As angulações das escápulas avaliadas pela biofotogrametria computadorizada em pacientes com diagnóstico de síndrome do impacto.

Autores:
Cecília Maximiano Horta
Fernando Leonardo Diniz Souza
Nair Franco Vilela
Roberta Laryssa Mendonça Ferreira
Ruiz da Silva Ângelo

 

RESUMO

A síndrome do impacto pode ser definida como uma síndrome dolorosa localizada dos tendões do manguito rotador do ombro no compartimento subacromial, limitada pelo arco córaco-acromial, acima, e cabeça umeral, abaixo.  De Palma (1987) referiu que 100% da população adulta terá, pelo menos uma vez na vida, um episódio doloroso da articulação do ombro relacionado com alterações da região do manguito rotador (GREVE, et al, 1992).

INTRODUÇÃO

A síndrome do impacto pode ser definida como uma síndrome dolorosa localizada dos tendões do manguito rotador do ombro no compartimento subacromial, limitada pelo arco córaco-acromial, acima, e cabeça umeral, abaixo. De Palma (1987) referiu que 100% da população adulta terá, pelo menos uma vez na vida, um episódio doloroso da articulação do ombro relacionado com alterações da região do manguito rotador (GREVE, et al, 1992).
O termo “síndrome de compressão ou impacto” (impingemente) foi popularizado por NEER em 1972. Ele enfatizou que tanto a inserção do supra-espinhal no tubérculo maior quanto o sulco bicipital estão localizados adiante do arco coracoacromial com o ombro na posição neutra, e que, com a flexão anterógrada do ombro, essas estruturas podem passar por debaixo do arco coracoacromial, proporcionando a oportunidade para a compressão ou impacto (ANDREWS, et al, 1998).
Qualquer das seguintes estruturas pode ser acometida: tendão do supra – espinhoso, cabeça longa do bíceps, bursa subacromial, ou articulação acromioclavicular. Estes tecidos podem estar sujeitos a impactos de repetição entre a tuberosidade maior e o acrômio, se o úmero estiver em rotação externa ou neutra; ou o espesso ligamento coracoclavicular; se o úmero estiver rodado internamente quando o braço estiver abduzido acima de 80 graus. Isto resulta em impacto das estruturas supra-umerais contra a superfície anterior do acrômio e, nos casos em que o úmero se encontra rodado internamente, será contra o ligamento coracoacromial. é um fato estabelecido que entre 70 e 120 graus de elevação glenoumeral (HALBACH & TANK, 1993).
Se tratando do Quadro Clínico da síndrome do impacto, LASMAR citando NEER, descreveu três fases clínicas.
Na fase I é característico um quadro de dor aguda que se segue ao esforço prolongado ou exacerbado, no esporte ou profissão, sendo um quadro reversível. Ocorrem edema e hemorragia ao nível da bolsa e tendões, ocorrendo tipicamente na faixa etária abaixo dos 25 anos. Na fase II, observamos um processo inflamatório levando a um quadro de fibrose e espessamento da bolsa, além de tendinite, ocorrendo caracteristicamente entre os 25 e 40 anos. É significativo a dor crônica após, as atividades com elevação do membro superior; dor na rotação interna, como ao vestir-se; e dor noturna, principalmente em decúbito lateral. Por fim, na fase III é característico um quadro clinico de dor constante e perda da força de elevação do membro superior, pois já existe ruptura completa de um ou mais tendões, sendo mais freqüente em pacientes com mais de 40 anos de idade (LASMAR, 2002).
As síndromes dolorosas do ombro são comuns na população em geral, incidindo em 15 a 25% dos pacientes com idade entre 40 e 50 anos. Os problemas no ombro afetam as atividades da vida diária e do trabalho, comprometendo a qualidade de vida de muitas pessoas (FACCI, 2000).
A articulação glenoumeral é mais móvel e menos estável que a articulação acetabulofemoral. Esta mobilidade e menor estabilidade pode ser atribuída à rasa fossa glenóide, á grande e redonda cabeça umeral e à frouxidão capsular (JOHN, W., et al, 1993).
