AVALIAÇÃO PROPRIOCEPTIVA APÓS RECONTRUÇÃO TOTAL DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

PROPRIOCEPTIVE AVALIATION AFTER COMPLETE RECONSTRUCTION OF THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT.

Os autores

 

Leandro Nobeschi

Vivian Colla Francisco

Fabio Redivo Lodi

Luis Otávio Carvalho de Moraes

Adilson Monteiro

Silvio Antonio Garbelotti Júnior

Leandro Nobeschi – Fisioterapeuta. Mestre e Pós-graduando (doutorado) da Disciplina de Anatomia Descritiva e Topográfica do Departamento de Morfologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Professor da Disciplina de Anatomia Descritiva do Curso de Medicina do Centro Universitário Nove de Julho.

Vivian Colla Francisco – Fisioterapeuta. Pós-graduanda de Fisioterapia em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina.

 

Fábio Redivo Lodi – Fisioterapeuta. Mestrando da Disciplina de Anatomia Descritiva e Topográfica do Departamento de Morfologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina.

 

Luis Otávio Carvalho de Moraes – Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Ambulatorial e Hospitalar Aplicada a Ortopedia e Traumatologia – Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina.

Adilson Monteiro – Fisioterapeuta. Mestre e Pós-graduando (doutorado) da Disciplina de Anatomia Descritiva e Topográfica do Departamento de Morfologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Professor da Disciplina de Anatomia Descritiva do Curso de Medicina do Centro Universitário Nove de Julho.

Silvio Antônio Garbelotti Júnior – Fisioterapeuta. Mestre e Pós-graduando (doutorado) da Disciplina de Anatomia Descritiva e Topográfica do Departamento de Morfologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina.

RESUMO

O treino proprioceptivo para a reabilitação de lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) é imperativo para recondicionar a função proprioceptiva. O objetivo desse estudo foi avaliar a propriocepção de pacientes que sofreram a reconstrução do LCA, e verificar em qual angulação ocorre o déficit. Foram avaliados 55 pacientes com lesões isoladas do LCA, e os joelhos operados e saudáveis foram testados. O teste consistiu em reproduzir as posições: 1(0º), 2(30º), 3(60º) e 4(90º). No momento do teste, o paciente deveria reproduzir a seqüência das posições: 1, 2, 3, 4, 3, 2, 1; primeiramente com percepção visual e posteriormente sem a percepção visual. O teste foi realizado no joelho operado e no joelho contralateral saudável. Em nossos resultados, os joelhos saudáveis não apresentaram alterações importantes nos teste com e sem percepção visual; nos joelhos operados, os resultados mostraram alterações importantes nos testes com e sem percepção visual, principalmente na posição 3(60º) durante o movimento de extensão, sugerindo assim que após a reconstrução do LCA, o recrutamento proprioceptivo se torna fundamental para o tratamento.

UNITERMOS: ligamento cruzado anterior, propriocepção, joelho, avaliação proprioceptiva

ABSTRACT

The proprioceptive training in the individuals rehabilitation that suffered a reconstruction of the anterior cruciate ligament (ACL), it became imperative for recondition of the proprioceptive function. The aim of this study is evaluation in individuals that suffered the reconstruction of ACL, and verify in which angle happens deficit. 55 individuals with isolated lesion of ACL, and the hurt and the healthy knees were (was) tested. The test consisted in to reproduce the positions: 1(0º), 2(30º), 3(60º) and 4(90º). In the moment of the test, it was requested for the individuals to reproduce the previous positions in the following sequence: positions 1, 2, 3, 4, 3, 2, 1; firstly with visual perception and later without visual perception. That test was accomplished in the hurted knee, and in the healthy contralateral knee. In our results, the healthy knees didn’t show important alterations in the tests with visual perception as in the tests without visual perception: the hurted knee showed important alterations in the tests with and without visual perception, in the one which the position 3(60º) during the knee’s extension it had a larger suggest that after a reconstruction of ACL, recruitment has proprioceptives alterations they should be inherent to the treatment.

