APLICAÇÃO DE UM PROTOCOLO FISIOTERAPÊUTICO EM UMA PACIENTE PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA COM DÉFICIT DE EQUILÍBRIO E PROPENSÃO À QUEDAS

JULIANA DE CAMPOS TUPINA
EDNA DE SOUZA UEMATSU

RESUMO
Contextualização: A Esclerose Múltipla constitui uma das afecções mais complexas enfrentadas pelos fisioterapeutas, em razão da principal meta ser a prevenção das incapacidades, diante das evidências científicas que comprovam não ser possível modificar ou alterar a progressão da doença. Objetivo: O presente estudo relata a experiência que ocorreu na Clínica de Fisioterapia, de uma universidade particular, com uma paciente portadora de Esclerose Múltipla e vestibulopatia central, apresentando comprometimento no equilíbrio e, por conseguinte, riscos para quedas. Metodologia: Foi proposta a aplicação de um protocolo fisioterapêutico, compreendendo avaliação por meio de escalas e um programa de exercícios, a ser realizado tanto na clínica como no domicílio, além do monitoramento da evolução do tratamento. Resultados: A aplicação do protocolo fisioterapêutico foi comprometida em razão dos efeitos colaterais da medicação para a Esclerose Múltipla, além da fadiga decorrente desta que impossibilitava a paciente de completar as atividades propostas. Contudo, quando ausentes tais sintomas a paciente cumpria o programa proposto referindo sempre ao final bem estar. Conclusão: O tratamento proposto demonstrou que pode ser eficiente para esse caso, e de outros pacientes com Esclerose Múltipla, uma vez que após o controle dos efeitos colaterais da medicação a paciente passou a completar a série de atividades, referindo sempre se sentir bem ao final da terapia, apresentando melhora no equilíbrio.
Palavras-chave: Esclerose Múltipla; Vestibulopatia Central; Fisioterapia.
ABSTRACT
Contextualization: The Multiple Sclerosis is one of the most complex affections faced by physiotherapists, because the main goal being the prevention of disabilities, in the face of scientific evidence that prove not be possible to modify or alter the progression of the disease. Objective: This study reports the experience that occurred in the Physical Therapy Clinic, a private university with a patient with Multiple Sclerosis and Central Vestibular Syndromes, showing commitment in the balance, and therefore risks for falls. Methodology: It was proposed to implement a protocol physical, including assessment through scales and an exercise program, to be held in both the clinic and at home, in addition to tracking the evolution of treatment. Results: The physical implementation of the protocol was compromised because of side effects of medication for Multiple Sclerosis, in addition to the fatigue resulting from this impossible that the patient to complete the proposed activities. However, absent such symptoms when the patient meets the proposed program when referring to the final welfare. Conclusion: The proposed treatment has shown that it can be efficient in this case, and other patients with Multiple Sclerosis, because after controlling the side effects of medication, the patient started to complete the series of activities, indicating always feel good final of therapy, showing improvement in the balance.
Keywords: Multiple Sclerosis; Central Vestibular Syndromes; Physiotherapy.

