ANÁLISE DOS EFEITOS DO AQUECIMENTO LOCAL EM VOLUNTÁRIOS HÍGIDOS SUBMETIDOS À UM DESCONFORTO ÁLGICO AGUDO INDUZIDO POR HIPOTERMIA

Analysis of the effects of local heating on healthy volunteers submitted to an acute pain discomfort induced by hypothermia.

Ana Izabela Sobral de Oliveira Souza3 , Anna Luiza Nery Pereira Gonçalves Torres1 , Maria das Graças Paiva, Juliana Netto Maia2 , Gisela Rocha de Siqueira2 , Geisa Guimarães de Alencar4 , Eduardo José Nepomuceno Montenegro2

1- Discente do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco
2- Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco
3- Mestranda em Fisioterapia – UFPE
4- Doutoranda em Neuropsiquiatria – UFPE

Endereço correspondente: Professor Eduardo José Nepomuceno Montenegro
Rua: Quipapá 537, ap 101, Caxangá, CEP: 50800-080.

RESUMO
Introdução: A termoterapia é o procedimento mais antigo que se tem conhecimento na prática da fisioterapia. Sua aplicação superficial através da condução pode ocorrer por meio de diversas técnicas, apresentando como grande vantagem sua realização em domicílio.
Objetivo: Investigar o efeito do emprego do aquecimento na latência do limiar de desconforto álgico e na intensidade deste desconforto, em voluntários saudáveis.
Metodologia: Quarenta voluntários foram alocados em dois grupos experimentais, o grupo intervenção (GI) e o grupo controle (GC). Os grupos foram submetidos a 2 ciclos de estimulação álgica induzida pelo frio na região palmar da mão em 3 momentos do experimento. O grupo intervenção contou com a aplicação de uma compressa de água quente no antebraço durante 20 minutos do segundo momento do experimento (intervenção).
Resultados: Verificou-se na análise intragrupo um aumento significativo na latência do limiar de desconforto álgico durante a intervenção e a pós-intervenção no GI, no qual não aconteceu no GC. Em relação à intensidade do desconforto, não foram obtidos resultados significativos em ambos os grupos. Conclusão: Observou-se que o aquecimento promove um aumento da latência do limiar de desconforto álgico após sua aplicação em processos agudos, não apresentando resultados significativos quanto à intensidade dolorosa.

Palavras-chave: Dor; Hipotermia; Hipertermia induzida, Fisioterapia.

ABSTRACT
Introduction: Thermotherapy is the oldest known procedure in the physiotherapy practice. Its superficial application through conduction can occur through several techniques,
presenting itself as a great advantage for its accomplishments at home. Goal: To investigate the effect of using heating in latency of pain threshold and in the intensity of this discomfort, in healthy volunteers. Methodology: Forty volunteers were placed in two experimental groups: the Intervention Group (IG) and the Control Group (CG). The groups were submitted to two cycles of cold induced pain stimulation in the palmar region of the hand at three moments during the experiment. The intervention group counted with the application of a hot water compress on their forearms for 20 minutes of the second part of the experiment (intervention). Results: It was checked on the intragroup analysis a significant increase of the latency of pain threshold during the intervention and post-intervention in the IG, which didn’t happen in the CG. Regarding the intensity of painful discomfort, no significant results were obtained in neither of the two groups. Conclusion: It was observed that the heating causes an increase of the latency of pain threshold after its application in acute processes which doesn’t present significant results regarding the painful intensity.

Keywords: Pain; Hypothermia; Hyperthermia, Induced; Physical Therapy.

