ANÁLISE COMPARATIVA DE DADOS CLÍNICOS DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO NA ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA

Revisão da Literatura e Abordagem Fisioterapêutica

por
Emília Cardoso Martinez**
Rodrigo Renato da Silva*

Trabalho realizado na disciplina de fisioterapia aplicada a reumatologia da UNIBAN
*Professor da disciplina de fisioterapia aplicada a reumatologia da UNIBAN
**Acadêmica do 4o. ano do curso de fisioterapia da UNIBAN

Endereço para Correspondência:
Emília Cardoso Martinez
R: Dom Teodósio, 54
Tremembé
São Paulo – SP
CEP 02357-020
cardoso_martinez@ig.com.br
ANÁLISE COMPARATIVA DE DADOS CLÍNICOS NO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO NA ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA.
Revisão da Literatura e Abordagem Fisioterapêutica

COMPARATIVE ANALYSIS OF CLINICAL DATA IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS IN PHYSIOTHERAPIST APPROACH.
Review of literature and physiotherapist approach

DESCRITORES / KEY WORDS

Lúpus Eritematoso Sistêmico, revisão de literatura, fisioterapia
systemic lupus erythematosus, review, physiotherapy

RESUMO

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença crônica, multissistêmica, de etiologia desconhecida, causada por dano tecidual resultante de depósitos de imunocomplexos fixadores do complemento, e que se apresenta com um amplo espectro de manifestações clínicas caracterizadas por exacerbações e remissões (Borba Neto, 1999). Mostra-se uma patologia extremamente variada em sua forma de apresentação clínica combinando diferentes formas de lesões orgânicas, as quais vão desde um inocente rash cutâneo até uma doença grave e potencialmente fatal, envolvendo rins, sistema nervoso central.
A proposta deste trabalho é uma revisão bibliográfica associada a coleta de dados com o objetivo de levantar as diversas manifestações presentes no LES, e discuti-las durante o processo de reabilitação.
Considerando a prevalência alarmante das artrites e artralgias no LES, torna-se primordial uma apreciação diagnóstica e terapêutica mais completa, por parte dos profissionais fisioterapeutas considerando não somente sintomas relacionados ao sistema músculo esquelético, mas também a órgãos internos essenciais como fígado, rins, coração e sobretudo ao grande fato destes pacientes apresentarem doenças vasculares encefálicas corriqueiramente.

ABSTRACT
The systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic, multissistemic illness, of unknown etiology, caused for resultant tecidual damage of deposits of fixing immunomplex of the complement, and that it is presented with an ample specter of clinical manifestations characterized by attacks and remissions (Borba Neto, 1999). A pathology extremely varied in its form of clinical presentation reveals combining different forms of organic injuries, which go since a cutaneous innocent rash until a serious and potentially fatal illness, involving kidneys, central nervous system.
The proposal of this work associate is a bibliographical revision the collection of data with the objective of raising the diverse manifestations gifts in the SLE, and discutiz them during the rehabilitation process.
Considering the alarming prevalence of the artrhitis and arthralgias in the SLE, a disgnostic and therapeutical appreciation becomes essential more complete, on the part of the professional physiotherapists considering not only symptoms related to the system muscle skeletal, but also essential the internal agencies as liver, kidneys, heart and over all to the great fact of these patients to present encephalic vascular illnesses current.
I – INTRODUÇÃO

O tema deste trabalho está direcionado para o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) com o objetivo principal de estudar manifestações clínicas, expor as possíveis combinações sintomáticas e salientar a importância de avaliações minuciosas em todos os pacientes, por mais simples que se apresentem os casos.
No LES, o sistema músculo esquelético, em até 90% dos casos, sofre alguma espécie de acometimento. As artrites e artralgias no LES são caracterizadas por dor suave e quase nenhuma evidência de sinovite, raramente ocorre deformação severa das mãos e dos pés com subluxações não-erosivas múltiplas, distenção de cápsula articular e tendões.
As doenças cárdio e cerebrovasculares têm sido reconhecidas como as principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes com L.E.S. Clinicamente, a doença cardíaca isquêmica é relatada em 6% a 17% dos pacientes e acidentes cerebrovasculares em 3% a 15% dos casos. (WARD, 1999)
A problemática surge em qual seriam as diretrizes do fisioterapeuta ao abordar um paciente lúpico durante o processo de reabilitação? Sendo que a doença evidencia uma série de comprometimentos multisistêmicos podendo ter influencia negativa durante a terapia do paciente.
A proposta deste estudo é fazer uma coleta de dados por meio da história clínica de pacientes com LES, discutir a associação de sintomas e sua importância para a abordagem de um tratamento fisioterapêutico complementar, estando atento a uma gama de acometimentos não somente se apegar ao sistema músculo esquelético. Tendo como objetivo discutir as manifestações lúpicas durante o processo de reabilitação e correlacioná-las com abordagem fisioterapêutica.

I.1.A. Definição
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença crônica, multissistêmica, de etiologia desconhecida, causada por dano tecidual resultante de alterações na resposta imunológica, com presença de anticorpos dirigidos contra proteínas do próprio organismo, se apresenta com um amplo espectro de manifestações clínicas caracterizadas por exacerbações e remissões. Mostra-se uma patologia extremamente variada em sua forma de apresentação clínica combinando diferentes formas de lesões orgânicas, as quais vão desde um inocente rash cutâneo até uma doença grave e potencialmente fatal, envolvendo rins, sistema nervoso central. (Borba Neto, 1999)
O LES é uma doença auto-imune, de interesse multidisciplinar, que afeta principalmente mulheres jovens com pico de incidência entre os 15 e os 40 anos de idade, e é 5 a 10 vezes mais comum em mulheres que em homens. Nas crianças e nos idosos a relação mulher : homem cai para 2:1. Na população geral, o LES afeta aproximadamente 1 caso em 2.000 a 10.000 habitantes. Sua distribuição é universal, entretanto dependente de fatores étnicos e ambientais, sendo assim parece ter maior incidência em raças não caucasóides. (Fernandes et. al , 2000)
Em relação a sua fisiopatologia possivelmente representa o resultado da interação de múltiplos fatores, entre os quais merecem destaque a ação dos fatores ambientais em indivíduos geneticamente predispostos.