INTRODUÇÃO
A proposta em elaborar um protocolo e acompanhar a sua aplicação no estudo de caso, através da avaliação fisioterapêutica, de uma paciente com Esclerose Múltipla, apresentando como manifestação da doença vestibulopatia central, foi colocada como um desafio a ser superado e transformado no presente trabalho de conclusão de curso.
A relevância da elaboração deste protocolo encontra-se no fato da disfunção vestibular assumir particular importância no paciente com Esclerose Múltipla, por levar a incapacidade de deambulação e conseqüentemente ao aumento do risco de quedas.(1)
A esclerose múltipla é uma doença neurológica do tipo desmielinizante, inflamatória, de etiologia desconhecida que atinge o sistema nervoso central (SNC) principalmente a substância branca, através de lesões desmielinizantes, resultando em sinais e sintomas neurológicos que, após os surtos, poderão deixar seqüelas, afetando o cérebro, nervos ópticos e medula espinhal.(2,3,4,5)
É importante notar que tem como característica a evolução por surtos, nos quais os sintomas ocorrem de acordo com a localização da lesão. Sua ocorrência é geralmente na idade adulta (geralmente adulto jovem) e em grande porcentagem no gênero feminino, ocasionando grande impacto psico-social. Ou seja, esses pacientes defrontam-se com a possibilidade de uma incapacidade grave e, conseqüentemente, psicológica.(6,7,8,9)
A desmielinização observada ocorre freqüentemente no cérebro e cerebelo; portanto, sensações vestibulares anormais como vertigem e desequilíbrio, são comuns em seu curso clínico. Cerca de 78% dos pacientes apresentam anormalidades do equilíbrio, 18-63% dos pacientes apresentam nistagmo, e a vertigem verdadeira é observada em mais de 17%, embora cerca de 50% dos pacientes reclamem desse sintoma em algum momento durante o curso da doença.(10)
Considera-se uma doença otoneurológica, em razão de alguns pacientes apresentarem os primeiros sinais desta afecção na esfera da audição e do equilíbrio corporal. Estudos recentes apontam que em 5% a 65% dos casos, o início da afecção ocorre com uma crise vertiginosa com características periféricas.(9)
Dentre os sintomas citados, um dos mais freqüentemente provocados pelo envolvimento do sistema vestíbulo-oculomotor é o desequilíbrio, que ocorre em razão dos focos desmielinizantes localizarem-se em áreas encefálicas da fossa posterior do crânio.(11,12)
Na literatura cita-se ser freqüente o aparecimento de vertigem aos movimentos bruscos da cabeça, que costuma se apresentar com curta duração e não acompanhada de sintomas neurovegetativos, como náuseas e vômitos.(1)
Portanto, disfunções do sistema vestibular, e de suas conexões centrais, assim como lesões no tronco cerebral, podem ser observados em indivíduos portadores de Esclerose Múltipla.
A partir do exposto, o aspecto a ser ressaltado diz respeito ao fato de cerca de metade dos indivíduos com Esclerose Múltipla tornarem-se incapazes, exigindo auxílio para andar num período de aproximadamente quinze anos. Por conta disso, alguns autores ressaltam que o desequilíbrio nesses pacientes produz insegurança na marcha e quedas. A fraqueza muscular e a espasticidade favorecem para tal comprometimento. Alguns estudos relatam uma diminuição da mobilidade e da capacidade de realizar tarefas motoras rápidas, associada a uma alta predisposição a quedas.(1, 9)
Outro sintoma freqüente entre os pacientes com Esclerose Múltipla relatado na literatura se refere à fadiga, como também sendo um dos mais incapacitantes, atingindo cerca de 80-90% dos pacientes. Trata-se de um sintoma subjetivo e inespecífico, descrito como uma sensação de cansaço físico ou mental profundo, perda de energia ou mesmo exaustão, com características diferentes daquelas observadas na depressão ou fraqueza muscular. Pode se manifestar a qualquer hora do dia, inclusive ao repouso e estar presente em todas as formas evolutivas da doença, sendo mais grave nas formas progressivas. A sua intensidade flutua com frequência, sendo observada antecedendo ou acompanhando o surto da doença. (13)
