ANÁLISES DE TRATAMENTO CINESIOTERAPEUTICO NA LUXAÇÃO ANTERIOR DA GLENOUMERAL

Por Lígia Beatriz Izabela de Campos; Orientadora: Myrian Arruda e Sá.

RESUMO
Introdução: A luxação de ombro é uma afecção muito comum na prática ortopédica, acomete geralmente adulto jovem e, na maioria dos pacientes, é anterior e pós traumática. O tratamento fisioterapêutico tem o objetivo principal de dar funcionalidade através do ganho de amplitude de movimento e forças musculares através dos recursos cinesioterapêuticos. Materiais e Métodos: O estudo foi baseado na revisão de literatura analisando a cinesioterapia na luxação gleno-umeral. Os tópicos analisados foram: exercícios isométricos, exercícios passivos, exercícios resistidos, exercício ativo–livre, exercícios ativo resistidos, exercícios de propriocepção e exercícios pendulares. Conclusão:. A pouca profundidade da Fossa Glenóide, a frouxidão das estruturas ligamentares e a pouca força e resistência muscular, bem como os traumas, são alguns fatores que contribuem para as freqüentes lesões da articulação do ombro. O fortalecimento da musculatura do ombro auxilia, facilitando, na execução de atividades cotidianas, especificamente em momentos que requeiram a sustentação dos braços afastados do tronco, daí a importância de realizar exercícios específicos de prevenção e fortalecimento da musculatura em questão. Quando pós luxação, a cinesioterapia melhora os movimentos do ombro, no entanto precisaria de mais estudos para elucidar se essa melhora gera segurança numa posição perto da posição de lesão.

ABSTRACT
Introduction: Shoulder dislocation is a condition very common in orthopedic practice, usually affects young adults and, in most patients, the anterior and post traumatic. The physical therapy is primarily meant to provide functionality through the gain range of motion and muscle forces through kinesthetic resources. Materials and Methods: The study was based on a review of literature analyzing the kinesiotherapy in glenohumeral dislocation. The topics discussed were: isometric exercises, passive exercises, resistance exercises, active exercise-free, active resistance exercises, proprioception exercises and exercises commuting. Conclusion:. The shallow glenoid fossa, the laxity of the ligament structures and the lack of muscle strength and endurance as well as trauma, are some factors that contribute to frequent injuries of the shoulder joint. Strengthening the muscles of the shoulder helps by facilitating the implementation of daily activities, especially in times that require the support of the arms away from the trunk, hence the importance of performing specific exercises to prevent and strengthen the muscles in question. When after dislocation, the exercise alone improves the movements of the shoulder, but need more studies to elucidate whether this improvement generates a security position near the location of the lesion.

INTRODUÇÃO
Em virtude do pequeno contato das superfícies articulares entre a glenóide e o úmero, a articulação glenoumeral é considerada a mais instável e responde por 45% das luxações do corpo humano, ocorrendo em torno de 1,5% a 2,0% da população em geral (ROCKWOOD, 2001).
A luxação do ombro consiste na separação das superfícies articulares, sem possibilidade de reposição espontânea, podendo ser traumática, causada por força violenta ou não traumática, causada por instabilidade. (KRETTLI, 2004)
A instabilidade de ombro é uma das afecções mais complexas e desafiadoras dentre as que acometem essa articulação, tanto em relação ao seu correto diagnóstico como ao seu tratamento e, por isso, desperta tanto interesse dentro da especialidade. A sua freqüência é alta na prática clínica, geralmente acomete pacientes jovens ou atletas. (KIRKLEY, 2002)
O tratamento das instabilidades do ombro é complexo. Devem ser tratados conservadoramente com fisioterapeuta e reforço do manguito rotador. No caso em que o paciente tem dor intensa, pode – se iniciar cirurgia com o fechamento do intervalo rotador e a cápsula póstero – inferior. A opinião dos especialistas na atualidade é que nas primeiras luxações traumáticas sem outras patologias, a indicação é de tratamento cirúrgico artroscópico. (COHEN, 2005).
A principal meta para o tratamento da luxação ou subluxação no atleta não profissional e profissional é o retorno às mesmas atividades do período pré – lesional, com confiança, livre de dor, e sem limitação funcional. Embora controverso, a imobilização por três semanas após o evento primário seguida por acompanhamento fisioterapêutico, incluindo analgesia, ganho de amplitude de movimento e reforço muscular permanece rotina nos principais serviços. Diferente de indivíduos sedentários, o tratamento conservador da luxação em atletas está relacionado a maus resultados (SOUZA, 2001).
Outra forma de tratamento é evitar movimentos tendenciosos a reincidência da luxação, devendo ser desenvolvido um trabalho de força ao manguito rotador e músculos escapulotorácicos. (BROWN et AL., 2001)
Este trabalho consiste na análise do tratamento fisioterapêutico em pacientes com luxação anterior de ombro através da cinesioterapia, no qual alcance uma recuperação temporária e o retorno do paciente em seus trabalhos cotidianos, num certo período de tempo.
MATERIAIS E MÉTODOS
A pesquisa foi baseada em levantamento bibliográfico onde foram utilizados a Bireme, Lilacs, Scielo, Mdlaine e literaturas encontradas na biblioteca da UNIC, tendo como palavras chaves: luxação anterior do ombro, ombro e luxações e tratamento conservador para luxações de ombro anterior. Foram adotados como critérios de inclusão artigos que abordassem a fisioterapia através do recurso da cinesioterapia na luxação glenoumeral anterior. Através desse levantamento bibliográfico foram analisados e posteriormente discutidos sobre os seguintes itens da cinesioterapia: exercícios passivos, exercícios resistidos isométricos, exercício ativo–livre, exercícios ativo resistido, exercícios de propriocepção e exercícios pendulares.