KEY-WORDS: anterior cruciate ligament, proprioception, knee, proprioceptive evaluation

INTRODUÇÃO

Os ligamentos cruzado anterior (LCA) e posterior (LCP) estão tensos praticamente em todos os movimentos do joelho. Sabendo-se que as lesões mais freqüentes envolvem o LCA, verificamos que as técnicas de reconstrução ligamentar (ligamentoplastias) são freqüentes e que os componentes proprioceptivos são danificados(1). Um programa abrangente de reabilitação não deve desprezar o componente de controle neuromuscular, necessário para a estabilidade articular. Para realizar um tratamento eficiente se faz necessário incluir no tratamento o trabalho proprioceptivo(2). Definindo, “propriocepção é considerada uma variação especializada da modalidade sensorial do tato e engloba as sensações de movimento articular (cinestesia) e de posição articular (sentido de posição articular)” (3). As propriocepções conscientes e inconscientes, respectivamente, são essenciais para o funcionamento articular nos desportos e em outras atividades diárias, assim como para estabilização reflexa (4). Essas sensações articulares constituem o foco direto da reabilitação proprioceptiva e são cruciais para o movimento eficiente e inofensivo (2).

O objetivo deste estudo é de avaliar a capacidade de reprodução do movimento articular durante os movimentos de flexão e extensão do joelho, após uma reconstrução total do ligamento cruzado anterior, e comparar com o joelho contralateral saudável, desta forma, podendo localizar em qual posição ocorre déficit proprioceptivo, utilizando um método de fácil reprodutibilidade.

 

MATERIAL E MÉTODO

Para este estudo foram selecionados 55 indivíduos, dos quais 30 homens e 25 mulheres, com uma idade média de 21,6 anos para os homens, e 18 anos para as mulheres. O peso médio foi de 77Kg para os homens, e de 62,6Kg para as mulheres; a média da estatura foi de 1,79m para os homens, e de 1,73m para as mulheres. Todos os indivíduos foram submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior, por meio da técnica que utiliza o retalho medial do ligamento da patela.

Para critério de inclusão, os pacientes deveriam apresentar de 0 a 110 graus na movimentação do joelho operado e joelho contralateral saudável.

Foram utilizados como critério de exclusão: lesões em outros ligamentos ou nos meniscos, lesões ligamentares precedentes, fraturas ou traumas e quadro inflamatório agudo no joelho operado.

Os pacientes foram submetidos ao tratamento fisioterapeutico para diminuição da dor e encurtamento muscular. A EVA (escala visual analógica) teve media de 3,5. Ate o momento da avaliação realizada por este trabalho, nenhum paciente foi submetido ao treinamento proprioceptivo.

Para quantificar a reprodução do ângulo foi utilizado o goniômetro manual da marca CARCI com escala angular de 0º à 360º, utilizando uma margem de erro de mais ou menos 5o em relação à angulação a ser obtida.

O membro inferior dos pacientes estava despido, para evitar influências dos receptores da pele. Foram feitas marcações com uma caneta dermatográfica sobre o trocanter maior e o maléolo lateral, assim também como na linha interarticular do joelho, essas marcações foram realizadas para o posicionamento constante e adequado dos braços fixo e móvel do goniômetro. Os testes foram realizados em uma sala fechada para eliminar outras influências.

A avaliação foi realizada por dois examinadores, os quais foram os mesmo em todas as avaliações. Enquanto um examinador sustentava o membro a ser testado, o outro posicionava o goniômetro nas medidas a serem testadas, sem que este tocasse a pele do paciente.

As medidas foram de 0, 30, 60 e 90 graus. Foi feito um treino com o paciente nessas medidas, mas não foi revelada a ele a angulação. O paciente foi instruído a reproduzir a angulação do joelho através de posições, na qual a posição 1 referia-se a 0° (extensão total do joelho); a posição 2 a 30°; posição 3 a 60° e a posição 4 a 90° (flexão do joelho). Os examinadores posicionavam passiva e precisamente o joelho nas posições: 1; de 1 para 2; de 2 para 3; de 3 para 4; concluindo desta forma, a primeira etapa do treino. A segunda etapa do treino consistia no movimento de volta, partindo da posição de flexão para a posição de extensão: 4; de 4 para 3; de 3 para 2; de 2 para 1. Cada paciente realizou as duas etapas do treino com três repetições com os olho abertos, e mais três com os olhos fechados.