Vale aqui acrescentar que nesta clientela a fadiga apresenta características mais marcantes, interferindo nas atividades da vida diária, nas relações familiares e com a vida social dos pacientes. Geralmente este sintoma impede um desempenho físico constante. São relatadas várias formas de fadiga, podendo aparecer de forma isolada ou associada a astenia, que se traduz na sensação de falta de energia sem relação com esforço algum ou prática de exercício; a fadiga cognitiva que se manifesta pela dificuldade de manter a performance cognitiva durante atividades que exijam funções dos centros cognitivos; a lassitude que consiste na sensação de diminuição de energia caracterizada por insônia e cansaço intenso surgindo sem sinais prévios a qualquer hora do dia; a fatigabilidade ou fadiga motora que consiste na sensação de exaustão presente durante ou após a prática de exercício físico que desaparece ou alivia após curto período de repouso.(14)
Note-se que a Esclerose Múltipla constitui uma doença crônica de caráter geralmente lento e progressivo, na qual a inflamação e desmielinização leva ao aparecimento de diversas alterações neurológicas, muitas vezes incapacitantes,(11,12) sendo que após dez anos do início dos sintomas, cinqüenta por cento dos pacientes, na ausência de uma abordagem terapêutica adequada, poderão estar inaptos para fazer atividades profissionais e mesmo as diárias (15)
Por conta disso, recomenda-se na atualidade a instituição precoce do tratamento para reduzir o aparecimento de surtos e a progressão da doença, sendo essa decisão tomada pelo paciente, a partir das informações a ele prestadas pela equipe multiprofissional, em linguagem acessível, clara e tecnicamente atualizada.(12)
Neste contexto, a reabilitação física é recomendada nos pacientes com Esclerose Múltipla.(1) As avaliações nos diferentes aspectos do comprometimento motor e a determinação dos fatores predisponentes de quedas são necessárias para o desenvolvimento de programas preventivos.(16)
Portanto, a melhora do equilíbrio e da estabilidade corporal faz-se necessária nesses pacientes, podendo gerar maior independência e propiciar menor custo financeiro e uma melhor manutenção de sua qualidade de vida. É necessária a utilização de técnicas terapêuticas que enfoquem a reabilitação do equilíbrio nesses pacientes, visando a minimizar os efeitos provocados pelo desequilíbrio.
Assim sendo, propõe-se, nessa oportunidade, a elaboração de um protocolo fisioterapêutico a ser aplicado no tratamento de uma paciente com diagnóstico de Esclerose Múltipla, com queixa de episódios de quedas, devido a uma vestibulopatia central.
A realização do presente estudo se justifica pela importância de se explorar profundamente esta temática, pois, obtendo-se resultados positivos no que foi pesquisado, aumentam-se as probabilidades de acerto e sucesso nas atuações futuras, trabalhando de forma mais eficiente pacientes com Esclerose Múltipla, uma doença neurológica com sérias repercussões neuro-psico-musculares.
MATERIAL E MÉTODO
O presente estudo desenvolveu-se no Estágio Curricular de Clínica Fisioterapêutica, a partir de uma experiência de tratamento realizado no período de 04 de Agosto a 06 de Novembro de 2008, com uma paciente portadora de Esclerose Múltipla com diagnóstico de vestibulopatia central, apresentando déficit de equilíbrio e queixa freqüente de quedas.
A efetivação do tratamento aconteceu somente após o parecer favorável à realização do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade responsável pela Clínica e a assinatura da paciente no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme Resolução 196/96 do Ministério da Saúde. Na primeira parte do protocolo foi realizada avaliação a fim de verificar as condições fisiológicas em que se encontrava a paciente, por meio de anamnese, exame físico, avaliação postural, teste da força muscular e aplicação das seguintes escalas de medidas: Avaliação postural; Teste de força muscular; Teste de Romberg; Teste de Romberg Sensibilizado; Passos de Fukuda; Teste Babinski Weil; Índice da Marcha Dinâmica (Dynamic Gait Index); Escala de Equilíbrio de Berg; Escala de Severidade de Fadiga (ESF); Escala Internacional de Eficácia de Quedas (FES-1); Apoio Unipedal (Unipedal Stance); e Avaliação do Equilíbrio Orientada pelo Desempenho (POMA – BRASIL): Equilíbrio e Marcha.
A segunda parte do protocolo compreendeu a aplicação de um tratamento fisioterapêutico, realizado três vezes por semana, totalizando 24 sessões, com duração cada uma de 50 minutos, propondo exercícios para o treinamento do equilíbrio, divididos em duas partes, sendo uma a ser realizada na casa da paciente diariamente e a outra na Clínica de Fisioterapia nos dias agendados. O tratamento fisioterapêutico foi composto por Aquecimento: a) Treino aeróbico com aumento progressivo, com bicicleta e esteira; e b) Alongamento global.
