As principais complicações ocasionadas pelo uso de cânulas orotraqueias em recém-nascidos submetidos à ventilação mecânica

Lígia Mara Tomáz de Menezes
Fisioterapeuta graduada pela universidade bandeirante de São Paulo

RESUMO

Este artigo vem mostrar de forma concisa uma revisão da literatura das principais complicações ocasionadas pelo uso de cânulas orotraqueais em recém-nascidos submetidos à ventilação mecânica. A proposta é mostrar a importância do conhecimento nesta aérea, e principalmente para o profissional de fisioterapia que tenha o interesse pela aérea de terapia intensiva e no atendimento respiratório para uma intervenção multidisciplinar.
Palavras-chaves: lesão, intubação, recém-nascidos

This work is going to show of concise form a revision of the literature of the anatomy and physiology of the upper air roads and the main complications caused by the use of cânulas orotraqueais in newborns submitted to the mechanical ventilation. The proposal is going to show the importance of the knowledge in this air, and mainly for the professional of fisioterapia that have the interest by the air one of intensive therapy and in the respiratory service for an intervention multidisciplinar.
Key-words: wound, intubation, newborns

Este trabajo mostrará de forma concisa una revisión de la literatura de la anatomía y la fisiología de los caminos aéreos superiores y las complicaciones principales causados por el uso de orotraqueais de cânulas en recién nacido sometido a la ventilación mecánica. La propuesta mostrará la importancia del conocimiento en este aire, y principalmente para el profesional de fisioterapia que tiene el interés por el aire uno de terapia intensiva y en el servicio respiratorio para un multidisciplinar de la intervención.
Las llaves de palabras: hiere, intubação, recién nacido

INTRODUÇÃO

O sistema respiratório do ser humano pode ser definido, de um modo geral e sucinto como um sistema de vias aéreas superiores e inferiores unidos a um par de pulmões, (principal órgão da respiração), os quais são revestidos pela pleura pulmonar e estão contidos na caixa torácica. [1]
Vias aéreas superiores. Compreende as narinas, a cavidade nasal, as coanas, o complexo nasobucofaringolaríngeo e a laringe. Nesses segmentos existem estruturas indispensáveis para a preparação do ar captado na atmosfera, a fim de que atinja outras estruturas mais sensíveis e delicadas dos pulmões.
A intubação orotraqueal é um procedimento utilizado principalmente em atendimento de emergência com objetivo de fornecer ou melhorar o aporte de oxigênio ao recém-nascido. [10]
O vocábulo intubação significa: inserção de um dispositivo tubular num canal, órgão oco ou cavidade; especificamente, a passagem de um tubo oro ou nasotraqueal para anestesia ou controlar a ventilação.
Existem várias técnicas, na qual a cânula é introduzida pelo nariz (nasotraqueal) ou pela boca (orotraqueal), ou ainda, via traqueostomia, entretanto independente do procedimento utilizado, a estrutura anatômica das vias aérea superiores é de extrema complexidade.
Hoje pelo fato do procedimento ser muito utilizado, existem vários relatos na literatura sobre as complicações ocasionadas pela utilização da ventilação mecânica. Lesões estas que são ocasionadas por vários fatores, sendo que um deles é a “escolha do diâmetro errado da cânula”. Além do mais é muito importante lembrar que cada “ser humano é único” e as estruturas anatômicas diferem de um indivíduo para o outro, principalmente quando se trata de recém-nascidos, que possuem estas estruturas em processo de desenvolvimento, tanto em relação ao diâmetro, quanto ao comprimento e os tecidos que são extremamente delicados.
