Aplicação de recursos fisioterapêuticos no tratamento da incontinência urinária decorrente do puerpério

APLICAÇÃO DE RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DECORRENTE DO PUERPÉRIO

Application of physical therapy resources in the treatment of urinary incontinence due postpartum.

Maria da Conceição Silva Alves¹, Sávia Francisca Lopes Dias²

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1-Graduada em Fisioterapia pela Faculdade Maurício de Nassau – Aliança; 2- Fisioterapeuta Mestre em

Biotecnologia pela Universidade Federal do Piauí (UFPI), Docente do Departamento de Fisioterapia da Faculdade Maurício de Nassau- Aliança

RESUMO

Segundo a Sociedade Internacional de Continência (ICS), a incontinência urinária (IU) é a perda involuntária de urina, que pode atingir mulheres de todo o mundo, provocada pela fraqueza da musculatura do assoalho pélvico por diversos fatores. A IU pode ser classificada como: Incontinência urinária de urgência (IUU), Incontinência urinária de esforço (IUE) e Incontinência urinária mista (IUM). É um problema que atinge mulheres em todo o mundo, levando a mulher a se sentir constrangida, desenvolver depressão, apresentar isolamento social, estresse e baixa autoestima, com sentimento de incapacidade. O puerpério é o período após o parto, em que todas as alterações no corpo da mulher decorrentes da gestação voltam gradativamente ao estado pré-gravídico, porém há relatos que devido diversos fatores, muitas mulheres não têm esse retorno completo ao estado normal. Esta revisão teve como objetivo avaliar a literatura sobre a eficácia da aplicação de recursos fisioterapêuticos na incontinência urinária decorrente do ciclo puerperal. Os estudos mostraram uma diversidade de opções em recursos fisioterapêuticos para o tratamento da incontinência urinária no puerpério, porém há a predominância dos exercícios para o assoalho pélvico ou Kegel como método mais utilizado para o tratamento da IU, todos demonstrando resultados positivos.

Palavras-chave: Incontinência urinária. Puerpério. Fisioterapia.

ABSTRACT

According to the International Continence Society (ICS), urinary incontinence (UI) is the involuntary loss of urine, which can reach women around the world, caused by weakness of the pelvic floor muscles by several factors. The UI can be classified as: urge urinary incontinence (UUI), Stress urinary incontinence (SUI) and mixed urinary incontinence (MUI). It is a problem that affects women worldwide, causing a woman to feel embarrassed, develop depression, present social isolation, stress and low self-esteem, with feelings of inadequacy. The postpartum period is the period after delivery, in which all changes in a woman’s body from pregnancy gradually return to pre-pregnancy state, but there are reports that due to many factors, many women do not have this complete return to normal. This review aimed to evaluate the literature on the effectiveness of the application of physical therapy resources in urinary incontinence resulting from childbirth. Studies have shown a variety of options in physical therapy resources for the treatment of urinary incontinence in the postpartum period, but there is a predominance of exercises for the pelvic floor or Kegel as the most used method for the treatment of UI, all showing positive results.

Keywords: Urinary incontinence. Puerperium. Physiotherapy.

INTRODUÇÃO

A Sociedade Internacional de

Continência (ICS) em 2005, considerou a incontinência urinária (IU), como toda perda não voluntária de urina, classificando-as como: Incontinência urinária de urgência(IUU), que é a perda de urina antes de chegar ao banheiro; Incontinência urinária de esforço(IUE), que é a perda de urina ao fazer um esforço como sorrir, tossir, espirrar, pular e Incontinência urinária mista(IUM), que é a perda de urina quando acontece nas duas ocasiões anteriores (LOPES; PRAÇA, 2012). A gestação e o tipo de parto influenciam na diminuição da força muscular do assoalho pélvico. O aumento do peso do corpo da mãe e o peso do útero promovem aumento da pressão sobre os músculos do assoalho pélvico na gravidez. A maior quantidade de filhos, o parto normal, o tempo prolongado do período expulsivo e a episiotomia são fatores que auxiliam na diminuição da força da musculatura do assoalho pélvico (BARBOSA et. al, 2005).

As disfunções do assoalho pélvico, em parte, decorrem das modificações provocadas pela gravidez e o parto. O parto normal pode ocasionar lesão muscular, nervosa e do tecido conjuntivo, podendo levar à incontinência urinária e fecal e também pode provocar prolapso de órgãos ao longo da vida da mulher (SCARPA et al., 2008). No puerpério remoto, a mulher pode sentir alguns problemas como incontinência urinária,

incontinência anal/fecal e disfunções sexuais acompanhadas ou não de dor (BARACHO, 2012). A fisioterapia é uma forma de tratamento abrangente e objetiva a prevenção ou ameniza a incontinência urinaria através da educação da função miccional, com o uso adequado dos músculos do assoalho pélvico e técnicas e exercícios para ganho de força muscular. (OLIVEIRA; GARCIA, 2011).