A escápula é um osso triangular achatado, que é quase totalmente recoberto por músculo. Um lado desse triângulo, a borda medial, tem uma orientação paralela à coluna torácica e segue um trajeto aproximadamente vertical. A cavidade glenóide situa-se sobre a borda súpero-lateral da escápula, do lado oposto à borda medial. A estrutura óssea é mais visível da face posterior do ombro é a espinha da escápula. Esta espinha é formada por uma borda de osso orientada em ângulo reto ao plano principal da escápula. Começa na borda medial da escápula e prossegue em direção à borda súpero-lateral, onde termina no acrômio. A espinha divide a face posterior da escápula em duas posições desiguais ou fossas (REIDER, 1999).
A escápula está localizada próximo ao gradil costal com a borda vertebral paralela aos processos espinhosos e a uma distância de 2,5 a 7,5 cm entre as mesmas (KENDALL, 1993).
O músculo denteado anterior se fixa no bordo medial da escápula e passa embaixo da escápula para fixar-se no bordo ântero-lateral das nove primeiras costelas. Uma grande quantidade de movimento ocorre entre a fáscia do músculo e a fáscia do tórax. Como não existem articulações ósseas, as superfícies que se movem são chamadas articulações falsas ou funcionas. Função normal da articulação escapulotorácica é essencial para a mobilidade e estabilidade da extremidade superior. A movimentação da articulação escapulotorácica fornece uma base móvel para o úmero e desse modo aumenta a amplitude de movimento do braço, mantém relações favoráveis de comprimento-tensão para o músculo deltóide funcionar acima de 90° de elevação do braço, fornece estabilidade glenoumeral para trabalho na posição acima da cabeça ou para a posição vertical apoiada sobre as mãos (“plantando bananeira”), fornece função de amortecedor para forças aplicadas no braço esticado, e permite a elevação do corpo na marcha com muletas ou elevações sentadas para transferências por pessoas com paraplegia (Kapandji, 1982).
Definições dos Movimentos da Cintura Escapular:
Elevação – A extremidade distal da clavícula e o processo do acrômio da escápula (articulação acromioclavicular) movem-se superiormente (no sentido da orelha) aproximadamente 60° (Kapandji, 1982).
Depressão – Movimento da área acromioclavicular inferiormente. A partir de uma posição de repouso, apenas 5 a 10° de depressão podem ser alcançados. A importância do movimento, no entanto, está na estabilização da escápula e elevação do corpo como na marcha com muletas ou em transferências de cadeira de rodas de pacientes com paraplegia. A partir de uma elevação máxima, o movimento de depressão do ombro é capaz de elevar o tronco 10 a 15 cm.
Protração – A extremidade distal da clavícula e a escápula movem-se anteriormente em torno da caixa torácica, com os bordos mediais da escápula movendo-se para longe da linha mediana 13 a 15 cm. Este movimento também é designado abdução da escápula.
Retração – A extremidade distal da clavícula e a escápula movem-se posteriormente, e os bordos mediais da escápula aproximam-se da linha mediana. Este movimento também é chamado adução da escápula. Na articulação esternoclavicular, a amplitude total para protração e retração é aproximadamente 25° (Kapandji, 1982).
Um movimento circular pode ser realizado movendo-se a cintura escapular para cima, para a frente, para baixo, para trás (envolvendo uma combinação de elevação, protração, depressão e retração) ou em uma direção oposta. Durante estes movimentos, a articulação esternoclavicular é o ponto axial, e a ponta do ombro move-se em uma trajetória circular. A escápula, como se articula com a clavícula na articulação acromioclavicular, ajusta a sua posição e permanece junto do tórax.
Movimentos escapulares são adicionalmente descritos pelas rotações que ocorrem na articulação acromioclavicular:
A rotação para cima é um movimento da escápula no qual a fossa glenóide olha superiormente e o ângulo inferior da escápula desliza lateral e anteriormente sobre o tórax. Amplitude máxima de rotação para cima é vista com a flexão completa do ombro.
A rotação para baixo da escápula é um movimento da fossa glenóide para olhar inferiormente. Amplitude completa de rotação para baixo ocorre quando a mão é colocada na região lombar. A amplitude total de rotação para cima e para baixo é aproximadamente 60°.