No procedimento existem vários fatores que podem ocasionar lesões em vias aéreas superiores; estes fatores determinantes são: diâmetro da cânula, tempo de intubação, o processo de intubação e reintubação, movimentos da cânula nas vias aéreas superiores. Porém estas lesões podem ser ocasionadas independente do procedimento escolhido, seja este traqueostomia, intubação nasotraqueal ou orotraqueal. [18]
Relatos na literatura mostram que estas lesões no trato respiratório ocorrem de 40% a 60% dos pacientes intubados e variam desde ulcerações de mucosa até a estenose subglótica, sendo que as lesões mais citadas na literatura são: estenose de laringe e traquéia, hemorragia da mucosa, alteração do estroma, alteração nas cordas vocais verdadeiras, edema, processo infeccioso, entre outras. [18]
Complicações ocasionadas pelo uso da cânula orotraqueal em recém-nascidos
Durante a intubação de um recém-nascido normal sob anestesia leve, aumentos substanciais da freqüência cardíaca e da pressão arterial são mediados pelos reflexos neurais, catecolaminas e hormônios do estresse. A bradicardia e a hipotensão são menos comumente observadas. Esses efeitos cardiovasculares são abrandados pelos sedativos, analgésicos e anestésicos sistêmicos ou tópicos. É infreqüente a ocorrência de laringoespasmo ou broncoespasmo clinicamente significativos num indivíduo bem preparado. [12]
Por definição, uma cânula orotraqueal não pode ultrapassar o calibre da laringe, o qual é o local de maior estreitamento das vias aéreas. Conseqüentemente, a intubação reduz o espaço morto das vias aéreas em 20 – 60 ml, mas aumenta simultaneamente a resistência ao fluxo aéreo. Além disso, uma vez inserido, a resistência oferecida por uma cânula orotraqueal dobrada, torcida, com secreção ou obstruído por coágulo pode ser consideravelmente maior do que a especificação do fabricante. Embora certos relatos sugiram de que a intubação reduz o volume pulmonar de repouso e altera o padrão respiratório, as evidências disponíveis são conflitantes e não existe um consenso sobre esses pontos.[12]
Complicações das cânulas orotraqueais
A intubação orotraqueal pode ser acompanhada de uma série de complicações. Elas podem ser desencadeadas: (a) pelo ato em si; (b) pela presença do tubo na traquéia; (c) pelo tempo de permanência da cânula na traquéia; (d) após a extubação, como seqüela das complicações anteriores. [9]
Comprometimento fisiológico
As cânulas orotraqueais desviam as defesas mecânicas das vias aéreas inferiores e impedem severamente a tosse eficaz. Apesar dos avanços dos materiais e do desenho do cuff, todas as cânulas possuem o potencial de causar lesões laríngeas e traqueais e nenhuma protege completamente os pulmões contra a aspiração de líquidos. Além disso, o biofilme que rotineiramente reveste a luz do tubo serve para inocular repetidamente as vias aéreas inferiores com patógenos potenciais. [12]
a – Lesões de partes moles: Laceração de lábio, gengiva, pilares amigdalianos, deslocamento de mucosa nasal, conformação de falso trajeto durante intubações nasotraqueias, assim como lesões de cornetos e epistaxes. [9]
b – Fraturas de dentes: Podem ocorrer quando a lâmina do laringoscópio usa os dentes como ponto de apoio. O fragmento deve ser localizado, pois a sua penetração em um brônquio poderá levar a vários graus de obstrução. [9]
c – Lesões das cordas vocais: O hematoma responde a 4,5% dos traumatismos de cordas vocais. O acompanhamento da passagem da cânula orotraqueal pela glote e o conhecimento da passagem da distância entre os incisivos superiores e glote nos permitem evitar que o cuff insuflado fique entre as cordas vocais, possibilitando sua lesão. [9]
d – Deslocamento de mandíbula: pela manipulação errada do laringoscópio na hora do procedimento. [9]
e – Aspiração pulmonar: Durante o processo de intubação pode ocorrer aspiração pulmonar de secreção, sangue ou fragmentos. Aspiração pulmonar do conteúdo gástrico por regurgitação ou vômito é uma complicação grave e pode levar a sérias lesões pulmonares. Mesmo estando o paciente intubado com o balonete inflado, ela ocorre em 8% dos pacientes em unidade de terapia intensiva, e em 19% em situações de emergência. [9]
O aumento da pressão intragástrica e a incompetência do esfíncter gastroesofágico, associados à diminuição dos reflexos protetores da laringe, são as causas determinantes destas complicações.
