ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA À PACIENTES PORTADORES DE PARALISIA CEREBRAL DO TIPO TETRAPARESIA ESPÁSTICA

TCC de fisioterapia
Larissa Coutinho de Souza

Monografia apresentada como
exigência parcial para graduação
em fisioterapia sob orientação
de Elizabete Duganieri Leoni

SÃO PAULO
SETEMBRO 2002

I. INTRODUÇÃO

Segundo a Associação Brasileira de Paralisia Cerebral, anteriormente se pensava na preparação sensorial como sendo separada do ato motor. Hoje sabemos que a parte sensorial e motora formam um esquema único que podemos chamar de sensório- motor.
Verificamos também que a criança com disfunção motora apresenta limitação para explorar seu ambiente, o que acarretará déficit na exploração sensorial provocando deficiências e lacunas nas áreas perceptual e cognitiva.
O ato motor necessita das aferências sensoriais que o guiem, dirijam e coordenem (feedback), podendo, ainda, relacioná-las com experiências anteriores, que vão permitir a antecipação do ato (feedfoward). O feedback sensório sempre teve um papel importante na aquisição da postura e do movimento. Atualmente sabe-se também que, além de feedback sensório, muitos sistemas diferentes podem ser utilizados, como o visual, vestibular, somatossensorial (tátil, cinestésico e proprioceptivo) (Souza & Ferrareto,1998).
Este trabalho sobre estimulação sensório-motora em crianças portadoras de Paralisia Cerebral, realizou-se através de um estudo de caso, com o objetivo de verificar a influência no controle cervical e obtenção de equilíbrio de tronco através do estímulo do ato motor baseando-se nas etapas do desenvolvimento neuropsicomotor, precedendo as estimulações sensoriais: tátil e térmica (superficial ou cutânea) e a palestésica ou vibratória (profunda ou proprioceptiva).
Tanto a estimulação sensorial aplicada à pele a fim de facilitar a resposta motora através de estímulos aferentes, quanto ao treino das etapas do desenvolvimento neuropsicomotor foram realizadas com o intuito de estimular a neuroplasticidade que é a capacidade que o sistema nervoso central tem de uma área exercer ou coordenar a função de outra área, dando ao paciente maiores condições de aprender o movimento.
I.1 REVISÃO NEUROANATÔMICA

I.1.a Vias aferentes
As vias aferentes conduzem impulsos exteroceptivos de receptores da pele, da retina e do ouvido interno; proprioceptivo, de músculos, tendões e articulações; e interoceptores, das vísceras. São conscientes e inconscientes (Fischinger, 1986).
Segundo Guyton, ao estudar a vias aferentes deve ser considerado os seguintes elementos: o receptor, o trajeto periférico, o trajeto central e a área de projeção cortical.
a) o receptor- é uma terminação nervosa sensível a um estímulo. Admite-se a existência de receptores especializados para cada uma das modalidades de sensibilidade.
b) o trajeto periférico- compreende um nervo espinhal ou craniano e um gânglio sensitivo anexo a este nervo.
c) o trajeto central- no trajeto pelo sistema nervoso central, as fibras que constituem as vias aferentes se agrupam em feixes (tractos, fascículos, lemniscos) de acordo com suas funções.
d) área de projeção- localiza-se no córtex cerebral apresentando-se de forma consciente e nos permite distinguir os tipos de sensibilidade; ou no córtex cerebelar, apresentando-se de forma inconsciente, e o impulso não determina qualquer manifestação sensorial e é utilizado para realização de sua função primordial de integração motora (Guyton & Hall, 1997).

Receptores sensoriais
A pele que recobre nosso corpo, é uma estrutura complexa servindo a várias funções. A primeira dessas seria a proteção do organismo contra as perturbações do meio ambiente, incluindo a defesa contra agentes físicos, químicos e infecciosos. O processo evolutivo forneceu à pele uma função sensorial. Essa modalidade sensorial é denominada somestesia. A sensibilidade somestésica não se restringe, à superfície externa do corpo, existe também em locais como algumas mucosas, músculos e tendões, periósteo e algumas vísceras (Baldo, 1999), citado por (Aires, 1999).
Há cinco tipos de receptores sensoriais: mecanoceptores, que detectam deformações mecânicas do receptor ou dos tecidos adjacentes ao receptor; termorreceptores, que detectam alterações da temperatura, alguns receptores detectando frio e outros calor; nociceptores (receptores da dor), que detectam lesões dos tecidos, tanto físicas quanto químicas; receptores eletromagnéticos e os quimioceptores (Guyton & Hall, 1997).
Há cinco tipos principais de receptores encapsulados (mecanoceptores), os quais transmitem as modalidades de tato e sensibilidade proprioceptiva. A cápsula age como um filtro para adaptar a resposta do receptor ao estímulo (Martin, 1998).
1. Corpúsculo de Vater-Pacini, ocorre principalmente no tecido celular subcutâneo das mãos e dos pés ou mesmo em territórios mais profundos, como nos septos intermusculares e no periósteo, são responsáveis pela sensibilidade vibratória, ou seja, a capacidade de perceber estímulos mecânicos rápidos e repetitivos (Machado, 1999).
1. Corpúsculo de Meissner, que é um receptor especializado da ponta dos dedos e dos lábios que nos permite a discriminação da textura precisa e de outros detalhes finos do objeto que tocamos (Guyton, 1988).
2. Órgão terminal de Ruffini que detecta o estiramento dos tecidos e da cápsula das articulações, o que determina o grau de angulação dessas articulações (Guyton & Hall, 1997).
3. Receptor de Merkel, permitem que se determine o toque contínuo de objetos contra a pele. Encontra-se agrupado num único órgão receptor chamado de receptor em cúpula de Iggo. Desempenha papel importante na localização das sensações de tato nas áreas específicas da superfície do corpo e na determinação da textura do que é sentido. (Guyton & Hall, 1997).
4. Receptor tátil do pêlo, formado por fibras nervosas enroladas em torno da raiz de cada pêlo do corpo; é estimulado por qualquer deformação desse pêlo (Guyton, 1988).
Segundo Guyton, há dois receptores sensoriais especiais que transmitem informações proprioceptivas de origem muscular. Esses receptores são o fuso muscular, formado por fibrilas nervosas enroladas em delgadas fibras musculares. Detecta o grau de estiramento do músculo, esta informação é transmitida para o sistema nervoso central a fim de facilitar o controle dos movimentos musculares e o aparelho tendinoso de Golgi, este detecta a tensão global que é aplicada ao tendão e avisa ao sistema nervoso central sobre a força efetiva de contração do músculo (Guyton, 1988).