Há diversas opções de tratamento conservador para a gestão do IUE, por exemplo, terapias físicas, mudanças comportamentais e tratamento farmacológico. As terapias físicas envolvem o treinamento da musculatura do assoalho pélvico, associadas ou não a outros tratamentos, como cones vaginais, biofeedback e estimulação elétrica. Essas opções são o padrão para a prevenção e o tratamento conservador da IUE. Porém poucos estudos têm comparado diretamente a eficácia clínica e os resultados das diferentes opções de tratamento. (CASTRO et. al, 2008).

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

O ASSOALHO PÉLVICO

Segundo Baracho (2012), o assoalho pélvico na mulher é formado pela bexiga, útero e reto, por músculos, fáscias e ligamentos, sendo que os ligamentos desempenham as funções essenciais de sustentação dos órgãos pélvicos e função

esfincteriana uretral e anal. Sua musculatura é composta por fibras estriadas esqueléticas e inervadas pelo nervo pudendo, atuando com uma estrutura única de suporte para os órgãos pélvicos. Também auxilia na continência urinária, fecal e permite o coito, o parto e eliminação de excrementos. É formado por três camadas principais: Fáscia endopélvica, músculo levantador do ânus e membrana perineal – esfíncter externo do ânus. A primeira é formada pelas vísceras pélvicas, que estão conectadas às paredes pélvicas laterais pela fáscia endopélvica. A segunda, o diafragma pélvico, é formada pelo músculo levantador do ânus e sua aponeurose superior e inferior. A terceira, formada pela membrana perianal, também conhecida como diafragma urogenital (Figuras 1 e 2), se localiza logo abaixo do músculo levantador do ânus (GOUVEIA et. al, 2012). O elemento de continência mais significativo é a rede de sustentação, composta pelas fibras do músculo levantador do ânus, ligadas à fáscia endopélvica contornando a vagina e a porção distal da uretra, puxando-a em direção ao púbis e comprimindo-a contra a fáscia e contra a parede da vagina durante a contração muscular, mantendo a uretra fechada. Os prejuízos causados ao assoalho pélvico pela gravidez e o parto, ocasionam disfunção da musculatura e agravam-se após a menopausa

(OLIVEIRA; RODRIGUES; PAULA, 2007).

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PUERPÉRIO

Durante a gravidez, o corpo da mulher sofre modificações funcionais e anatômicas. As modificações que acontecem no trato urinário geram distúrbios que podem persistir após o puerpério. Dentre os sintomas urinários durante a gestação, pode-se observar o aumento da freqüência urinária, urgência miccional ou nictúria (SANTOS; PEDROSO, 2007). De acordo com Martins, Ribeiro e Soler (2011), o puerpério é

conhecido como o período logo após a expulsão da placenta até seis a oito semanas depois do parto, quando o corpo volta às condições não-gravídicas. É um período variável, com manifestações evolutivas após o parto, em que o corpo da mulher se recupera, com grandes modificações corporais e também psicoemocionais.

Divide-se em puerpério imediato, que vai do 1º ao 10º dia após o parto; puerpério tardio, do 10º ao 45º dia e puerpério remoto, após o 45º dia. Podem aparecer edema e lacerações na vulva, no períneo e na vagina, devido à dilatação para a passagem do bebê na ocasião do parto vaginal. (RETT et. al, 2008).

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Durante a gestação ocorrem alterações fisiológicas no organismo que afetam todos os sistemas do corpo. Isso acontece devido a causas hormonais e mecânicas, que atuam sobre os músculos perineais e estruturas de suspensão das vísceras pélvicas e influenciam na formação dos distúrbios do trato urinário inferior.

(MORALES; AZKÚE, 2003). As deficiências do suporte pélvico envolvem várias afecções relacionadas com a perda da sustentação promovida pelos tecidos que circundam os órgãos do trato reprodutor, como a perda da sustentação do útero, dos tecidos paravaginais, da parede vesical e do ângulo uretrovesical, além da sustentação das

estruturas localizadas acima da porção distal do reto (BECKMANN et. al, 2012).

