As orientações da fisioterapia para melhor adaptação dos portadores de esclerose multipla aos efeitos colaterais dos medicamentos imunomoduladores.

Claudine Crespo Lima Donato 1
Marta Sobral Ferreira 2
1 – Acadêmica do 5° ano do curso de Fisioterapia, Fundação para o Desenvolvimento das Ciências, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.
2 – Graduada em Fisioterapia pela Universidade Católica do Salvador; Orientadora e Supervisora de Estágio de Fisioterapia em Neurologia, da Universidade Católica do Salvador (UCSAL), Bahia, Brasil; Professora Assistente da prática da disciplina Fisioterapia Aplicada a Neurologia, UCSAL, Bahia, Brasil; Professora da disciplina Cinesioterapia da UNIME, Bahia, Brasil; Mestranda em Ciências da Educação pela Universidade Lusófona, Lisboa, Portugal.

 

As orientações da Fisioterapia para melhor adaptação dos portadores de Esclerose Múltipla aos efeitos colaterais dos Imunomoduladores.

Resumo

A Esclerose Múltipla (EM) é uma patologia auto-imune, inflamatória em que, mecanismos imunológicos desempenham importante papel na patogênese das lesões do sistema nervoso central (SNC). Uma das bases do tratamento medicamentoso para estes portadores de EM, é a utilização dos Imunomoduladores, os quais provocam efeitos colaterais. Foi realizado uma pesquisa nos bancos de dados do MEDLINE, LILACS e SCIELOe selecionados os artigos relacionados ao tema. Este estudo tem como objetivo, analisar esses efeitos colaterais e propor orientações Fisioterapêuticas, afim de atenuar tais efeitos. Por isso, a importância do conhecimento desses medicamentos pela comunidade Fisioterapêutica, com objetivo de proporciomar orientações efetivas para alívio desses efeitos, possibilitando uma melhor qualidade de vida a estes pacientes.

The orientations of the Physiotherapy for better adaptation of the carriers of multiple sclerosis to the collateral effect of Immunomodulatory .

Abstract

The Multiple Sclerosis (MS) is an auto-immune, inflammatory pathology where, immunological drogs play an important role in causing demyelinating lesions in the Central Nervous System (SNC). The base of the medicine treatment for these carriers of Multiple Sclerosis, is the use of the Immunomodulatory, which provoke ackward collateral effect. A bibliographical revision in the MEDLINE, LILACS, BIREME and chosen teams was carried through the articles that are related to the subject. This study intends to analyze these collateral efects and to consider physiotherapy orientations, in order to attenuate such effect. Therefore, the importance of the knowledge of these drogs, for the physiotherapy community, with objective to provide to effective orientations for relief of these reactions, making possible a better quality of life to these patients.

Key – words: Multiple Sclerosis, Immunomodulatory, Physiotherapy.