Projeções ascendentes
Segundo Baldo, a informação sensorial originada na periferia é conduzida à medula espinhal ou tronco cerebral por intermédio de fibras aferentes que fazem parte dos nervos periféricos espinais ou cranianos (Aires, 1999).
Depois de entrarem na medula espinal, as fibras aferentes primárias ramificam-se na substância branca e na substância cinzenta. Axônios que conduzem diferentes submodalidades somestésicas projetam-se sobre diferentes regiões da medula espinal. Fibras que conduzem a sensibilidade térmica ou dolorosa, projetam-se, por meio do trato de Lissauer, para alguns segmentos acima e abaixo do nível de entrada, terminando então nas porções de corno posterior da medula que constituem as lâminas I e II de Rexed. Colaterais de fibras grossas, que conduzem a sensibilidade táctil e também, a sensibilidade proprioceptiva muscular e articular, projetam-se para o bulbo por meio da coluna dorsal, além de emitirem colaterais que penetram no corno posterior da medula e terminam nas lâminas mais profundas da substância cinzenta. Na medula espinal, as informações somestésicas são conduzidas por meio de dois grandes sistemas ascendentes: o sistema lemniscal e o sistema ântero-lateral. O sistema lemniscal, que ascende inicialmente pela coluna dorsal da medula espinal, está envolvido na condução de informações relativas à sensibilidade táctil e proprioceptiva. O sistema ântero-lateral conduz informações primariamente relacionadas com as sensibilidades dolorosa e térmica, além de alguma sensibilidade táctil e proprioceptiva (Aires,1999).
Este sistema apresenta três principais componentes: os tratos espinotalâmico, espinorreticular e espinomesencefálico.
O trato espinotalâmico representa a mais importante via nociceptiva ascendente. Os axônios de neurônios espinais ascendem pelo quadrante ântero-lateral da substância branca, projetando-se ao tálamo. Projeções espinorreticulares são compostas por axônios que também ascendem pelo quadrante ântero-lateral, tanto contra quanto ipsilateralmente, terminando tanto no tálamo quanto na formação reticular bulbo-pontina. Outra projeção nociceptiva importante é a representada pelo trato espinomesencefálico, que termina em algumas regiões do mesencéfalo onde se incluem a formação reticular mesencefálica e a substância cinzenta periaquedutal (Baldo, 1999), citado por (Aires, 1999).

Córtex somestésico
Segundo Guyton, o córtex cerebral é dividido em cerca de 50 áreas distintas, chamadas de áreas de Brodmann (Guyton, 1988).
O córtex somestésico localiza-se em posição posterior ao sulco central do cérebro, e estende-se desde a fissura longitudinal, na parte superior, até a fissura de Sylvios, na parte lateral do cérebro. A metade anterior do lobo parietal está implicada com a recepção e a interpretação dos sinais sensoriais somáticos, e a metade posterior com níveis ainda mais altos de interpretação (Guyton, 1988).
A porção do córtex anterior à fissura central e que constitui a metade posterior do lobo frontal é devotada quase que inteiramente ao controle dos músculos e dos movimentos corporais. Uma porção importante desse controle motor é dirigida por sinais a partir das regiões sensoriais do córtex, que mantêm o córtex motor informado acerca das posições e movimentos das diferentes partes do corpo (Guyton, 1988).
As sensações de dor contínua, de tato grosseiro e de calor e de frio são localizadas em áreas gerais do corpo e não em áreas bem definidas. Por outro lado as sensações de tato leve, de pressão e de posição são muito precisamente localizadas pelo córtex somestésico (Guyton, 1988).

I.1.b Vias eferentes
Segundo Machado, as vias eferentes podem ser divididas em dois grupos: vias eferentes somáticas e vias eferentes viscerais. A primeira controla a atividade dos músculos estriados esqueléticos, permitindo a realização de movimentos voluntários ou automáticos, regulando ainda o tônus e a postura. Até a algum tempo as estruturas e vias que influenciam a motricidade somática eram agrupadas em dois grandes sistemas, piramidal e extrapiramidal. O sistema piramidal, compreendendo os tractos córtico-espinhal e córtico-nuclear, seria o único responsável pelos movimentos voluntários, assim como pela regulação de tônus e da postura. Dados mais recentes evidenciando que o chamado “sistema extrapiramidal” também controla os movimentos voluntários vieram mostrar que a conceituação de dois sistemas independentes não pode mais ser aceita. Os termos piramidal e extrapiramidal indicam respectivamente as vias motoras que passam e não passam pelas pirâmides bulbares em seu trajeto até a medula.