Na tentativa de evitar aspiração pulmonar, ao realizar a intubação de um paciente, estas causas devem ser lembradas e exigem certos cuidados: preferir a intubação com o paciente acordado; usar anestesia tópica e orotraqueal para diminuir reflexos; retirar a sonda nasogástrica, se presente. O uso de um aspirador é fundamental. Podemos tentar o colabamento do esôfago comprimindo a cartilagem tireóidea (manobra de Sellik).[9]
f – Intubação brônquica seletiva: Acontece quando a parte distal do tubo ultrapassa a carina. O brônquio direito, por ser mais largo e vertical que o esquerdo, tende a ser seletivamente intubado. Ele dá origem ao brônquio do lobo superior direito bem próximo à traquéia, o qual poderá ter seu orifício de entrada obstruído pelo corpo do tubo. Portanto, se houver intubação do brônquio principal direito, teremos como conseqüência a exclusão do pulmão esquerdo e, provavelmente, do lobo superior direito. A intubação brônquica seletiva pode ocorrer também, com a flexão e/ou rotação da cabeça.
Na ausência de expansibilidade torácica uniforme e de murmúrio vesicular à ausculta, a cânula orotraqueal deve ser recuada alguns centímetros e os pulmões hiperinsuflados. Se houver dúvida quanto ao posicionamento da cânula, lançar mão do raios X de tórax. [9]
g – Intubação esofágica: A intubação esofágica é uma causa importante de morbidade e mortalidade, se não for prontamente reconhecida. A parada cardíaca é o mais sério envolvimento. Poderá haver também ruptura gástrica pelo aumento da pressão no estômago. A principal maneira de detectar é a visualização direta da entrada da cânula orotraqueal na glote, muito embora não nos ofereça uma garantia absoluta, porque ele poderá se deslocar durante o processo de fixação da cânula, movimentação do paciente e conexão do paciente ao respirador. A capnografia é a segunda melhor técnica para detecção, mas seu traçado poderá ter também modificações tardias, assim como a oximetria de pulso. Algumas estratégias para detecção da cânula no esôfago, como compressão do esterno e observação do ar expelido (que também pode ser do esôfago); detecção de condensação de vapor d’água na parede da luz da cânula; o não aparecimento de borborigmo à ausculta no epigástrio é todas estratégias impraticáveis e que nos faz perder tempo precioso.
Quando houver dúvida quanto à localização da cânula na traquéia, após a ausculta correta do tórax e observação dos movimentos torácicos durante a respiração positiva, uma nova laringoscopia deve ser feita, e o paciente novamente reintubado. [9]
h – Complicações sistêmicas: O broncoespasmo, a bradicardia ou taquicardia, a hipertensão ou hipotensão e arritmias cardíacas são reflexos nocivos que podem aparecer em decorrência das manobras de intubação orotraqueal. São agravadas pela hipóxia, hipercapnia, sedação ineficiente e falta de relaxamento muscular adequado. É praticamente impossível abolir a resposta hipertensiva à intubação somente com sedativos. Para isto várias drogas adjuvantes têm sido utilizadas, principalmente onde são muito indesejáveis, como nas coronariopatias, patologias neurológicas, como aneurisma que podem voltar a sangrar com uma crise hipertensiva, nos pacientes com hidrocefalia, tumor intracraniano, onde o aumento da pressão arterial elevará a pressão intracraniana com o risco de herniação do conteúdo cerebral. [9]
i – Aspiração de secreções pulmonares: O paciente intubado tem tendência a acumular secreções pulmonares que exigem aspiração freqüente. Esta manobra, aparentemente simples, não é isenta de complicações ou riscos, podendo acontecer:
– Lesão da mucosa pelo processo de sucção a mucosa da traquéia tem tendência a se introduzir através dos orifícios da sonda de aspiração, provocando hemorragia e ulceração, o que se agrava quando as aspirações são freqüentes.