INTRODUÇÃO

A Esclerose Múltipla (EM) é uma patologia auto-imune2,13,15,16,crônica, inflamatória onde, mecanismos imunológicos desempenham importante papel na patogênese das lesões do sistema nervoso central6; essas lesões ocorrem simetricamente e podem acometer qualquer região, tendo preferência pelas áreas periventriculares, pendúculos cerebelares e medula espinhal1 .
As manifestações clínicas podem ser transitórias e dependem da área do SNC (Sistema Nervoso Central) afetada16. Os sinais e sintomas mais comuns da EM podem ser: motores:fraqueza muscular, espasticidade2,16 ; sensorial: distúrbio da dor, temperatura ou tato, sinal de Lhermitte, parestesias16; cerebelar: ataxia (membros/marcha/tronco), tremor, disartria; autonômico: disfunção sensorial, disfunção intestinal e urinária e disfunção sexual ; psiquiátrico: depressão, distúrbios da memória, perda cognitiva2,16.
Os tipos ou formas da EM podem ser: EM forma surto-remissão ou remitente-recorrente(EMRR):a doença é caracterizada por surtos com duração variável seguido de um período de remissão (sem agudizações); a recuperação dos sintomas do surto poderá ser total ou parcial. EM forma secundariamente progressiva(EMSP): a maioria dos pacientes que iniciam a doença com a forma surto-remissão evoluem após determinado tempo para a forma secundariamente progressiva; nessa forma o paciente também pode ter surtos, no entanto, no período de remissão ele apresentará leve progressão da doença. EM forma primariamente progressiva(EMPP): a doença já inicia de uma forma progressiva, com pouca ou nenhuma melhora dos sintomas, o paciente poderá apresentar flutuações dos sintomas com pequenas melhoras ou períodos de estabilização. EM forma progressiva-recorrente(EMPR): a doença é caracterizada por uma progressão desde o início da incapacidade; porém, durante a evolução apresenta surtos claramente identificáveis que poderão ou não, apresentar alguma recuperação11,19 .
A Equipe Multidisciplinar procura uma interseção de conhecimentos de suas especialidades para uma ação terapêutica, clínica e educativa ,beneficiando os portadores. Na reabilitação a Fisioterapia visa a melhoria das atividades funcionais desses pacientes e juntamente com outros profissionais, promover uma melhor qualidade de vida.
Atualmente, as principais intervenções farmacológicas disponíveis para o tratamento da EM constituem do uso de drogas Imunossupressoras, Imunomoduladoras, Corticoesteróides e de condutas invasivas tais como: plasmaférese, administração endovenosa de imunoglobulina e transplante de células tronco7; todos com a finalidade de retardar a progressão da doença; trazendo consigo benefícios, mas também efeitos indesejáveis. Nesse contexto, a Fisioterapia tem como desafio associar-se à terapia medicamentosa provendo ações sinérgicas que trarão uma melhor qualidade de vida ao paciente com EM, em todo processo de reabilitação.
O tratamento medicamentoso com os Imunomoduladores tem crescido muito na conduta terapêutica, principalmente da forma EMRR, tendo como objetivo diminuir a freqüência e severidade das recidivas e, dependendo da evolução da doença, retardá-la5. Esse novo cenário terapêutico trouxe novas perspectivas ao portador de EM, que tem como aliado os efeitos benéficos dos Imunomoduladores. Em contrapartida, provocam efeitos colaterais que podem dificultar as atividades cotidianas dos portadores.
A proposta desse ensaio, é sugerir a possibilidade de atuação da Fisioterapia enfocando condutas de orientação para que os portadores de EM possam melhor se adaptar aos efeitos colaterais dos Imunomoduladores.

METODOLOGIA

Este ensaio foi realizado com levantamento de material publicado no período de 1990 a 2004, sendo utilizados livros e artigos, além de periódicos localizados na biblioteca da Faculdade Bahiana de Medicina e Saúde Pública e no banco de dados MEDLINE, LILACS e SCIELO. Os fatores de inclusão foram materiais que continham: Tratamento Medicamentoso da Esclerose Múltipla, Fisioterapia na Esclerose Múltipla , Esclerose Múltipla e Efeitos Colaterais dos Imunomoduladores. As palavras-chaves foram :Esclerose Múltipla, Imunomoduladores, Fisioterapia, Tratamento e Efeitos Colaterais, indexados nos idiomas inglês, francês, português e espanhol. Deste material 09 artigos falavam do tratamento medicamentoso e seus efeitos colaterais , 05 abordaram a Fisioterapia na Esclerose Múltipla e 03 falavam da Esclerose Múltipla.