Vias piramidais
– Trato córtico-nuclear: une o córtex aos neurônios motores da medula. Ao nível da decussação das pirâmides, uma parte das fibras continua ventralmente, constituindo o trato córtico-espinhal anterior. Outra parte cruza na decussação das pirâmides para constituir o trato córtico-espinhal lateral. Um número significativo delas, originadas na área somestésica do córtex, termina na coluna posterior e acredita-se que estejam envolvidas no controle dos impulsos sensitivos. Entretanto a principal função desse trato é motora somática. Suas fibras terminam em relação com neurônios motores que controlam tanto a musculatura axial como apendicular e ele é o principal feixe de fibras responsável pela motricidade voluntária do homem (Machado, 1999).
– Trato córtico-nuclear: tem o mesmo valor funcional do trato córtico-espinhal, diferindo deste principalmente pelo fato de transmitir impulsos aos neurônios motores do tronco encefálico e não aos da medula. A diferença entre eles é que enquanto as fibras do tracto córtico-espinhal são fundamentalmente cruzadas, o trato córtico-nuclear tem um grande número de fibras homolaterais (Machado, 1999).

Vias extrapiramidais
Segundo Machado, com exceção dos núcleos vestibulares, que não têm aferências corticais, todas essas áreas recebem fibras do córtex cerebral, constituindo-se assim as vias córtico-rubro-espinhal, córtico-tecto-espinhal e córtico-retículo-espinhal.
– Trato rubro-espinhal: controla a motricidade voluntária dos músculos distais dos membros.
– Trato tecto-espinhal: termina nos segmentos mais altos da medula cervical e está envolvido em reflexos nos quais a movimentação da cabeça decorre de estímulos visuais.
– Trato vestíbulo-espinhal: origina nos núcleos vestibulares, necessário à manutenção do equilíbrio a partir de informações vindas da parte vestibular do ouvido interno e do arquicerebelo.
– Trato retículo-espinhal: chegam informações do cerebelo e do córtex motor. Envolvem o controle de movimentos tanto voluntários como automáticos, determina o grau adequado de contração desses músculos, de modo a colocar o corpo em uma postura básica, ou postura “de partida”, necessária à execução de movimentos delicados pela musculatura distal dos membros (Machado, 1999).

Lesões das vias motoras somáticas
Síndrome do neurônio motor inferior: Nesta síndrome, há destruição do neurônio motor inferior situado na coluna anterior da medula ou em núcleos motores de nervos cranianos. Nesse caso há paralisia com perda dos reflexos e do tônus muscular (paralisia flácida), seguindo-se, depois de algum tempo, hipotrofia dos músculos inervados pelas fibras nervosas destruídas. Já a síndrome do neurônio motor superior ocorre após um rápido período inicial de paralisia flácida, instala-se uma paralisia espástica (com hipertonia e hiper-reflexia), com presença de sinais de Babinski. Um outro ponto ainda refere-se à fisiopatologia da espasticidade, ou seja ao quadro em que há aumento do tônus e exagero dos reflexos, que ocorreu nessa síndrome (Machado, 1999).

I.2 Paralisia Cerebral

A expressão paralisia cerebral (PC) surgiu na fase neurológica de Freud, ao estudar a síndrome ou moléstia de Little, o qual, em 1843, e depois, em 1853, descreveu uma enfermidade caracterizada por rigidez muscular, predominando nos membros inferiores, e ocasionada por diferentes transtornos provocados por asfixia do recém-nascido (RN) durante o nascimento. Phelps generalizou o uso do termo PC para diferenciá-lo do termo paralisia infantil, causada pelo vírus da poliomielite e que causava paralisia flácidas. Com a conotação de PC encontramos quadros clínicos os mais heterogêneos e com etiopatogenias múltiplas. Mas, considerando que sob esta denominação surgiram sociedades, livros, atitudes e escolas reabilitacionistas, ainda se justifica a permanência e utilização do termo PC (Diament & Cypel, 1996).

I.2.a Definição
Paralisia Cerebral é o resultado de uma lesão ou mau desenvolvimento do cérebro, de caráter não progressivo, e existindo desde a infância. A deficiência motora se expressa em padrões anormais de postura e movimentos associados com um tônus postural anormal. A lesão que atinge o cérebro quando ainda é imaturo interfere no desenvolvimento motor normal da criança (Bobath, 1989).
A lesão cerebral pode ocorrer no período pré, peri ou pós-natal.

I.2.b Fatores predisponentes
Segundo Kugan e Leviton (1994) alguns fatores predisponentes da Paralisia Cerebral podem ser:
-Antes da gestação: história materna de abortos espontâneos prévios e/ ou natimortos; ciclos menstruais longos e irregulares; intervalos muito curtos (menor que três meses) ou muito longo (maior que três anos) da gestação anterior e história familiar de Paralisia Cerebral, doença genética ou malformação.
-Durante a gestação: classe social e cultural inferior, malformação congênita, retardo no crescimento fetal, gestação gemelar (leva mais freqüentemente a lesões periventriculares), doença cromossômica materna como: hipertensão arterial sistêmica, doença do metabolismo da mãe (ex: diabetes), distúrbio endocrinológicos, doenças infecciosas durante a gravidez (rubéola, sífilis), raios-x, hemorragia da mãe durante os três primeiros meses de gravidez.
-Durante o período perinatal: deslocamento prévio da placenta, encefalopatia hipóxico-isquêmico, corionite associada com prematuridade e amnionite, longa duração do parto, fórceps mal usado.
-Período pós-natal: afogamento, traumas cranioencefálico, doenças vasculares encefálicas, meningoencefalites adquiridas.

