ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES SUBMETIDOS À PROSTATECTOMIA RADICAL

I – INTRODUÇÃO

De acordo com a International Continence Society (ICS), a Incontinência Urinária (I.U.) é definida como a perda involuntária de urina, demonstrável objetivamente, e sendo um problema social e/ou higiênico. É uma afecção de natureza multifatorial, que afeta tanto o sexo masculino quanto o feminino, e que tem como fatores predisponentes (Quadro 1): idade avançada, acamamento prolongado, partos, menopausa, infecções do trato urinário, cistocele, obesidade, tabagismo e neoplasias (10).


A Incontinência Urinária pode ser classificada em quatro tipos (5):
1- Incontinência de Esforço;
2- Incontinência Paradoxal ou de Transbordamento;
3- Incontinência de Urgência;
4- Incontinência Total.
Todos esses tipos contribuem, em menor ou maior prevalência, para que a I.U. atinja o expressivo percentual de incidência na população: 9% na população feminina; 3% na população masculina e 35% na população de idosos de uma forma geral (11).
Um dos recursos terapêuticos utilizados no tratamento de pacientes portadores de I.U. é realizado através da eletroestimulação com freqüência acima de 10 hertz. Tal freqüência é capaz de hipertrofiar a musculatura perineal, melhorando o mecanismo de fechamento uretral e estimulando o recrutamento de fibras do esfíncter externo(4).

II – JUSTIFICATIVA

Entendendo que a Incontinência Urinária pode significar para o indivíduo a diminuição de sua auto-estima e qualidade de vida, segregando-o por vezes do convívio em sociedade, torna-se imprescindível a inserção do serviço de Fisioterapia (tratamento conservador) no protocolo de atendimento desses pacientes nos serviços de saúde público e privado; uma vez que este procedimento vem apresentando bons resultados, minimizando ou até mesmo eliminando os sintomas(4).

III – OBJETIVO

Este trabalho tem como objetivo comprovar a eficácia do tratamento conservador, através de uma correlação entre os resultados pré e pós tratamento, em pacientes com Incontinência Urinária que tenham sido submetidos a prostatectomia radical.

IV – METODOLOGIA

IV. 1 – POPULAÇÃO
Os critérios de inclusão para os pacientes encaminhados ao serviço de Fisioterapia do Hospital Santa Casa de Misericórdia de BH foram os seguintes: (a) sexo masculino; (b) período de pós-operatório de prostatectomia radical de, no mínimo, seis meses; (c) evidência de Incontinência Urinária após “retirada de próstata”.
Os critérios de exclusão são os seguintes: (a) doença de Alzheimer, (b) diabetes melito descontrolada, (c) cardiopatia grave, (d) hipertensão arterial sistêmica não controlada.
Todos os pacientes que participarem do trabalho assinaram um termo de consentimento (anexo 1), onde está registrada a autorização de utilização de seus dados coletados ao decorrer deste estudo.
A população total deste estudo é da ordem de 10 (dez) pacientes, os quais estão descritos segundo algumas características na Tabela 1.

IV. 2 – PROCEDIMENTOS (MATERIAIS E MÉTODOS)
No primeiro dia de atendimento será realizado o exame de “Pad Test”, o qual consiste na verificação de peso de urina perdida no período de 24 horas. Tal procedimento se repetirá ao fim de trinta sessões, e os pacientes serão orientados, nos dias de tal exame, para que façam a ingestão de exatamente dois litros de líquido.
O exame de “Pad Test” será realizado através da balança PELOUZE modelo PE5, e os pacientes deverão fazer uso da fralda da marca CREMER tamanho M.
Também no primeiro dia de atendimento, será feita uma avaliação do paciente, por meio de entrevista e respostas a algumas questões de ordem física e social (anexo 2 – Ficha de Avaliação).
Os pacientes poderão vir ou não munidos do exame de urodinâmica, o qual deve ser repetido ao final das trinta sessões e comparado então os resultados.
Deverá ser feita também uma avaliação subjetiva por parte dos pacientes, os quais deverão quantificar a melhora de sua Incontinência Urinária, dando uma nota de 1 a 10, na ordem crescente da melhora dos sintomas ao final das trinta sessões.
Durante as sessões, os pacientes serão submetidos a exercícios cujo objetivo será fortalecer a musculatura pélvica (anexo 3). Será utilizado também a eletroestimulação intra-anal, da seguinte forma:
-15 minutos com frequência de 10hz, para instabilidade de detrussor;
-15 minutos com frequência de 20hz, visando o fortalecimento das fibras tipo I (tônicas);
-15 minutos com frequência de 65hz, visando o fortalecimento de fibras tipo II (fásicas) – as duas últimas frequências serão utilizadas para a Incontinência Urinária de esforço.
Os pacientes ainda serão orientados a realizar quatro diferentes exercícios em seus domicílios, duas vezes ao dia (anexo 3).
Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética da Santa Casa de Belo Horizonte.

