ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA EM UM PACIENTE COM QUADRO AGUDO DE MENINGOMIELOENCEFALITE BACTERIANA

Estudo de Caso.

Alethéia Eskel Auriema*, Beatriz F. De Moraes Pereira*e Paulo Sérgio da S. Santana*.

* Fisioterapeutas e Supervisores do Curso de Aprimoramento em Fisioterapia Respiratória, pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) – Unidade Hospital São Luiz Gonzaga (HSLG).

Resumo
A meningomieloencefalite é um processo inflamatório envolvendo a medula espinhal, as meninges e o encéfalo. Este quadro neurológico pode regressar ou deixar déficits residuais, que em certos casos são severos. Na literatura relata-se uma incidência de 20 a 30% de seqüelas neurológicas permanentes.
Este estudo relata o caso de um paciente do gênero masculino, 24 anos de idade, admitido no Pronto Socorro da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) na Unidade do Hospital São Luiz Gonzaga (HSLG),com escala de Glasglow 15, consciente e orientado em tempo e espaço, que evoluiu com tetraparesia espástica, dispnéia intensa, fadiga muscular e respiratória, hipersecreção pulmonar e com diminuição da saturação de Oxigênio (SatO2) 63%, sendo necessário a realização da intubação orotraqueal (IOT) e a transferência do paciente para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com a hipótese diagnóstica (HD) de Meningomieloencefalite bacteriana. Este paciente foi acompanhado pela fisioterapia respiratória e motora desde a admissão na UTI da clínica médica da ISCMSP – Unidade HSLG até sua alta hospitalar.

Descritores
Meningomieloencefalite, encéfalo, encefalite, meninges, mielite, fisioterapia e reabilitação.

Objetivo
O presente estudo tem como objetivo, mostrar os benefícios e a evolução de um paciente com meningomieloencefalite bacteriana que foi acompanhado pela fisioterapia respiratória e motora, desde o inicio de sua internação na UTI até a sua alta hospitalar.

Introdução
A meningomieloencefalite é um processo inflamatório envolvendo as meninges, medula espinhal e o encéfalo, geralmente produzido por organismos patogênicos que invadem o sistema nervoso central (SNC) e ocasionalmente por toxinas, transtornos auto-imunes e outras condições. As meninges são formadas por três delicadas membranas que revestem e protegem o SNC, medula espinhal, tronco encefálico e o encéfalo. ENCEFALITE – Inflamação do encéfalo: doença grave que se manifesta por sonolência progressiva. MENINGOENCEFALITE – (meningo + encéfalo + ite). MENINGENCEFALITE – (meninge + encéfalo + ite) Inflamação simultânea das meninges e da massa encefálica.