I.2.c Quadro clínico
O quadro clínico de Paralisia Cerebral baseia-se na história, na avaliação física e neurológica, mas, são as manifestações motoras que constituem sua principal característica clínica. É comum o achado de hiperreflexia, persistência de reflexos primitivos e anormalidade tônico-postural (Souza & Ferrareto, 1998).
A Paralisia Cerebral é dividida em quatro grandes grupos: espástica, atáxica, atetóide, hipotônica e mista. Estes dependem do local acometido e do quadro clínico resultante (Souza & Ferrareto, 1998).
Espástica
A criança espástica mostra hipertonia de um caráter permanente que pode ser espástica ou plástica (Bobath, 1989). Onde hipertonia significa o aumento exacerbado do tônus muscular do indivíduo, podendo ser tanto espástica quanto plástica. A sobreposição entre elas é quase impossível de diferenciar. Hipertonia espástica significa o aumento da resistência em um sentido do movimento com diminuição da amplitude de movimento da articulação. Ao alongar os músculos espásticos com uma velocidade determinada, eles respondem de maneira exagerada. Este reflexo de estiramento hiperativo pode ocorrer no início, meio ou fim da amplitude de movimento (fenômeno do canivete). Já a hipertonia plástica, também chamada de rigidez, é reconhecida por uma resistência plástica ou contínua ao alongamento passivo através de toda amplitude de movimento nos dois sentidos do movimento (fenômeno do cano-de-chumbo) (Levitt, 2001). O grau de espasticidade varia com a condição geral da criança, isto é, sua excitabilidade e a força do estímulo a que ela está sujeita a qualquer momento. Se a espasticidade é grave a criança é mais ou menos fixada em algumas posturas típicas devido aos severos graus de co-contração das partes envolvidas, especialmente em torno das articulações proximais (Bobath, 1989).
Somente poucas crianças são espásticas ou rígidas ao nascimento. Estas geralmente são as quadriplégicas espásticas gravemente afetadas. Na maioria dos casos, a espasticidade desenvolve-se gradualmente, à medida que a criança cresce e começa a reagir ao seu desenvolvimento (Bobath & Bobath, 1989).
Crianças que não apresentam espasticidade ou rigidez, muito precocemente, tem um tono postural praticamente normal durante os primeiros quatro meses de vida. O hipertono desenvolve-se vagarosamente e a atividade reflexa tônica aumenta, o que está em contraste à criança normal, onde a influência ocasional dos reflexos assimétricos tônicos desaparece perto do quarto mês de vida (Bobath & Bobath, 1989).
A Paralisia Cerebral do tipo espástica é subdividida em:
– quadriparesia: Neste tipo de Paralisia Cerebral o corpo todo está afetado. A distribuição é muito assimétrica, um lado sendo mais envolvido do que o outro (Bobath, 1989). O prejuízo motor dos membros inferiores é igual ou menor do que nos membros superiores (incidência entre 9 a 43%) (Souza & Ferrareto, 1998).
O controle da cabeça é deficiente e existe, em regra, comprometimento da fala e da coordenação ocular, defeitos visuais, cegueira parcial ou total ou agnosia visual. Defeitos na audição ou imperfeição auditiva também podem estar presentes (Bobath & Bobath, 1989).
A epilepsia pode estar presente no início ou se desenvolver mais tarde. Os ataques podem ser de todos os tipos: espasmos mioclônicos, pequeno mal ou grandes convulsões. A microcefalia e vários graus de subnormalidade mental podem estar associados com defeitos físicos da criança (Bobath & Bobath, 1989).
O reconhecimento precoce destes casos não é geralmente difícil. Tanto o retardo do desenvolvimento motor normal como os sinais anormais da atividade reflexa tônica podem ser vistos cedo. Isso se deve ao fato de que o pescoço e os membros superiores são envolvidos e, assim, a atividade reflexa anormal interfere com os primeiros sinais de maturação motora, tais como o controle de cabeça e o desenvolvimento da extensão contra a gravidade. As crianças quadriparéticas raramente conseguem andar e muitas ficam totalmente dependentes. O uso deficiente das mãos impedem o aprendizado de quaisquer sinais (Rowland, 1997). O diagnóstico precoce torna-se mais fácil quando a criança apresenta sinais tais como retração do pescoço na posição supina, um persistente e forte reflexo tônico cervical assimétrico e uma incapacidade de levantar a cabeça na posição prona (Bobath, 1989).
Desde que a espasticidade esteja completamente desenvolvida, a criança é incapaz de endireitar a cabeça, manter o equilíbrio em qualquer posição ou usar os braços e as mãos. Deitada na posição supina, ela mostra geralmente forte retração do pescoço e do ombro. A retificação cervical está ausente e a rotação da cabeça para um lado pode apenas levar ao aparecimento de uma atividade de reflexo tônico cervical assimétrico. Qualquer tentativa do tronco de seguir a cabeça e rolar para um lado é impedida pela retração do ombro. A criança é assim, incapaz de rolar da posição supina para a lateral. Ela não consegue rodar no eixo do corpo e não pode assim rolar para a posição prona. Deitada na posição prona, ela é geralmente incapaz de levantar a cabeça, ou de usar os braços e as mãos para o apoio, e assim não pode levantar-se (Bobath, 1989). Não pode nem mesmo girar sua face para um lado, a fim de liberar suas vias aéreas e, portanto, terá dificuldade em respirar (Bobath & Bobath, 1989). Os ombros e a coluna se flexionam e os braços puxam-se em flexão se o corpo é levantado de seu apoio pelos ombros. As coxas e as pernas podem estar flexionadas. Contudo, se as coxas estão estendidas nos quadris, as pernas se estenderão, ficarão em rotação interna e em adução. Os pés ficarão então em flexão plantar dos tornozelos (Bobath, 1989).
A incapacidade de levantar a cabeça impede a criança de iniciar o movimento para o sentar. Ela não pode levar os braços para diante e para a linha mediana para puxar-se e sentar-se. A dificuldade em sentar-se é agravada pela incapacidade ou dificuldade de flexionar as pernas nos quadris, que resulta de um aumento da espasticidade extensora (Bobath, 1989). A criança não pode sentar sem o apoio e cai para um dos lados. Suas costas são muito arredondadas, seus quadris estão insuficientemente flexionados e suas pernas estão muito aduzidas para lhe dar uma base para se sentar. Isto, combinado com a assimetria de sua coluna, pode produzir uma cifoescoliose (Bobath & Bobath, 1989).
Somente poucas destas crianças desenvolvem alguma habilidade de retificação cervical. Esta habilidade é interferida pela atividade tônica reflexa todas as vezes que a cabeça é movida para uma posição que favoreça sua ocorrência (Bobath, 1989).
– hemiparesia: apenas um hemicorpo é comprometido (incidência entre 25 a 40%) (Souza & Ferrareto, 1998).Origina-se de uma lesão do sistema corticoespinhal de um dos hemisférios cerebrais, ou de uma hemorragia intraventricular complicada por hemorragia intraparenquimatosa.
A hemiparesia afeta mais membros superiores do que membros inferiores de um hemicorpo. As crianças com Paralisia Cerebral possuem condições para deambular, embora, isto, ocorra mais tarde que o habitual (Souza & Ferrareto, 1998). No entanto, mais freqüentemente, são diagnosticadas aos 8 ou 9 meses de idade, quando se nota que não podem se sentar e quando elas usam somente uma das mãos para apanhar e segurar objetos (Bobath & Bobath, 1989), apresentando lateralidade ou o não uso de um hemicorpo (Souza & Ferrareto, 1998). Uma certa assimetria da postura ainda é normal, até cerca de quatro meses de idade, e um diagnóstico é, assim, difícil, a menos que a hemiparesia seja de um grau acentuado. Além disso, inicialmente a criança é com freqüência indicada para o tratamento com um diagnóstico de monoparesia, em virtude do fechamento constante da mão afetada, enquanto que a perna comprometida parece ser normal (Bobath & Bobath, 1989).