IV.3 – ANÁLISE ESTATÍSTICA
Ao final do tratamento foi feita uma comparação dos resultados:
– Pad Test inicial X Pad Test final;
E serão apresentadas as notas dadas pelos próprios pacientes para sua situação, com relação à Incontinência Urinária após o tratamento conservador.

V – RESULTADOS

Após as trinta sessões de tratamento coservador, ficou constatado que, tanto pelo exame de “Pad Test” quanto pela nota dada pelo próprio paciente à melhora de seus sintomas, tal tratamento mostrou-se é eficaz para o tratamento da I.U. em pacientes pós- prostatectomizados.

Através de análise estatística dos resultados encontrados após a realização do tratamento proposto, pôde-se chegar a um Coeficiente de Correlação (R) igual 0,52 ( R = 0,52), o que nos permite dizer que a realização de tratamento fisioterapêutico proposto apresentou uma acentuada ou substancial interferência na melhora do controle vesical.
A Tabela 3, logo abaixo, demonstra apresenta os valores para o coeficiente de correlação e seu significado, está assinalado o local onde se encaixa o resultado deste trabalho:

Para uma análise mais apurada, pode-se utilizar o coeficiente de determinação (R2), que representa uma variável mais confiável, que no caso deste estudo demonstra com acentuada precisão que 27% dos pacientes com I.U. apresentarão melhora após o tratamento proposto.
O erro provável do coeficiente de correlação é da ordem de 0,14 ( EP = 0,14), ou seja, a chance do mesmo estar errado é de 14%.
Através da análise dos dados podemos inferir também que a quantidade de líquido ingerida pelo paciente não interfere na quantidade de urina perdida ( p > 0,25), como mostra a Tabela 4.


O volume urinário perdido pelo paciente antes do tratamento também não interfere no resultado final após a realização do tratamento proposto ( p > 0,5).

VI- DISCUSSÃO

Conforme já foi apresentado anteriormente, as neoplasias fazem parte dos principais fatores predisponentes de incontinência urinária (I.U.).
No caso da I.U. masculina, tem-se como uma das principais causas a cirurgia de próstata, mais especificamente a prostatectomia radical (“retirada de todo o órgão”), que vem sendo realizada por acesso perineal ou retro-púbico (9). Tal cirurgia decorre quase que invariavelmente da presença de tumor maligno prostático, o qual já representa 40% dos tumores que acometem os indivíduos do sexo masculino (10).
Eventos corriqueiros do dia-a-dia dos indivíduos com I.U. podem transformar-se num transtorno para eles, uma vez que por não terem domínio sobre a ação vesical, acabam por perder urina diversas vezes ao dia, muitas vezes os deixando em situação embaraçosa, podendo ser a I.U., portanto, um fator de auto-exclusão social. Na Tabela 5 temos listados os momentos em que cada um dos participantes deste estudo acusaram ter perda de urina.


Qualquer que seja o procedimento cirúrgico da prostatectomia radical, o esfíncter interno da uretra é lesionado, preservando-se apenas o esfíncter externo. Mas em algumas situações, o esfíncter externo também é lesado, tornando o prognóstico comprometido no que se refere ao tratamento da incontinência urinária (8).
O esfíncter interno é inervado por fibras simpáticas originadas das porções ântero-laterais dos segmentos L1-L4 e é formado por fibras fásicas tipo I (musculatura lisa), na região trigonal e colo vesical. Já o esfíncter externo é inervado pelos nervos pudendos, que derivam dos segmentos S1 e S2, e é constituído de fibras musculares estriadas, as quais se originam do ligamento transverso da pelve e do ramo inferior do púbis. Estas fibras espalham-se em torno da porção membranosa da uretra, posicionando-se distalmente ao esfíncter interno(8).
A musculatura esquelética do corpo humano constitui-se de fibras de contração lenta (fibras do tipo I) e fibras de contração rápida (tipo II), além de um contingente de fibras intermediárias.
Um dos recursos terapêuticos utilizados no tratamento de pacientes portadores de I.U. é realizado através da eletroestimulação com freqüência acima de 10 hertz. Tal freqüência é capaz de hipertrofiar a musculatura perineal, melhorando o mecanismo de fechamento uretral e estimulando o recrutamento de fibras do esfíncter externo(4)
Segundo Howald (1989), a eletroestimulação com frequência de 10hz transforma, em algumas semanas, fibras do tipo II em I. O inverso é menos evidente, e isto pode estar ligado ao fato de que durante a maior parte do dia as fibras musculares são solicitadas por fluxos lentos.
A estimulação elétrica através de dispositivos cutâneos, endo-anais, eletrodos colocados no períneo por via percutânea, entre outros, promove um aumento na resistência esfincteriana e redução na contração detrussora (estimulação de ramos do pudendo e nervo pélvico).
Em um estudo com vinte pacientes portadores de I.U. pós-prostatectomia, submetidos a esta forma de tratamento, oito obtiveram sucesso (12). Outros autores alcançaram até 80% de melhora em pacientes portadores de I. U. decorrente de instabilidade detrussora(4).
Quando Moore, Griffi e Hughton realizaram uma pesquisa com cinqüenta e oito pacientes pós prostatectomizados, com oito semanas pelo menos de cirurgia, também obtiveram resultados satisfatórios: os pacientes foram divididos em três grupos aleatoriamente (um grupo controle, outro com exercícios para musculatura pélvica, e o outro com exercícios mais estimulação elétrica) e realizaram respectivos tratamentos por doze semanas. Concluiu-se, no final desse período de tempo, que a I. U. melhorou significativamente nos três grupos(7).
No presente estudo, procuramos obter uma avaliação subjetiva dos próprios pacientes a respeito da melhora na sua qualidade de vida após a realização do tratamento proposto para diminuição da perda urinária. A Tabela 6 mostra as notas dadas pelos próprios pacientes, numa escala de 0 a 10, para essa melhora na qualidade de vida.