A meningomieloencefalite pode acompanhar-se de déficits cognitivos ligeiros a ausência completa de resposta a estímulos. Podem surgir alterações neurológicas focais ( hemiparesia , alterações dos pares cranianos, hiperreflexia ou aparecimento de reflexos anormais).
Os sintomas progridem rapidamente dentro de minutos ou horas em alguns pacientes, dentro de dias ou semanas. Aproximadamente 50% dos pacientes têm perda completa dos movimentos, todos os pacientes têm algum grau de disfunção da bexiga, e 80-94% dos pacientes sofrem de insensibilidade, parestesia, ou disestesia.
A reabilitação muitas vezes resulta em melhora funcional importante e sempre devem ser empregadas. A espasticidade afeta praticamente todos os pacientes e muitas vezes limitam a extensão da recuperação. Os portadores podem relatar rigidez, tensão, ou espasmos doloridos, freqüentemente nas nádegas ou nas pernas, podendo limitar o andar pela espasticidade, especialmente num chão não-nivelado e seguido de uma desestabilização postural.
A sua incidência é baixa e é estimada em 1-4 casos/1000000 habitantes por ano podendo afetar pessoas de todas as idades, sem nenhuma predisposição sexual ou familiar tendo aproximadamente 1/3 dos pacientes recuperação sem ou com poucas seqüelas após o ataque inicial, 1/3 tendo um grau moderado de desabilidade permanente e 1/3 não têm nenhuma recuperação, ficando com graves desabilidades funcionais. Várias características clínicas, como a progressão rápida de sintomas, a presença de dor nas costas e a presença de choque medular, podem servir como indicadores de um mau prognóstico para a recuperação total. Constitui uma desordem heterogênea da medula espinhal, de etiologia multifatorial e trata-se de uma condição patológica com um importante grau de morbidade associada.
A suspeita de ter uma disfunção aguda da medula espinhal deve ser um indicativo para o paciente passar por uma avaliação imediatamente já que poucos têm a tríade completa de disfunção motora, sensorial e autonômica no início da doença, não há tantas avaliações no princípio. A dor nas costas com uma prevalência radicular é um sintoma precoce comum e não-específico de muitos pacientes , as reclamações sobre a dificuldade de urinar ou o começo de incontinência e a reclamação de uma pressão intensa e consistente, de dor, ou de insensibilidade devem indicar mais avaliações com urgência. Sendo assim, o diagnóstico precoce e o tratamento adequado são fundamentais.

Relato de Caso

Paciente P.F.S., 24 anos, sexo masculino, registro 259708, previamente hígido, admitido em 07/09/2004 no Pronto Socorro da ISCMSP na unidade do HSLG, pela ortopedia com história de há uma semana com dor em coluna cervical de forte intensidade e sudorese noturna, evoluindo em um dia de forma aguda para hemiplegia à esquerda, retenção urinária e anisocoria.
Em seis dias o paciente progrediu com quadro de tetraparesia espástica, associada à febre esporádica e rigidez nucal, com HD: Meningomieloencefalite bacteriana.
Em 12/09/2004 paciente foi avaliado pela neurologia da ISCMSP – Hospital Central onde foi realizada uma ressonância nuclear magnética (RNM) de coluna cervical com diagnóstico da neurologia clínica de lesões de hipersinal em coluna cervical se estendendo até coluna torácica com alargamento medular sugestivo de mielite infecciosa. Lesão extensa em tronco cerebral e região cervical, iniciando a esquerda em região pontina / bulbar, inicialmente mais anterior e tornando-se mais central e difusa à medida que desce para a região cervical, lesão até C8. captação de contraste irregular e mais central do que periférico predominando em região cervical.
Na mesma data foi realizado análise de líquido cefalorraquidiano (LCR) com aspecto de meningite com 2.000 células de predomínio neutrofílico, proteína 211, glicose 23, sem visualização de bactéria.
No exame físico da neurologia clínica, o paciente encontrava-se em regular estado geral, taquidispneico, consciente, orientado, apresentando tetraplegia flácida, trofismo muscular preservado, hipoestesia epicrítica e dolorosa denso em T4, rigidez nucal presente, propriocepção consciente ausente, hiporreflexia profunda global, disartria e disfasia.
Foi solicitado sorologia para HIV (-), sífilis (-), HBV (-), HCV (-), VHS (90), sugestivo de síndrome sistêmica.
Paciente foi transferido para a UTI do Pronto-Socorro central da ISCMSP onde evoluiu com tetraplegia com movimentos apenas em região cefálica e dificuldade respiratória evoluindo com dispnéia intensa, fadiga muscular e respiratória, SatO2 = 63%, hipersecreção, glasgow 15, em insuficiência respiratória aguda, sendo necessário intubação orotraqueal (IOT) com saída de grande quantidade de secreção purulenta na cânula orotraqueal (COT).
Após procedimento na ISCMSP – Hospital Central, no dia 13/09/2004 o paciente foi reencaminhado para o HSLG para continuidade do tratamento clínico e sendo admitido na UTI da clínica médica de acordo com o seu protocolo de admissão. Paciente recebido e avaliado pela fisioterapia onde chegou intubado e foi colocado em ventilação mecânica no ventilador da marca Bird 6400 com parâmetros iniciais na modalidade ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), com volume corrente (VC): 480, Fluxo (FL): 48, PEEP: 10, FiO2: 100%, sensibilidade: 2, Freqüência respiratória (FR): 08, Freqüência respiratória total (FRT): 15, Pressão de suporte (PS): 20, SatO2: 93%.
Encontrava-se IOT, sem sedação, com abertura ocular espontânea (AOE), lúcido e orientado em tempo e espaço (LOTE), responsivo a comandos verbais (RCV), hidratado, corado e febril, com ausculta pulmonar (AP) constando murmúrio vesicular (MV) presente com estertores crepitantes em base de ambos hemitórax e roncos esparsos. Foi realizado uma radiografia (Raio X) torácica onde evidenciou uma imagem de opacidade no lobo médio e base pulmonar à direita (D) e base pulmonar esquerda (E), sugestivo de pneumonia (FIGURA A).