Scarpa et. al (2008) declara que as modificações da anatomia e função do assoalho pélvico que ocorrem durante o parto podem retroceder aos poucos, voltando ao estado pré gravídico, podendo ser parcial ou completo. Segundo a literatura, o retorno dessas modificações ao estado normal ocorre entre dois e doze meses depois do parto. Os autores afirmam, porém que, de acordo com estudos, os sintomas podem permanecer independentes do tipo de parto.

Barbosa et. al (2005), relatam que durante o trabalho de parto ocorrem mudanças na posição e na forma dos músculos da pelve, no períneo e nas vísceras. De acordo com os autores, a relação entre essas alterações, a gestação e o parto pode ser justificada pela insuficiência dos músculos do assoalho pélvico na gravidez e no parto, devido à sobrecarga no períneo causar neuropatia do nervo pudendo. Os autores concluem ressaltando que as alterações decorrentes da gestação e parto provocam lesões no suporte pélvico e são fatores cruciais em longo prazo para o aparecimento de incontinência urinária. De maneira geral, as mulheres com IU relatam ter limitações nos aspectos físicos, como praticar esportes, carregar peso, bem como mudanças nas atividades sociais, domésticas e ocupacionais, repercutindo de forma negativa na sua vida sexual e em seu estado

emocional. Além disso, provoca desconforto devido o medo de perder urina, pelo cheiro de urina, pelo uso constante de absorventes e trocas freqüentes de roupa, acarretando impacto não só em sua qualidade de vida, mais também na qualidade de vida de esposos, familiares ou cuidadores, principalmente no aspecto psicológico (Fitz et. al, 2012).

PREVALÊNCIA DE IU NO PUERPÉRIO

De acordo com Menta e Schirmer (2006), em estudo com primíparas, a incontinência urinária foi confirmada em 26% das mulheres, seis meses após o parto. As taxas mais baixas foram registradas em cesarianas, obtendo apenas 5%, aumentando para 12% após trabalho de parto. Em partos normais a taxa alcançou 22%, e mais ainda no parto vaginal por fórceps, chegando a 33%. Já Barbosa et. al, ( 2013), também em estudo com primíparas, observaram que dois anos depois do parto, houve uma prevalência de Incontinencia Urinária de 17% pós parto vaginal e de 18,9% pós cesariana, concluindo que não houve diferenças importantes entre o parto normal e a cesariana em relação à incidência de qualquer tipo de incontinência urinária ou disfunção muscular do assoalho pélvico. Para Leroy e Lopes (2012), a IUE foi o tipo de incontinência com maior freqüência no puerpério e com pequena quantidade de perda urinária, assemelhando-

se a resultados de estudos publicados anteriormente.

FISIOTERAPIA NA INCONTINÊNCIA

URINÁRIA

A ICS tornou válida cientificamente as técnicas de reabilitação do assoalho pélvico para tratamento de distúrbios do períneo. Dependendo do tipo e da gravidade da incontinência urinária, a fisioterapia tem sido recomendada como forma de abordagem inicial (BERQUÓ; RIBEIRO; AMARAL,

2009). Para Rett et. al, (2008), existe uma demanda crescente da abordagem da fisioterapia na saúde da mulher, o que obriga a ter uma oferta de atendimento adequado e fundamentado. Para as mulheres que estão na fase do puerpério, essa abordagem ainda não está bem estabelecida, pois no Brasil há escassez de literatura sobre puérperas atendidas pela fisioterapia. Destacam-se dentre os principais recursos fisioterapêuticos utilizados no puerpério, a crioterapia, a eletroterapia com o uso de eletroestimulação nervosa transcutânea e a cinesioterapia, que inclui a movimentação precoce, o treinamento da musculatura do assoalho pélvico (TMAP), dos músculos abdominais e exercícios respiratórios (SANTANA et. al, 2011).

RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS

CINESIOTERAPIA

O fortalecimento da musculatura do

assoalho pélvico (MAP) traz muitos benefícios para as pacientes, com a possibilidade de garantir a diminuição ou cura da incontinência. Dentre os tratamentos mais indicados para Incontinência Urinária de Esforço está o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico através da cinesioterapia com a utilização de cones vaginais, que é uma opção pouco invasiva e de baixo custo (DREZER et. al, 2009).