INTRODUÇÃO
A dor não é apenas uma sensação desagradável, como também, uma modalidade sensorial complexa e essencial para a nossa sobrevivência. É um mecanismo de detecção de estímulos nocivos importantes para desencadear respostas comportamentais, que protegem o organismo de danos atuais ou posteriores nos tecidos. É ainda, uma experiência subjetiva e pessoal, envolvendo inúmeros aspectos sensitivos e culturais podendo ser alterados pelas variáveis socioculturais e psíquicas do indivíduo [1, 2].
O quadro doloroso pode ser classificado como agudo ou crônico. A dor aguda é caracterizada pelo seu início comumente súbito, de fácil localização, com caráter de reflexo, podendo ser lesiva ou não; sendo desencadeada devido à estimulação das fibras Aδ (A-delta) por estímulos químicos, mecânicos e térmicos. Enquanto a dor crônica é gerada através da estimulação das fibras do tipo C através dos mesmos estímulos. As fibras Aδ são finas e mielinizadas, transmitindo a sensação dolorosa rapidamente, enquanto as fibras tipo C são amielinizadas e transmitem de forma mais lenta [3,4,5].
A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda o uso de analgésicos para a dor, iniciando com fármacos não opióides, seguindo para opióides, quando a dor é persistente e não controlada. No entanto, as intervenções farmacológicas, embora eficazes, nem sempre respondem às necessidades dos doentes que os consomem de forma exacerbada e descontrolada, podendo produzir efeitos colaterais problemáticos [1].
Com o objetivo de reduzir o uso de analgésicos, a fisioterapia vêm se utilizando de inúmeros recursos e equipamentos. Dentre estes recursos a termoterapia é o procedimento mais antigo que se tem conhecimento na prática da reabilitação física. Os efeitos da termoterapia incluem vasodilatação, melhora do metabolismo e circulação local, relaxamento muscular, analgesia, redução da rigidez articular, aumento da extensibilidade do tecido colágeno e alívio do espasmo muscular [6]. Sua aplicação superficial pode ser por condução, convecção ou radiação. Sua aplicação superficial através da condução pode ocorrer por meio de diversas técnicas, como a bolsa de água quente, a bolsa térmica elétrica e compressas úmidas; apresentando como grande vantagem a sua realização em domicílio [7].
Este trabalho tem como objetivo investigar o efeito do emprego da energia térmica na região anterior do antebraço de voluntários salutares de ambos os sexos; usando como recurso a compressa de água quente com bolsa de borracha, no momento que um potencial álgico agudo é iniciado, através da aplicação da hipotermia no segmento distal (mão). Foram medidos o tempo de latência do limiar do desconforto álgico em segundos e a intensidade do desconforto dos voluntários através da EVA.

MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo tem delineamento quase-experimental, piloto com abordagem quantitativa. O mesmo foi realizado no Laboratório de Eletrotermofototerapia do Departamento de Fisioterapia (LETER). O período experimental foi de março de 2018 a fevereiro de 2019. A análise dos resultados foi no mês de fevereiro de 2019. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa em humanos da UFPE sob o número do CAAE 55704516.0.0000.5208.

Participantes
Quarenta voluntários passaram por um processo de alocação por sorteio onde foram alocados vinte voluntários em cada grupo. Foram incluídos no estudo indivíduos com idade entre 18 e 27 anos, de ambos os sexos, e que se autodenominam saudáveis, tendo como base para isto, a verificação de ausência de transtornos na sensibilidade superficial e a sensibilidade profunda. Sendo excluídos voluntários do sexo feminino, que estejam no período pré-menstrual ou no fluxo menstrual; voluntários que façam uso de medicamentos alopáticos, homeopáticos ou fitoterápicos com o intuito de tratar qualquer quadro álgico, sejam elas de caráter agudo ou crônico; que possua qualquer quadro patológico já instalado,
como diabetes tipo 1 ou 2, hipertensão arterial, dentre outras; e voluntários que estão em contato com o frio no seu cotidiano. Por fim, qualquer voluntário que não conclua o período pré-determinado de experimentação.