– Hipoxemia os gases pulmonares são aspirados juntamente com as secreções, e a presença da sonda de aspiração dentro da cânula orotraqueal impede a entrada de ar atmosférico.
– Arritmias cardíacas em decorrência da hipoxemia ou de reflexo vagal.
– Hipotensão arterial o reflexo vagal ou crise de tosse desencadeada pelo contato direto da sonda com a mucosa traqueal.
– Colapso pulmonar pelo processo de sucção.
Certos cuidados podem diminuir estas complicações: o uso de sonda estéreo, flexível, com ponta macia, com vários orifícios e de calibre adequado. O tempo de aspiração não deve exceder 5 a 10 segundos, e o paciente deve ser oxigenado antes e após o processo de aspiração. [9]
Complicações devido à permanência do tubo orotraqueal
As vias aéreas são formadas por estruturas rígidas: ossos, cartilagens e músculos que apresentam pouca flexibilidade.
A presença da cânula nas vias aéreas tende a comprimir a mucosa contra essas estruturas. As partes mais vulneráveis são: a parte posterior da faringe, anel cartilaginoso da cricóide e parte interna da parede traqueal anterior.
Com a compressão haverá edema, ulceração, e com a cicatrização, granulomas e fibroses. As complicações aumentam à medida que a permanência da cânula é exigida. O calibre, o material de fabricação, o tipo de material usado e sua esterilização são fatores determinantes destas complicações. Nem todas as cânulas são capazes de se moldarem à anatomia das vias aéreas, à temperatura do corpo.
Quando utilizados, mantêm a sua curvatura natural, exercendo uma pressão maior sobre aqueles pontos vulneráveis. Associado a isto, o atrito causado pela cânula orotraqueal fixada exteriormente contra a mucosa das vias aéreas durante os movimentos respiratórios, tosse deglutição e as trações exercidas durante a higiene oral e aspiração de secreções podem também provocar lesões ulcerativas. Devemos usar uma cânula orotraqueal de numeração abaixo daquela que passar justo pelas cordas vocais na tentativa de minimizar este fator de risco. Como seu material de fabricação pode provocar reações tóxicas e alérgicas aos tecidos, as cânulas orotraqueais com as inscrições IT e Z79 são as preferidas. [9]
a) Estenose subglótica: As complicações subglóticas ocorrem em cerca de 4 a 8% das desentubações, são mais comuns do que as glóticas e mais sérias.
Fatores causais da estenose subglótica: dano físico à via aérea durante a intubação; inserção de cânulas grandes; fixação inadequada; falta de umidificação; movimento da cânula, movimentos fisiológicos da traquéia (tosse) com movimentação da cânula; infecção; duração prolongada da intubação; troca freqüente da cânula e atividade do paciente intubado. [18]
A seqüência fisiopatológica dos eventos na estenose subglótica está bem estabelecida. Inicialmente ocorre edema e hemorragia da mucosa. Após alguns dias há ulceração da mucosa, particularmente na aérea da cartilagem cricóide, local mais estreito das vias aéreas, e em seguida exposição da cartilagem, fibrose e espessamento da cartilagem. [18]
A história típica da estenose subglótica é a de um recém-nascido pré-termo que desenvolveu a síndrome do desconforto respiratório logo após o nascimento e necessitou de intubação. [18]
b) Extubação acidental: é a mais comum em intubações realizadas por vias orotraqueais e é relatada em 13% das intubações em centros de terapia intensiva. A presença de secreções, a movimentação de cabeça e a fixação inadequada são fatores contribuintes.[9]
Outras lesões
Os pacientes com instabilidade de coluna cervical devem ser examinados minuciosamente antes de se tentar uma intubação orotraqueal. Se ela for necessária, deve ser feita com o fibroscópio. A traqueostomia deve ser preferida nas situações de emergência, se a estabilidade da coluna não puder ser confirmada. [9]
Complicações tardias
Podemos ter lesões granulomatosas, sinéquias e estenose da traquéia que aparecem em conseqüência de lesões ulcerativas e representam seu processo de cicatrização. Estas complicações podem levar à insuficiência respiratória algumas semanas após a extubação.