I.1.B. Classificação
O LES é uma doença de evolução aguda, subaguda ou crônica, de curso e prognóstico variáveis e com quadro clínico pleomórfico, caracterizado por períodos de atividade e remissão, nos quais as diversas manifestações clínicas podem aparecer concomitantemente ou sucessivamente ao longo da doença. (Fernandes et. al).
O Colégio Americano de Reumatologia (ACR) comparou a incidência de manifestações clínicas e laboratorias de diversos centros de referência e organizou os critérios de classificação do LES. Estes critérios são universalmente utilizados e estão descritos abaixo. O paciente será classificado como portador de LES quando apresentar no mínimo 4 dos 11 critérios.
• Eritema Malar
• lesão Discóide
• Fotossensibilidade
• Úlcera Oral
• Artrite
• Serosite (Pleurite ou pericardite)
• Doença Renal (Proteinúria ou cilindruria)
• Doença Neurologica (Convulsão ou psicose)
• Doença Hematológica (Anemia hemolítica ou leucopenia ou trombocitopenia
• Alteração Imunológica (Célula LE positiva ou anti-dsDNA ou anti-Sm ou teste sorológico para sífilis falso positivo)
• Anticorpo Anti-nuclear

I.1.C. Manifestações clínicas
Sinais e sintomas gerais ocorrem em qualquer fase da doença em 53% a 77% dos casos, caracterizados por adinamia, fadiga, perda de peso, falta de apetite, febre, poliadenopatias, mialgias, artralgias, entre outros.
Cerca de 90% dos pacientes com LES eventualmente têm algum tipo de manifestação cutânea que pode ou não ser específica da doença. As mais específicas foram classificadas, do ponto de vista histopatológico, em três grandes grupos.
1. LES cutâneo agudo: é representado pelo “rash” malar ou dermatite em “asa de borboleta”; ocorre em 20% a 60% dos pacientes; geralmente são lesões eritematosas, elevadas, pruriginosas ou dolorosas, fotossensíveis, às vezes com necroses e ulcerações superficiais, que preservam o sulco nasolabial e não deixam cicatrizes.
2. Lúpus cutâneo subagudo (LCSA): caracteriza-se pela presença de lesões pápulo-escamosas ou anulares não cicatriciais, distribuídas principalmente nas áreas de exposição ao sol, com uma área central hipopigmentada (Figura 2).
3. Lúpus cutâneo crônico: representado em sua maioria por lesões discóides que podem ocorrer sem outras manifestações sistêmicas ou ser uma manifestação do quadro lúpico sistematizado (15% a 30% dos casos). As lesões são caracteristicamente esféricas ou ovais, bem demarcadas, eritematosas, com formação escamosa aderente, podendo apresentar cicatriz atrófica hipopigmentada na porção central das lesões.
Segundo Moreira e Carvalho, 1998 o envolvimento renal é um dos principais determinantes da morbidade e mortalidade no LES. As manifestações renais do LES são altamente variáveis na sua apresentação clínica, podendo variar desde uma proteinúria leve até uma glomerulonefrite rapidamente progressiva, causando insuficiência renal dentro de algumas semanas.
Cerca de 80% dos pacientes lúpicos desenvolvem anemia durante o curso da doença, tendo como principais causas o caráter crônico da doença, deficiência de ferro, falência renal e atividade da doença. Anemia hemolítica auto-imune clássica pode estar presente agudamente ou ser uma condição crônica em 10% casos. A leucopenia e linfopenia ocorrem em mais de 50% dos casos e podem ser resultado de atividade da doença. A leucocitose pode refletir a presença de um processo infeccioso ou a terapia esteróide.
Trombocitopenia auto-imune ocorre em 25% dos pacientes lúpicos; consideramos comprometimento grave, quando inferior a 5.000 plaquetas/mm3, em apenas 5% dos pacientes. Esplenomegalia pode ocorrer em cerca de 20% dos pacientes durante atividade da doença e a linfadenopatia (principalmente axilar e cervical) é encontrada em cerca de metade deles, em geral também associada com atividade da doença.
Dor torácica é um sintoma muito frequente nos pacientes com lúpus e pode representar desde osteocondrite, espasmo esofagiano ou até serosite pleuropericárdica. A pericardite sintomática ocorre em aproximadamente 25% dos pacientes lúpicos e atrito pericárdico pode ser audível.
As doenças cárdiovasculares têm sido reconhecidas como as principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes com LES . Clinicamente, a doença cardíaca isquêmica é relatada em 6% a 17% dos pacientes. (Ward, 1999)
Pacientes com LES apresentam alto risco para o desenvolvimento ou aceleração de doença aterosclerótica e hipertensão arterial. Isso está diretamente ligado tanto a efeitos diretos da doença como a efeitos colaterais do tratamento. A presença de altos níveis de homocisteína sérica nesses pacientes, fator de risco conhecido para aterosclerose, confirma ainda mais tais achados. O envolvimento do endocárdio ocorre quando vegetações estéreis são encontradas nas superfícies valvulares (endocardite de Libman-Sacks), havendo, ao exame clinico, o achado de sopros principalmente em valvas mitral e aórtica.