Procedimento para a execução do experimento Pré-intervenção
Cada voluntário foi colocado sentado de forma confortável, com seu membro superior não dominante em posição supina, apoiado em uma maca acolchoada. Para iniciar o ciclo da pré-intervenção, foi solicitado que o voluntário segurasse uma garrafa PET de 2 (dois) litros com água aquecida à 37º C por cinco minutos, com objetivo de padronizar a temperatura local. Após este tempo foi solicitado ao mesmo que segurasse uma garrafa PET de 1 (um) litro com água congelada (ponto de fusão), na temperatura de 0 0 C. O tempo decorrido (em segundos) no qual o indivíduo segurou o recipiente e o momento que referiu à sensação de desconforto foi à medida da latência do limiar de desconforto álgico.
Quando o voluntário referiu a sensação de desconforto, solicitou-se ao mesmo que permanecesse segurando o recipiente por mais dez segundos, com o intuito de se medir a intensidade do desconforto através da escala visual analógica (EVA). Escala esta que apresenta valores de 0 a 10, onde 0 refere nenhum desconforto e 10 refere o desconforto máximo suportável, com isto foi mensurada a intensidade do desconforto álgico.
Após esta medida da intensidade do desconforto, o voluntário passou um tempo, que foi variável entre os mesmos, de descanso, necessário para se completar os cinco minutos restantes. Em seguida todo o procedimento de estímulo com água aquecida e hipotérmico repetiu-se, completando com isso dois ciclos de estimulação sem intervenção, com duração de dez minutos cada. Esta pré-intervenção é o controle, que foi utilizado como base de comparação para os momentos com a intervenção pós-intervenção.

Intervenção
Dando início aos ciclos de intervenção, agora com a compressa de água quente, o voluntário segurou a garrafa PET com água aquecida à 37ºC por 5 minutos e concomitantemente foi colocada a compressa com água quente (45 0 C) no antebraço. Após os cinco minutos a garrafa aquecida foi trocada pela garrafa com água congelada. Neste exato momento começou a medida da latência do limiar de desconforto álgico que foi seguida pela intensidade do desconforto como citado acima. O tempo de ação da compressa foi durante toda a intervenção (20 minutos), que consiste em 2 ciclos, cada um com dez minutos, onde em um ciclo os primeiros 5 minutos são destinados a água aquecida e os outros 5 minutos referentes ao tempo da latência do limiar de desconforto álgico mais o tempo de descanso.

Pós-intervenção
Para finalizar, ocorreu o mesmo procedimento da pré-intervenção. Onde o voluntário segurou uma garrafa PET de 2 (dois) litros com água aquecida à 37º C por 5 minutos, e em seguida foi solicitado que segurasse uma garrafa com água congelada, medindo assim à latência do limiar de dor (em segundos), sendo solicitado ao mesmo que permanecesse segurando o recipiente por mais dez segundos no momento em que referiu a sensação de desconforto. Passado o tempo de dez segundos, foi pedido ao voluntário que descrevesse a intensidade do desconforto álgico através da EVA. Após passar o tempo do desconforto através da hipotermia e o tempo de repouso (completando cinco minutos), todo o procedimento de estímulo com água aquecida e hipotérmico foi repetido, completando com isso dois ciclos de estimulação sem intervenção (sem compressa de água quente no antebraço), com duração de dez minutos cada. Completando assim um total de 1 hora de experimento.

Grupo controle
O grupo controle passou por todas as fases acima citadas, mas sem intervenção experimental, apenas submetido à hipotermia. Os momentos no grupo controle foram denominados de primeiro momento, segundo momento e terceiro momento, respectivos ao grupo experimental como pré-intervenção, intervenção e pós-intervenção.

Análise estatística
Para a análise estatística dos dados empregou-se o teste de Kolgomorov-Smirnov com correção de Lilleford, verificando que a distribuição foi não paramétrica. Para comparar os ciclos intragrupo foi utilizado o teste de Friedman (latência do limiar de desconforto álgico) com teste post hoc de Wilcoxon. Os grupos não foram comparados entre si, pois o momento pré-intervenção e o primeiro momento apresentaram resultados significativos. A intensidade do desconforto foi analisada apenas intragrupo, através do teste de Friedman. Os dados da latência do limiar de desconforto álgico estão apresentados com média aritmética, erro padrão da média e coeficiente de variação. A intensidade do desconforto está apresentado com média aritmética, desvio padrão e coeficiente de variação. O p valor adotado foi de <0,05.