A abdução do ombro no plano da escápula ocorre de 30 a 40° anterior ao planto frontal. Este movimento é advogado para avaliação da elevação do braço porque a cápsula permanece em uma posição de ajuste mínimo e há menos probabilidade de colisão com as estruturas coracoacromiais (Perry, 1998). Assim, é importante identificar o plano de abdução que é usado, porque as amplitudes de movimento variam ligeiramente e o torque dos rotadores externos é maior no plano da escápula do que no plano frontal (Greenfield et al, 1990).
HOWELL (1986) e DE PALMA (1987) referiram que, quando o homem assumiu a posição ereta , sofreu um achatamento ântero-posterior do tórax, levando a uma rotação externa de 45 graus da escápula, em relação ao plano sagital. Tal fato propicia aumento na amplitude de movimento articular, porém com perda da estabilidade gerando a necessidade de um mecanismo estabilizador.
Em relação ao alinhamento, esse termo não é freqüentemente utilizado para referir-se ao ombro, certos termos, como porte, atitude e postura são muitas vezes empregados para expressar conceitos de alinhamento. Independentemente de o paciente ser visto anteriormente ou posteriormente, os dois ombros devem ser simétricos. Linhas imaginárias traçadas entre pares de pontos de referencia, como as articulações esternoclaviculares ou as articulações acromioclaviculares, devem ser horizontais. A inclinação das clavículas e das espinhas escapulares deve ser simétricas em ambos os ombros. Posteriormente, as bordas mediais visíveis das escápulas devem ser aproximadamente paralelas e eqüidistantes dos processos espinhosos da coluna torácica. Apesar de a orientação da escápula em relação ao tórax mudar quando o ombro é abduzido, a localização das escápulas deve ser a mesma para posições idênticas durante a movimentação do ombro. Entretanto, a posição habitual em repouso pode variar amplamente entre indivíduos. Algumas pessoas tendem a manter seus ombros com as escápulas retraídas em posição de “atenção”, enquanto muitas outras pessoas assumem habitualmente uma posição protraída ou de ombros curvados (REIDER, 1999).
Podem existir diferenças entre os dois ombros. Os paciente pode manter o ombro dominante ligeiramente abaixo do não-dominante. Em trabalhadores braçais e em indivíduos que praticam esportes com freqüência, como beisebol ou tênis, essa diferença de altura entre os dois ombros pode ser mais acentuada. Quando um dos ombros é doloroso, o paciente tende a contrair os músculos da cintura escapular e sustentar o antebraço, de modo que o ombro doloroso é mantido mais alto do que o normal. Na deformidade de Sprengel, uma malformação congênita bem conhecida, a escápula afetada é menor e mantida em nível mais alto do que o do lado não afetado (REIDER, 1999).
Em atletas das modalidades de arremesso ou de lançamento, a contratura dos tecidos moles pode afastar a escápula do ombro dominante para longe da linha mediana. Essa anormalidade, que foi denominada deslizamento lateral da escápula, pode ser detectada ao medir a distância do ângulo inferior da escápula até a linha mediana. Quando a medida do ângulo da escápula dominante é de pelo menos 1,5 cm a mais do que o do lado não-dominante, Kibler correlacionou essa medida com a ocorrência de dor na parte posterior do ombro e com sintomas de impacto na parte anterior (KIBLER, 1991).
Biofotogrametria
De origem grega, o termo fotogrametria expressa a aplicação da fotografia à métrica. Muitos dos conceitos interpretativos e metodológicos fundamentais da fotogrametria cartográfica, utilizadas na agrimensura, foram aos poucos sendo adaptados para o estudo dos movimentos humanos. Entre os conceitos mais importantes, estão os da restituição (o planejamento e construção de um mapa planimétrico condizente com a realidade que se pretende refletir) e da fotointerpretação ou interpretação fotográfica (o exame das imagens para identificação de objetos e julgamento de seu significado. A fotogrametria, também denominada biofotogrametria, desenvolveu-se através da aplicação dos princípios fotogramétricos às imagens fotográficas obtidas de movimentos corporais. A essas imagens foram aplicadas bases apropriadas de fotointerpretação, gerando-se uma nova ferramenta no estudo da cinemática (BARAÚNA, M. 2004).