Os exercícios aplicados foram: a) Exercício para ser realizado em pé, com os olhos abertos, fixando o olhar numa linha vertical, e depois fechados: 1. Colocar um pé ao lado do outro; 2. Flexionar a cabeça para direita, esquerda, frente e atrás; 3. Oscilar para frente e para trás com os joelhos rígidos; 4. Progredindo até na ponta dos pés, sobre o calcanhar, o pé esquerdo, o pé direito. b) Exercício para ser realizado em pé, com os olhos abertos. 1. Oscilar para frente para trás, progredir o exercício para unipodal e após sobre uma plataforma oscilante; 2. Caminhar primeiramente com os olhos abertos, sobre um colchonete. 3. Depois na ponta dos pés; 4. Sobre os calcanhares, em círculo e em oito; progredir para olhos fechados. c) Exercício para ser realizado em pé, com olhos fechados. 1. Pegar objetos acima da linha dos olhos onde o paciente fique na ponta dos pés; 2. Se virar e colocar o objeto no chão; 3. Ler a palavra que está escrita no cartão na mão do terapeuta, de forma rápida. As sessões eram finalizadas com relaxamento com aplicação da pompagem global.
É importante notar que a realização deste tratamento fisioterapêutico se torna de grande relevância, em razão de haver um consenso na fisioterapia ser essencial manter ou melhorar as funções motoras nos pacientes com Esclerose Múltipla. As duas intervenções terapêuticas que tem probabilidade de serem mais benéficas são o alongamento muscular, comprovado por estudos que demonstraram que o hipertônus muscular pode ser reduzido e a amplitude de movimento voluntário nos membros inferiores aumentado; e os exercícios ativos, onde estes devem ser programados de tal maneira que não provoque fadiga, obtendo-se liberdade e independência para a locomoção e o equilíbrio, freqüentemente comprometido na doença.(17,18,19)
RESULTADOS
As avaliações posturais da paciente revelou uma piora significativa na cifose ao longo do tratamento. Já no primeiro teste de força muscular, proposto por Kendall(20), revelou que os componentes musculares bíceps femoral, semimembranáceo e semitendinoso encontravam-se no nível regular. Na avaliação final foi constatada melhora na força muscular somente no quadríceps femoral, que passou do nível bom para o normal. Evidenciou-se nos demais componentes musculares uma fraqueza devido aos surtos de Esclerose Múltipla. Constatou-se completa amplitude de movimento ativo e ausências de retrações musculares.
No teste de Romberg foram constatados resultados negativos tanto com os olhos abertos (Avaliação inicial e final – 10 segundos) quanto fechados (Avaliação inicial e final – 10 segundos). Já no teste de Romberg sensibilizado foram constatados resultados positivos tanto com os olhos abertos (5 segundos) quando fechados (3 segundos) na avaliação Inicial; e também resultados positivos com os olhos abertos (16 segundos) e fechados (5 segundos) na avaliação final.
No Teste de Fukuda foi constatado na primeira avaliação desvio lateral do corpo acima de 30º, evidenciando a positivação do teste e a presença de vestibulopatia central. Na segunda avaliação observou-se um desvio lateral do corpo acima de 15º não sendo mais constatado déficit vestibular. Em seguida foi realizado o teste de Babinski Weil, sendo positivo em ambas as avaliações, em razão da paciente se desviar para a lateral, sem contudo realizar estrela.
No teste de Apoio Unipedal houve diferença entre a realização das tarefas com relação ao membro inferior de apoio, constatando uma incapacidade do membro do lado esquerdo tanto com os olhos abertos quanto fechados, havendo a ocorrência de desequilíbrio e a necessidade de apoio. Já no membro do lado direito a incapacidade foi constatada somente quando os olhos estavam fechados.
A aplicação do Índice de Marcha Dinâmica (IMD) na primeira avaliação evidenciou um escore 14 e 23 na segunda, que significa que ao longo do tratamento proposto o risco para a ocorrência de queda foi diminuindo até chegar a extinção deste no término da aplicação do protocolo (Gráfico 1).
A Avaliação da Marcha e Equilíbrio Orientada pelo Desempenho – POMA, que detecta os fatores de risco para quedas, com base no número de incapacidades crônicas, revelou que a paciente obteve pontuação 32 na avaliação inicial do equilíbrio e 34 na posterior. Já no teste da marcha alcançou 16 pontos na primeira avaliação e 18 na segunda, totalizando na primeira 48 pontos e na segunda 55, sendo portanto considerado normal.