O pulmão é um órgão freqüentemente envolvido no lúpus. Pleuris é evidente em 40% a 60% dos pacientes no curso da doença e derrame pleural ocorre em cerca de 20% a 30%, podendo ser a manifestação inicial em 2% a 3% dos casos. Doença intersticial difusa ocorre em 3% a 10% dos pacientes, geralmente associada a uma síndrome de superposição, sendo diagnosticada por tomografia de tórax de alta resolução e teste de função pulmonar com baixa capacidade de difusão de monóxido de carbono. A pneumonite lúpica aguda pode ocorrer em menos de 5% dos casos e o paciente pode apresentar-se febril, com dispnéia progressiva, tosse e às vezes hemoptise, com infiltrado alveolar difuso na radiografia simples de tórax; às vezes de diagnóstico diferencial difícil com patologias infecciosas .
As manifestações neurológicas que podem ser encontradas são de difícil diagnóstico, compreendendo disfunção cognitiva, cefaléia, convulsão, meningite asséptica, acidente vascular cerebral, coréia, neuropatia periférica, alterações visuais ou neuropatia autonômica. A disfunção cognitiva é a síndrome do sistema nervoso central mais comum no lúpus, ocorrendo dificuldade para pensar e articular, fadiga e diminuição da memória. Manifestações de envolvimento do sistema nervoso periférico ocorrem em cerca de 10% a 20% dos pacientes, incluindo mononeurite multiplex, neurite óptica e, às vezes, síndrome de Guillain Barré.
Segundo Bonfá, dores articulares e musculares são sintomas muito frequentes no LES, de fato, 90% das pessoas com lúpus vão experimentar esses sintomas em algum momento durante o curso da doença . Os problemas dos pacientes com inflamações desse tipo são variados. Com freqüência, as artralgia e a mialgia persistentes podem imitar doenças viróticas, como se fosse uma gripe. Outros podem ter os sintomas característicos da artrite, ou seja, articulações que não ficam apenas doloridas, mas também inchadas, quentes e sensíveis. Essas dores nas articulações e músculos podem ocorrer à qualquer momento durante o curso do LES, ou podem ainda preceder outros sintomas da doença por meses ou anos (Rothfield, 1989).
Madureira em 2001 descreve em sua pesquisa uma forma de poliartrite crônica, com deformação insidiosa, progressiva, e permanente, principalmente de mãos, levando a desvio ulnar dos dedos redutível, atingindo indivíduos lúpicos. A denominada artropatia de Jaccoud tem sido definida como deformidades que se desenvolvem por inflamação crônica da cápsula articular de pequenas articulações das mãos. Ao raio X as articulações acometidas de pessoas lúpicas não apresentam nenhuma anormalidade. Um exame do fluido sinovial dentro de uma articulação edemaciada pode ser efetuado para determinar se há uma reação inflamatória de baixo nível. Contudo, esses estudos são usados para excluir outras possíveis causas de dores nas articulações, e não para determinar um diagnóstico de LES. De fato, quando a artrite é o único sintoma do lúpus, o diagnóstico se torna muito difícil, se não impossível. Nesses casos, uma observação cuidadosa e uma reavaliação médica assim que outros sintomas do LES evoluem, são essenciais para fazer um diagnóstico de lúpus com precisão.
Ao contrário das articulações, os músculos podem ser seriamente danificados pelo LES. Estes danos podem resultar em fraqueza dos músculos e perda de resistência a menos que um tratamento apropriado seja dado logo no início. Músculos inflamados podem não ficar apenas doloridos, mas também sensíveis ao toque. A fraqueza muscular é o sintoma mais comum da miosite lúpica.
A miosite inflamatória é encontrada em 5% a 11% dos casos, inclusive com elevação de enzimas musculares em níveis moderados. O paciente refere dor e fraqueza muscular, principalmente proximal. Faz parte do quadro clínico, porém se deve fazer diagnóstico diferencial com miopatia secundária ao uso do corticóide ou como complicação do uso de antimaláricos. (Fernandes et al, 2000)
Necrose óssea avascular se desenvolve em 4% a 9% dos pacientes, em geral como complicação de longo tempo de uso de corticóides, síndrome antifosfolípide ou vasculite localizada. Osteoporose é causada por inatividade, inflamação crônica e terapia prolongada com corticóides. (Fernandes et.al, 2000)
O comprometimento vascular ocorre em 30% a 40% dos pacientes em fase ativa da doença e ao longo da evolução, entre eles:
– Fenômeno de Raynaud – 18% a 40%;
– Úlceras de mucosa oral e nasal – 30%;
– Vasculites de polpas digitais – 35%.
Acometimento de artérias de médio calibre levando a úlceras isquêmicas e necrose de extremidades ocorrem em menos de 10% dos casos. Mais raramente podemos encontrar vasculites mesentéricas e de retina.
Hepatomegalia aparece em 30% dos pacientes, mas alterações da função hepática são raramente encontradas. Na hepatite auto-imune, os pacientes podem queixar-se de anorexia, mal-estar e febre e devem apresentar certo grau de icterícia.
Náuseas, vômitos, diarréia ou constipação podem tanto ser resultado de medicação quanto de atividade da doença.
Ascite é encontrado em cerca de 10% dos pacientes e geralmente se correlaciona com outras serosites.
Tromboses venosas e arteriais de repetição, associadas ou não a perdas fetais de repetição e plaquetopenia, caracterizam a síndrome do anticorpo antifosfolípide e estão relacionadas à presença de anticorpo anticoagulante lúpico e/ou anticorpo anticardiolipina.