Após o treino, era solicitado para o paciente reproduzir as posições: 1, 2, 3, 4 (primeira etapa), 3, 2 e 1(segunda etapa); e a cada posição reproduzida pelo paciente o examinador media a angulação com o goniômetro, enquanto que o outro marcava essa angulação na ficha de avaliação. Esse procedimento foi realizado três vezes, estando o paciente com os olhos abertos (teste 1), e foi repetido mais três vezes estando o paciente com os olhos fechados (teste 2); esta avaliação foi realizada tanto no joelho lesado quanto no joelho contralateral saudável.

A analise dos dados foi feito através da estatística descritiva, e o teste de Mann-Whitney foi utilizado para as médias em cada angulação.

 

RESULTADOS

Em nossos resultados, os joelhos saudáveis não tiveram diferença estatisticamente significantes, sendo que suas medidas ficavam próximas às medidas esperadas em ambos os testes (1 e 2). O joelho lesado mostrou alterações importantes em ambos os testes (1 e 2), na qual a posição 3(60º) durante o movimento de extensão do joelho (segunda etapa), teve diferença estatisticamente significante (≤0,007).

Os resultados obtidos nos testes para os joelhos lesados e não lesados com e sem percepção visual do movimento estão representados nas Tabelas de 1 a 4, demonstrando o valor de cada repetição.

Para o joelho lesado, quando foi realizado o teste 1, a maior diferença observada em relação à angulação esperada ocorreu na passagem da posição 4 para posição 3, nas três repetições que o teste foi aplicado; enquanto que as outras posições não demonstraram variações importantes (Tabela I).

Para o teste 2 a primeira repetição mostra diferenças importantes na passagem das posições 2 para 3, 3 para 4, e 4 para 3; na segunda repetição, as diferenças mais visíveis foram encontradas na passagem da posição 2 para 3 e na passagem da posição 4 para 3; e na terceira repetição houve diferença importante apenas na passagem da posição 4 para 3 (Tabela II).

No joelho não lesado, não encontramos diferença estatisticamente significante nas angulações dos testes (tabelas III e IV).

 

DISCUSSÃO

De acordo com nossos resultados os joelhos saudáveis não mostraram alterações significativas, porém as angulações obtidas são aceitáveis, tanto nos testes realizados com a percepção visual, quanto nos realizados sem percepção visual.

Os joelhos operados mostraram algumas alterações importantes, na qual incluem tanto os testes com percepção visual, quanto o sem percepção visual. Os testes com percepção visual mostram alterações na posição de 60º, a qual o joelho caminha para a extensão (teste da passagem da posição 4 para 3); isso pode ser explicado, pois nessa posição a articulação do joelho é mais instável(5)

Quando os testes foram realizados sem percepção visual no joelho operado, esses mostram alterações importantes, sendo que no teste 1, três angulações tiveram diferenças importantes: 60º, 90º, 60º (passagem da posição 2 para 3, 3 para 4, e 4 para 3); no teste 2, duas angulações tiveram diferenças importantes, sendo essas angulações os dois momentos do teste na posição de 60º (passagem da posição 2 para 3, e 4 para 3); já no teste 3 apenas uma angulação teve importante diferença, a de 60º (passagem da posição 4 para 3), sendo essa a mesma posição que apresentou diferenças importantes nos três testes realizados pelo joelho operado com percepção visual; isso sugere que a repetição durante o treino (feito pré-teste), e durante o teste, promove um prévio treino da propriocepção fazendo com que as diferenças importantes encontradas nos testes sem percepção visual fossem diminuindo sua incidência, na qual o último teste mostra apenas uma angulação com alteração importante; como sugere também que ao realizar o movimento de extensão do joelho, partindo da posição 4 (90º), para posição 3 (60º), o joelho lesado não conseguiu atingir a meta angular proposta nos 3 testes realizados com a percepção visual assim como também nos 3 testes realizados sem percepção visual. Esse resultado mostra que o déficit proprioceptivo encontrado em pós-reconstrução ligamentar seja maior quando a articulação do joelho começa a realizar o movimento de extensão, não em toda sua amplitude de movimento, mas sim próximo à posição de 60º.