DISCUSSÃO
Para KOTTKE (1994), a estabilidade da articulação do ombro é feita por fatores estáticos e dinâmicos. A falha desses fatores, por causas traumáticas e adquiridas, leva a luxações recorrentes. E para esse autor, o programa de reabilitação consiste em imobilização com Velpeau de malha tubular, na 1ª e 3ª semana. Na 4ª semana, já começa com exercícios pendulares e realização de atividades leves no plano horizontal. Orientação quanto atividades de vida diária. Independência no comer e no vestir. Na 5ª semana, atividades em plano levemente inclinado e alongamentos. AVD. Independência na higiene. Na 6ª e 7ª semana, atividades em plano elevado que exijam moderada força muscular para flexão e abdução do ombro. AVD. Independência na alimentação, higiene e vestuário. Na 8ª a 10ª semana, atividades que exijam maior amplitude de movimento e propiciem aumento de força muscular. Mobilização passiva, se necessário. AVD. Independência total. Na 11ª e 12ª semana, atividades que exijam amplitude de movimento do ombro próximo ao normal e ganho de agilidade em vários planos. E na 13ª semana o retorno às atividades normais.
Estudo mais recente com MALONE (2000), diz que o tipo de programa de reabilitação e a sua duração dependem de vários fatores, como: da gravidade da lesão, do estágio da doença, da idade do paciente, do tipo de instabilidade e do grau de atividade que paciente pretende assumir. E ele ainda divide o programa como fase aguda, onde tem como objetivo principal o restabelecimento integral da mobilidade, a prevenção das atrofias musculares, a redução da dor / inflamação e a cicatrização da cápsula articular. Os exercícios mais abordados nesta fase, descrito por esse autor são os exercícios ativos para amplitude de movimento, iniciar com exercícios de rotação externa e interna no plano escapular, e a medida que a dor regride, esses exercícios passam a ser executados em 60 e depois em 90º de abdução. E nessa mesma fase também devem ser instituídos imediatamente os exercícios isométricos de todos os principais grupos musculares do ombro. Na opinião deste autor, a introdução precoce dos exercícios isométricos é essencial para restabelecer a estabilidade dinâmica da cabeça do úmero, e para prevenir ou minimizar a inibição e a atrofia dos músculos do manguito rotador.
Na segunda fase, segundo MALONE (2000), a maior ênfase do programa é dedicada aos exercícios de estabilização dinâmica com o objetivo de aumentar a estabilidade dinâmica da articulação glenoumeral. O fortalecimento isotônico do manguito rotador, da musculatura da escápula e dos músculos em torno da articulação do ombro também se revela útil no processo de reabilitação. E na terceira fase, ou fase avançada, é o fortalecimento que tem a finalidade de melhorar o controle neuromuscular sobre a articulação do ombro, principalmente na posição que causa apreensão. Tratando – se de um esportista, o paciente realizará exercícios de rotação interna e externa em abdução de 90º, além de realizar contrações pliométricas para aprender o controle dinâmico da articulação glenoumeral. No paciente de clínica ortopédica geral, esses treinos não são necessários; apenas instituí – se nesses pacientes um programa de exercícios progressivos. A fase final do programa de reabilitação é o retorno à fase de atividade. Esta fase destina – se a fazer o paciente ou atleta voltar ao trabalho ou à prática do esporte, livre de sintomas e de restrições. O paciente precisa continuar com o seu programa de fortalecimento da musculatura, a fim de manter a estabilidade dinâmica. O autor teve o seu foco em exercícios cinesioterapêuticos de alongamentos passivos e ativos, e fortalecimentos isotônicos e isométricos, respeitando as três fases que ele subdividiu.
Já para KISNER (2002), os exercícios na primeira fase devem incluir amplitude de movimento protegida, contrações isométricas intermitentes leves dos músculos da bainha rotadora bíceps braquial. E após uma luxação anterior, a amplitude de movimento em rotação externa é feita com o cotovelo ao lado do paciente, o ombro fletido no plano sagital e em posição de repouso, mas não na posição abduzida. Na segunda fase, continua com exercícios para aumentar amplitudes limitadas através de técnicas de mobilização usando todos os deslizamentos apropriados exceto o deslizamento anterior. Para aumentar a força e recuperar o controle da bainha rotadora para dar estabilidade, tanto os rotadores internos quanto externos precisam ser fortalecidos durante a cicatrização. Os rotadores internos e adutores precisam ser fortes para suportar a cápsula anterior. Os rotadores externos precisam ser fortes para estabilizar a cabeça do úmero contra forças