OS IMUNOMODULADORES

Desde 1993, os Imunomoduladores passaram a compor o arsenal terapêutico para o tratamento dos pacientes portadores de EMRR4,19, “oferecendo real possibilidade de modificação do curso e da progressão da doença”20.
Os Imunomoduladores em questão são os Interferons (alfa e beta) e o Acetato de glatirâmer . Os Interferons compõe um grupo de polipeptídeos que ocorrem naturalmente e são produzidos pelo organismo em resposta à infecções virais e outras agressões. O interferon beta 1- a é chamado de leucocitário pois é produzido sobretudo pelos linfócitos e atua na circulação , interferon beta 1- b é chamado de fibroblástico produzido principalmente nos fibroblastos -células do tecido conjuntivo- e age sobre os tecidos e o interferon gama também produzido pelos linfócitos e atua na circulação ; todos tem efeitos antivirais, antiproliferativos e imunomoduladores2. Pesquisas demonstraram que o interferon beta 1-b (comercialmente chamado de BETAFERON) e o interferon beta 1-a (comercialmente chamado de AVONEX e REBIF) possuem efeitos benéficos no tratamento da EMRR1,2,16 .O BETAFERON é um interferon beta 1-b recombinante, produzido pela E.coli não glicolisado, apresentando na sua estrutura de aminoácidos a cisteína na posição 17 da cadeia19; é utilizado, principalmente, na EMRR. Seu mecanismo de ação consiste em inibir as células T inflamatórias na bainha de mielina, estimulando a resposta Th2, diminuindo as células apresentadoras de antígenos como , os macrófagos, células dendríticas, dentre outras, aumentando a produção de IL-antiinflamatórias, dessa forma , inibindo a ação do INFg (interferon gama – proinflamatórios)9. A dose geralmente é, 0,3g/dia, em dias alternados, por via subcutânea 5,6,7,9,19.
O AVONEX e REBIF são a mesma droga, mas as doses, a rota de administração, e a freqüência diferem; constituem em interferon beta 1-a recombinantes glicolisados que contém 166 aminoácidos idênticos ao do interferon beta natural humano9,19. O mecanismo de ação não é totalmente elucidado, mas, especula-se que agem através das citocinas linfocitárias, restaurando a função T supressora deficiente na EMRR9. A dose do AVONEX geralmente é, 6 milhões UI ou 30 μg, 1 vez por semana por via intramuscular. O REBIF é dado em uma dose mais elevada e mais freqüentemente; 44μg/ 3 vezes por semana, por via subcutânea5,6,7,9,19 .
O acetato de glatirâmer, é um tetrapeptídeo de 4 aminoácidos(L-alanina/ L-ácido glutâmico/ L-lisina/ L-tirosina) e foi originalmente sintetizado como cópia da proteína básica da mielina8,19. É comercialmente chamado de COPAXONE e é o Imunomodulador mais novo atualmente utilizado para tratamento da EMRR. Seu mecanismo de ação não é totalmente conhecido, mas o princípio geral é inibição a resposta imune à proteína básica da mielina, estimulando as células T supressoras que irão interagir com o linfócito Th2, diminuindo a afinidade pelos receptores da membrana da bainha de mielina8. A dose é 20mg, diariamente, por via subcutânea5,6,7,8,19 .

Efeitos colaterais

Interferon beta – 1b (BETAFERON)
Os efeitos colaterais mais encontrados foram: sintomas gripais (cefaléia, febre, náuseas e mialgias), depressão, fadiga4 e algumas anormalidades laboratoriais como linfopenia, leucopenia, neutropenia e aumento das enzimas hepáticas19.

Interferon beta – 1a (AVONEX e REBIF)
Os efeitos colaterais mais encontrados foram: sintomas gripais como a cefaléia, mialgias, náuseas4 , eritema, ansiedade e depressão20 , febre, fraqueza e algumas anormalidades laboratoriais como linfopenia, leucopenia, neutropenia e aumento das enzimas hepáticas19.

Acetato de glatirâmer (COPAXONE)
Os efeitos são mais brandos que os outros Imunomoduladores; se expressam, como: cefaléia, calafrios, reações cutâneas, dor precordial, fraqueza, náuseas, dor, artralgias e rigidez muscular19.
Os efeitos colaterais causadores de limitações funcionais e , a indefinição do tempo de uso7 desses medicamentos, justificam a necessidade das orientações da Fisioterapia para melhor adaptação dos pacientes portadores de EM, ao uso dos Imunomoduladores.

