ABORDAGEM VENTILATÓRIA NÃO-INVASIVA NO TRATAMENTO DO EDEMA AGUDO DE PULMÃO CARDIOGÊNICO

Approach Noninvasive Ventilation in the Treatment of Pulmonary Edema Cardiogenic

Autoras: Patrícia Cândida de Matos Lima, Fisioterapeuta, Pós-Graduanda em Fisiologia do Exercício pela Universidade Veiga de Almeida do Rio de Janeiro.
Vanessa Araújo Domingos, Fisioterapeuta, Pós-Graduanda em Fisioterapia Pneumofuncional pela Universidade de Brasília.
Co-Autora: Ms. Valéria Rodrigues Costa de Oliveira

Correspondência: Vanessa Araújo Domingos
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Abordagem Ventilatória Não-Invasiva no Tratamento do Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico

Resumo

Este estudo tem como objetivo comparar os efeitos das duas formas de suporte respiratório não-invasivo no tratamento do edema agudo de pulmão cardiogênico: pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), pressão positiva bifásica nas vias aéreas (BiPAP).
O estudo foi realizado por meio de uma revisão da literatura atual, nacional e internacional dos últimos 12 anos, sobre as técnicas ventilatórias não-invasivas preconizadas no tratamento do edema agudo de pulmão cardiogênico, visando estabelecer uma comparação sobre a eficácia da CPAP e da BiPAP nesta determinada patologia.
Conclui-se que a ventilação não-invasiva com pressão positiva bifásica apresentou uma melhora mais rápida no tratamento do edema agudo de pulmão cardiogênico quanto à recuperação dos dados vitais e gasométricos.

Palavras-chave: edema pulmonar, respiração artificial, pressão positiva contínua nas vias aéreas e pressão positiva bifásica nas vias aéreas.
English: pulmonary edema, respiration artificial, continuous positive airway pressure and bi-level positive airway pressure.

Abstract

This study has as objective compares the effects in the two ways of breathing support noninvasive in the treatment of the pulmonary edema cardiogenic: continuous positive airway pressure (CPAP), bilevel positive airway pressure (BiPAP).
The study was accomplished through a revision of the literature current, national and international of the last 12 years, on the techniques noninvasive ventilation extolled in the treatment of the pulmonary edema cardiogenic, seeking to establish a comparison about the effectiveness of CPAP and of BiPAP in this determined pathology.
It is ended that to noninvasive ventilation with bilevel positive airway pressure it presented a faster improvement in the treatment of the pulmonary edema cardiogenic as for the recovery of the vital data and gasometrics.
Introdução

