DOENÇA DE PARKINSON: UMA REVISÃO GERAL SOBRE A DOENÇA E FISIOTERAPIA.

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VIER, G.B; HEINRICHS, M.1
FLORES, D. M. 2

RESUMO
Introdução: A doença de Parkinson (DP) resulta em diversas alterações e entre elas podemos citar o tremor, a rigidez, a dificuldade na marcha e as alterações posturais. Objetivo: O objetivo deste artigo foi realizar uma revisão bibliográfica sobre a DP, englobando diversos aspectos deste a etiologia, a prevalência, o diagnóstico, o risco de quedas, a sintomatologia, as alterações gerais na DP, a incidência de depressão e principalmente a intervenção da fisioterapia. Método: Para a realização deste artigo de revisão foram utilizados 15 artigos científicos, sendo 6 artigos de revisão e 8 originais, duas dissertações e dois livros relacionados a neurologia. Conclusão: A DP deve ser vista de uma maneira global já que acomete os indivíduos em diversos aspectos, incluindo tanto o estado físico como o mental. Por isso justifica-se a intervenção fisioterapêutica de modo a proporcionar aos pacientes com DP maior independência e autonomia.

Palavras Chave: Doença de Parkinson, sinais e sintomas e fisioterapia.

ABSTRACT
Introduction: Parkinson’s disease (PD) results in several changes, and among them we refer to the tremor, stiffness, difficulty in march and postural changes. Objective: The objective of this article is conduct a literature review on the PD, encompassing various aspects of the etiology, prevalence, diagnosis, the risk of falls, symptoms, general, changes in the PD, the incidence of depression and specially the intervention of the physical therapy. Method: In order to perform this article review were used 15 scientific articles, and six of them as review article and eight as original owes, two dissertations and two books related to neurology. Conclusion: The PD must be seen in a comprehensive way since it affects individuals in various aspects, including both the physical and the mental state. For this reason, physical therapy interventions is junstified, so that it could provide more independence and autonomy to the patients of PD.

Key Words: Parkinson’s disease, symptons and physiotherapy.

INTRODUÇÃO
A Doença de Parkinson (DP) é um distúrbio neurológico progressivo, caracterizado principalmente pela degeneração das células (neurônios) da camada ventral da parte compacta da substância negra e do lócus ceruleus (Gonçalves et al, 2007).
Segundo Guyton (2000), a substância negra é responsável por enviar fibras nervosas secretoras de dopamina para o núcleo caudado e para o putâmen. Havendo uma interrupção no envio da dopamina, diversos sintomas, principalmente motores, ocorrerão.
O objetivo deste estudo foi elaborar uma revisão bibliográfica sobre a doença de Parkinson em diversos âmbitos, abordando deste a etiologia, prevalência, diagnóstico, risco de quedas, sintomatologia, alterações gerais na DP, incidência de depressão e principalmente a intervenção da fisioterapia.

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MATERIAL E MÉTODO
Para a realização deste artigo de revisão foram utilizados 15 artigos científicos, sendo 6 artigos de revisão e 8 artigos originais, duas dissertações e dois livros relacionados a neurologia. Foram excluídos os artigos que não abrangiam o tema deste artigo de revisão. A pesquisa englobou artigos produzidos no período de 1998 a 2007, nos idiomas inglês e português, realizado através do Portal da Capes e do site Scielo. Os descritores utilizados foram: doença de Parkinson, fisioterapia e sinais e sintomas.
A pesquisa abrange artigos relacionados com a DP em seus aspectos gerais.