I.1.D. Fisioterapia no LES

O LES, sendo uma doença imunológica, crônica e que evolui em surtos é desprovida de tratamentos eficientes para se chegar a cura completa. Os tratamentos disponíveis protegem os órgãos da ação inflamatória provocada pelo desarranjo do sistema imune e induzem a remissão da doença, mas não revertem as falhas iniciais no sistema imunológico. (Moreira e Carvalho, 1998)
São utilizadas como medidas gerais de tratamento para o LES o suporte psicológico e a educação do paciente para sua patologia, já que o LES, sendo que uma patologia crônica perturba a realização de atividades de vida diária.(Skare, 1999)
Segundo Moreira e Carvalho (1998), um dos motivos mais importantes do tratamento fisioterapêutico é manter habilidade para as atividades funcionais, o que depende da capacidade física do indivíduo, sujeita a muitas variáveis, como, alterações na função cardiorespiratória, força muscular e flexibilidade.
A focalização do tratamento é baseada em necessidades e sintomas específicos de cada pessoa. Pelo fato das características e do curso do Lúpus variar significativamente de pessoa para pessoa, é importante enfatizar que uma avaliação médica constante é essencial para assegurar um diagnóstico e tratamento adequados.
Como o lúpus não é incapacitante, salvo raras exceções, a fisioterapia em seu tratamento visa prevenir problemas e restaurar o equilíbrio osteomuscular. O paciente deve sempre fazer exercícios, para prevenir que a musculatura fique hipotrofiada. Alongamentos, fortalecimentos musculares e medidas analgésicas são as “armas” que um fisioterapeuta dispõe. Devem-se trabalhar todas as articulações do corpo, e estar sempre atento ao quadro clínico do paciente, pois medidas fisioterápicas que podem aliviar algum dos problemas decorrentes, podem vir a ser uma contra indicação de algum outro quadro clínico.
Segundo David e Lloyd (2000) os programas de exercícios para o LES devem enfatizar a força e a resistência, com exercícios aeróbicos de baixo impacto. Os programas devem incluir fortalecimentos isotônicos e isométricos da musculatura adjacente as grandes articulações e manutenção da amplitude de movimento, mas se a necrose avascular estiver presente, apenas os exercícios isométricos são indicados.
Segundo Forte et al (1999) a diminuição da capacidade aeróbica é achado comum nos pacientes com LES e é provável que sua causa seja o descondicionamento dos músculos periféricos. Em estudo realizado por Sakauch et al (1995) o descondicionamento físico e a fadiga rápida em pacientes com LES pode ser resultado da difusão danificada do oxigênio nos músculos periféricos inflamados nos pacientes com a doença ativa.
Tudo indica que a atividade física atua diminuindo o stress emocional, alterando favoravelmente a fórmula sanguínea, reduzindo a gordura corporal, aumentando a massa muscular, aumentando a densidade óssea, ativando o metabolismo dos nutrientes, modulando o sistema imunológico, e proporcionando aptidão física para uma boa qualidade de vida. A maioria dos estudos, no entanto, são de natureza populacional, e algumas dúvidas ainda não puderam ser respondidas. Ainda não se sabe qual o volume e a intensidade de atividade física suficientes para desencadear os efeitos benéficos para a saúde. Sabe-se apenas que volumes e intensidades excessivos são prejudiciais. Por outro lado, alguns aspectos já estão razoavelmente bem esclarecidos. Por exemplo, qualquer tipo de atividade física parece ser saudável, esportiva ou laborativa, desde que compatível com a condição física da pessoa.(Santarém, 2002)
Nos períodos intercríticos, quando o paciente apresentar controle clínico, é preciso explorar ao máximo o potencial remanescente e estimular o condicionamento físico global. Após uma exacerbação da patologia é necessário fazer uma minuciosa avaliação funcional para se detectar o grau de independência nas atividades de vida diária, a restrição causada pela dor e o descondicionamento físico. (Yoshinari e Bonfá, 2000)
Cossermelli et al em 1978 relata que o repouso é necessário nas fases iniciais e enquanto houver atividade da doença pelo acometimento sistêmico, pela fadiga fácil e persistente, febre, às vezes bem elevada e outros elementos clínicos. O repouso será absoluto quando as manifestaçõs forem agudas e intensas, passando a relativo se elas forem menos acentuadas e dosados de acordo com as condições do paciente. Durante a evolução da patologia, a ocorrência de hipertensão arterial, do comprometimento renal, cardíaco, pulmonar ou outro impõem o repouso, geralmente absoluto.
Geralmente pacientes submetidos a tratamento, fisioterápico junto com o tratamento medicamentoso e apoio psicológico, apresentam um quadro mais estável da doença.

II. MATERIAIS E MÉTODO

Nesse trabalho foram analisados artigos científicos, nos idiomas português, inglês e espanhol dos últimos 10 anos onde as principais bases de dados consultadas foram a Lilacs, Medline, Google, SIBI-USP, PubMed, Webscience e as bibliotecas mais consultadas foram a BIREME, Faculdade de medicina da USP, UNIBAN.
Os artigos foram encontrados a partir da combinação das seguintes palavras-chave: “lúpus eritematoso sistêmico X artrite X artralgia X músculo-esquelético X manifestações X prognóstico X tratamento X histórico.” Onde as publicações mais antigas foram utilizados como base histórica e livre consulta.
Também foi realizada uma coleta de dados por meio de uma entrevista com o objetivo de levantar o histórico clínico de pacientes lúpicos contendo informações sobre o desenrolar da patologia, as principais manifestações e os tratamentos utilizados. Foram entrevistados 7 pacientes sem nenhum critério de exclusão, todas eram do sexo feminino e a idade varia de 16 a 39 anos.