Paciente assistido pela fisioterapia desde o primeiro dia de UTI, de forma intermitente em 12 horas diárias, de segunda a sexta e 6 horas no sábado. O paciente teve acompanhamento assistencial da fisioterapia por 46 dias, sendo realizado 86 atendimentos fisioterápicos, com manobras de expansão pulmonar (MEP), vibrocompressão (MVC), tapotagem (TP), compressão e descompressão torácica (MCD), estímulo proprioceptivo diafragmático (EPD), Bag Squeezing (MBS), aspiração de cânula orotraqueal (ASP COT), aspiração da TQT (ASP TQT), vias aéreas superiores (VAS), treinamento de músculos respiratórios com trigger do ventilador mecânico (TMR), cinesioterapia motora com exercícios passivos de membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII), alongamentos globais, treinamento de força muscular (TFM), estimulação elétrica funcional (FES).
As quantidades de intervenções fisioterápicas se davam de acordo com a avaliação diária do paciente e de sua necessidade.
1º ao 5º dia de internação na UTI (DIUTI): Paciente em ventilação mecânica (VM) no ventilador da marca Bird 6400 com parâmetros já descritos , consciente, sem sedação, sem drogas vasoativas, hemodinamicamente estável, muito solicitante, gesticulando dificuldade respiratória, sem sucesso na programação do desmame da VM devido quadro neurológico. Secreção da COT e VAS: enorme quantidade de secreção amarela espessa de odor fétido e aspecto purulento.
6° DIUTI : Foi realizado traqueostomia (TQT) precoce no paciente, pois não havia previsão de desmame, devido a HD de meningomieloencefalite. Parâmetros ventilatórios mantidos. Secreção clara de pequena quantidade por TQT e VAS.
8° DIUTI : Secreção de grande quantidade amarelada por TQT e VAS. O paciente estava no 10° dia de Rocefin, que foi suspenso e introduzido Dia 0 de Fortaz e Vancomicina.
11° DIUTI : Paciente começou apresentar movimentação em mão direita – Força muscular (FM) grau I. Paciente traqueostomizado sob VM, mudança de parâmetros do ventilador mecânico – modalidade : SIMV VC: 560 FL: 56, PEEP: 06, FiO2: 60%, sensibilidade: 2, FR: 08, FRT: 24, PS: 20, SatO2: 93%.
12° DIUTI : Durante a ASP TQT paciente apresentou reflexo de tosse e contração de músculos abdominais.
17° DIUTI : Paciente começou a receber Fluconazol.
18° DIUTI : Paciente apresentou em membro superior direito (MSD), FM grau II.
19° DIUTI : Foi trocado o medicamento Fortaz por Tienam.
21° DIUTI : Paciente realizando picos febris diários. Raio X de tórax, mostra uma imagem de opacidade em base D e base E. (FIGURA B).