anteriores de translação para participar na dupla de força deltóide – bainha rotadora quando se abduz e roda lateralmente o úmero. Primeiramente, usar exercícios isométricos com a articulação posicionado ao lado do corpo r progredir para várias posições livres de dor dentro das amplitudes disponíveis. Em seguida, progredir para resistência isotônica, limitando a rotação externa em 50 graus e evitando a posição que causa luxação. Após a terceira semana, iniciar resistência isocinética para rotação interna e adução. Com 5 semanas, os movimentos do ombro são incorporados no equipamento isocinético ou outro, exceto a posição de 90º de abdução com rotação externa. Exercícios de cadeia fechada com apoio de peso parcial e estabilização rítmica. Para progredir para as atividades funcionais, desenvolver equilíbrio de força em todos os músculos do ombro e escapular, devolvendo resistência à fadiga para cada exercício. Na medida em que a estabilidade melhorar, progredir o treinamento excêntrico para carga máxima, aumentar a velocidade e controle, e progredindo para simular padrões funcionais desejados para as atividades. O paciente pode retornar às atividades normais quando não houver desequilíbrio muscular, quando estiver presente uma boa coordenação das habilidades, e quando o teste de apreensão for negativo.
ÁLVAREZ, et al (2001), inclui a primeira e a segunda semana, e destaca os seguintes esquema de reabilitação: contracciones isométricas del bíceps y tríceps, ejercicios passivos para todos los movimientos del hombro ( flexión, extensión, abducción e adducción). 3ra semana: ejercicios activos y resistidos para todo los movimientos de hombro (sin rontación), a partir de La 4ta. Semana los ejercicios pendulares y los del cinturón escapular son aplicado. Y solamente na 5ta semana ejercicios activos asistidos com ½ kg de peso y ir aumentando progresivamente para los movimientos de hombro y Codó. Y niesta miesma semana son dados de alta y se lês entrega uma pauta de tratamiento para La casa. Se comprueba su cumplimiento al mês de recomenda.
COHEN (2005), diz que o processo de reabilitação inicia – se com exercícios passivos para ganho de amplitude de movimento evitando rotação lateral, elevação e abdução. A flexão é permitida até 60º, mobilização escapular com treino passivo do ritmo escapulo – umeral, alongamentos de trapézio e músculos extensores da cabeça, e nessa mesma fase, exercício ativo – livre para punho e cotovelo. Exercícios isométricos com resistência manual sub máxima (rotação medial, rotação lateral, flexores, extensores, adutores e abdutores do ombro). Depois dessa fase, os exercícios pendulares em decúbito ventral com ou sem carga distal são abordados, exercício passivo e ativo assistido para ganho de ADM geral de rotação lateral até 20º e elevação progressiva a partir da 4ª semana, continuar exercícios isométricos com resistência manual, exercícios ativos para estabilizadores da escápula e exercícios resistidos isotônicos para punho e cotovelo. Na fase III que corresponde de 5ª a 8ª semana, todos os movimentos correspondente a exercícios passivo e ativo livre para ganho de ADM são permitidos, exceto o de rotação lateral com adução de ombro e rotação lateral com 90º de abdução. Exercício ativo – livre para ombro (todos os grupos), progredindo para carga progressiva a partir da 6ª semana, exercícios resistidos isotônicos para estabilizadores da escápula e Início dos exercícios proprioceptivos. Na fase IV que vai do 2º mês ao 3º mês, há uma recuperação total da ADM, evolução dos exercícios resistidos para ombro, com ênfase em rotadores, deltóide e bíceps, início dos exercícios resistidos isotônicos com movimentos combinados (diagonais), continuação dos exercícios proprioceptivos, fortalecimento dos rotadores mediais e treino sensoriomotor em CCF em solo estável. E na fase V que vai do 4º ao 6º mês onde o objetivo principal é o retorno gradativo ao esporte, correspondentes aos atletas.
KRETTLI (2004) destaca que no programa de reabilitação consiste em primeiro lugar, de exercícios de amplitude de movimento ativo, e exercícios resistidos, visando a amplitude de movimento, força e resistência, trabalhando todas as articulações, uma vez que o tratamento se difere de acordo com a idade do paciente.
Já CARVALHO (2004), destaca que uma boa reabilitação fisioterapêutica somente é eficaz após o processo de cicatrização da cápsula, a partir daí inicia – se com exercícios passivos para ganho de amplitude de movimento, seguidos de exercícios isométricos, concêntricos, excêntricos e de propriocepção, e as suas atividades cotidianas e para atletas, o seu retorno ao esporte varia de 2 a 3 meses dependendo da sua modalidade.