O desenvolvimento será demorado em todas as atividades que requerem equilíbrio do tronco e o uso de ambas as mãos para o apoio. Levará mais tempo do que a criança normal a estabelecer o equilíbrio para sentar, ficar de pé e andar. Ela mostrará uma tendência a cair no sentido do lado afetado, porque as reações de equilíbrio do tronco e dos membros são deficientes naquele lado, e ela será incapaz de proteger seu rosto quando cair, porque a espasticidade flexora a impede de estender seu membro superior afetado (Bobath, 1989).
A criança gradualmente se orientará para o lado não afetado; preferirá numa emergência, cair para este lado porque então será capaz de proteger a face e a cabeça. No devido tempo, as reações de retificação e equilíbrio tornar-se-ão hiperativas no lado não afetado, a fim de compensar sua ausência no lado afetado (Bobath, 1989).
Bem cedo, quando a criança hemiparética deita de costas, ambas as pernas estão flexionadas e abduzidas muito mais do que em crianças normais. Embora a mão esteja freqüentemente mais fechada que o normal, nesse estágio ela pode ainda se abrir algumas vezes. A criança estende o braço para apanhar os brinquedos só que com o braço e mão rígidos. O braço afetado permanece retraído e flexionado, ou pode se estender rigidamente para o lado se sua face é girada para esse lado, onde a rotação do pescoço leva a extensão dos membros do lado da face e a flexão dos membros do dimídio oposto, sendo essa, uma reação tônico cervical assimétrica. A criança não pode estender o braço para pegar brinquedos e pode não ser capaz de colocar suas mãos juntas acima do peito e nem colocar sua mão afetada na boca (Bobath & Bobath, 1989).
A criança hemiparética não gosta de estar na posição prona, porque pode se apoiar somente em um dos braços e não pode estender o braço afetado para brincar. Nesta posição, o braço afetado permanece flexionado e a criança tem dificuldade em movê-lo (Bobath & Bobath, 1989).
Quando querem se mover pelo solo, mas ainda não são capazes de sentar, algumas crianças começam a rastejar na posição prona. Sua face fica então girada para longe do lado afetado. Elas movem só o braço e a perna sadios e arrastam os membros afetados; eles são passivos, as pernas estendidas e rígidas com rotação interna (Bobath & Bobath, 1989).
As crianças hemiparéticas sentam-se tardiamente e tem problemas de equilíbrio, caindo facilmente para o lado afetado. O ato se sentarem sozinhas, na posição supina ou prona, é muito tardio. Geralmente, elas se levantam para sentar, a partir da posição supina, usando o braço sadio para empurrá-las para frente. O esforço de fazer isto produz, no lado são, reações associadas com flexão e pronação do braço afetado.
Quando sentados, a maior parte do peso fica sobre o quadril sadio. A criança prefere se sentar de lado, somente sobre o lado são, com peso sobre o quadril desse lado.
Gradualmente a criança negligencia e logo desconsidera completamente o lado afetado. Déficits sensoriais, freqüentemente presentes no braço e na mão, contribuem para a indiferença e mesmo para a completa rejeição do braço afetado.
Quando de pé, todo o peso está sobre a perna sã, estando a perna afetada mantida abduzida. O pé está ligeiramente atrás do normal, em razão da rotação, para trás da pelve no lado afetado. O ombro assim como a pelve também é puxada para trás e o braço flexionado (Bobath & Bobath, 1989).
Ao andar, a criança é incapaz de dorsiflexionar o pé e o tornozelo suficientemente, e como conseqüência ela fará a hiperextensão do joelho quando levar seu peso para frente, sobre o pé (Bobath, 1989).
– diparesia: o prejuízo motor dos membros inferiores é maior do que nos membros superiores (incidência entre 10 e 33%) (Souza & Ferrareto, 1998). A distribuição da espasticidade é geralmente mais ou menos simétrica. As crianças geralmente têm um bom controle de cabeça e um comprometimento moderado a leve dos membros superiores. A fala geralmente não é afetada. Todas as crianças diparéticas pertencem ao grupo espástico. O estrabismo está presente em um certo número das crianças (Bobath & Bobath, 1989).As causas mais comuns são prematuridade, com hemorragia bilateral na matriz germinal e isquemia perinatal na zona limítrofe parassagital entre os territórios das artérias cerebral anterior e cerebral posterior (Bobath, 1989).
Durante os primeiros quatro ou seis meses o bebê pode parecer normal. Os sinais de espasticidade podem estar ausentes ou serem muito leves. A predominância fisiológica do tônus flexor e o comportamento postural do bebê podem ser bem semelhantes aos de um bebê normal de sua idade. Ele desenvolverá uma normal retificação da cabeça e, se os membros superiores não estão afetados, apresentará reações de proteção normais. Qualquer anormalidade se evidenciará somente quando o processo normal de desenvolvimento de extensão alcança a parte inferior do tronco e os quadris (Bobath, 1989).
Quando deitados de costas, os lactentes diparéticos podem mover suas pernas fracamente em semiflexão; uma perna, geralmente à direita, está aduzida e flexiona-se mais que a outra. Este “chutar” assimétrico, que leva à adução e rotação interna da outra perna, geralmente a esquerda, pode ser primeiro sinal do desenvolvimento de uma subluxação daquele quadril. No entanto, nas crianças espásticas a rotação interna dos quadris ocorre gradualmente, como parte da extensão e abdução. No começo, os tornozelos podem ainda estar dorsiflexionados e supinados (Bobath & Bobath, 1989).
Enquanto que na posição supina, as pernas ainda estão ao máximo flexionadas, na posição prona elas estendem-se rigidamente e ficam abduzidas, quando o lactente começa a levantar a sua cabeça, e mesmo mais quando ele começa a se empurrar para cima sobre seus antebraços. No desenvolvimento normal, as pernas estão flexionadas e aduzidas nesse estágio (Bobath & Bobath, 1989).
Tanto na posição prona como na supina, não existem movimentos independentes dos calcanhares ou dos joelhos, o que é visto muito cedo em lactentes normais. No entanto, a criança espástica pode somente usar um padrão total de flexão simultânea, em todas as articulações, com adução no quadril, alternando com extensão em todas articulações, com adução e rotação interna (Bobath & Bobath, 1989).
A maioria das crianças diparéticas aprende a rolar da posição supina para prona e vice-versa. Inicialmente, elas rolam a cabeça e usam seus braços, enquanto as pernas são passiva e rigidamente seguradas, estendida e abduzidas. Não existe rotação entre a pelve e os ombros (Bobath & Bobath, 1989).
Quando crianças diparéticas são capazes de levantar suas cabeças na posição prona e ficar sobre seus antebraços, elas começam a se movimentar sobre o solo. Os movimentos de rastejamento normais estão ausentes, devido à falta da rotação da cintura escapular e da pelve.
Gradualmente, as pernas da criança tornam-se rígidas, já que o esforço de usar os braços, sem serem capazes de mover suas pernas, produz reações associadas e com isso um aumento da espasticidade extensora e adutora das pernas (Bobath & Bobath, 1989).
Quando se faz a criança sentar-se, não existe equilíbrio do tronco. As pernas apresentam-se abduzidas e giradas para dentro, os calcanhares, bem como os artelhos estão plantiflexionados, a base do sentar-se é pequena, as costas muito arredondadas para compensar a flexão insuficiente dos quadris e a cabeça está flexionada. O uso dos braços e mãos para se apoiar desenvolve-se mais tarde, especialmente para os lados e para trás.