2-JUSTIFICATIVA

O presente estudo visa demonstrar ou não se a Síndrome do Impacto interfere na angulação da escápula, devido à posição que elas possam se encontrar durante a posição estática.
Este trabalho tem a importância de contribuir para o surgimento de um possível protocolo de avaliação.

3-OBJETIVOS

3.1-Objetivo Geral:

Avaliar os ângulos das escápulas em relação a pontos de referências fixos com um eixo vertical, por meio da Biofotogrametria Computadorizada®, em pacientes com Síndrome do Impacto.

3.2-Objetivos Específicos:

1. Encontrar a média em graus da angulação das escápulas direitas e esquerdas.
2. Correlacionar os graus de angulações das escápulas direitas e esquerdas em relação ao lado lesado.
3. Comparar o grau de diferença das angulações entre os pacientes.

4-CASUÍSTICA E MÉTODOS

4.1- Casuística:
Foram analisadas as angulações das escápulas de 17 pacientes da Clínica-Escola de Fisioterapia Unitri, com diagnóstico de Síndrome do Impacto, estando os mesmos em tratamento fisioterápico. Com faixa etária variando de 27 a 70 anos, sendo 5 do sexo masculino e 12 do sexo feminino, dos quais 10 eram portadores de lesão do lado direito e 7 portadores de lesão do lado esquerdo. Esses pacientes foram informados dos procedimentos e objetivos da pesquisa, onde assinaram um termo de consentimento, o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) e que os mesmos teriam todo o resguardo de sua identidade.
O Critério de Inclusão dos pacientes foi selecionado a partir dos indivíduos portadores de Síndrome do Impacto.
Os Critérios de Exclusões dos pacientes foram selecionados a partir dos pacientes portadores de escoliose torácica, deformidade de Sprengel (malformação congênita) e fraqueza do músculo serrátil anterior.

4.2- Métodos:
A partir dos critérios de inclusão e exclusão foi realizada a seleção dos pacientes através de uma consulta à Ficha de Avaliação dos mesmos. Os pacientes selecionados, após serem informados do procedimento e objetivo da pesquisa, assinaram um Termo de Consentimento onde se diziam em concordar com a pesquisa e que teriam todo o resguardo de sua identidade.
O paciente foi encaminhado a uma sala de atendimento da Clínica-Escola de Fisioterapia Unitri, onde o mesmo foi posicionado posteriormente em relação a maquina digital. Foi identificado no paciente, o ponto anatômico do ângulo superior medial da escápula e o ângulo inferior da escápula, esses pontos foram demarcados com Marcadores Pimaco® de coloração amarela. Esse paciente era mantido na posição ortostática e com os braços ao longo do corpo.
Após esse procedimento era feito o registro fotográfico com a Máquina Digital Sony Mavica® que estava posicionada a 2,20 metros do paciente e a 1,40 metros do solo, sobre um Tripé Vanguard®.
Os registros fotográficos foram salvos em disquetes e analisados em um microcomputador Athlon 1.91 GHz, localizado no Laboratório de Anatomia do Movimento – Unitri. As imagens foram analisadas pelo software ALCimage 2.1® da seguinte forma: foi traçado uma linha ligando o ponto do ângulo superior medial até o ângulo do ponto inferior de cada escápula, onde, para a obtenção dos ângulos foi traçada uma linha vertical a partir do ultimo ponto (ângulo inferior), os ângulos obtidos foram analisados estatisticamente pelo teste de Wilcoxon (Siegel, 1975).

5-RESULTADOS

Os resultados obtidos foram analisados através da aplicação do teste de Wilcoxon (Siegel, 1975).

Tabela 1: Médias das angulações das escápulas direitas e esquerdas e do total.

De acordo com os resultados demonstrados na tabela 2, foram encontradas diferenças significantes entre as medidas das escápulas direita e esquerda, quando a lesão foi do lado direito.