III. RESULTADOS E DISCUSSÃO

A prescrição de tratamento fisioterapêutico complementar, muitas vezes não é feita pelo reumatologista devido a multiplicidade e gravidade dos sintomas e diferenças clínicas de cada paciente, pois medidas fisioterápicas que podem aliviar algum dos problemas decorrentes, podem vir a ser uma contra indicação de algum outro sintoma.
Os pacientes estudados apresentaram manifestações diversificadas e necessidades particulares, obrigando o fisioterapeuta a não utilização de tratamentos protocolados e sim uma terapia com componentes exclusivos para cada índividuo, levando em conta suas necessidades imediatas e as possíveis conseqüências para outros sistemas.
A tabela abaixo mostra a sintomatologia mais freqüente e sua incidência nos 7 pacientes estudados. Como descrito na literatura, a artralgia e a artrite têm uma grande incidência e em nossa pesquisa privou somente uma paciente.


O fisioterapeuta pode vir a se deparar com um paciente apresentando sintomas graves como alterações renais, cardiopatias, convulsões, vasculites e deve ter consciência de quais serão as contra indicações para cada caso isoladamente.
No LES, muitas vezes o comprometimento músculo-esquelético toma grande proporções sendo inevitável o repouso por algia excessiva ou mesmo por incapacidade de locomoção de alguns pacientes que podem vir a apresentar síndrome do imobilismo.
O papel adjuvante da fisioterapia no LES torna-se praticamente obrigatório diante destes quadros extremos onde as mobilizações articulares começam passivamente com o paciente ainda confinado no leito. Mas e a fisioterapia após a resolução dos casos mais graves?
Devido a estabilização de sintomas graves muitas vezes os pacientes não dão seguimento ao tratamento fisioterapêutico permanecendo sedentários por todo o curso da patologia. Podendo neste momento serem indicados a um tratamento fisioterapêutico, com programas de exercícios, estimulando o paciente a ser ativo nos limites de sua condição, realizar terapias de reorganização corporal como reeducação postural, promover o bem estar com terapias manuais, alongamentos e fortalecimentos musculares dependendo das necessidades e possibilidades de cada paciente.
A partir deste ponto serão discutidas algumas manifestações do LES, encontradas nas pacientes pesquisadas, voltadas para as complicações que podem ser desencadeadas pelo próprio curso da patologia ou como conseqüência de um tratamento fisioterapêutico desatento. Todas as manifestações discutidas partem do suposto do paciente estar realizando tratamento fisioterapêutico ambulatorial por indicação do médico responsável, com a patologia relativamente estável.
O estudo funcional dos pulmões de pacientes lúpicos, mesmo sem história de comprometimento pulmonar, revelou um padrão restritivo com diminuição da capacidade vital e da capacidade pulmonar total e diminuição da capacidade de diminuição da difusão do CO, ao lado de hiperventilação, hipoxemia, hipocapnia e aumento significativo da diferença alvéolo-arterial do oxigênio. Este perfil foi funcional foi particularmente acentuado nos pacientes com queixa de dispnéia e com radiografia do tórax apresentando campos pulmonares pequenos e diafragma em posição expiratória. (Cossermelli et al,1978)
Quando o paciente apresentar alterações pulmonares recorrentes o fisioterapeuta deve ter cuidados primordiais, deve realizar a ausculta pulmonar e tomada da freqüência respiratória diariamente no inicio e no término da terapia, para conferir se a ventilação pulmonar está dentro dos padrões do paciente, deve ser sempre examinado o padrão respiratório e simetria dinâmica do tórax. Deve-se ter cautela com o excesso de atividades físicas extenuantes, evitar a fadiga e a hipoventilação do paciente para evitar maiores complicações ou mesmo recidivas de quadros anteriores. Nestes casos qualquer alteração respiratória deve ser considerada como possível recidiva da patologia.
Raios solares são em muitas situações capazes de desencadear os quadros lúpicos ou de exacerbar manifestações sistêmicas. Todos os enfermos devem evitar excessiva exposição à luz solar e ambientes aquecidos, especialmente aqueles com fotossensibilidade. Superada a fase aguda da doença e conforme a magnitude da remissão, pode-se tentar exposições moderada, iniciando-se pelos períodos menos ricos em raios ultra violeta( até as 9 horas e depois das 16 horas) . Os cremes protetores devem ser usados generosamente para evitar a ação irritante dos raios actínicos em ambientes ou locais aquecidos e/ou com raios solares. Embora alguns sejam mais tolerantes em relação a exposição solar, recomenda-se que seja evitada nas fases iniciais e particularmente nos sensíveis a luz. (Cossermelli, Saldanha e Azul,1979)
Sabendo dessas informações ao abordar um paciente lúpico que apresente lesões cutâneas ou fotossensibilidade o fisioterapeuta deve estar atento quanto à indicação de aplicações de calor e realização de atividades físicas, pois em algum momento da patologia elas podem ser extremamente contra indicadas e se forem realizados podem prejudicar seriamente o paciente. É de extrema importância evitar ou uso de calor radiante como infravermelho e ultravioleta em pacientes fotossensíveis pelo fato dos riscos superarem os benefícios terapêuticos.
Liang em 1994 relata que o treinamento aeróbio durante as crises agudas de LES podem aumentar a sintomatologia, causando uma piora no quadro geral do paciente.
Segundo Cotran, Kumar e Robbins (1996) a imobilização, o confinamento ao leito e a diminuição das atividades físicas diminuem a ação “ordenhadora” da musculatura da parte inferior da perna lentificando o retorno venoso predispondo a formação de trombos. Em aproximadamente 50% dos casos estes trombos são totalmente assintomáticos e só serão reconhecidos ao embolizarem. Devido à incerteza do diagnóstico é fundamental a observação do fisioterapeuta durante o atendimento quanto a alguns sinais como edemaciamento dos pés e tornozelos, úlceras varicosas, infecções secundarias e hipersensibilidade ao toque na região entre os músculos gastrocnêmios (sinal de Homan) que podem ser indicativos de trombose venosa profunda.
Considerando o alto risco de um paciente lúpico sofrer uma embolização o fisioterapeuta deve adotar uma atenção especial para técnicas como massoterapia, drenagem linfática e os sinais que sugerem trombose devem ser minuciosamente avaliados diariamente, caso algum destes sinais esteja presente o tratamento deve ser interrompido imediatamente e o paciente deve ser encaminhado ao reumatologista para uma avaliação mais específica. Skare (1999) considera o uso de anticoagulantes em casos de trombose de repetição para evitar casos de embolização durante as terapias.
A pericardite deve ser suspeita quando pacientes com LES desenvolvem dor torácica pleural, atrito pericárdio febre e taquicardia. As anormalidades eletrocardiográficas são características da pericardite aguda. Em menos de 10% dos pacientes lúpicos com pericardite reconhecida ocorre tamponamento cardíaco. A presença de lesões endocárdicas pode aumentar a probabilidade de endocardite bacteriana e de possível doença embólica.(Braunwald,1999)
No trabalho realizado por Marcelina, Sella, Nunes e Sato (1999) a taquicardia, dor precordial, palpitações, dispnéia e febre no paciente com LES podem estar presentes como sinais clínicos tanto da miocardite como da pericardite. Os dados demonstrados por Júnior el al em 1996 sugerem que pacientes nas fases inativas do LES apresentam variáveis hemodinâmicas dentro dos limites da normalidade e podem evoluir para estado hiperdinâmico sem causas evidentes devido à atividade da doença. A variação hemodinâmica pode ser considerada mais um dos critérios de atividade do LES.
Portanto se torna de extrema importância, como já citado em relação a complicações pulmonares, a verificação dos sinais vitais do paciente, incluindo a tomada da pressão arterial, no início e no final da terapia. Não se devem excluir patologias agudas de um paciente com LES, pelo simples fato de ele ser um paciente ambulatorial e relativamente apresentando a patologia estável.
Segundo Skare (1999), Em pacientes com episódios anteriores de infartos agudos do miocárdio ou doença coronariana deve-se contra indicar o uso do gelo, para analgesia, em regiões próximas ao pescoço e ombros, pois estes pacientes estarão sujeitos a desencadear um quadro de angina pectoris.
Em estudo realizado por Araújo et al, 1995 sugere que o LES cause diminuição da massa óssea na coluna lombar em mulheres na pré-menopausa. As evidências não estão relacionadas à dose de glicocorticóides e parecem ser decorrentes da própria doença.
Neste caso os exercícios de flexão da coluna estão contra indicados, pois ficou demonstrado que eles aumentam a incidência de fraturas vértebrais. As fraturas vertebrais ocorrem durante o levantamento de cargas, sobretudo quando o movimento consiste em flexão e rotação combinadas da coluna vertebral. Os exercícios para fortalecimento da musculatura abdominal precisam ser realizados de forma isométrica, com a coluna mantida reta e sem aumentar as forças de compressão sobre as vértebras. (Pickles, Compton, Cott,Simpson e Vandervoort, 2000)
A função das hemácias é transportar o oxigênio para os tecidos, quando existe uma diminuição na quantidade de hemácias existirá também uma diminuição da oxigenação corporal. A anemia hemolítica auto-imune do LES causa uma diminuição do número de hemácias circulantes que são destruídas por anticorpos antieritrocitários. (Cotran, Kumar e Robbins, 1996) No LES a anemia pode ter caráter crônico ou agudo que deve ser de conhecimento do fisioterapeuta antes de iniciar o programa de terapia. Um paciente anêmico não possui o mesmo rendimento que outros pacientes e isso deve ser levado em consideração para melhor avaliação dos resultados. Sendo a anemia do LES hemolítica não se obtém resultados com a administração de ferro por meio da dieta.