Com a implantação cada vez maior de centros de terapia intensiva as ocorrências com os pacientes puderam ser melhor avaliadas. O domínio das técnicas de intubação orotraqueal, o conhecimento dos fatores determinantes e predisponentes das complicações, a preocupação com a qualidade do material empregado na fabricação das cânulas orotraqueais, os cuidados de assepsia, vieram reduzir a incidência de complicações graves. [9]
O tempo de permanência das cânulas orotraqueais constitui ainda assunto de controvérsias. As cânulas orotraqueais fabricadas com material compatível com o tecido traqueal, que se adaptam bem à forma anatômica da traquéia, permitem uma permanência mais longa. [9]
DISCUSSÃO
Estudos realizados por vários estudiosos, mostram alguns resultados de suas pesquisas, que serão relatadas nos parágrafos abaixo:
CORDEIRO; realizou um estudo no setor de pediatria do Hospital Universitário de São Paulo, com 215 pacientes. Os resultados do estudo mostraram que numa população de pacientes pediátricos submetidos a intubação traqueal, foi elevada à incidência de lesões em vias aéreas superiores, num total 89,8%, embora a maioria dos pacientes terem apresentado lesões de natureza benigna com resolução sem seqüelas, porém é realmente possível que alguma conseqüência para a via aérea seja inevitável. [2]
CONTENCIN E NARCY; realizaram um estudo em 7 unidades de terapia intensiva neonatal com o objetivo de obter os riscos dos recém-nascidos de baixo peso adquirir estenose subglótica devido ao procedimento de intubação orotraqueal. Foram estudados 243 intubações durante 6 meses, sendo que a cânula utilizada foi da Mallinckrondt com cuff de alta pressão e baixo volume, e sem cuff, o tamanho da cânula foi determinada pela fórmula idade (anos)+16 = diâmetro dividido por 4.
Foram excluídos do trabalho RNs que tiveram história ou diagnóstico de obstrução das vias aéreas superiores, ferimento na laringe ou cirurgia em vias aéreas superiores. O estridor pós-extubação foi usado como indicador de edema nas vias aéreas. Todos os pacientes foram avaliados após extubação para controle dos vários fatores de risco.
Dos 243 pacientes, 123 (49%) receberam cânulas com cuff, o restante recebeu cânulas sem cuff (via orotraqueal). A escolha do tamanho das cânulas neste estudo foi um consenso médico. Conclui-se que o fator principal para desenvolvimento da estenose subglótica é o tamanho da cânula escolhida de forma errada.
Para prevenir a estenose subglótica sugeriram as seguintes cânulas: 2500g – 2,5mm; 3000 a 4000g – 3,0 mm; acima de 4000g – 3,5mm. [3]
DEAKERS, et al; realizaram um estudo para comparar a utilização das cânulas orotraqueais com cuff e tubo sem cuff, e avaliar as complicações após extubação, com o objetivo de avaliar as incidências de estridor pós-extubação para controlar os fatores de risco. Os resultados obtidos mostraram que a prescrição das cânulas orotraqueais com cuff não é contra-indicado em pacientes menor que 8 anos, entretanto a utilização das cânulas requer cuidados meticuloso, com a seleção do tamanho das cânulas, sua posição, estabilização das cânulas, sedação do paciente e controle da pressão do cuff. Além disto o procedimento deve ser realizado por profissionais experientes que possam proporcionar ao pacientes cuidados respiratórios. [4]
RIVERA e TIBBALLS (1992); realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a freqüência de complicações devido ao procedimento de intubação orotraqueal, foram estudados 869 pacientes por um período de 8 meses, sendo que apenas 500 (58%) necessitaram de intubação orotraqueal. Os resultados obtidos foram que 119 (24%) pacientes dos 500 sofreram complicações como estridor pós-extubação, distensão gástrica, intubação do esôfago, colapso pulmonar, pneumotórax e displasia broncopulmonar. [5]
SANTOS, et al; realizaram um estudo, na qual foi avaliado os fatores de riscos associado a intubação prolongada com a cânula orotraqueal. Concluíram que a maioria dos 97 pacientes analisados sofreram algum tipo de ferimento na laringe como: ulceração na mucosa, formação de granuloma e imobilidade das cordas vocais verdadeiras. [14]
STAUFFER; realizou uma revisão bibliográfica, na qual fez um levantamento das principais complicações que pode ocorrer na intubação endotraqueal e na traqueostomia.