Gráfico 1 – Representação gráfica do IMD referente ao risco para quedas.

Para avaliar o equilíbrio também foi utilizada a escala de equilíbrio de Berg, constituída por uma escala de 14 tarefas comuns que envolvem o equilíbrio estático e dinâmico, tais como alcançar, girar, transferir-se, permanecer em pé e levantar-se. Nesta avaliação a paciente alcançou na primeira avaliação a pontuação de 44 pontos o que representa 86% de chances para queda.
Posteriormente, foi alcançada a pontuação 46, que pela escala de Berg, é considerado risco alto para a ocorrência de quedas, revelando assim que durante o tratamento houve um aumento no risco na ordem entre 12 a 16% (Gráfico 2).
No estudo realizado por Almeida(1) cujio objetivo foi avaliar a eficiência do treino de equilíbrio em pacientes com Esclerose múltipla, de ambos os sexos, na fase surto-remissão, entre 28 e 53 anos, a Escala de Equilíbrio de Berg, revelou uma elevação nas pontuações médias tanto do grupo controle como de treinamento.
Porém foi possível a constatação clínica de melhora qualitativa no equilíbrio e atividades funcionais do grupo submetido ao treinamento de equilíbrio.

Gráfico 2 – Escala de Equilíbrio de Berg referente ao risco para quedas.

As escalas de Berg e o POMA são testes funcionais de avaliação do equilíbrio e da marcha que contém um maior número de tarefas motoras. Ao correlacionar as pontuações de ambos os testes, observa-se que mesmo o POMA tendo demonstrado um equilíbrio normal, o teste de Berg evidenciou um risco alto para quedas.
A preocupação com a ocorrência de novas quedas foi avaliada utilizando-se para tanto a Escala Internacional de Eficácia de Quedas (Falls Efficacy Scale Internacional FES-I). A análise da paciente frente às suas incapacidades e medos permite admitir a complexidade do assunto e sua influência nas áreas não somente da saúde, mas principalmente humana e social. O valor total de 31 na primeira avaliação e 34 na segunda, demonstra que nas escalas avaliadas (atividade de vida diária, atividade física e atividade social) há grande preocupação na ocorrência de novas quedas (Gráfico 3).

Gráfico 3 – Percepção do paciente quanto ao risco para quedas.

A fadiga foi avaliada pela Escala de Severidade da Fadiga (ESF), evidenciando escore de 50 na primeira avaliação e 54 ao final da aplicação do protocolo, sendo observadas oscilações ao longo do tratamento, confirmando ao final a presença de fadiga grave (Gráfico 4).
Estudos confirmam os resultados obtidos no presente em relação ser comum a presença de fadiga no paciente com Esclerose Múltipla.(1,32)

Gráfico 4 – Evolução diária na Escala de Severidade de Fadiga – ESF.