RESULTADOS
Na análise da latência do limiar de desconforto álgico do grupo controle (Tabela 1), observou-se resultado não significativo (p=0,087).

Tabela 1. Média = Média aritmética; EPM= Erro padrão da média; CV= Coeficiente de variação.

O grupo experimental (Tabela 2) apresentou um valor significativo (p=0,001) entre os momentos experimentais, uma vez que entre a pré-intervenção e intervenção, observou-se um p<0,05, sugerindo aumento de latência do limiar de desconforto álgico. Entre a pré-intervenção e pós-intervenção, obteve-se um p<0,05, também sugerindo um aumento na latência do limiar de desconforto. Porém, a análise entre a intervenção e pós-intervenção não apresentou resultado significativo.

Tabela 2. Média= Média aritmética; EPM= Erro padrão da média; CV= Coeficiente de variação.

A análise da intensidade do desconforto no grupo controle não apresentou resultado significativo (Tabela 3), assim como no grupo experimental (Tabela 4).

Tabela 4. Média = Média aritmética; DP= Desvio padrão; CV= Coeficiente de variação.

DISCUSSÃO
A termoterapia consiste na aplicação de recursos físicos que promovam a variação da temperatura tecidual, na forma de adição (aquecimento) ou subtração (resfriamento) de calor.
A adição de calor é comumente utilizada para o tratamento de diversas disfunções, principalmente em sua fase crônica [8,9].
No presente estudo foi verificado na análise intragrupo um aumento significativo na latência do limiar de dor durante a intervenção e a pós-intervenção nos indivíduos expostos a compressa de água quente, no qual não aconteceu no grupo controle. No grupo controle, no qual temos apenas o estímulo hipotérmico, verifica-se um aumento na latência do limiar de dor no segundo momento em relação ao primeiro momento, apesar de não ter diferença estatística. Este fato pode ser apenas uma variação aleatória, pois no terceiro momento o valor absoluto volta a cair, mas não a valores iguais ou menores que o primeiro momento.
A dor induzida pela hipotermia é transmitida pelas fibras Aδ (delta) de forma rápida até o corno dorsal da medula espinhal através do trato espinotalâmico, pelo quais algumas fibras ascendem até o tálamo. Do tálamo o sinal doloroso é transmitido para outras áreas basais do encéfalo, assim como para o córtex somatossensorial. Durante esse trajeto uma via colateral das fibras Aδ se deslocam para o hipotálamo, especificamente o núcleo arqueado, que libera β-endorfina. Esta estimula as células da substância cinzenta periaquedutal a liberarem encefalina, que por sua vez ativa o núcleo magno da rafe a liberar serotonina. A serotonina atua na medula espinal liberando encefalina, tendo como função gerar uma cadeia descendente de opióides e monoaminas. O estímulo doloroso por si, tende a promover a liberação de opióides endógenos e monoaminas [4,5,10,11,12]. De acordo com os resultados do presente estudo, foi verificado que o grupo das compressas aumentou a latência do limiar de dor de forma significante, elevando a latência até no período em que a compressa não estava atuando. O estímulo físico do aquecimento é carreado por termorreceptores do calor vinculados as fibras tipo C que são polimodais. Estas fibras são transmitidas para o corno dorsal da medula (substância gelatinosa), pela via paleoespinotalâmica. Através desta via, o sinal térmico ascende até o hipotálamo liberando β- endorfina do núcleo arqueado e estimulando a substância cinzenta periaquedutal a liberar o neurotransmissor serotonina, que por sua vez estimula o núcleo magno da rafe a liberar serotonina que irá atuar na medula espinal liberando encefalina, promovendo elevação do limiar para as sensações nociceptoras. Portanto no grupo das compressas ocorreu provavelmente uma potencialização dos estímulos fornecidos pela hipotermia ativando as mesmas áreas, mas por vias diferentes [5,10]. Outro ponto importante nesse estudo é a relação da intensidade do desconforto, onde não obtivemos dados com resultados significantes em ambos os grupos. Isso pode ser devido ao fato de que a sensação dolorosa é uma experiência subjetiva e pessoal, envolvendo aspectos sensitivos e culturais que podem ser alterados pelas variáveis socioculturais e psíquicas do indivíduo e do meio [13]. A interpretação de um estímulo nociceptivo apresenta vias sensitivas (físicas), as quais são ativadas para detectar o limiar de dor e a latência do
