lombalgia e cervicalgia os quadros mais citados pelos 2 grupos (30).
Dessa forma, os resultados da pesquisa contrapõem outros estudos (31), que em uma amostra de 156 fisioterapeutas, as articulações mais citadas foram a cervical com 51,28%, a lombar com 33,97% e o punho e mãos com 33,3%. Assim como estudo que relatou uma prevalência de dor na lombar de 45% e posteriormente o punho com 29,6% (32).
Outras pesquisas também observaram um maior acometimento na região cervical e lombar (5). Uma análise realizada entre 202 acadêmicos de fisioterapia e fisioterapeutas detectou uma prevalência de 76,4% de casos de lombalgia (15,17,18,19).
Todos os profissionais do grupo I (< 1 ano) relatam quadro álgico durante o tratamento, portanto justifica-se a alta prevalência (85,7%) de uso excessivo do membro dominante. Com 90%, o grupo II (1-3 anos) teve um alto índice de dor durante a prática, e o equivalente a 90% do uso demasiado do membro dominante. No grupo III (> 3 anos) houve redução na utilização do membro superior dominante (69%), portanto influenciou o marcador de dor, obtendo o menor valor dentre os grupos (77%).
Outro dado importante é a diferença estatisticamente significativa da prevalência de dor no punho entre os grupos, onde no grupo I o índice foi de 71,4%, no grupo II de 80% e no grupo III de apenas 38,5%.
Em vista disso, observou que o grupo com mais tempo de técnica (grupo III), faz menos uso do membro dominante, levando a alternância de membros, visando à inibição ou apresentação de dor, favorecendo, assim, a um melhor desempenho na utilização das técnicas (ver figura 4).
Dessa maneira, o tempo de atuação na técnica pode ter uma influência direta nesse quesito, como também a questão da utilização excessiva do membro dominante, logo a articulação acaba sendo menos sobrecarregada em relação ao membro contra-lateral.
Relacionado à eletromiografia (EMG) verificou-se que o membro não dominante é o menos utilizado pela amostra durante a prática e em 60% teve uma melhor qualidade elétrica, comparada ao dominante (p>0,05).
Em contrapartida, a literatura relata que o potencial de ação é maior no membro dominante, diferentemente dos resultados obtidos no estudo.
Desta forma, os resultados relativos à EMG contradizem outros, que encontraram diferença significativa de trabalho máximo entre os membros dominante e não-dominante da categoria juvenil de jogadores de vôlei, caracterizando um déficit entre membros inferiores, de modo que o membro dominante apresentou um trabalho maior que o não-dominante nesses atletas (33). O fisioterapeuta também utiliza mais seu membro dominante durante as sessões de RPG.
Em atividades de uso predominantemente unilateral, é esperada uma diferença mais significativa no trofismo e na força muscular, já que geralmente é o membro dominante que possui estas características (34). Quanto às variáveis biomecânicas que poderiam ser fatores importantes entre os chutes com os membros dominante e não dominante, constatou-se que existem diversidades entre eles, apresentando diferenças de desempenho (35).
Há perda de força e redução da área muscular do membro não dominante. Com isso, este decréscimo pode ser a principal causa dos menores níveis de força estática maxima (37,38). A atividade elétrica pode sofrer redução devido à dor, portanto, a lesão causada por esforço repetitivo e sobrecarga, diminui o potencial de ação do músculo acometido (36,39,40,41).
Por outro lado, estudos encontraram valores significativamente maiores para o pico de torque dos extensores do joelho do membro não-dominante quando comparado com o membro dominante (42). Então, o déficit de força entre os membros age como um fator de risco para lesões musculo-tendíneas das articulações (43,44).
Assim, os três grupos demonstram uma relação com pesquisas onde observaram que a utilização incorreta dos membros superiores e repetição acarretam à presença da dor (45), especialmente tratando-se do uso excessivo do membro superior dominante.

5 CONCLUSÃO
Conclui-se, nesta amostra, que a utilização em demasia do membro dominante é fator causal da dor, especialmente na região do punho. Observou-se que à medida que o fisioterapeuta adquire experiência na técnica, vai utilizando o seu corpo de forma mais consciente, reduzindo assim a incidência de dor, porém de forma insuficiente.
O estudo mostrou que apesar de não ter tido um resultado significativo estatisticamente, observou-se através da análise eletromiográfica dos flexores do punho, que o potencial de ação do membro não dominante obteve um maior resultado comparado ao membro dominante.

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8. AGRADECIMENTOS
A todos os fisioterapeutas participantes do projeto e aos orientadores Paulo Márcio e Carlos Eduardo.

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