ORIENTAÇÕES

As orientações sugeridas neste trabalho possuem um enfoque nos efeitos colaterais dos Imunomoduladores, que poderão ser minimizadas através das orientações da Fisioterapia. A fadiga, como efeito ao uso do interferon beta 1-b (principalmente)4,14, pode ser atenuada, evitando atividades muito intensas e/ou priorizando um tempo de repouso mais prolongado entre estas; pois os exercícios vigorosos aumentam a temperatura interna do organismo, levando à musculatura a fadiga mais rápido13,18. E, evitar o calor excessivo, pois, acredita-se que ele cause exacerbações dos déficits clínicos e sub-clínicos2.
Uma reação ao uso do interferon beta 1-a e interferon beta 1-b é o aparecimento das mialgias4,20. Geralmente estão associadas aos sintomas gripais16,17,20; além de alertar os pacientes à evitar o uso de analgésicos sem orientação médica, a fisioterapia contribui com alongamentos, que podem ser realizados pelos próprios pacientes em casa (respeitando a incapacidade de cada um deles), com o objetivo de relaxar a musculatura; outra orientação é o repouso, evitando atividades que exijam muita força muscular e, utilizar posturas e posições que retêm o alongamento prolongado dos músculos13.
Pode estar presente ao uso do acetato de glatirâmer a rigidez muscular19, a qual leva a um aumento do esforço necessário para as ações voluntárias13. Neste caso, a orientação primordial é realizar lentamente, os movimentos que levam a uma rigidez maior, além de alongamentos orientados pela Fisioterapia visando o ganho de amplitude de movimento. Pode ser sugerido aos pacientes a utilização de roupas mais fáceis de serem vestidas, e atividades mais fáceis de serem realizadas17.
As artralgias é comum ao uso do acetato de glatirâmer3, sendo que foi relatado em menor incidência na utilização do interferon beta 1-a e interferon beta 1-b4 . Além da utilização de analgésicos e relaxantes músculos-esqueléticos, o paciente deverá seguir algumas orientações benéficas como: diminuir a carga de atividades durante o período de dor, evitar sobrecarregar o corpo manipulando objetos muito pesados e, por fim, buscar posições confortáveis para sentar e deitar13 .

CONCLUSÃO

A utilização dos Imunomoduladores no tratamento medicamentoso da Esclerose Múltipla, principalmente na sua forma mais branda (Remitente-Recorrente)19, mostrou-se benéfica4,5,6,7,19,20. Sendo de fundamental importância salientar que, os efeitos colaterais desses fármacos são geralmente transitórios e variáveis, tendem à diminuir gradativamente ao longo dos meses de uso19.
Apresenta-se aqui a possibilidade de inserção do Fisioterapeuta na equipe multidisciplinar, orientando os portadores de Esclerose Múltipla em uso dos Imunomoduladores a se adaptarem aos efeitos colaterais, à fim de torná-lo mais estimulado as atividades cotidianas, melhorando a qualidade de vida.
Por ser um tema novo e diante do recente uso dos Imunomoduladores no tratamento da Esclerose Múltipla, ressalta-se a necessidade de maiores pesquisas na área, sobretudo no que diz respeito a quantificação das melhoras funcionais obtidas pelo paciente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. AMORIM, T.P. Determinantes da fadiga muscular em pacientes portadores de Esclerose Múltipla.2004. 30p. Trtabalho de conclusão de curso (Bacharelado) – Faculdade de Medicina e Saúde Pública – Fundação para o Desenvolvimento das Ciências.

2. ANN UMPHERED, D.Esclerose Múltipla. In: DESOUZA,L.; BATES,D.;MORAN,G. (Eds.). Fisioterapia Neurológica. São Paulo,1994. 143-165p.

3. BIOSSINTÉTICA. Guia para auto-aplicação – Coapaxone (acetato de glatirâmer),2003.

4. CABRERA-GÓMEZ, I. A.;LÓPEZ-SAURA,P. Interferón alfa en el tratamiento de la esclerosis múltiple. Actualización y experiencia em Cuba. Rev. Neurol, Cienfuegos: Cuba, v. 28, n.9,849-857p, jan. 1999.