CONCLUSÃO
O bom controle estático e dinâmico da articulação glenoumeral cria uma base estável de apoio para as atividades dos membros superiores. Quando a estabilidade escapular é aumentada muito é pela força estabilizadora do manguito rotador, que pode ser melhorada com a cinesioterapia para os membros superiores. Este estudo demonstrou que os exercícios passivos, para ganho de amplitude de movimento, e fortalecimento muscular, com exercícios resistidos para os músculos do manguito rotador, foram os mais utilizados. Quanto aos exercícios pendulares e proprioceptivos foram os menos abordados pelos autores, porém compreendemos serem importantes para o processo de reabilitação. Tal conclusão levanta outros assuntos para estudos posteriores em relação à especificidade dos exercícios e os resultados conseguidos no intuito de evitar a cirurgia. Estudos focados poderão ser feitos para responder a estas questões específicas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 – ROCKWOOD Jr CA, Matsen III FA et al.; Glenohumeral instability. 5th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams e Wilkins; 2001. P. 110-87.
2 – KRETTLI, A. U. e ANDRADE – NETO, V. F. Ciência Hoje, v. 35, n.208, p. 70-71, 2004.
3 – CARVALHO, Valdemar Centro de Estudos e Pesquisas. Ortopedia e Traumatologia. Conceitos Básicos, diagnósticos e tratamento 2004.
4 – COHEN, Moisés e ABDALLA, Rene Jorge. Lesões nos Esportes. Diagnóstico, Prevenção e Tratamento, 2005.
5 – PROWN, David E. e NEWMANN, Randall D. (2001). Segredos em Ortopedia. Porto Alegre: Artmed.
6 – MALONE, R. Terry; MCPOIL, Thomas G., NITZ, Arthur J. Fisioterapia em Ortopedia e Medicina no esporte. Terceira edição, 2000.
7 – KISNER, Carolyn e COLBY, Allen. Exercícios Terapêuticos, Fundamentos e Técnicas, Terceira edição, 2000.
8 – KOTTKE I.J., Lhemann J.F.: Tratado de Medicina Física e reabilitação de Krusen. São Paulo, Manole, 1303, 1994.
9 – ÁLVAREZ, Cambras R. et al. Manual de procedimiento de diagnóstico y tratamiento em ortopedia y traumatologia. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 2001.
10 – SOUZA, Marcial Zanelli. Reabilitação do complexo do ombro. Editora Manole, 2001.

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