As complicações durante o procedimento de intubação endotraqueal: trauma nasal ou oral, trauma na faringe e na hipofaringe (laringofaringe), trauma na traquéia e na laringe, intubação bronco seletiva, broncoaspiração e intubação de esôfago.
As complicações no local da cânula endotraqueal: ulceração nasal ou oral, sinusite, otite, injúria na laringe e traquéia, extubação acidental, pressão excessiva do cuff e desconforto.
As complicações durante ou imediatamente após extubação: estridor, deglutição dolorida, imobilidade das cordas vocais, garganta dolorida e tosse.
As complicações tardias após extubação: estenose da laringe e traquéia e formação de granuloma.
As complicações no local da cânula endotraqueal: infecção do estroma, hemorragia, traqueomalácia, granuloma, fístula traqueoesofágica e traqueovascular, decanulação acidental, complicações pulmonares e pressão do cuff.
As complicações durante ou após a decanulação: decanulação difícil, persistência a fístula, as tardias são: estenose traqueal e dilatação da traquéia. [17]

CONCLUSÃO
Após uma revisão na literatura podemos concluir que por várias razões, o recém-nascido, os lactentes e as crianças apresentam risco de desenvolvimento de obstrução de vias aéreas e falência respiratória. As vias aéreas superiores e inferiores dos recém-nascidos, lactentes e das crianças são muito menor que as vias aéreas superiores e inferiores do adulto. Como resultado, modesta obstrução de via aérea por edema, rolha de muco, ou um corpo estranho pode reduzir significativamente o diâmetro da via aérea pediátrica e aumentar a resistência ao fluxo de ar e o trabalho respiratório. [15]
A língua do recém-nascido, do lactente é proporcionalmente maior em relação ao tamanho da orofaringe. Como resultado, ocorre facilmente posicionamento posterior da língua, podendo causar grave obstrução de vias aéreas no lactente. [15]
No recém-nascido, no lactente e na criança, a região subglótica é mais estreita e complacente e a cartilagem de sustentação menos desenvolvida do que nos adultos. Como resultado, esta porção das vias aéreas pode facilmente obstruir por muco, sangue, pus, edema, constrição ativa, compressão externa, ou diferenças de pressão criadas durante esforço respiratório espontâneo na presença de obstrução de vias aéreas. Normalmente as costelas e o esterno contribuem para a manutenção do volume pulmonar. Em recém-nascidos e nos lactentes, as costelas são muito complacentes e podem falhar na manutenção do volume pulmonar, particularmente quando o recolhimento elástico do pulmão está aumentado e/ou a complacência pulmonar está diminuída. Como resultado, a capacidade residual funcional está diminuída quando há diminuição ou ausência do esforço respiratório. Em adição, a limitada sustentação do volume de expansão pulmonar pelas costelas torna o recém-nascido e/ou lactente mais dependente da movimentação do diafragma na geração do volume corrente. Qualquer coisa que interfira com a movimentação do diafragma (exemplo, distensão gástrica, abdome agudo) pode produzir insuficiência respiratória. [15]
Nos recém-nascidos, nos lactentes e as crianças têm reserva limitada de oxigênio. A existência de colapso fisiológico de vias aéreas de pequeno calibre na ou abaixo da capacidade residual funcional pulmonar e um período de hipoxemia e hipercapnia precedendo a parada freqüentemente influenciam a reserva de oxigênio e as condições metabólicas da parada.