Fadiga: leve – 28 a 39 pontos; moderada – 40 a 51 pontos; grave – 52 a 63 pontos.
A constatação de fadiga grave pode justificar a grande preocupação na ocorrência de novas quedas evidenciada na Escala Internacional de Eficácia de Quedas.
DISCUSSÃO
Paciente do sexo feminino, com 35 anos de idade, da raça branca, com diagnóstico confirmado de Esclerose Múltipla, tendo como complicação vestibulopatia central, apresentando, por conseguinte, déficit de equilíbrio, fadiga e queixa freqüente de quedas.
No momento da anamnese encontrava-se sob terapia medicamentosa com interferon beta 1-a (Rebif) para o controle de surtos/exacerbações da Esclerose Múltipla. Vale aqui ressaltar que os principais efeitos colaterais deste fármaco são: sintomas gripais, redução da contagem de glóbulos brancos (neutropenia, linfopenia, leucopenia), glóbulos vermelhos (anemia) e plaquetas (trombocitopenia), febre, náuseas, astenia, dores musculares, eritema, cefaléia, ansiedade e depressão.(20)
No acompanhamento da aplicação do protocolo fisioterapêutico houve somente uma falta. Os resultados obtidos nas primeiras sessões foram comprometidos devido aos efeitos colaterais da medicação tomada para a Esclerose Múltipla, apresentando a paciente indisposição para a realização dos exercícios.
Esta interferência foi aumentando de intensidade até ser eliminada quando da administração do medicamento Adivil para amenizar os efeitos colaterais do Rebif, havendo assim uma melhora.
Além desse evento, a paciente não apresentou um bom desempenho em algumas sessões, principalmente os exercícios de Cawthorne e Cookse, devido a alterações climáticas que favoreceu o aparecimento da fadiga. Entretanto, quando conseguia realizar os exercícios propostos, ao final da sessão a paciente relatava bem estar.
A fadiga é relatada na literatura como o principal sintoma da Esclerose Múltipla, incapacitando 40% dos pacientes.
Vale aqui ressaltar que fatores como medicamentos e calor podem contribuir para o seu agravamento. Em razão desta doença ser progressiva e de vasta sintomatologia, o plano de tratamento deve ser flexível e adequado às necessidades da paciente.(1,9,14)
O principal objetivo do tratamento fisioterapêutico nesses casos é o de construir e ampliar as habilidades da paciente. Potencializar a capacidade funcional e melhorar a qualidade de vida em geral, a fim de prevenir complicações debilitantes. Portanto, as metas do tratamento devem ser enfatizadas mediante as capacidades e necessidades individuais da paciente, considerando sempre a queixa principal, não ultrapassando assim seus graus de dificuldade.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados obtidos na avaliação final revelam uma normalidade no equilíbrio e na marcha da paciente, constatando porém, a presença de fadiga grave, com alto risco para quedas e grande preocupação para a possibilidade de sua ocorrência.
Em relação à experiência vivida na clínica de fisioterapia, pode-se afirmar que a aplicação do protocolo fisioterapêutico foi comprometida em razão dos efeitos colaterais da medicação para a Esclerose Múltipla, além da fadiga decorrente desta que impossibilitava a paciente de completar as atividades propostas, tanto na clínica quanto no seu domicílio.
Porém, tanto o tratamento proposto como a forma de monitoramento demonstraram que podem ser eficientes para esse caso, como também para outros pacientes com Esclerose Múltipla, uma vez que após o controle dos efeitos colaterais da medicação a paciente passou a completar a série de atividades, referindo sempre se sentir bem ao final da terapia, constatando melhora no equilíbrio.
Isto demonstra que o contato pessoal com o fisioterapeuta pode ser decisivo como apoio para esses pacientes, por estabelecer metas de reabilitação almejando a manutenção da independência, autodeterminação e qualidade de vida.
É importante notar que o sucesso do tratamento não deve ser determinado pelo fato de o paciente com Esclerose Múltipla melhorar ou não, mas que ele possa atingir o melhor nível de atividade, relevante para seu modo de vida, em cada estágio da doença.
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