O EAP é uma entidade clínica caracterizada por acúmulo súbito e anormal de líquido nos espaços extravasculares do pulmão. Representa uma das mais angustiantes e dramáticas síndromes cardiorrespiratórias, de elevada freqüência nas unidades de emergência e de terapia intensiva. Na maioria das vezes é conseqüente à insuficiência cardíaca esquerda, sendo a elevação da pressão no átrio esquerdo e capilar pulmonar o principal fator responsável pela transudação de líquido para o interstício e interior dos alvéolos, com interferência nas trocas gasosas pulmonares e redução da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial [1].
São quatro os mecanismos fisiopatológicos que participam do EAP: aumento da pressão capilar hidrostática; diminuição da pressão coloidosmótica do plasma; alteração da permeabilidade capilar e comprometimento da drenagem linfática [2].
Várias são as causas do EAP cardiogênico, sendo que as mais comuns são a insuficiência ventricular esquerda, a obstrução da valva mitral, arritmias cardíacas, hipervolemia, insuficiência cardíaca congestiva descompensada, infarto agudo do miocárdio (IAM), cardioversão elétrica e crise hipertensiva [3].
Os sinais e sintomas característicos são dispnéia laboriosa, ortopnéia, tosse, escarro de cor rósea e espumoso. Em geral, o paciente apresenta-se ansioso, agitado, sentado com membros inferiores pendentes e utilizando intensamente a musculatura respiratória acessória.
O quadro clínico agrava-se progressivamente culminando com insuficiência respiratória, hipoventilação, confusão mental e morte por hipoxemia [1].
São medidas essenciais no tratamento do EAP de origem cardíaca a administração de oxigênio, vasodilatadores, diuréticos potentes e a morfina [4]
Se não houver alívio sintomático e sinais clínicos de melhora, intervenções mais invasivas são indicadas, como o uso da Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) e a Ventilação Mecânica Não-Invasiva (VMNI), que é realizado com o uso de pressão positiva nas vias aéreas [3].
O termo VMNI se refere à ventilação mecânica dos pulmões usando técnicas que não requerem uma via endotraqueal artificial (intubação orotraqueal ou nasotraqueal ou cânula de traqueostomia) [5]. As modalidades mais usadas são Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP), Pressão Positiva Bifásica nas Vias Aéreas (BiPAP) e Modo Pressão de Suporte (PSV).
Segundo Carvalho [6] os objetivos da VMNI são: manutenção das trocas gasosas pulmonares (correção da hipoxemia e garantia da ventilação alveolar para eliminação do CO2); diminuição do trabalho respiratório (prevenção ou tratamento da fadiga muscular); manutenção dos volumes pulmonares (prevenção ou correção do colapso alveolar) e diminuição da dispnéia (conforto).
A CPAP trata-se de uma modalidade ventilatória na qual é aplicada uma pressão contínua nas vias aéreas durante todo ciclo respiratório, ou seja, pressão durante a inspiração igual à pressão durante a expiração. A utilização de CPAP é dependente do esforço respiratório inicial do paciente, que deve se mostrar cooperativo e apresentar respiração espontânea eficaz, não sendo efetiva durante o momento de apnéia [7]. O nível de consciência e cooperação são importantes principalmente com o intuito de minimizar o risco de vômitos e aspiração de conteúdo gástrico [3].
A BiPAP é uma modalidade ventilatória pressórica que permite ajuste de pressão positiva durante a inspiração e a expiração de forma independente. Esses ventiladores ciclam entre dois níveis de pressão positiva: um nível pressórico mais elevado durante a inspiração, que auxilia a ventilação, e outro menor durante a expiração [7].
A VMNI com dois níveis de pressão positiva pode ser realizada de três diferentes modos. O modo espontâneo requer que o paciente inicie cada ciclo respiratório. Enquanto no modo controlado o ventilador cicla entre a inspiração e a expiração com base na freqüência respiratória e na relação tempo inspiratório/tempo expiratório pré-estabelecidos, independente do esforço do paciente. No modo assitido-controlado, o ventilador cicla entre inspiração e expiração de acordo com o esforço do paciente, mas o ventilador ciclará automaticamente se o paciente não iniciar a inspiração dentro de um intervalo de tempo pré-determinado.
A realização deste trabalho teve por objetivo comparar os efeitos das duas formas de suporte respiratório não-invasivo no tratamento do EAP Cardiogênico: pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e pressão positiva bifásica nas vias aéreas (BiPAP).

Metodologia

A metodologia empregada constituiu-se de revisão da literatura nacional e internacional, através de livros e medline nos últimos 12 anos, utilizando os unitermos: edema agudo de pulmão cardiogênico, ventilação mecânica não-invasiva, CPAP e BiPAP. Visou estabelecer uma comparação sobre a eficácia da CPAP e da BiPAP no tratamento do EAP Cardiogênico.

Discussão

Os estudos iniciais sobre a utilização da VMNI no tratamento do EAP cardiogênico encontrados na literatura, foram realizados por Bersten [8], citado por Román [9], onde aquele realizou um estudo controlado e randomizado comparando a eficácia da CPAP via máscara facial total contra tratamento convencional em 39 pacientes com EAP cardiogênico apresentando severa hipoxemia. Os parâmetros ventilatórios incluíram uma PEEP de 10 cmH2O e uma FiO2 de 60 a 100%. A duração total de ventilação foi de 4.9 a 9.3 horas. Ele observou uma rápida e significante melhora na PaO2, sinais vitais e uma significante diminuição na PaCO2 em pacientes tratados com CPAP (19 pacientes) comparados com aqueles tratados convencionalmente (20 pacientes). Observou-se que nenhum paciente necessitou de intubação no grupo tratado com CPAP e 35% dos pacientes do grupo de oxigenação foram intubados dentro de 3 horas do ingresso do estudo e a taxa de mortalidade foi similar em ambos os grupos. O autor demonstrou que, depois de 30 minutos, os pacientes recebendo CPAP tiveram significante diminuição na frequência respiratória e PaCO2, um aumento no pH arterial e na relação PaO2/FiO2 do que nos pacientes recebendo oxigenioterapia. Apesar da frequência cardíaca diminuir mais rapidamente nos pacientes recebendo CPAP, nenhuma diferença nos valores hemodinâmicos foi notada entre os grupos. Os autores concluíram que a CPAP por máscara facial total pode reduzir a necessidade de intubação e VMI em pacientes com EAP cardiogênico.
Lin et al [10], citado por L´Her [11], realizaram um estudo randomizado comparando a eficácia da CPAP via máscara facial contra outros tipos de oxigenação (grupo controle) em 100 pacientes com EAP cardiogênico. Constataram que os pacientes que receberam CPAP melhoraram o índice de movimento rítmico volumétrico, frequência cardíaca, PaO2 e apresentaram um baixo índice de intubação endotraqueal comparado com os do grupo controle (16% contra 36%). Concluíram que apesar do número de pacientes do trabalho não ser grande o suficiente para demonstrar a diferença da mortalidade, a terapia com CPAP resultou em melhora da função cardiopulmonar e significante redução da necessidade de intubação; mas, não diminuiu a mortalidade em pacientes com EAP cardiogênico, sugerindo que um estudo maior seria necessário para investigar esta possibilidade.
Gust [12] realizou um trabalho com 75 pacientes que sofreram revascularização do miocárdio com complicação de EAP. Este estudo foi realizado para avaliar os efeitos da CPAP, da BiPAP e da oxigenioterapia convencional no aparecimento de EAP durante o processo de desmame da VMI. Após o desmame, os pacientes eram acompanhados por 30 minutos com CPAP via máscara facial (7,5 cmH2O e FiO2 50%; n= 25), por 30 minutos com BiPAP via máscara nasal (inspiração= 10 cmH2O; expiração= 5 cmH2O; n= 25) ou com administração de oxigênio via cânula nasal (6 l/min.) combinado com fisioterapia torácica padrão por 10 minutos (n= 25). O autor constatou um aumento na incidência de EAP somente no grupo de pacientes tratados com administração de oxigênio via cânula nasal combinado com fisioterapia torácica padrão. Em contraste, CPAP e BiPAP reduziram a incidência do EAP em um período de 30 minutos após o desmame da VMI; e este efeito permaneceu estável por pelo menos 1 hora após o desmame. Durante o tratamento com CPAP e BiPAP não foi encontrado nenhum tipo de repercussão cardiovascular, nenhuma alteração do débito cardíaco foi observada entre CPAP, BiPAP e oxigenioterapia nos grupos tratados. Os tratamentos com CPAP e BiPAP aumentaram a pressão intra-torácica e, assim, a pressão intersticial intra-torácica. Este aumento da pressão intersticial intra-torácica devido ao CPAP e BiPAP foi suficiente para a prevenção do EAP sem prejuízo cardiocirculatório em pacientes com aumento da permeabilidade devido a extravasamento capilar após revascularização do miocárdio. O autor conclui que o tratamento com máscara facial CPAP ou nasal BiPAP imediatamente após a extubação traqueal pode reduzir as complicações do desmame da VMI em pacientes que fizeram revascularização do miocárdio ou em pacientes com insuficiência ventricular esquerda ou com aumento da permeabilidade devido a extravasamento capilar.
Metha [13], citado por Román [9], comparou o uso do CPAP e BiPAP no tratamento do EAP cardiogênico e encontrou no grupo que usou BiPAP uma melhora de parâmetros mais rápida que no grupo que usou CPAP, mas o surpreendente deste trabalho é que o grupo tratado com BiPAP apresentou maior incidência de IAM. Posteriormente, o trabalho de Rusterholtz e colaboradores [14], demonstraram exatamente o mesmo, chegando a conclusão de que os pacientes com EAP cardiogênico tratados com BiPAP apresentaram maior índice de IAM, sendo portanto contra-indicado o uso deste modo ventilatório, devendo ser tratados com intubação endotraqueal e VMI.
Em um trabalho controlado, Metha et al [13], citado por Wajner [15], compararam a BiPAP e a CPAP no tratamento do EAP cardiogênico. Eles observaram uma redução da PaCO2 com o uso da BiPAP, mas também houve uma incidência maior de IAM. Eles concluíram que a maioria dos pacientes com EAP pode ser tratada apenas com CPAP, mas que BiPAP pode oferecer algumas vantagens em pacientes com retenção de CO2. Também advertiram sobre o perigo de usar BiPAP no IAM.
Keenan [16] realizou uma revisão bibliográfica, no qual um dos autores citados realizou uma pesquisa com 27 pacientes com EAP cardiogênico, sendo que 14 utilizaram a BiPAP e 13 a CPAP. Nesse trabalho, não houve diferença entre as duas modalidades quanto a necessidade de intubação, permanência no hospital ou na UTI, ou mortalidade; 10 pacientes com o uso da BiPAP e apenas 4 pacientes com o uso da CPAP sofreram IAM; e os pacientes do grupo tratado com BiPAP tiveram uma melhora da PaCO2 e pH, enquanto que o grupo tratado com CPAP só obteve mudanças após uma hora e meia de tratamento.
Rusterholtz et al [14] realizaram um estudo clínico prospectivo não-controlado em 26 pacientes com EAP cardiogênico na Unidade de Terapia Intensiva. Todos os pacientes foram tratados com BiPAP via máscara facial com IPAP (Pressão Positiva na Fase Inspiratória) de 20.5  4.7 cmH2O e EPAP (Pressão Positiva na Fase Expiratória) de 3.5  2.3 cmH2O e uma FiO2 de 93.0  16%. Cinco pacientes (21%) apresentaram falência respiratória e 21 pacientes (79%) obtiveram sucesso no tratamento, e estes após a retirada da BiPAP apresentaram um aumento da SatO2, da pressão arterial e do pH, e diminuição da frequência respiratória e da PaCO2. Os autores concluíram que a BiPAP em pacientes com EAP cardiogênico reduziu a hipercapnia, mas não auxiliou os pacientes com IAM.
Azeredo et al [17] realizaram um trabalho por meio de um estudo retrospectivo, onde foram avaliados os tratamentos de 90 pacientes que cursaram com insuficiência respiratória aguda por EAP cardiogênico. Nos pacientes ventilados com CPAP a média de PEEP utilizada foi de 10  2 cmH2O; e nos pacientes ventilados com BiPAP a média de IPAP foi de 15  4.1 cmH2O, EPAP de 8  2.1 cmH2O, oxigênio suplementar de 8  2 l/min., e o tempo médio de ambas as técnicas utilizadas foi de 2  1 horas, até a resolução total da insuficiência respiratória aguda. Do total dos pacientes 9 fizeram uso de ambos os métodos ventilatórios, iniciando com CPAP e evoluindo para BiPAP. Dos 66 pacientes que fizeram uso do CPAP obteve-se sucesso na prevenção da intubação endotraqueal em 56 (86,4%), insucesso em 9 pacientes (13,6%) e mortalidade de 1 paciente (1,5%). Nos 33 pacientes que usaram BiPAP, obteve-se sucesso na prevenção da intubação endotraqueal em 25 (81,8%), insucesso em 6 pacientes (18,1%) e mortalidade de 2 pacientes (6%). Os autores constataram uma pequena melhora na relação risco-benefício com o uso da CPAP, mas não encontraram diferença significativa nos percentuais de sucesso, insucesso e mortalidade entre as duas modalidades ventilatórias.
Kosowsky [18] realizou três estudos comparando o uso da CPAP com terapia médica convencional no tratamento do EAP cardiogênico.
No primeiro trabalho, 40 pacientes hospitalizados foram randomizados para receber CPAP a 10 cmH2O com máscara facial ou permanecer em respiração espontânea sem auxílio de nenhum recurso (grupo controle). Os pacientes tratados com CPAP mostraram maior rapidez na melhora da oxigenação (PaO2), ventilação (PaCO2), frequências respiratória e cardíaca, e débito cardíaco, quando comparados com os do grupo controle. Seis pacientes do grupo tratado com CPAP necessitaram de intubação endotraqueal durante o período do estudo, contra 12 pacientes do grupo controle, uma diferença que não foi suficiente para alcançar significado estatístico.
No segundo trabalho, 39 pacientes hospitalizados foram randomizados para receber oxigenioterapia (grupo controle) ou CPAP a 10 cmH2O com máscara facial, sendo que os que utilizaram a CPAP obtiveram melhorias mais rápidas na oxigenação, ventilação, frequências respiratória e cardíaca. Eles apresentaram uma diferença estatisticamente significativa quanto ao número de pacientes que necessitaram de intubação endotraqueal, sendo 7 pacientes do grupo controle contra nenhum do grupo tratado com CPAP (1,2 dias versus 2,7 dias).
Na terceira experiência, 100 pacientes da UTI foram randomizados para receber CPAP de no máximo 12,5 cmH2O ou oxigenioterapia (grupo controle). O grupo tratado com CPAP mostrou uma pequena melhora no shunt intrapulmonar fracionário e no gradiente alvéolo-arterial de PO2, e um significante aumento no índice volumétrico. Novamente obteve-se uma diferença estatisticamente significativa no número de pacientes que necessitaram de intubação endotraqueal: 8 pacientes no grupo tratado com CPAP comparados com 18 pacientes do grupo controle. Entretanto, nenhuma diferença significativa foi encontrada em relação à permanência na UTI e no hospital, em relação à mortalidade no hospital ou após um ano do estudo.
Kosowsky [18] em um estudo realizado com 22 pacientes do departamento emergencial com EAP cardiogênico e iminente necessidade de intubação endotraqueal foram colocados em BiPAP, com pressão inspiratória de 5 a 8 cmH2O e expiratório de 3 a 5 cmH2O. Apenas 2 dos 22 pacientes (9%) terminaram o tratamento necessitando de intubação endotraqueal.
Kosowsky [18] em uma outra experiência randomizada comparou o uso da BiPAP (pressão inspiratória de 15 cmH2O e expiratória de 5 cmH2O) e CPAP (10 cmH2O) no tratamento de 27 pacientes com EAP cardiogênico com insuficiência respiratória aguda do departamento emergencial. Os pacientes que utilizaram a BiPAP apresentaram uma redução da frequência respiratória, menor dispnéia, melhora da oxigenação e ventilação em relação aos que usaram CPAP. Nenhuma diferença foi encontrada em relação à mortalidade hospitalar, e no tempo de permanência na UTI e no hospital. Uma preocupação foi encontrada neste estudo, a inesperada alta taxa de IAM no grupo tratado com BiPAP. Ocorreu uma maior queda da pressão sanguínea e uma alta na pressão intra-torácica no grupo tratado com BiPAP, e isto pode ter induzido à insuficiência cardíaca e menor perfusão do miocárdio, levando ao IAM.
Park et al [19] analisaram prospectivamente 26 pacientes com EAP cardiogênico randomizados em um dos três modos de suporte respiratório não-invasivo. A idade foi de 69  7 anos; 10 pacientes foram tratados com oxigenioterapia (15 l/min. de O2), 9 pacientes com CPAP via máscara facial (15 l/min. de O2 com pressão de 5 cmH2O a 12,5 cmH2O) e 7 pacientes com BiPAP via máscara nasal (15 l/min. de O2 com pressão inspiratória de 8 cmH2O e expiratória de 3 cmH2O). Aos 10 minutos, os pacientes do grupo da BiPAP apresentaram a PaO2 maior e a frequência respiratória menor, enquanto o grupo de oxigenioterapia apresentou a PaCO2 maior e o pH menor. Foram intubados 4 pacientes no grupo de oxigenioterapia, 3 do grupo CPAP e nenhum do grupo BiPAP. Os autores concluíram que a BiPAP foi eficaz no EAP cardiogênico, acelerou a recuperação dos dados vitais e gasométricos e evitou intubações.

CONCLUSÃO

O Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico é uma patologia frequente que necessita de intervenções rápidas, e vários autores vem buscando conhecer melhor como ventilar esses pacientes de forma mais eficaz.
Nossos estudos permitem concluir que a Ventilação Mecânica Não-Invasiva é de grande utilidade no tratamento dos pacientes com EAP cardiogênico, pois melhora as trocas gasosas, a complacência pulmonar e a mecânica respiratória, diminuindo a necessidade de intubação endotraqueal.
Com relação aos modos ventilatórios pesquisados, a CPAP e a BiPAP, os benefícios encontrados foram as melhoras da hipoxemia e hipercapnia; aumento do pH e da relação PaO2/FiO2; diminuição da frequência cardíaca, da frequência respiratória e do índice de intubação endotraqueal. Sendo que os pacientes ventilados com a BiPAP apresentaram uma melhora mais rápida em todos os parâmetros citados, porém houve um maior índice de infarto agudo do miocárdio nestes.
Constatamos que o estudo dos modos de assistência ventilatória não-invasiva com pressão positiva devem continuar, afim de elucidar seus potenciais benefícios no tratamento de pacientes em EAP cardiogênico.

REFERÊNCIAS

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