Estes fatores citados acima poderão acarretar em uma intubação orotraqueal e complicações podem ocorrer. Além disso, o tecido que recobre as vias aéreas superiores é muito sensível, podendo ser facilmente lesionada nos recém-nascidos que são submetidos a este procedimento.
Nós fisioterapeutas não podemos atuar diretamente impedindo as possíveis complicações, porém podemos atuar junto com a equipe multidisciplinar no sentido de orientar e evitar o deslocamento e o tracionamento da cânula para diminuir a incidência de lesões, além disto somos responsáveis pela aspiração desses pacientes. Cabe a nós minimizarmos essas possíveis lesões.
Outro fato importante é atuar de maneira sistemática junto com a equipe para melhorar o quadro respiratório desses pacientes, minimizando assim o tempo de intubação com o intuito de diminuirmos e/ou evitarmos essas lesões, e também diminuirmos os riscos de complicações pulmonares como as infecções que normalmente se desenvolvem em pacientes intubados.

REFERÊNCIAS

1. Costa, D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu,1999.
2. Cordeiro, A. M. G. Lesões de vias aéreas associada a intubação traqueal em crianças: Incidências, Características Endoscópicas e Fatores de Risco – dissertação apresentada a faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – para obtenção do titulo de mestre em medicina – São Paulo: 2003.
3. Contencin, P.; Narcy, P. Size of endotracheal tube and neonatal acquired subglottic stenosis. Study Group for Neonatology and Pediatric Emergencies in the Parisian Área. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., v. 119, n. 8, p. 815-9, 1993.
4. Deakers, T. W. et al.; Cuffed endotracheal tubes in pediatric intensive care. Journal of Pediatrics, v. 125, n. 1, p. 57-62, 1994.
5. Guyton, A . C.; Hall, J. E. Tratado de fisiologia médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
6. Guyton, A . C.; Hall, J. E. Fisiologia humana e mecanismos das doenças. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
7. Latarjet, R.L. et al. Anatomia humana. São Paulo: Panamericana, 1996.
8. Malhota, S. K.; Dutta, A . Pediatric endotracheal tubes: the advantage of outer diameter. Anesth. Analg., v. 93, n. 3, p. 801, 2001.
9. Marini, J. I.; Wheeler, A . P. Terapia intensiva: O essencial. São Paulo: Manole, 1999.
10. Miyoshi, M . H. Dstúrbios respiratórios no período neonatal. Rio de Janeiro: Atheneu, 1998.
11. Murahovschi, J. Emergências em Pediatria. São Paulo: Sarvier, 1989.
12. Ratton, J. L. de A. Medicina Intensiva. Rio de Janeiro: Atheneu, 1997.
13. Rivera, R.; Tibballs, J. Complications of endotracheal intubation and mechanical ventilation in infants and children. Cri. Care Med., v. 20, n. 2, p. 193-9, 1992.
14. Santos, P. M.; Afrassiabi, A .; Weymuller, E. A . Risk factors associated with prolonged intubation and larygeal injury. Otolaryngol. Head Neck Surg., v. 111, n. 4, p. 453-9, 1994.
15. Scalan, et al. Fundamentos da terapia respiratória de egan. São Paulo: Manole, 2000.
16. Spence, P. A. Anatomia Humana Básica. São Paulo: Manole, 1991.
17. Stauffer, J. L. Complications of endotracheal intubation and tracheotomy. Respir. Care, v. 44, n. 7, p. 828-43, 1999.
18. Vaz, F. A . C. Cuidados ao Recém-nascido. São Paulo: Sarvier, 1989.

2 comentários em “As principais complicações ocasionadas pelo uso de cânulas orotraqueias em recém-nascidos submetidos à ventilação mecânica”

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