6-DISCUSSÃO

O presente estudo demonstra uma forma quantitativa de avaliar as rotações das escápulas, visto que a precisão do software ALCimage® transforma as semi-setas provenientes das ligações dos pontos situados no ângulo inferior e ângulo superior medial, analisados em relação a uma linha vertical e tendo o resultado em graus, leva o examinador a uma melhor exatidão na análise desses dados.
Nos estudos De REIDER em 1996, quando ocorre deslizamento das escápulas, esse pode ser detectado ao medir a distância do ângulo inferior da escápula dominante até a linha mediana na posição de repouso, sendo que a escápula dominante à distância é de pelo menos 1,5 cm a mais do que a do lado não dominante. KIBLER correlacionou essa medida com a ocorrência de dor na parte posterior do ombro e com sintomas de impacto na parte anterior.
ODOM, et al, 2001 avaliou a posição escapular na medida da diferença de distâncias escapulares bilaterais usando o LSST (Teste Lateral de Deslizamento Escapular). O procedimento analisava a medida de adução (retração) e abdução (protração) da escápula a nível da vértebra T3. Nesse estudo os resultados sugerem que as medidas de posicionar a escápula baseadas na diferença em medidas escapulares laterais da distância não são de confiança.
O presente estudo avaliou 17 pacientes com Síndrome do Impacto, sendo 10 com lesão do lado Direito e 7 com lesão do lado Esquerdo. Isso implica que, houve significância nas lesões para o lado Direito, sendo que as lesões do lado Esquerdo tiveram a amostragem inferior em relação ao lado direito. Assim, mostrando que as análises feitas pela Biofotogrametria Computadorizada® é de grande eficácia e confiabilidade, em ralação a outros métodos de avaliações.

7-CONCLUSÃO

De acordo com o protocolo apresentado conclui-se que, indivíduos portadores de Síndrome do Impacto, sofrem tensões e fraquezas musculares, o que interfere nas angulações das escápulas, tendo alterações em sua posição. Isso demonstra que a Biofotogrametria Computadorizada® é uma ferramenta de alta confiabilidade e baixos custos nos processos de avaliação fisioterápica, o que faz com os objetivos de tratamento sejam mais verdadeiramente efetivos.
Além disso, esta pesquisa implicará em contribuir para a comunidade científica, por ser uma fonte de estudo para a instituição, quer seja com seus resultados, quer seja abrindo caminho para novas pesquisas

8-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANDREWS, M.P., et al. Reabilitação Física das Lesões Desportivas. 2° ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

DE PALMA, A.F.: Cirurgia del ombro, Buenos Aires, Panamericana, 1987.

DE REIDER B: Sports Medicine: The Scholl-Age Athlete, 2ª. ed. Philadelphia, WB, p.516, 1996.

FACCI, L.M. Síndorme Dolorosa do Ombro: Análise de sua Incidência e Características. Arq. Ciênc. Saúde Unipar, 4(3): Set/Dez., 2000.

GRENFIELD, et al.: Isokinetic evaluation of shoulder rotational strength between the plane of the scapula and the frontal plane. Am J Sports Med 18:124, 1990.

GREVE, J.M.D. Recuperação funcional das lesões tendionosas degenerativas do ombro. Dissertação de Mestrado da FMUSP, 1989.

HALBACH & TANK. Observations on the function of the shoulder joint, J Bone Joint Surg 26: 1-30, 1993.

HOWELL, S.M., IMORBERSTEG, A.M., SEGER, D.H. & MARONE, P.T.: Clarification of the role of the supraspinatus muscle in shoulder function, J Bone Joint Surg [Am] 68:394-404,1986.

JOHN, W., et al. Current concepts review rotator cuff disease of the shoulder, J Bone Joint Surg [AM] 67: 974-975, 1993.

KAPANDJI, I.A. The Physiology of the Joints, Vol 1, Upper Limb, ed 5. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1982.

KENDALL F.P, et al. Muscles: Testing and Function, 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993.
KIBLER WB: Role of the scapula in the overuse scapular motion. Contemp Orthop. 1991; 22: 525-532.

LASMAR, Neylor et al. Medicina do Esporte. Rio de Janeiro: Revinter, 2002.

NEER, C.S. Impingement lesions. Clin Orthop. 173: 70-7, 1983.

NEER II, C.S. Shoulder reconstruction. W.B. Saunders, Philadelphia, 1990.

PERRY, J: Biomechanics of the shoulder. In Rowe, C (ed): The Shoulder. Churchill Livingstone, New York, 1988.

REIDER, B. The Orthopedic Physical Examination. W. B. Saunders Company, Philadelphia, PA, 1999.

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