DESENVOLVIMENTO
Etiologia da doença de Parkinson
A causa para a DP ainda é obscura. Alguns autores como Basseto et al (2007), citam como etiologia diversos fatores, genéticos, aterosclerose, acúmulo excessivo de radicais livres de oxigênio, infecções virais, traumatismos cranianos, uso de medicamentos antipsicóticos e fatores ambientais como desencadeantes da doença. Já Guttman (2003), refere que a DP idiopática é causada por uma interação entre fatores genéticos e ambientais.
Prevalência da doença de Parkinson
Sua prevalência é universalmente muito alta; no mundo inteiro são mais de dez milhões de pacientes. As estatísticas disponíveis até o momento revelam que a prevalência da DP na população geral é de 100 a 150 casos por 100 mil habitantes, e a cada ano ocorrem 20 novos casos por 100 mil habitantes. No Brasil, o número de portadores deve beirar os trezentos mil indivíduos (Gonçalves et al, 2007).
Diagnóstico da doença de Parkinson
O diagnóstico da doença de Parkinson nem sempre é precoce, pelo fato de estar associado com o processo natural de envelhecimento. O diagnóstico pode também ser dificultado, pela presença de outras doenças que se manifestam com os sinais e sintomas clássicos da DP, chamadas de síndromes parkinsonismo, como a atrofia de múltiplos sistemas (AMS) e a paralisia supranuclear progressiva (PSP). Essas podem estar associadas a fármacos fenotiazínicos ou posterior a encefalite letárgica (Sthokes, 2000).
Segundo Sthokes (2000) o diagnóstico tem fundamentos clínicos que envolvem o reconhecimento dos sinais e sintomas físicos característicos.
Vários instrumentos são utilizados para classificar o nível de severidade da doença. Entre eles podemos destacar a escala de Hoehn e Yahr (1967), que se baseia na graduação dos sintomas e das incapacidades observados nos pacientes com DP e a identificação de sintomas não – motores, como ansiedade, depressão, distúrbios do sono, sudorese, dor, constipação intestinal e problemas de controle urinário.
Sintomatologia e alterações gerais da doença de Parkinson
Os principais sintomas da DP são: tremor, rigidez, bradicinesia, alterações da postura e do equilíbrio (Goulart et al, 2005).
A rigidez é de grande parte da musculatura corporal se não for de toda ela e o tremor é involuntário, sendo caracterizado como tremor de repouso, sempre na freqüência fixa de 3 a 6 ciclos por segundo (Guyton, 2000).
Sabe-se que esses sintomas são devido à ausência de dopamina. As causas desses efeitos motores anormais são quase que inteiramente desconhecidas. Contudo, é sabido que a dopamina secretada no núcleo caudado e no putâmen funciona como transmissor inibitório, então a destruição da dopamina na substância negra possibilitaria, teoricamente, ao núcleo caudado e ao putâmen a ficarem excessivamente ativos e causaria, possivelmente, a saída de continua de sinais excitatórios para o sistema de controle motor corticoespinhal (Guyton, 2000). Através dessa teoria pode se explicar o aparecimento da rigidez, em que há excitação de todos os músculos do corpo, com predomínio nos grupos antigravitacionais, e caracteriza-se pela ocorrência de co-contração entre músculos agonistas e antagonistas (Sthokes, 2000).
Conforme descrito na literatura e citado por Diniz et al (2006) a rigidez é caracterizada pela resistência aumentada através da amplitude passiva de movimento de uma articulação. O grau de rigidez é influenciado por ansiedade, pelo movimento de um membro contra-lateral ou pela postura de pé e, muitas vezes, é maior quando o movimento é lento.
Umphred (2004) explica que a rigidez do parkinsoniano é do tipo “plástica”, isto é, como tentar dobrar um cano de chumbo, ou do tipo “roda dentada”, quando se combinam num mesmo paciente os sintomas de rigidez e tremor ao mesmo tempo.
A bradicinesia explica-se pela lesão nos núcleos da base que é o responsável pelo controle da rapidez dos movimentos. Segundo Diniz et al (2006) a bradicinesia é a redução na velocidade de execução da amplitude dos movimentos. Indivíduos com bradicinesia têm dificuldade em realizar movimentos repetitivos e seqüenciais.
Na marcha, a bradicinesia determina a redução do tamanho dos passos e, na escrita, causa a redução do tamanho da letra. Quando a bradicinesia é muito acentuada, resulta na pobreza de movimentos, caracterizando a hipocinesia.
Os pacientes com DP também apresentam dificuldade em executar movimentos automáticos, como levantar da cama, abotoar uma camisa ou levantar de uma cadeira. dificuldade em executar movimentos automáticos ocorre devido à lesão na substância negra que é a responsável pela execução deste tipo de movimento.
A marcha também apresenta alterações importantes. Segundo Almeida et al (2005) o padrão de marcha do paciente com mal de Parkinson é altamente estereotipado, e caracterizado por um empobrecimento dos movimentos. Os pacientes caracteristicamente andam com uma marcha lenta e arrastada.
A anormalidade postural é outra característica comum nesses pacientes. Na posição ortostática, a pessoa com DP adota uma ligeira flexão em todas as articulações, levando a uma “postura simiesca”, com os joelhos e quadril um pouco flexionados, os ombros arqueados e a cabeça para frente (Sthokes, 2000).