A criança senta-se sobre o seu sacro e traz seu corpo para frente, por uma flexão excessiva de sua coluna. Gradualmente, o apoio sobre os braços torna-se possível para a frente e para os lados, porém, o equilíbrio do tronco, sem apoio dos braços, permanece impossível. Portanto o sentar-se sem apoio é bastante inseguro, e o uso simultâneo de ambas as mãos para brincar é difícil ou impossível. Muitas crianças, portanto, usam somente uma das mãos para brincar, enquanto se apoiam com a outra (Bobath & Bobath, 1989).
Enquanto que a criança normal alcança um bom grau de emancipação dos braços e das mãos, em torno dos dezoito meses de idade, adquirindo então suficiente equilíbrio de tronco e das pernas, a criança diparética tem que confiar indefinidamente nos braços para o apoio. Nos primeiros estágios, ela se puxa ao longo do chão, seja na posição prona seja na de joelhos; mais tarde, quando aprende a ficar de pé e a andar, ela tem de segurar-se a uma pessoa ou a um móvel também, ou tem de usar bengalas ou muletas. Isto resulta num constante e excessivo uso dos músculos flexores dos braços e das mãos bem como da cintura escapular e do tronco, que geralmente são envolvidos até certo ponto. Ela mantém, assim, um agarrar desajeitado com pronação do antebraço. A extensão das mãos punhos e nos dedos, a abdução e a posição do polegar e os movimentos de supinação do antebraço e da mão desenvolver-se-ão mais tarde e incompletamente (Bobath, 1989).
No ficar de pé e no andar, que são adquiridos mais tarde e só são possíveis se puderem ser usados os braços e as mãos, as crianças diparéticas farão excessivo uso de qualquer reações de retificação e de equilíbrio que estejam presentes acima da cintura. Usa excessivos movimentos compensatórios da cabeça, da parte superior do tronco e dos braços, porque as pernas e os quadris estão com pouca mobilidade. Elas não podem levantar o peso do corpo automaticamente com a perna que está firme no chão a fim de deixar livre a outra perna para dar o passo. O peso do corpo permanece sobre a borda medial do pé. Falta equilíbrio e rotação e parecem estar caindo de uma perna para a outra quando andam; elas são ainda incapazes de ficar de pé sem se segurarem em alguma coisa (Bobath, 1989).
– monoparesia: Somente um braço ou, menos freqüentemente, somente uma perna está comprometida. Elas são muito raras e geralmente tornam-se mais tarde hemiparesia (Bobath & Bobath, 1989).
Ataxia
É a mais rara (incidência de 2%). Ocorre por uma lesão no cerebelo ou de suas vias ou também por uma doença metabólica genética lentamente progressiva (Souza & Ferrareto, 1998). Há falta de coordenação nos movimentos encadeados, o que geralmente se nota quando a criança começa a andar (Fischinger, 1984). Essa classificação é dada por uma incoordenação estática e cinética. A ataxia do tronco e da marcha é mais notável que a das extremidades. O diagnóstico é difícil, já que a criança apresenta desordem motora que dificulta os testes clássicos de avaliação e coordenação axial e apendicular (Souza & Ferrareto, 1998).
Atetóide
Todo paciente atetóide mostra um tônus muscular instável e flutuante, mas a amplitude das flutuações pode variar amplamente nos casos individuais. Estas crianças têm o tônus postural de sustentação deficiente e não podem, assim, manter uma posição estável. Há insuficiente estabilidade postural devida à falta de co-contração, isto é, contrações simultâneas de agonistas e antagonistas, que orientam e suportam os segmentos em movimento. A graduação de atividade antagônica durante um movimento é pobre, e a contração de um grupo de músculos levará a um completo relaxamento pela inibição recíproca de seus antagonistas (Bobath, 1989). É subdividida em discinética, coreoatetósica, distônica (incidência entre 9 e 22%) (Souza & Ferrareto, 1998).
Lesões dos gânglios da base levam a movimentos involuntários anormais. As principais causas de Paralisia Cerebral do tipo atetóide são hiperbilirrubinemia e anóxia grave no período neonatal. O tipo atetóide não está presente ao nascimento, os movimentos aparecem após a idade de um ano. No início da lactância as crianças apresentam hipotonia muscular (Souza & Ferrareto, 1998).
A maioria dos casos do grupo atetóide pertence às quadriplegias, em que a cabeça e as partes superiores são mais envolvidas do que as inferiores. Nas quadriplegias atetósica o tônus postural é geralmente baixo durante os primeiros dois ou três anos. O controle da cabeça está ausente ou é muito pobre, sendo o bebê incapaz de levantar a cabeça tanto na posição supina quanto na prona. Na posição supina, ele é incapaz de iniciar o movimento para sentar-se ou rodar para a posição prona ou lateral. O bebê não pode tolerar ficar deitado em prono porque é incapaz de levantar a cabeça, estender a coluna e quadris ou usar os braços para apoiar-se. Não pode levantar-se, apoiando-se nas mãos e joelhos e é incapaz de engatinhar. Comumente mantém a cabeça para um lado e não pode movê-la para a linha mediana ou mantê-la neste plano (Bobath, 1989).
Quando a criança se torna mais velha e começa a reagir mais ao estímulo do ambiente, o tônus postural se desenvolve e torna-se mais forte. Nas posições supina e sentada, joga a cabeça para trás com extensão dos quadris e da coluna (Ingram,1955, Polani,1959), citado por (Bobath, 1989). Neste estágio, a atividade do reflexo tônico cervical assimétrico é geralmente muito forte e afeta não somente os membros superiores, mas todo o tronco. Uma vez tendo alcançado a posição sentada, a criança pode conseguir sustentar a cabeça com a coluna ereta, mas sua cabeça virará para um lado. Sentando-se, pode aprender a usar uma das mãos, girando a cabeça para o lado contralateral e usando padrão do reflexo tônico cervical assimétrico para o agarrar (Bobath, 1989).
Ficar de pé e andar dependerá da relativa normalidade dos membros inferiores da criança e do grau de controle e equilíbrio da cabeça que ela possa desenvolver. Geralmente, não pode usar as mãos para segurar-se num suporte, para elevar-se e ficar de pé, segurar-se para andar. Pode levar anos para ficar de pé por alguns instantes e muitas crianças cujos membros inferiores são muito comprometidos jamais ficarão de pé ou andarão (Bobath, 1989).
Não é provável que a criança atetóide desenvolva deformidade, porque o tônus postural geralmente é baixo e ela é móvel e tem, de fato, demasiados padrões. Contudo, por causa de sua hipermobilidade, ela pode mostrar uma tendência para a subluxação ou deslocação da mandíbula, articulações do ombro e dos quadris, e dos dedos da mão (Bobath, 1989).
Hipotonia
O tônus muscular dessa criança é muito flácido, apresentam reflexos tendinosos hiperativos, apresentam abdução e rotação externa em membros inferiores. Na maioria dos casos desse tipo, a hipotonia é um sintoma transitório seguido cedo ou tarde por um tipo flutuante de tônus postural característico do grupo atetóide, ou por uma hipertonia espástica ou plástica. Há pouca resistência ou resposta ao estiramento passivo dos músculos e uma amplitude aumentada do movimento passivo. A criança tem, assim, pouco estímulo para mover-se e endireitar-se (Bobath, 1989).
Durante os primeiros meses, o bebê geralmente deita em supino com os membros inferiores largamente abduzidos, flexionados nos quadris e nos joelhos, as pernas repousando no suporte. Os pés são dorsifletidos e em eversão e podem facilmente ser mais dorsiflexionados. Os braços são abduzidos, rodados para fora e flexionados nos cotovelos. Quando colocado na posição prona o bebê nem mesmo pode rodar a cabeça para qualquer dos lados. O bebê é incapaz de mudar para posição supina para ficar de lado, estando ausente a reação cervical de retificação. O tônus postural é insuficiente para resistir à gravidade. A criança é incapaz de levantar a cabeça tanto na posição prona quanto na supina (Bobath, 1989).
Mista
Representa a combinação de duas formas, geralmente espástica com atetósica (incidência entre 9 e 22%) (Souza & Ferrareto, 1998).