VII- CONCLUSÃO

Embora não muito difundidas na literatura urológica, a cinesioterapia por meio de exercícios que visam o fortalecimento da musculatura pélvica tem obtido resultados importantes.
A cinesioterapia trata-se de um recurso que vem sendo utilizado com propriedade no tratamento das modalidades de incontinência urinária associado, ou não, ao recurso da eletroestimulação, bem como suas específicas freqüências e tempos de utilização (2, 3, 7).
Sugerimos que haja uma maior interação entre os médicos urologistas e os fisioterapeutas para que seja dada uma melhor atenção ao paciente após a prostatectomia na busca da melhora da qualidade de vida desses indivíduos.

VIII- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ANDRADE, Ângela Viegas. A Incontinência Urinária de Esforço em Puérperas e sua Relação com o Funcionamento dos Músculos Abdominais e Assoalho Pélvico. In: SOUZA, Elza Lúcia Baracho Lotti de (org.). Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia e Aspectos de Neonatologia: uma visão multidisciplinar. 2. ed. Belo Horizonte, Health, 1999. p. 354. p. 287-296.

2. GUARISI, Telma, MENDES NETO, Aarão. Sintomas Urinários no Climatério. Jornal SOBRAC- Sociedade Brasileira do Climatério, São Paulo, ano VI, n. 03, p. 6-9, 1999.

3. HARRISON, S. C. W., ABRAMS, P. Postprostatectomy Icontinence. In: MUNDY, A. R., STEPHENSON, T. P. WEIN, A. J. Urodynamics principles, practice and application, 2nd edition, Churchill Livingstone, 1994. p. 257-262.

4. ISHIGOOKA, M., HASHIMOTO, T., SASAGAWA, I., NAKADA, T., HANDA, Y. Electrical pelvic floor stimulation by percutaneous implantable electrode. Br. J. Urol 1994,. p. 191-194.

5. MEDEIROS, Amauri de Siqueira. Semiologia Urológica. Ed. Medsi , 1993. p. 2, p. 443-446.

6. MOORE KN, GRIFFITHS D, HUGHTON A . Urinary incontinence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial comparing pelvic muscle exercises with or without electrical stimulation, King`s College London, Waterloo Road, London; BJU Int 1999 Jan;83

7. PALMA, Paulo C. R. Como Orientar e Tratar Conservadoramente a Incontinência Urinária Feminina. Jornal SOBRAC- Sociedade Brasileira do Climatério, São Paulo, ano VII, n. 02, p. 6-9, 2000.

8. PITTS, Robert F.. Fisiologia Renal e dos Líquidos Corporais. 3. ed., 1978. p. 301.

9. SADI, Afiz. Urologia- Diagnóstico e Tratamento das Doenças do Sistema Urogenital. Ed. Guanabara, 3. ed., 1969. p.289,290.291,296,308 a 310.

10. SCHOR, Nestor, SROUGI, Miguel. Nefrologia Urologia Clínica. Ed. Sarvier: Afiliada , 1998. p. 225, 488, 501. São Paulo,1998.

11. SOUZA, Oswaldo Leão de. Incontinência Urinária. In: SOUZA, Elza Lúcia Baracho Lotti de (org.). Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia e Aspectos de Neonatologia: uma visão multidisciplinar. 2. ed. Belo Horizonte, Health, 1999. p. 354. p. 273-285.