De acordo com Oliveira, Rodrigues e Paula (2007), o objetivo da cinesioterapia é promover aumento da resistência uretral e melhorar os elementos de sustentação dos órgãos pélvicos, principalmente hipertrofiar as fibras musculares tipo 2 dos diafragmas urogenital e pélvico. Exercícios através de contrações rápidas obtiveram 70% de cura ou melhora da perda de urina. Porém há dificuldade na realização desses exercícios, por causa da incapacidade das pacientes em diferenciar corretamente os músculos do assoalho pélvico, contraindo músculos não-relacionados com o problema, como o reto abdominal e o adutor a coxa. Os cones vaginais de Plevnik (Figura 3) são uma forma simples e prática de distinguir e fortalecer os músculos do assoalho pélvico. Utilizando os princípios do biofeedback, Plevnik demonstrou às pacientes a possibilidade das mesmas de aprenderem a contrair os músculos do assoalho pélvico através da retenção de cones vaginais (Figura 4) em ordem crescente de peso (SANTOS,et. al, 2009).

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A fisioterapia da musculatura do períneo desempenha um papel importante no tratamento da incontinência urinária de esforço. Os exercícios do assoalho pélvico sozinhos ou associados com os cones vaginais mostraram ser uma técnica importante no tratamento ou cura da incontinência urinária (BELO et. al, 2004).

ELETROESTIMULAÇÃO E

BIOFEEDBACK

Na eletroestimulação, as repetidas contrações dos músculos do períneo são realizadas através de correntes elétricas, cuja intensidade é ajustada de acordo com cada pessoa e os estímulos são suaves e totalmente tolerados pelas pacientes (SOUZA; SITTA, 2004). A eletroestimulação pode ser considerada tanto como abordagem terapêutica inicial como auxiliar à cirurgia, ou ainda como auxiliar a outros métodos de tratamento, desde que respeitadas sua indicações e limitações. Pouco invasiva, com efeitos colaterais não consideráveis e aceita pela maioria das mulheres, a eletroestimulação tem se tornado uma ótima terapia quando associada a motivação e disciplina, fatores indispensáveis para que sejam atingidos e mantidos os resultados.(HERMANN et. al, 2003). O biofeedback é um aparelho que possibilita ao paciente e/ou ao terapeuta receber as informações sobre a contração muscular do assoalho pélvico na sua forma normal, fisiológica e inconsciente, de maneira visual, auditiva ou tátil. (OLIVEIRA; GARCIA, 2011). Para Berghmans (2006), o biofeedback é uma técnica que mostra, neste caso, as informações sobre as contrações e relaxamentos dos músculos do assoalho pélvico, de uma forma facilmente compreensível para o paciente, permitindo a auto-regulação desses acontecimentos,

podendo ser aplicada utilizando sinais de eletromiografia, manonetria ou ambos.

Usando um eletrodo intravaginal ou intrauretral, o paciente visualiza os registros através de um monitor (Figura 5) se a contração e o relaxamento estão acontecendo de forma adequada.

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EXERCÍCIOS DE KEGEL

Arnold Kegel foi o primeiro a relatar que o treino dos músculos do assoalho pélvico (MAP) é eficaz no tratamento da incontinência urinária em mulheres (BO, SHERBURN, 2005). Para Newman (2014), os exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico são recomendados para incontinência urinária e foram criados pelo ginecologista e obstetra Dr. Arnold Kegel há mais de 60 anos. Esses exercícios são realizados com o objetivo de promover aumento da força dos

músculos do assoalho pélvico, fornecer suporte uretral para evitar a perda urinária e eliminar a urgência. Na prática médica, os pacientes são ensinados a relaxar a musculatura (Figura 6) para melhorar o esvaziamento da bexiga e diminuir a dor pélvica provocada pelo espasmo muscular.

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A fisioterapia através dos exercícios de Kegel, também chamados de exercícios para o assoalho pélvico, pode diminuir ou cessar as perdas de urina. Os resultados alcançados através desses exercícios em pacientes com IUE são o aumento da resistência e da força muscular. Esses resultados são mais efetivos quando as pacientes são acompanhadas por um fisioterapeuta, do que quando os realizam em domicílio, pois o fisioterapeuta as ensina como contraírem os músculos do assoalho pélvico de forma correta. (LIMA, 2010).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O treinamento dos músculos do assoalho pélvico ou exercícios de Kegel é o método mais utilizado, de forma isolada ou

associado a outros recursos, com o objetivo de fornecer melhor efeito no fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico. O tipo de IU mais freqüente no pós-parto é a de esforço e os exercícios promovem melhora da força com eliminação ou diminuição dos sintomas urinários. A fisioterapia possui recursos diversos que pode minimizar ou eliminar o problema, dependendo da sua intensidade e evitar que as pacientes passem pela cirurgia. Esses recursos na sua maioria são de baixo custo e podem ser realizados em casa se as pacientes forem bem orientadas por um fisioterapeuta e, além disso, oferecem menos riscos se comparados com os procedimentos cirúrgicos.

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