V. CONCLUSÃO
O LES é uma doença altamente complexa com múltiplas manifestações que variam de gravidade acordo com o sistema comprometido. O prognóstico tem melhorado nos últimos 30 anos, pela identificação precoce da doença, a terapêutica contra infecções e o tratamento antiinflamatório e imunossupressor mais eficientes. Em virtude da redução da mortalidade, aspectos como manifestações cardiovasculares, co-morbidades, complicações terapêuticas e qualidade de vida têm merecido especial atenção.
Na abordagem fisioterapêutica de pacientes com LES, diversas condições devem ser claramente elucidadas. Nós não temos e nunca teremos pacientes absolutamente iguais, principalmente quando se tratarem de pacientes lúpicos. O conhecimento por parte do fisioterapeuta sobre a patologia deve se extremamete abrangente sendo necessária muita sensibilidade para perceber sinais sutis que podem vir a significar um grande compromentimento se iniciando. Torna-se primordial a conferência dos sinais vitais diariamente nos pacientes, principalmente aqueles atendidos em serviços ambulatoriais onde muitas vezes a figura do médico não se faz presente.
Portanto o fisioterapeuta necessita de bom senso para adequar uma terapia com componentes exclusivos para seu paciente associando sempre quais serão os efeitos benéficos e principalmente os efeitos prejudiciais ao paciente. Muitas vezes são enfatizados somente os acometimentos músculos esqueléticos, esquecendo que outros sistemas estão comprometidos e que a terapia pode de forma indireta prejudicar o paciente.

V. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

Livros

1. BRAUNWALD, Eugene. Tratado de medicina cardiovascular. 5ª edição-vol.2 Ed. Roca, 1999
2. COSSERMELLI, Wilson. Reumatologia Básica. São Paulo, Sarvier, 1972.
3. COSSERMELLI, Wilson; SALDANHA, Roland V; AZUL, Luis Gastão C.C.S. Terapêutica Clínica. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1979
4. COTRAN, R. S., KUMAR, V., ROBBINS, S.L.. Robbins: Patología Estrutural e funcional. 5ª edição. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1996.
5. DAVID, Carol e LLOYD, Jill. Reumatologia para Fisioterapeutas. São Paulo, Editorial Premier, 2001.
6. GOLDING, Douglas N. Reumatologia em Medicina e Reabilitação. São Paulo, Editora Atheneu, 1998.
7. KLIPPEL, J.H.; DIEPPE, P.A. – Rheumatology – Vol. Two – Sections 6 – 8; Second Edition – Ed. Mosby, 1994.
8. LAHITA, Robert G. Systemic Lupus erythematosus. New York, ed. Churchill Livingstone, 1992.
9. LIANG, 1994 in DAVID, Carol e LLOYD, Jill. Reumatologia para Fisioterapeutas. São Paulo, Editorial Premier, 2001.
10. McCARTY, Daniel J. Arthritis, and allied conditions. London, 11ª edição. Ed.Lea e Febiger, 1989.
11. MOREIRA, Caio; CARVALHO, Marco A. P. Noções práticas de reumatologia. Minas Gerais, 2º vol. Editora Health, 1998.
12. MOREIRA, Caio; CARVALHO, Marco A. P. Reumatologia Diagnóstico e Tratamento. Minas Gerais, 2o. ed., Editora Medsi, 2001
13. PICKLES, B; COMPTON, A; COTT, C; SIMPSON, J e VANDERVOORT, A. Fisioterapia na terceira idade. Ed. Santos, 2ª edição, 2000.
14. SKARE, T.L. Reumatologia princípios e prática. Ed. Guanabara Coogan, 1999.
15. WALLACE, Daniel J; DUBOIS, Edmund L. Dubois’ lupus erythematosus. 3ª edição. London, ed.Lea e Febiger, 1987.
16. WEST, Sterling G. Segredos em Reumatologia: respostas necessárias ao dia-a-dia em “rounds” na clínica, em exames orais e escritos. Artes Médicas Sul, Porto Alegre 2000.
17. YOSHINARY, Natalino H. e BONFÁ, Eloísa S.D.O. Reumatologia para o clínico. São Paulo, Roca, 2000.
18. ZERBINI,Cristiano A.F. e FIDELIX, Tânia S.A. Conversando sobre Lúpus. Ed Roca, 1989.

Periódicos
19. ARAÚJO, Nafice C. et al. Estudo da densidade óssea em pacientes com LES na pré menopausa. Rev. Bras. Reumat., v.35, nº 4, p. 201-7, 1995.
20. COOPER GS, DOOLEY MA, TREADWELL EL, ST CLAIR EW, GILKESON GS. Hormonal and reproductive risk factors for development of systemic lupus erythematosus: results of a population-based, case-control study. Arthritis Rheum 2002 Jul;46(7):1830-9.
21. COSSERMELLI, Wilson et al. Lúpus Eritematoso. Editora Médica Moreira Jr. LTDA, 1ª edição, São Paulo, 1978.
22. COSTALLAT, Lilian T. L; APPENZELLER, S. e BERTOLO, M. B. Lúpus neuropsiquiátrico de acordo com a nova nomenclatura e definição de casos do Colégio Americano de Reumatologia (ACR): análise de 527 pacientes. Rev. Soc.Bras. Reumatologia, Edição: mar/abr 2001 art 15
23. COSTALLAT, Lilian T. L; ZANARDI, Verônica. A e QUAGLIATO, Elizabeth MAB. Avaliação Neurofisiológica no lúpus eritematoso sistêmico. Rev. Bras. Reumat., v.37, p. 31-37, 1997.
24. FERNANDES, José M. C. , NÓBREGA, Gertrudes M. M. , BRAZ, Alessandra S. et al . Elementos básicos de diagnóstico do lúpus eritematoso sistêmico (LES). Temas de Reumatologia Clínica, Vol 1, nº 3, nov 2000.
25. FILHO, Achiles C. Lúpus eritematoso sistêmico: análise atual da descrição original de Kaposi. Rev. Bras. Reumat., v.25, nº 1, p. 25-7, 1985.
26. FILHO, José Marques. Incidência da síndrome do túnel do carpo no lúpus eritematoso sistêmico Rev. Soc.Bras. Reumatologia. Edição: Set/Out 1994 – Art 07.
27. FORTE S; CARLONE S; VACCARO F; ONORATI P; MANFREDI F; SERRA P; PALANGE P. Pulmonary gas exchange and exercise capacity in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol; 26(12):2591-4, 1999 Dec. Canadá
28. FRAGA, Rafael de Oliveira et al. Más formações congênitas em lúpica grávida associadas ao uso de cloroquina. Rev. Bras. Reumat, v. 34, p.272-4, 1994.
29. FREIRE, Beatriz Funayama Alvarenga. Aterosclerose no lúpus eritematoso sistêmico. Temas de reumatologia clínica vol 2, nº 4, dez 2001.
30. GODAERT GL, HARTKAMP A, GEENEN R, GARSSEN A, KRUIZE AA, BIJLSMA JW, DERKSEN RH. Fatigue in Daily Life in Patients with Primary Sjogren’s Syndrome and Systemic Lupus Erythematosus. Ann N Y Acad Sci 2002 Jun;966:320-6.
31. GUIMARÃES, Swami J. et al. Lúpus Eritematoso sistêmico em pacientes do sexo masculino, estudo de 20 casos. Rev. Bras. Reumat, v. 33, p.134-8, 1993.
32. HELLMAN DB; KIRSCH CM; WHITING-O’KEEFE Q; SIMONSON J; SCHILLER NB; PETRI M; GAMSU G; GOLD W. Dyspnea in ambulatory patients with SLE: prevalence, severity, and correlation with incremental exercise testing. J Rheumatol; 22(3):455-61, 1995 Mar. Canadá.
33. JUNIOR, Ary de Andrade, SATO, Emilia Inoue et al. Alterações hemodinâmicas em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. Rev. Soc.Bras. Reumatologia. Edição: Jan/Fev 1996 – Art 04.
34. KARAMFILOV, T; ELSNER, P. Sports as a risk factor and therapeutic principle in dermatology. Hautarzt; 53 (2):98-103, 2002. Germany
35. MADUREIRA, M.M., TORIGOE, D.Y., RADL, A.L.M. Artropatia de Jaccoud.Revisão da Literatura e Abordagem Fisioterapêutica. Trabalho desenvolvido em colaboração com a Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, apresentado no XX COMU-Congresso Médico Universitário da FMUSP – 17 a 28 de setembro de 2001.
36. MARCELINA, E. SELLA, C. NUNES, S. D. E SATO, E. I. Manifestações cardiovasculares no lúpus eritematoso sistêmico. Rev. Soc.Bras. Reumatologia .Edição: Mai/Jun 1999 – Art 8.
37. MEDEIROS, Maurício Raposo Alípio et al. Síndrome dos pulmões encolhidos no lúpus eritematoso sistêmico: melhora clínica com o uso de digoxina via oral. Rev. Soc.Bras. Reumatologia. Edição: Mar/Abr 96 – Art 09.
38. MINOR MA; JOHNSON JC. Reliability and validity of a submaximal treadmill test to estimate aerobic capacity in women with rheumatic disease. J Rheumatol; 23(9):1517-23, 1996 Sep. Canadá.
39. PEARSON AM, YOUNG RB. Diseases and disorders of muscle. Adv Food Nutr Res 1993;37:339-423
40. SAKAUCHI M; MATSUMURA T; YAMAOKA T; KOAMI T; SHIBATA M; NAKAMURA M; WATANABE R; KANEKO K; KATO S; SEGUCHI H. Reduced muscle uptake of oxygen during exercise in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol; 22(8):1483-7, 1995 Aug. Canada.
41. SATO EI, NATOUR J, MARTINELLI VPL, ASSIS LSS, FARÃO SR, MEDEIROS EL, ATRA E: Seguimento clínico e laboratorial de 132 pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. Rev Bras Reumatol vol.31, pag. 57-62, 1991.
42. SATO, Emília Inoue. Novas propostas terapêuticas para o LES. Sinopse de reumatologia, edição jun 2000.
43. TENCH C, BENTLEY D, VLECK V, MCCURDIE I, WHITE P, D’CRUZ D. Aerobic fitness, fatigue, and physical disability in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2002 Mar;29(3):474-81
44. THOMAS, W. Kevin. The Lupus Erythematosus, Vol. 2, Atlanta Chapter, Lupus Erythemotosus Foundation, Inc.
45. WARD, Michael M. Morbidade prematura por doenças cardiovascular e cerebrovascular em mulheres com lúpus eritematoso sistêmico. Arthritis & Rheumatism 42 (2): 338-346, 1999.

Internet
46. ARRUDA, Dr. Adalberto. Membro consultor do Healthcare Advisory Board dos EUA in www.reumatologia.cjb.net
47. CERIR- Centro de estudos reciclagem e de investigação em reumatologia, www.cerir.org.br/
48. Dermatology & Rheumatology “On-line” ATLAS, www.archrheumatol.net/atlas/
49. HESS, Evelyn. Fatores ambientais e o Lúpus. Palestra ministrada no “Fourth International Lupus Patient’s Conference”, Barcelona em 27/03/2001. in www.geocities.com/TheTropics/6230/ (LUPUS BRASIL)
50. LUPUS BRASIL, www.geocities.com/TheTropics/6230/
51. Lupus Foundation of Greater Washington’s, www.lupusgw.org
52. LUPUS ON LINE, www.lupusonline.com.br
53. MADUREIRA, M.M.; ALMEIDA, N.; CAMARGO, P. J.; MADUREIRA, J.M. Como Amparar e Reabilitar o Paciente Reumático: Um Caso Lúpico. Anais do V Congresso Acadêmico Multiprofissional / Medicina de Família. São Paulo, 2001. in www.uol.com.br/cultvox/ler_artigos.htm,
54. SANTAREM, José Maria. Medicina do Exercício. Diretor Científico da Federação Paulista de Fisiculturismo e Musculação; Médico Pesquisador Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Coordenador do CECAFI – Centro de Estudos em Ciências da Atividade Física da FMUSP in www.lupusonline.com.br/ (LUPUS ON LINE) fevereiro de 2002.
55. Sociedade Brasileira de Clínica Médica, www.sbcm-rj.org
56. Sociedade Brasileira de Reumatologia, www. reumatologia.com.br
57. THOMAS, Kevin W. Lupus Erythematosus, Vol. 2, Atlanta Chapter, Lupus Erythemotosus Foundation, Inc. in www.geocities.com/TheTropics/6230/ (LUPUS BRASIL) 2002.

Se desejar, use os botões abaixo para compartilhar.

Deixe um comentário

O seu endereço de e-mail não será publicado.

Esse site utiliza o Akismet para reduzir spam. Aprenda como seus dados de comentários são processados.