I.2.d Distúrbios associados
Os prejuízos associados podem ser de ordem intelectual, de linguagem, auditivos, visuais e/ou outros. Essas crianças também apresentam problemas de caráter psicológico, devido às limitações impostas pela condição, à proteção que geralmente ocorre e à difícil adaptação e integração sociais dessa população (Schwartzman, 1993).
De acordo com Fischinger (1984), citado por (Rodrigues & Schewinsky & Alves, 2000), a maioria das crianças com Paralisia Cerebral apresentam distúrbios de fala, que podem ser devidos a um defeito motor do aparelho fonador. Mas, além da parte motora, outros prejuízos podem dificultar o aprendizado e o entendimento do que se fala: a criança não responde corretamente quando não sabe sentir, ouvir e observar o que a cerca, apresentando um vocabulário limitado (Rodrigues & Schewinsky & Alves, 2000).
A limitação motora presente na Paralisia Cerebral também ocasiona distorções no desenvolvimento da comunicação com o meio, bem como dificuldades na construção do espaço e suas relações, o que, por sua vez, reflete em suas funções cognitivo-intelectuais (Pfeifer, 1997).
O retardo mental é um distúrbio freqüente na Paralisia Cerebral. Aproximadamente 50% das crianças apresentam retardo mental. As crianças que apresentam movimentos anormais sem sinal de espasticidade apresentam níveis cognitivos superiores àqueles com transtornos espásticos predominantes. As crianças quadriparéticas apresentam com freqüência um déficit intelectual severo (Waisburg, 1996).
Aproximadamente 25 a 33% das crianças com Paralisia Cerebral apresentam epilepsia. As convulsões tendem a aparecer nos primeiros anos de vida, ainda que possa acontecer mais tardiamente. A epilepsia ocorre com maior freqüência nos pacientes com Paralisia Cerebral associada ao retardo mental e naqueles que apresentam hemiparesia, adquirida em um período pós-natal (Waisburg, 1996).
A presença dos distúrbios visuais e perceptivos viso-motores associados a Paralisia Cerebral é freqüente, na ordem de 50% dos casos (Waisburg, 1996).