limiar de desconforto álgico, e vias psíquicas, para avaliar a intensidade deste desconforto. Nesta última, não detectamos diferença.
Hiruma et al. [14] encontrou resultados contrastantes em seu estudo, onde voluntários foram submetidos a um tratamento com uso de compressa quente a 40ºC por 20 minutos de duração imediatamente após lesão da musculatura da panturrilha durante uma semana, e
perceberam que o calor não minimizou a dor muscular tardia, porém, reduziu a dor muscular imediata. Tal resultado pode ser explicado ao analisarmos os efeitos do aquecimento, onde a compressa quente iria aumentar o aporte sanguíneo do local, levando o mesmo a um estágio
de relaxamento muscular reduzindo assim a dor imediata. Porém com o decorrer de seu uso a inflamação local aumenta e consequentemente a quantidade de substâncias algogênicas. Com isso ocorre estimulação das terminações nervosas (nociceptores) de modo prolongado, possibilitando a dor cronificar-se [15]. O estímulo inicial térmico com o aquecimento eleva a liberação de β-endorfina, reduzindo a sensação álgica, mas como neste caso tem uma lesão, esta produz algógenos, que irão concorrer com a ação dos opióides e monoaminas na ativação de interneurônios medulares [12].
Dehghan et al [16] comparou o efeito da termoterapia e da crioterapia em pacientes com dor lombar aguda duas vezes ao dia durante uma semana, associado ao uso de naproxeno (500mg) também duas vezes ao dia no mesmo período. Constatando uma melhora significante da dor lombar aguda nos dois grupos de intervenção em relação ao controle, tendo maior significância no grupo que utilizava o aquecimento. Como método avaliativo foi utilizado o McGill Pain Questionnaire (MPQ). Esse estudo demonstra que o aquecimento e o resfriamento da área podem induzir reações biológicas a curto e longo prazo, no qual podem estar envolvidos na liberação endógena de substâncias antálgicas.
O efeito sedativo do calor, explicaria os relatos dos participantes do grupo submetido à compressa, no qual todos referiram sonolência durante os vinte minutos da intervenção, fato que não ocorreu com o GC no mesmo período [16].

A literatura se mostra limitada quanto ao fornecimento de estudos que abordem o uso do aquecimento na análise do comportamento das vias de quadro álgico agudo, quando não se tem lesão vigente, ou seja, análise pura da ação térmica no comportamento nociceptivo. Sendo mais abordados os efeitos do aquecimento em diversas patologias que são caracterizadas pelo quadro de dor crônica. O estudo e análise das vias condutoras de estímulos nociceptivos e como esses agem sob a ação de recursos físicos é de suma importância para a melhor compreensão dos fenômenos biológicos envolvidos na transmissão da dor e de sua interpretação pelo sistema nervoso central.

CONCLUSÃO
Observou-se um aumento da latência do limiar de desconforto álgico promovido pela aplicação da compressa de água quente durante sua aplicação em processos agudos, não apresentando resultados significativos quanto à intensidade do desconforto, em adultos jovens saudáveis. Porém, são necessários estudos com metodologias mais específicas para avaliar pontos particulares nas reações neurofisiológicas e ativação de áreas do sistema nervoso central diante do estímulo nocivo concomitante ao do aquecimento.

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