Outros estudos não mostraram diferenças da propriocepção entre pacientes com osteoartrite comparados com pacientes que sofreram artroplastia, ambos autores não compararam seus resultados com um grupo controle saudável.

Diferenças significativas não foram encontraram entre joelho operado e o joelho contralateral(5), mas em seu estudo os pacientes apresentavam quadro de osteoartrite no joelho contralateral.

Autores demonstraram por meio de seus estudos que a artroplastia do joelho em pacientes com osteoartrite leva a uma perda proprioceptiva maior(7,8).

Em nosso estudo os joelhos operados mostraram diferenças na propriocepção comparados com os joelhos contralaterais saudáveis; sendo que nossos pacientes não apresentavam histórias de lesões ligamentares anteriores ou artrites, sendo assim, a lesão do ligamento cruzado anterior era uma lesão isolada, talvez esses fatores tiveram influência para que o joelho saudável contralateral comparado com o joelho operado demonstre diferença na capacidade proprioceptiva.

Utilizamos um erro aceitável na mensuração angular com o goniômetro manual de 5º, pois essa medida foi sugerida em um estudo no qual foi atribuído esse erro do goniômetro manual na prática clínica(9).

Foi demonstrado que durante o avançar da idade ocorre uma diminuição na capacidade da propriocepção, e por esse motivo as idades dos pacientes que foram incluídos nesse trabalho estavam próximas, ou seja, sem grandes variações, e a faixa etária do grupo de estudo é considerada como de adulto jovem(9).

O quadro inflamatório articular leva à alterações significativas na propriocepção; quando a inflamação é branda não há alterações significativas na propriocepção; em nosso estudo os pacientes não apresentavam quadro inflamatório considerável(10).

Devemos levar em consideração que a perda da capacidade na propriocepção não pode ser somente explicadas pela perda dos receptores das articulações causadas pela reconstrução ligamentar.  Ocorre também a perda dos receptores musculares devido a atrofia causada pelo desuso da musculatura(5). Concluímos que após uma reconstrução do ligamento cruzado anterior, ocorre um déficit proprioceptivo importante na articulação do joelho, sendo que esse déficit teve maior incidência e persistência no momento em que a articulação do joelho estava posicionada à cerca de 60º; assim como também mantém a idéia de alguns autores de que os receptores articulares são importantes para a propriocepção. Isso demonstra que o tratamento proprioceptivo durante a fase de reabilitação é imprescindível.

 

REFERÊNCIAS

  1. Salgado ASI. Reeducação Funcional Proprioceptiva do joelho e tornozelo. São Paulo: Lovise; 1995.
  2. Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE. Reabilitação física das lesões desportivas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.
  3. Lephart SM, Perrin DH, Fu FH, et al. Relationship between selected physical characteristics and functional capacity in the anterior cruciate-deficient athelete. J Othop Sports Phys Ther 1992; 16: 174-181.
  4. Lephart SM. Reestablishing proprioception, kinesthesia, joint position sense, and neuromuscular control in rehabilitation. In: Prentice, W.E. (ed.): Rehabilitation Techniques in Sports Medicine. St. Louis, C.V. Mosby, 1994.
  5. Fuchs S, Thorwesten L, Niewerth S. Proprioceptive function in knees with and without total knee arthroplasty. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 1999; 78(1):39-45.
  6. Warren PS, Olanlokun TK, Cobb AG, Bentley G. Proprioception after knee arthroplasty: the influence of prosthetic desing. Clinical Orthopedic 1993; 297(1):182-7.
  7. Skinner HB, Barrack RL, Cook SD, Haddad RJJr. Joint position sense in total knee arthroplasty. Journal Orthopedics Residense 1984; 1(3):276-83.
  8. Barrett DS, Cobb AG, Bentley G. Joint proprioception in normal osteoarthritic and replaced knees. Journal Bone Joint Surgical 1991; 73(1):53-6.
  9. Kaplan FS, Nixon JE, Reitz M, Rindfleish L, Tucker J. Age-related changes in proprioception and sensation of joint position. Acta Orthopedic Scandinava 1985; 56(1):72-4.
  10. McNair PJ, Marshall RN, Maguire K, Brown C. Knee joint effusion and prorioception. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1995; 76:566-8.
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