5. CALLEGARO,D.; Diagnóstico e tratamento da Esclerose Múltipla. Academia Brasileira de Neurologia. São Paulo, 2001.

6. CALLEGARO,D.; LANA-PEIXOTO,M. A. ; et al. Consenso expandido do BCTRIMS para o tratamento da Esclerose Múltipla – Parte III. Arq. Neuro-Psiquiatr.São Paulo, v. 60, n.3B, set. 2002.

7. CALLEGARO,Dagoberto.; LANA-PEIXOTO,Marco.A.;MOREIRA, Marcos. A.; et al. Consenso expandido do BCTRIMS para o tratamento da Esclerose Múltipla – Parte II. Arq. Neuro-Psiquiatr, São Paulo, v.60, n.313, set. 2002.

8. DELGADO,O.;JIMÉNEZ,C.;VENTAYOL,P.Glatirameno(copolímero-1). Comisión de Farmácia y Terapéutica. Son Dureta,2003. Disponível em: http://www.medline.com. Acesso em 20 out. 2004.

9. FICHE D’INFORMATION THERAPEUTIQUE. França, 1997-1998. Semestral.

10. FLECHTER,S.; VARDI,J.;POLLAK,L.; et al.Comparison of glateramer acetate (COPAXONE) and interferon beta 1-b (BETAFERON) in multiple sclerosis patients: an opel-label 2-year follow-up. J Neurol Sci. Israel,2002. Disponível em: http:www.medline.com. Acesso em 25 mar. 2004.

11. INFORMAÇÃO DIDÁTICA: ESCLEROSE MÚLTIPLA. São Paulo, 2001-2004.

12. MANUILA,L.; MANUILA, A .; NICOULIN,M. Dicionário Médico Andrei. São Paulo,1997.

13. MEIRELES, D.A.Esclerose Múltipla – Parte I e II. Fortaleza,2002. Disponível em:http://www.santafisio.com.br Acesso em: 02 mai. 2004.

14. MINISTÉRIO DA SAÚDE.Secretaria de Assistência à Saúde: portaria 97° e 98° – Esclerose Múltipla.Brasília, 2001.

15. OLIVEIRA, M.L.E.;GABBAI, A.A .; et al.Esclerose Múltipla – Estudo clínico de 50 pacientes acompanhados no ambulatório de neurologia UNIFESP-EPM. São Paulo,1999. Disponível em: http://www.bireme.br Acesso em: 02 mai. 2004.

16. ROWLAND,L.P. Doenças Dismielinizantes. Merrit: Tratado de Neurologia. 9ª ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan ,1997. 633-649p.

17. TEIVE,H.; ZONTA,M.; KUMAGAI,Y. Tratamento da espasticidade – uma atualização. Arq. Nero-Psiquiatr. São Paulo, v.4, n.56, p.852-858, 1998.

18. TILBERY, C. P.;MENDES, M.F.;FELIPE,E.;et al.Fadiga na forma remitente recorrente da Esclerose Múltipla. Arq. Neuro-Psiquiatr. São Paulo, v.58, n.2B, jun.2000.

19. TILBERY,P.C. ; MENDES,M.F.; BARÃO-CRUZ,A .M.; et al. Recomendações quanto ao uso de drogas Imunomoduladoras na Esclerose Múltipla. São Paulo, 2000. Disponível em: http://www.bctrims.com.br Acesso em: 05 jul. 2004.

20. TILBERY,P.C.; FELIPE,E.; MENDES, M.F.;et al. Interferon beta 1a na Esclerose Múltipla: experiência de um ano em 62 pacientes.São Paulo, 1999. Disponível em: http://www.bctrims.com.br Acesso em: 20 mai. 2004.

2 comentários em “As orientações da fisioterapia para melhor adaptação dos portadores de esclerose multipla aos efeitos colaterais dos medicamentos imunomoduladores.”

  1. Gostaria de saber quais os sintomas de quem tem a esclerose multipla e faz o tratamento com beta ferom.
    Mas fisicamente nao apresenta nenhuma complicaçao.
    Ela so apresenta muito sono e muita indisposiçao.

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