BENEFÍCIOS DA POSIÇÃO PRONA EM PACIENTES ADULTOS COM SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO CAUSADO PELA COVID-19

Iarany Glaicy Branches Vieira1, Francisco Carlos Santos Cerqueira2

1 Acadêmica do Curso Bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Uninassau Manaus / UNINORTE

2 Fisioterapeuta, Doutor em Ciências Militares e professor da Faculdade Uninassau Manaus


Resumo

No ano de 2020, foi declarado a Pandemia causada pelo Novo Coronavírus Humano com sinais e sintomas diversos, trazendo como consequência manifestações clínicas respiratórias, como por exemplo a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo e uma das técnicas fisioterapêuticas utilizadas foi a Posição Prona trazendo um relevante melhora na oxigenação desses pacientes. Objetivo desse estudo é mostrar os benefícios da Posição Prona em pacientes com Síndrome do Desconforto Respirátorio Agudo causado pela Covid 19. A metodologia empregada é de caráter descritivo, usando o método qualitativo por se basear em pesquisas bibliográficas de artigos científicos, buscando investigar os possíveis benefícios da Posição Prona. Os estudos que abordam a posição prona na Síndrome do Desconforto Respiratório como consequência COVID-19 ainda são reduzidos e de baixa qualidade, porém a literatura disponível descreve que esta intervenção impacta positivamente na oxigenação e na melhoria da relação ventilação x perfusão.

Palavras-chave: Covid-19, posição prona, síndrome do desconforto respiratório agudo.

Abstract

In 2020, the Pandemic caused by the New Human Coronavirus was declared with various signs and symptoms, resulting in respiratory clinical manifestations, such as Acute Respiratorio Discomfort Syndrome and one of the physiotheraptherapeutic techniques used was the Prona Position bringing a significant improvement in the oxygenation of these patients. The aim of this study is to show the benefits of Prona Position in patients with Acute Respiratorio Discomfort Syndrome caused by Covid 19. The methodology used is descriptive, using the qualitative method because it is based on bibliographic research of scientific articles, seeking to investigate the possible benefits of The Prona Position. Studies addressing the prone position in Respiratory Discomfort Syndrome as a consequence of COVID-19 are still small and of low quality, however the available literature describes that this intervention positively impacts oxygenation and improvement of the ventilation x perfusion ratio

Keywords: COVID-19, Prone Position, Acute Respiratory Distress Syndrome

1. Introdução

Em 30 de Janeiro de 2020, foi declarado um surto da doença causada pelo Novo

Coronavírus Humano, que afetou o mundo. Segundo o Ministério da Saúde, estima-se que 80%

dos pacientes são assintomáticos e 20% dos casos detectados requerem atendimento hospitalar, e 5% necessitam de suporte ventilatório (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020).

Iser et al (2020) explicam que entre sinais e sintomas clínicos, destacam-se febre, tosse, dor de garganta, coriza, mialgia, dispneia, cefaleia, hemoptise, diarreia, saturação de oxigênio menor que 95% em ar ambiente, cianose labial, entre outros.

Em decorrência da gravidade e doenças secundárias a COVID-19, 5% dos pacientes necessitam de ventilação mecânica, pois os mesmos evoluem facilmente para Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, caracterizado fisiopatologicamente por edema pulmonar não cardiogênico; hipoxemia grave. (COSTA, ROCHA, RIBEIRO, 2009).

Dentre as ações desempenhadas pelo fisioterapeuta, nesse cenário podemos citar os ajustes do ventilador mecânico para aplicação e gerenciamento da ventilação mecânica protetora, como também empregar algumas técnicas de manobra como a Posição Prona com o intuito de melhorar a oxigenação desses pacientes que necessitam de cuidados especiais. (COFFITO 2016).

2. Desenvolvimento

2.1 Materiais e métodos

Esta pesquisa é de caráter descritivo, usando o método qualitativo por se basear em Pesquisas bibliográficas, principalmente de artigos científicos publicados nos bancos de dados: Google Acadêmico, Scielo, Pubmed, Bireme, Pedro, revistas e sites oficiais (Ministério da

Saúde; Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Organização Mundial da Saúde, Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva). Para pesquisa as buscas dos artigos científicos indexados nas bases de dados foram utilizados os seguintes termos: COVID-19, POSIÇÃO PRONA, SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRÁTORIO AGUDO.

2.2 SARS-CoV-2 e COVID-19

O Brasil passa por cenário real de Pandemia pela infecção do vírus SARS-CoV-2, que causa a doença da COVID-19. O SARS-CoV-2, faz parte de uma grande família do Coronavírus Humano, e vem se espalhando de forma rápida, ocasionando grande impacto no mundo todo (JUNIOR et al, 2020).