12. TANAGHO, E. A., SCHMIDT, R. A. Electrical stimulation in the clinical management of the neurogenic bladder. J. Urol 1988. p.133-144.

Fernando Rocha Leite

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End.: Rua Dep. Bernardino Sena Figueiredo, 288/302
31170-210 – Cid. Nova – Belo Horizonte – MG
Fone: (31)3486.7101 – Celular: 8834-1930
e-mail: frochaleite@yahoo.com.br
Data de Nascimento: 21/01/1979

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F o r m a ç ã o

Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais Belo Horizonte – MG
• Fisioterapia
Conclusão: Dez/2001
• Atuação em Fisioterapia Geral

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C u r s o s E x t r a – c u r r i c u l a r e s

• Julho/2001 – I Curso de Atualização em Reeducação do Assoalho Pélvico.
• Setembro/2000 – I Encontro CMD UFMG de Medicina do Esporte.
• Dezembro/1999 – VI Simpósio de Ortopedia do Hospital Mater Dei “Patologias do Joelho”.
• Novembro/1999 – Simpósio Multicêntrico sobre Obesidade.
• Junho/1999 – I Simpósio de Integração Medicina/Fisioterapia/Terapia Ocupacional.
• Novembro/1998 – VI Jornada de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da FCMMG.
• Maio/1998 – Curso de Fortalecimento Muscular em Paralisia Cerebral .
• Setembro/1997 – V Jornada de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da FCMMG e participação no
curso de ginecologia-obstetrícia.

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E s p e r i ê n c i a P r o f i s s i o n a l

E s t á g i o s C u r r i c u l a r e s

• 2001- Internato Rural no distrito de Ipoema, município de Itabira/MG
Período: Outubro a Dezembro

• 2001- Neuropediatria no Ambulatório Affonso Silviano Brandão
Período: Julho a Setembro

• 2001- Santa Casa de Misericórdia/MG –
Atuação em Respiratória, Ortopedia, Neurologia ,Unidade Neo-natal e Uro-ginecologia
Período: Abril a Junho

• 2001- Hospital Universitário São José
Atuação em Respiratória, Ortopedia, Neurologia e CTI
Período: Fevereiro a Abril

• 2000- Neurologia Adulto no Ambulatório Affonso Silviano Brandão
Período: Agosto a Dezembro

• 2000- Ginecologia e Obstetrícia na Santa Casa de Belo Horizonte/MG
Período: Agosto a Dezembro

• 2000- Ortopedia no Ambulatório Affonso Silviano Brandão
Período: Maio a Agosto

E s t á g i o s E x t r a -C u r r i c u l a r e s

• 2001. IOT- Instituto de Ortopedia e Traumatologia Belo Horizonte-MG
Atuação em Ortopedia, Traumatologia e Terapia Manual
Período: Maio a Agosto

• 2000. DYNAMIS – Clínica de Fisioterapia Belo Horizonte-MG
Atuação em Ortopedia , Traumatologia e Reumatologia
Período: Fevereiro e Março

• 1999. FISIOR Belo Horizonte-MG
Atuação em Fisioterapia Geral e Medicina Especializada
Período: Abril a Outubro

• 1999. SPORTS Belo Horizonte-MG
Atuação em Ortopedia e Traumatologia
Período: Fevereiro e Março

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A t i v i d a d e s E x t r a – C u r r i c u l a r e s
. Participação no I Congresso Mineiro de Ginecologia e Obstetrícia, realizado no Hospital Mater Dei em 29 e 30 de maio de 2003, na condição de PALESTRANTE da aula intitulada “Fisioterapia na Incontinencia Urinaria Masculina”

. Atendimento voluntário para fins de pesquisa na Santa Casa de Misericórdia de MG no setor de Fisioterapia para Uro-ginecologia
Período: junho/2000 a novembro/2001

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E m A t u a ç ã o

. Fisioterapeuta da Clínica Aurus – Medicina Geriátrica e Gerontológica

. Fisioterapeuta do IMEG – Instituto Mineiro Especilizado em Exames Gastroenterológicos

. Professor convidado da PUC Minas para aulas de graduação em Fisioterapia na Disciplina de Uro-ginecologia.

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P ó s – G r a d u a ç ã o Lato Sensu

. 2002- Curso Reposturar-se – Reestruturação Postural Sensoperceptiva – realizado pela EBOM ( Escola Brasileira de Osteopatia e Terapia Manual) , promovido pela CEPEC e aprovado pelo MEC como Especialização Lato Sensu

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T r a b a l h o A c a d ê m i c o

• 2001- Monografia realizada para conclusão de curso: “Atuação Fisioterapêutica em Pacientes Submetidos à Prostatectomia Radical” – Orientadora: Elza Baracho

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Belo Horizonte, 30 de agosto de 2003

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