22° DIUTI : Paciente começou a receber Anfotericina B. Mudança de parâmetros no ventilador mecânico – modalidade : SIMV, VC: 460, FL: 56, PEEP: 05, FiO2: 40%, sensibilidade: 2, FR: 08, FRT: 24, PS: 18, SatO2: 93%.
30° DIUTI : Primeiro dia sem febre (afebril) do paciente. Raio X de tórax, mostra uma imagem de infiltrado em base em base E. (FIGURA C).


38° DIUTI : Paciente foi colocado na modalidade de Ventilação Pressão de Suporte (VPS) com VC : 460, FL : 46, FRT : 20, PEEP : 6, Sensibilidade : 1, PS : 15 e FiO2 : 40%. ASP TQT e VAS onde apresentava pequena quantidade de secreção amarela clara.
39° DIUTI : Realizado desmame do VM, paciente traqueostomizado permaneceu em nebulização contínua de O2 ( Oxigênio ) com 5 L/min, com SatO2 : 97%. Primeiro dia do paciente na posição sedestado na poltrona e do exercício vesical.
40° DIUTI : Início dos exercícios para oclusão da TQT.
42° DIUTI : Foi ocluído a TQT e o paciente permaneceu em nebulização contínua de Oxigênio ( O2) com 5 L/min, com máscara facial, Sato2 : 98%.
43° DIUTI : Mudança de parâmetros do O2 de 5L/min para 03L/min. Inicio dos exercícios isométricos de MMSS e MMII e abdominais, fortalecimento de músculos expiratórios usando a manobra de Valsalva, fortalecimento de músculos inspiratórios usando a manobra de Muller.
46° DIUTI : Início da dieta assistida Via Oral (VO). Paciente recebeu azul de metileno para ingerir pela fisioterapia, para observar se na ASP TQT apresentaria o azul de metileno e o resultado foi negativo – sem presença da substância.
50° DIUTI : Paciente apresenta sudorese somente em hemicorpo direito (D). FM Grau I em membro superior esquerdo (MSE), FM grau III em MSD, FM grau II em membro inferior direito (MID) e FM grau I membro inferior esquerdo ( MSE).
54° DIUTI : Realizado a troca da TQT plástica pela metálica número 05. Raio X de tórax, mostra a melhora da imagem radiológica. (FIGURA D).


58° DIUTI : Nesta data paciente foi transferido para enfermaria da Clínica Médica Masculina da ISCMSP , na unidade HSLG. . ASP TQT de pequena quantidade de secreção amarelo claro.
59° dia de internação hospitalar (DIH) : Realizado a troca da TQT metálica número 05 pela número 04 sem intercorrência.
60° DIH : Início da utilização do FES em plexo braquial e quadríceps bilateral. .
69° DIH : Retirado a TQT metálica do paciente. Onde o mesmo apresentou tosse eficaz e seca.
73° DIH : Paciente sem TQT com curativo oclusivo e orifício com abertura de 1mm.
77° DIH : Início do treinamento para a realização das atividades da vida diária (AVD’S).
80° DIH : Durante a o tratamento fisioterápico foi incluso a utilização do respiron e threshold.
88° DIH : Paciente recebeu alta hospitalar.

Conclusão

Durante todo o período de internação do paciente, a fisioterapia respiratória e motora mostrou-se atuante e eficaz, através das manobras e as intervenções que auxiliaram na melhora clínica do paciente, bem como na retirada da TQT e oclusão da mesma.
Quanto à duração das sessões da fisioterapia, essa tem sido muito variável; desta forma; optou-se por um tempo que pudesse trazer benefício ao paciente e, concomitantemente, fosse variável à rotina de atendimento da instituição.
Concluímos que as manobras respiratórias, juntamente com a cinesioterapia no leito foi de extrema importância e fundamental para a melhora do paciente internado, como no caso do paciente com Meningomieloencefalite bacteriana.


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