I.3 Mecanismo do reflexo postural normal

Fundamentalmente, a função do sistema nervoso central (SNC), com respeito à nossa conduta motora, é a de nos dar a habilidade de nos movimentar e realizar atividades altamente especializadas mantendo ao mesmo tempo nossa postura e equilíbrio. Cada movimento e cada mudança de postura produz uma variação da relação do centro de gravidade do corpo em relação à base de sustentação. Assim, para não cairmos, deve produzir-se uma mudança quase fluídica e flutuação do tono em toda a musculatura corporal, a fim de manter nosso equilíbrio ao nos movimentarmos ou realizarmos uma habilidade. Estas adaptações do tono envolvendo a musculatura total do corpo, que estão constantemente mudando, e padrões dinâmicos são automaticamente eliciados (Bobath, 1990).
A habilidade crescente do homem em resistir à gravidade exigiu a solução de dois problemas contraditórios. Por um lado, o “tono muscular” em toda a musculatura do corpo teve que desenvolver suficiente tensão para dar a resistência necessária ao aumento de tração da gravidade. Entretanto o homem precisava se movimentar de variadas formas, e realizar atividades altamente especializadas. Para este objetivo, ele desenvolveu gradualmente um mecanismo automático complexo, o chamado “mecanismo postural normal”. Este mecanismo, que nos dá o pré-requisito para a atividade funcional normal, é responsável pela evolução de três fatores:
(1) Um “tono postural” normal. O termo “tono postural’ em vez de tono muscular, é usado para expressar o fato de que para ser conseguido o controle da postura e do movimento, os músculos são ativados em padrões nos quais os músculos individuais perdem sua identidade.
(2) A grande variedade de interação de forças musculares opostas através de inervação recíproca. Isto resulta na contração simultânea de grupos musculares opostos, especialmente em torno das partes proximais, quadris e ombros, e é chamado de co-contração. Isto, pela fixação dinâmica das partes proximais, nos permite realizar atividade distal seletiva e específica.
(3) A grande variedade de padrões de postura e movimento que são a herança comum do homem. Isto é demonstrado pela semelhança das seqüências fundamentais do desenvolvimento dos mecanismos motores na criança em desenvolvimento (Bobath, 1990).
Os aspectos destes três fatores devem sempre ser considerados conjuntamente como uma expressão de mecanismo reflexo postural normal. Não estão estabelecidos ao nascimento, mas se desenvolvem em uma seqüência bastante típica, acompanhando a maturação do SNC.
O mecanismo reflexo postural normal consiste de dois grupos de reações automáticas: reações de endireitamento e reações de equilíbrio (Bobath, 1990).

I.3.a Reações de endireitamento ou de retificação
As reações de endireitamento são respostas automáticas, mas ativas, que não apenas mantêm a posição normal da cabeça no espaço, mas também o alinhamento normal da cabeça e pescoço com o tronco e o tronco com os membros. Ao restaurar o alinhamento normal da cabeça e pescoço com o tronco, elas dão ao homem uma das características mais importantes da mobilidade humana, rotação do eixo do corpo, entre os ombros e a pélvis (Bobath, 1990).

Controle da cabeça
Outra função importante das reações de endireitamento ou de retificação, é a de dar ao homem o controle da cabeça e manutenção da posição normal da cabeça no espaço. A partir dos seis meses, aproximadamente, a criança controla bem sua cabeça e mantém sua posição normal, face vertical, boca horizontal.
Estas importantes habilidades físicas e conceitos mentais são assegurados pela interação de cinco grupos de reações:
1) reação cervical de retificação;
2) reação labiríntica de retificação agindo sobre a cabeça;
3) reação corporal de retificação agindo sobre a cabeça;
4) reação corporal de retificação agindo sobre o corpo;
5) reação ótica de retificação.
A reação ótica de retificação deve ser separada das quatro primeiras. Esta só pode ser totalmente ativa depois que as reações de retificação restantes tenham alcançado a posição normal da cabeça no espaço e em alinhamento com o resto do corpo. