ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DO CANAL DE GUYON: ESTUDO DE REVISÃO

1COELHO, Tito Luca da Silva; 2AGUIAR, Michel 3ATAÍDE, Ana Carolina; 4BARRIL, Lívia Lima; 5 GUSMÃO, Maria Luiza; 6GARZEDIN, Daniela Dias da Silva.
1 Fisioterapeuta, pós-graduando em reabilitação neurofuncional pela Faculdade Social da Bahia (FSBA).
2 Fisioterapeuta.
3 Fisioterapeuta, pós- graduanda em terapia intensiva pela Faculdade Social da Bahia (FSBA)
4 Fisioterapeuta, Cursista em neurologia pelo Hospital São Rafael Salvador/BA
5 Fisioterapeuta, pós-graduanda em terapia manual e postural pela escola brasileira de terapia manual.
6 Fisioterapeuta, Mestre em medicina e saúde humana pela escola baiana de medicina e saúde publica.
Physiotherapy approach on Guyon’s Canal Syn-drome: revision study

RESUMO
O punho pode ser acometido por algumas neuropatias periféricas, entre elas a síndrome do canal de Guyon, que consiste em uma compressão do nervo ulnar dentro do canal de guyon ou túnel ulnar acarretando sintomas parestésicos, onde a musculatura da região hipotenar pode evoluir com uma hipotrofia e impotência funcional. Dentre os fatores que podem desencadear a afecção estão os traumas diretos e cistos sinoviais como principais fatores causadores da doença. Metodologia: trata-se de um estudo de revisão de literatura no qual utilizamos como fonte de pesquisa as bases de dados Medline, Lilacs, Scielo. Resultados: a síndrome do canal de Guyon é tratada inicialmente de forma conservadora baseado em condutas fisioterapêuticas. Entretanto, se o quadro não for solucionado o indivíduo terá indicação cirúrgica. Objetivo: esta revisão bibliográfica consiste em abordar técnicas e recursos fisioterapêuticos utilizados no tratamento da síndrome do canal de Gu-yon.

Palavras Chaves: Canal de Guyon, neuropatias periféricas, nervo ulnar, fisioterapia.

ABSTRACT
The wrist can be attacked by some peripheral neurophaty, between them the syndrome of guyon’s canal, that it consists of a compression of the ulnar nerve inside of the guyon’s canal or ulnar tunnel causing parestys symptoms, where the muscles of hypothenar region can evolve with a hipotrophy and functional impotence. Amongst the factors that can un-chain the affection are the traumatic sinoviais right-handers and cysts as may factor preva-lence of the illness. Methodology: is about a study of literature revision in which we use as research source the databases Medline, Lilacs, Scielo and quantity of the UNIME’s library. Results: the Guyon’s canal syndrome has as treatment of beginning conservative based on physiotherapy behaviors, if the picture will not be solved the person will have surgical indi-cation. Objective: This bibliographical revision consists of only emphasizing techniques and physiotherapy resources used in the treatment of Guyon’s Canal Syndrome.

Key Words: Guyon’s canal, peripheral neurophaty, physiotherapy

INTRODUÇÃO

A síndrome do canal de guyon é caracterizada pelo comprometimento do nervo ulnar no território de sua passagem no canal de guyon ou túnel ulnar, que é o compartimento neural em torno do osso psiforme, onde quaisquer alterações podem levar a um estreitamento do espaço ocupado pelo nervo e como conseqüência irá gerar um quadro que pode ser desde parestesia até perda permanente da sensibilidade, paralisia motora e atrofia muscular. 1, 2, 3, 4
Em função da escassez de publicações em relação ao tema, nos propomos a estudar sobre a síndrome do canal de Guyon e para que tal estudo possa contribuir para uma melhor compreensão sobre a doença por parte dos profissionais que lidam com tal condição e ao mesmo tempo incentivar novos estudos.
O objetivo deste artigo é buscar na literatura e dentro das mais diversas referências as possíveis técnicas e recursos fisioterapêuticos utilizados no tratamento da síndrome do canal de Guyon.

METODOLOGIA

A metodologia utilizada foi a revisão de literatura tendo como fonte a Bireme, na qual as bases de dados consultadas foram Medline, Lilacs, Scielo. Foram selecionados 9 artigos no período de 1996 a 2004, apenas 1 artigo de 1984 foi incluído devido sua relevância em relação ao tema e 8 obras literárias de 1999 á 2005. Os comandos de palavra chave utilizados foram: Canal de Guyon, Neuropatia Periférica, Nervo Ulnar e Fisioterapia.

SINDROME DO CANAL DE GUYON

O canal fibrósseo triangular, localizado na face palmar e ulnar da região do punho é chamado de canal de Guyon. Possui de 4 a 4,5 cm de comprimento, iniciando-se na borda proximal do ligamento carpal e terminando no arco fibroso dos músculos hipotênares. É formado medialmente pelo osso psiforme, lateralmente pelo hámulo do hamato, seu teto pelo ligamento piso-hamato e músculo palmar curto. Seu conteúdo são os nervos, as veias e as artérias ulnar. 5
O nervo ulnar no interior do canal se bifurca em ramo superficial sensitivo e ramo profundo motor. O ramo motor inerva a musculatura intrínseca da mão, inclusive a porção profunda do flexor curto do polegar, com exceção dos músculos tênares e dois lumbricais radicais. O território sensitivo corresponde ao V dedo e a borda ulnar do IV dedo, podendo ocorrer variações anatômicas nas distribuições sensitivas. 6
A compressão do nervo ulnar ocorre, ao nível do punho, quando ele passa através do túnel ulnar ou canal de Guyon, em torno do osso psiforme. (Fig 1) Esse tipo de compressão é 5 vezes menos comum do que na região de cotovelo, onde se conhece como sindrome do Canal Cubital. Existe concordância entre autores que a compressão nervosa no canal de Guyon é de ocorrência rara, porém de importância clínica pelos distúrbios funcionais e sensitivos que provoca. 7, 8


As causas mais comuns que afetam o nervo ulnar são compressões por cisto sinovial, traumas ocupacionais e diretos, presença de lesões músculo tendíneas e lesões na artéria ulnar. Alguns autores têm descrito que a presença de anomalias de músculos que atravessam o canal de Guyon e variações anatômicas do nervo ulnar, raramente pode conduzir a uma neuropatia compressiva. 7, 9
Outras etiologias estão relacionadas como fraturas do hámulo do hamato e do piramidal ou da base do IV e V metacarpos, artrite inflamatória, bandas fibrosas, deformidades congênitas e os ciclistas também estão sujeitos à compressão neste nível, devido à posição de extensão mantida do punho associado à compressão na região hipotênar da mão. 6
A deformidade típica dessa lesão é a mão em garra com predomínio do IV e V dedos (Fig.2). A primeira falange está em hiperextensão e as outras em flexão. Ocorre uma atrofia da eminência hipotênar e dos interósseos. O paciente apresenta uma clara dificuldade para fazer a pinça entre o polegar e o indicador. A sensibilidade está alterada. 10


Os sintomas são dor e perda da força do dedo mínimo e metade do dedo anular, com fraqueza muscular ao se tentar abrir os dedos. 9
As manifestações podem variar conforme o nível da compressão, podendo ser mistas, puramente sensitivas ou puramente motoras. No comprometimento misto ou completo, o paciente apresenta alterações sensitivas na distribuição do nervo ulnar e a presença da atrofia mus-cular que leva à garra e à dificuldade de realizar pinça. 6
O exame físico para o diagnóstico é dado através da presença do sinal de Fromemt e do sinal de Wartemberg. Quando apenas o ramo sensitivo estiver comprometido, o sinal de Tinel é positivo na região do canal. A alteração da sensibilidade na região dorsal ulnar da mão pode ser um diagnóstico diferencial das compressões mais altas, já que o ramo cutâneo dorsal bifurca-se proximamente ao canal de guyon e não passa através dele; desse modo, a sensibilidade nessa região fica preservada nas compressões baixas. 6
O exame de escolha para o diagnóstico das neuropatias ulnares é a eletroneuromiografia (ENMG). Ela é capaz de localizar a lesão na maioria dos casos, além de definir a severidade. 11
A ENMG é um exame complementar que pode ser útil na determinação diagnóstica tanto na sindrome do canal cubital como na síndrome do canal de Guyon. Existindo assim uma contradição por parte dos autores relacionados aos exames diagnósticos. 6
O diagnóstico pode ser complementado por ultra-sonografia ou ressonância magnética. 7
A síndrome do canal de guyon pode ser confundida com outras afecções como a neuropatia ulnar na axila, no braço, no sulco ulnar, no túnel cubital, no antebraço, radiculopatia C8 e T1, síndrome do desfiladeiro, doença do neurônio motor inferior. Para tanto faz-se necessário diagnóstico diferencial com estas doenças através dos exames complementares já citados. 11

ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DO CANAL DE GUYON

A atuação da fisioterapia é de extrema relevância, pois através do diagnóstico cinético-funcional é possível identificar as alterações sensório motoras, prevenindo ou impedindo a evolução de quadros como hipotrofia muscular e paralisia sensitivo-motora.
Considerando a síndrome do canal de Guyon como uma afecção rara, seu tratamento pode ser tanto conservador quanto cirúrgica, a depender do agente causador. Os parâmetros que norteiam o tratamento da síndrome do canal de Guyon estão relacionados à etiologia da compressão.
Se a síndrome do canal de Guyon resultar apenas por trauma mecânico repetido a conduta preconizada é evitar compressão na porção hipotênar. Uma experimentação inicial da terapia conservadora pela imobilização, pela interrupção dos hábitos traumáticos e pela injeção local de cortisona pode ser uma tentativa de descompressão. 13,14
A indicação de órtese na síndrome do canal de Guyon é uma conduta defendida por todos que deve ser posicionada de maneira a manter o punho em discreta extensão, com flexão da metacarpofalangiana e polegar em oposição. Os dedos estarão suspensos em redes para evitar a flexão incontrolável das falanges, porém a quem defenda a utilização de órtese com o punho em posição neutra em casos de compressão secundária a traumatismo de repetição. 6,10
O uso do gelo é um componente essencial do tratamento, o gelo promove analgesia, bem como redução da inflamação. Ele geralmente deve ser colocado várias vezes ao dia, durante 10-20 minutos por sessão, no período agudo. Um efeito colateral do gelo pode ser a rigidez articular até que a temperatura volte ao normal. 13
O calor tem sido apontado na literatura como um excelente método terapêutico, pois melhora o metabolismo e a circulação local, aumenta a elasticidade do tecido conectivo, relaxa à musculatura e causa analgesia. 15
O ultra-som aplicado à intensidade de 0,75 a 1,0 W/cm² promove aquecimento profundo, analgesia, melhora a circulação, aumenta a elasticidade, extensibilidade tecidual e reduz a rigidez osteo-músculo-ligamentar. 15
Inicialmente, os exercícios isométricos suaves são os únicos exercícios resistidos a serem feitos. Acrescentar exercícios de fortalecimento dinâmico e resistência à fadiga quando os sintomas não piorarem com exercícios isométricos. 12
O tratamento que melhor se adequa a patologia, se tratada de forma conservadora, é a imobilização, seguida de repouso das atividades desencadeantes da dor, associadas às medidas eletrotermoterapêuticas, mobilizações articulares, deslizamentos tendíneos que são unanimemente defendidos pelos diversos autores. Porém se a abordagem for cirúrgica tendo em vista o fator etiológico como fator de escolha, a fisioterapia atuará no pós-operatório escolhendo como recursos fisioterapêuticos órteses protetoras. O tratamento da cicatriz com massagem também deve ser uma preocupação da fisioterapia bem como a redução da dor e do edema residual, e a cinesioterapia para ganho de ADM do punho. 6, 17
Caso o tratamento conservador que deve ser de aproximadamente três meses falhe, a cirurgia para descomprimir o nervo traz bons resultados. 9
Nessa situação o objetivo do tratamento é explorar o nervo ulnar em todo o seu trajeto, desde a região do antebraço ate a palma da mão. Foi visto também que quando se detecta uma causa física da compressão também há indicação cirúrgica para descompressão do nervo ulnar. 6,15, 16
Em se tratando de tratamento cirúrgico, pós na liberação do túnel ulnar, o punho fica imobilizado de 3 à 5 dias a imobilização é realizada através de uma órtese palmar que mantém o punho em 20º de extensão. Após esse período o tratamento fisioterapêutico começa com ADM suave. Esta fase é a de proteção máxima, onde englobam repouso e controle de edema, realização de exercícios ativos de deslizamento de tendão e nervo, movimentos ativos de dedos e punhos. Na fase de proteção moderada as intervenções fisioterapêuticas sugeridas incluem: mobilização do tecido cicatricial, alongamento progressivo e mobilização articular do tecido restrito, exercícios de fortalecimento, exercícios de destreza, estimulação sensorial e reeducação sensorial discriminativa. 6,7,12
Existe contradição entre os autores com relação ao tempo de imobilização no pós-operatório, onde o tempo de imobilização variou de 3 a 5 dias até duas semanas de pós- operatório.
Em virtude da escassez de publicações científicas acerca do tema em que nos propomos a estudar, com base nos achados literários, procuramos identificar as possíveis causas da síndrome do canal de Guyon e consequentemente uma abordagem fisioterapêutica que promovesse, não apenas o alívio da condição álgica, mas que tivesse ação direta na etiologia da doença.

CONCLUSÃO

A síndrome do canal de guyon é uma enfermidade de caráter limitante, pois gera incapacidade físico-funcional, onde os indivíduos podem apresentar dificuldade de executar atividades laborais e do cotidiano.
O tratamento requer a avaliação do fator etiológico que irá definir se o procedimento será conservador ou cirúrgico.
Portanto, faz-se necessário a intervenção fisioterapêutica conservadora ou pós-operatória, a fim de levar a melhora da funcionalidade da mão, promovendo uma melhor qualidade de vida para o paciente.
No entanto, novos estudos sobre o tratamento fisioterapêutico são necessários para melhor abordar o tema, relevante, entretanto pouco relatado na literatura.

REFERÊNCIAS

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6. PARDINI, P. Reabilitação da Mão. São Paulo: Atheneu. 2005.

7. SEVERO, A., LECH, O., et al. Síndrome do canal de Guyon por cisto sinovial: relato de caso. Ver. Brasileira de Ortopedia. Vol. 38, Nº 7. Jul, 2003.

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11. MELO, A.C., ALMEIDA, D.F. Neuropatias de Ulnar. Disponível em: http://www.emglab.com.br/html/neuropatias_de_ulnar

12. KISNER, C & COLBY, L, A. Exercícios Terapêuticos: fundamentos técnicos. 4ª ed. São Paulo: Manole. 2005.

13. SHANKAR, K. Prescrição de exercícios. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2002.

14. AGUIAR, P.H, BOR-SENG-SHU, E. et al. Surgical ma-nagment of Guyon´s Canal Syndrome: an ulnar nerve entrapment at the wrist: re-port of two cases. Arq. Neu-ro-Psiquiatr.. V. 59 Nª.1, mar. 2001.

15. ZELTZER, M. Dort – Distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho. Disponível em: http://www.saudevidaonline.com.br/artigo62.htm

16. CASTRO, P.P., BAPTISTA, F., et al. Síndrome do canal de Guyon. Disponível em: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/guyon2.htm

17. LUNDBORG, G; GAHLIN, L.B. Anatomy, function and pathophysiology of peri-pheral nerves and nerve compression. Hand Clin 12: 185 – 191, 1996.

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