De acordo com a Organização Mundial de Saúde – OMS (2020) até o dia 24 de outubro foram registrados 24.858 novos casos, 5.323.630 confirmados, 155.900 mortes confirmadas, em decorrência da Covid-19.

Existem vários tipos de Coronavírus são eles: o Alfa Coronavírus HCoV-229E, Alfa Coronavírus HCoV-NL63, Beta Coronavírus HCoV-OC43, Beta Coronavírus HCoV-HKU1, Coronavírus HCoV-HKU1, SARS-CoV (causa a síndrome respiratória aguda grave ou SARS), MERS-CoV (patógeno que causa a síndrome respiratória do Oriente Médio ou MERS) e SARS- CoV-2, que causa a Covid-19,descoberta no final do ano de 2019 na China (LIMA, 2020).

Para confirmar o diagnóstico da doença, faz-se necessário exames laboratoriais como as técnicas de proteínas C reativa em tempo real total ou parcial que analisa as amostras de RNA viral utilizando aspirados das vias aéreas nasal/oral com auxílio do cotonete (swab nasal), escarro, lavagem broncoaoveolar. Mediante a confirmação positiva da Covid-19, casos leves se faz necessária a monitoração do paciente em leito domiciliar, em casos mais graves são encaminhados aos hospitais (AHN et al, 2020; LIMA, 2020).

A patogênese da COVID-19 se inicia quando a glicoproteína S presente na estrutura do vírus SARS-COV-2 se conecta com a membrana celular do hospedeiro, o ser humano. Para que haja essa interação, faz-se necessário a presença da enzima conversora de Angiotensina II (ECA II), visto que esta é o receptor do vírus na célula, facilitando o processo de infecção (SOUSA et al, 2020).

Após o início do processo infeccioso os pacientes apresentam sinais e sintomas dos mais leves aos mais graves como: Tosse seca, febre, dispnéia, anorexia, mialgia, artralgia, cefaleia, dor de garganta, vômitos, diarreias, náuseas, fadiga, calafrios, congestão nasal, perda do olfato (anosmia), diminuição do olfato (hiposmia) e perda do sentido do paladar (ageusia), dor abdominal, cianoses, baixa saturação, isso agrava aos pacientes com comorbidades como: diabetes, asma, hipertensão, cardíacos, com problemas renais crônicos, doenças hepáticas, imunodeficiências ,obesidade severa, entre outros. Em casos mais graves os pacientes são encaminhados as Unidades de Pronto Atendimento ou Unidades de Terapia Intensiva. O desconforto respiratório é um sinal que a doença está se agravando (ISER, 2020).

2.3 Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), evolui com facilidade para a Insuficiência Respiratória Aguda que é a capacidade anormal de ofertar oxigênio para células, tecidos órgãos e sistemas corpo ou a retirada anormal do dióxido de carbono dos mesmos, gerando assim uma lesão pulmonar inflamatória aguda que tem como característica a presença do infiltrado pulmonar difuso, edema pulmonar não cardiogênico e uma sobrecarga circulatória e cardíaca (WILKINS, STOLLER, KACMAREK, 2009).

A SDRA é dividida em três categorias: leve (PaO2/FiO2 ≤ 300 mm/Hg com PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH2O); moderada (PaO2/FiO2 ≤ 200 mm/Hg com PEEP ≥ 5cm/H2O); e grave (PaO2/FiO2≤ 100 mm/Hg com PEEP > 5 cm/H2O). Nos casos de diagnósticos clínicos graves os pacientes utilizam o suporte ventilatório invasivo para suprir a necessidade de oxigênio devido a insuficiência respiratória aguda. Os danos ocorrem nas células alveolares (Pneumócitos tipo II), ocasionando o aumento da produção de proteínas e o acumulo de líquidos que escapam do espaço intersticial e gerando o edema pulmonar, isso dificulta a passagem do surfactante e como consequência vem o colapso alveolar, devido a troca gasosa insuficiente (DALMEDICO et al, 2017).

Nesses casos o mais importante é manter os padrões hemodinâmicos dentro da normalidade visando a qualidade de vida do indivíduo por meio da ventilação mecânica protetora. Recentemente vários estudos, demostraram a relevância da Posição Prona durante o tratamento de pacientes adultos com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, reduzindo a mortalidade (DALMEDICO et al, 2017).

2.3 Posição Prona

A Posição Prona foi criada em 1976 por Margaret Piehl, que fez o experimento em cama CirOlectric, que permitia uma angulação de até 180 graus, atingindo em fim a pronação completa, essa pesquisa foi utilizada em 5 pacientes com SDRA, houve o aumento de 30 mmHg, na Pressão Parcial de Oxigênio (Pa02), e com o desvio do fluxo sanguíneo, melhorou a oxigenação e a distribuição da perfusão (GATTIONONI et al, 2019).

As Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (2013) explicam que a Posição Prona é indicada nas primeiras 48 horas, podendo manter-se de 16 a 20 horas, com todos os cuidados necessários, como: utilizar coxins, travesseiros ou placas hidrocolóides nas regiões escapulares, cinturas pélvicas, testa, face, joelhos, ombros para evitar as ulceras de pressão faz-se a mudança de decúbito; monitorar o Eletrocardiograma pelas costas; diminuir a dieta enteral; verificar se os olhos estão fechados; fazer mudança da posição de braços, face a cada duas horas; ofertar 100% de Fração Inspirada de Oxigênio; paciente deve está sedado e sem apresentar quadro álgico; monitorar a saturação após 10 minutos em posição prona, caso diminua abaixo de 90% voltar a posição inicial ou seja decúbito dorsal; se houver uma parada cardiorrespiratória, instabilidade hemodinâmica grave, arritmias; sugestão de uma equipe treinada de 5 indivíduos para realizar a manobra; recolher gasometria após uma hora, se a relação Pressão arterial de oxigênio (PaO2) / Fração inspirada de oxigênio (FiO2), elevar em 20 ou a PaO2 em 10mmHg.

Além disso, existem as contraindicações que são: equipe não treinada; grave instabilidade hemodinâmica; fraturas de coluna ou pélvica; gestantes; tórax instável; hipertensão intra-abdominal; peritoniostomia (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICO, 2013).

Em decorrência do cenário atual crítico de pandemia pelo novo Coronavírus e possivelmente pelos aspectos éticos que norteiam as pesquisas que envolvem seres humanos, poucos são os estudos que analisam os efeitos e benefícios da posição prona em pacientes críticos acometidos pela SDRA, secundária a COVID-19, e ainda assim, estes possuem baixa qualidade.

Qadri el al (2020) em sua revisão narrativa explicam que na COVID-19 os pacientes apresentam infiltrados pulmonares unilaterais (vidro fosco), progredindo rapidamente para opacidades bilaterais difusas. Por volta da segunda semana em que o paciente apresenta os sintomas, este evolui para consolidação pulmonar, dificultando as trocas gasosas, neste caso a posição prona auxiliaria no recrutamento da região posterior do pulmão, consequentemente, melhorando a oxigenação através da mudança do percurso do fluxo sanguíneo e ventilação dos alvéolos, o que promoveriam a relação ventilação/perfusão em áreas do pulmão mais acometidas.

Zarantonello et al (2020) descrevem que a posição prona desencadeou alterações na relação V/Q e melhoria nos índices de PaO2/FiO2, tendo um aumento da ventilação e diminuição da perfusão na parte posterior do pulmão, nessa situação a perfusão de concentrou na região anterior. Estas alterações foram observadas em um paciente do sexo masculino de 70 anos de idade, sem comorbidades preexistentes e com diagnóstico clínico de Insuficiência Respiratória Aguda em consequência a infecção pelo vírus SARS-CoV-2.

McNicholas et al (2020) explicam que a posição prona é um recurso importante para o gerenciamento do paciente com SDRA moderada à grave submetido a ventilação mecânica invasiva pois esta posição promove a melhoria nas trocas gasosas e na mecânica respiratória, diminuindo a intensidade da ventilação e sobretudo da lesão pulmonar.

De acordo com Makic (2020) na SDRA os alvéolos são danificados, e sua permeabilidade capilar é aumentada tendo como resposta a inflamação e edema pulmonar, além disso, a medida que a SDRA evolui o pulmão com edema reduz consideravelmente a ventilação nas regiões dorsais dependentes do pulmão, uma vez que na posição supina as regiões dependentes sofrem impactos negativos do peso do coração e das vísceras abdominais, consequentemente não tendo uma ventilação apropriada. Ao pronar o paciente, a ventilação e perfusão nas regiões denominadas dependentes são melhorados, restaurando a relação V/Q.

3. Conclusão

De acordo com os achados deste estudo, conclui-se que a COVID-19 é uma patologia respiratória desencadeada por uma nova mutação do Coronavírus humano, denominado SARSCoV-2. Sabe-se que este patógeno adentra ao corpo humano principalmente pelo sistema respiratório, sendo a ECA II (presente com abundancia no epitelial) o seu receptor. Cerca de 5% das pessoas infectadas pelo novo Coronavírus necessitarão de cuidados intensivos e suporte ventilatório, pois evoluem facilmente para a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, uma patologia secundária a COVID-19 caracterizada pela danificação e destruição dos alvéolos, favorecendo distúrbios nas trocas gasosas. Como coadjuvante a ventilação mecânica invasiva a Posição prona é uma intervenção que promove a melhoria das trocas gasosas e da relação ventilação x perfusão no pulmão danificado pela infecção por SARS-CoV-2.

4. Referências

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