As alterações de equilíbrio podem ser atribuídas também à atrofia e degeneração dos núcleos da base. Desta forma é gerado um padrão inibitório exacerbado fazendo com que o paciente encontre dificuldades em modular as estratégias de equilíbrio (Chirstofoletti et al, 2006).
Segundo Almeida et al (2005), outras sensações desagradáveis, tais como frio nas extremidades, ou queimação, também em uma ou mais extremidades do corpo, são também sintomas que trazem desconforto e incômodo para o individuo com DP.
Risco de quedas e doença de Parkinson
O risco de quedas também esta aumentado nesses pacientes devido ao fato de a DP envolver um comprometimento motor, cognitivo e visual. Conforme relatado na literatura o risco de queda em indivíduos com DP é equivalente ao estágio da doença. Em estágios leves o risco equipara-se a indivíduos idosos saudáveis.
Depressão e doença de Parkinson
A depressão é outro sintoma que muitas vezes esta associada à DP. Segundo Siberman et al. a depressão ocorre em aproximadamente 40% dos pacientes, com uma incidência de 1,86% ao ano e um risco cumulativo de 8,6% ao longo da vida.
Este mesmo autor demonstrou que existe uma relação entre comprometimento motor e ocorrência de depressão, sendo que quanto maior o comprometimento, maiores são as chances de haver a ocorrência de depressão.
Na DP há também o envolvimento do sistema nervoso autônomo. O envolvimento deste sistema pode ocorrer devido à própria doença, a medicação em uso ou a uma associação desses fatores (Nicarreta et al, 1998) Segundo Nicarreta et al (1998) algumas das manifestações clínicas são: oleosidade, intolerância ao calor, sudorese excessiva, distúrbios vasomotores, hipotensão ortostática, hipotensão pós-prandial, dispnéia, disfagia, sialorréia, constipação intestinal, disfunção vesical e impotência sexual.
Fisioterapia e Doença de Parkinson
Segundo Morris (2000), diversas revisões sistemáticas e artigos vem demonstrando a fisioterapia tendo como objetivo ensinar pessoas com DP como minimizar os efeitos motores incapacitantes e os distúrbios sensoriais, buscando melhorar o papel do paciente na sociedade e a qualidade de vida. Conforme este mesmo autor, na fase inicial da DP, a fisioterapia tem uma considerável competência para ensinar estratégias de otimização da marcha e atividades físicas.
Segundo Almeida et al (2005) o importante no tratamento fisioterapêutico do parkinsoniano é estimular seus movimentos que, em graus variáveis, apresentam certa rigidez e/ou tremores. A lentidão dos movimentos também se acentua com a doença, e o enfoque da fisioterapia é dar subsídios para que o paciente possa fazer o máximo que puder de suas AVDs sozinho, mesmo que leve mais tempo para isto.
Diversos exercícios devem ser trabalhados, entre eles considera-se o mais importante o treino de marcha. A deambulação deve sempre ser incentivada por esses pacientes, já que é na marcha que os pacientes com DP encontram maiores dificuldades.
Segundo Morris (2006), as competências motoras são aprendidas de forma mais eficaz quando são praticadas repetidamente, incorporando variações na forma em que são executadas, modificando o ambiente e a tarefa.
Diversos artigos relatam que pessoas com DP podem se movimentar mais rapidamente quando um estímulo externo é utilizado como guia para o seu desempenho. Isso ocorre porque é utilizado o córtex pré – motor intacto para controlar o movimento. Esses estímulos externos podem ser visuais, auditivos ou proprioceptivos.
Em um paciente com hipocinesia, estímulos visuais, como listras brancas no chão, podem ser usados para possibilitar a marcha com passos mais longos e ritmados (Morris, 2006).
Em pacientes com acinesia e tremor, estímulos auditivos parecem ser mais eficazes. (Morris, 2000)
A dupla – tarefa também deve ser um exercício realizado por pacientes com DP, de forma a ensinar como realizar mais de uma tarefa ao mesmo tempo. Por exemplo, pode-se pedir ao paciente que deambule carregando algum objeto nas mãos ou passando algo de um bolso para o outro.
Durantes os exercícios, instruções também são determinantes na performance do paciente com DP, de forma que durante a marcha o fisioterapeuta pode solicitar ao paciente “passos longos”, “dê um passo para o lado”, “suba o degrau”.

CONCLUSÃO
A DP é uma doença incapacitante e degenerativa, geralmente diagnosticada após estágios iniciais quando algumas funções já estão comprometidas. Essa doença compromete principalmente o individuo em seu dia-a-dia, dificultando a realização de suas AVD’s e podendo evoluir para uma dependência significativa em estágios mais avançados.
Por isso, torna-se indispensável à atuação da fisioterapia como meio de auxiliar os pacientes com DP a terem uma maior autonomia e independência, facilitando os movimentos, a marcha e o controle postural e retardando assim a acinesia, encurtamento muscular e perda da função.
A fisioterapia também poderá ajudar a diminuir a incidência de outros problemas associados como IU e depressão. O paciente com DP deve ser abordado de uma maneira global, já que a doença acomete diversos sistemas do corpo humano e é acompanhada também de um acometimento psicológico importante.

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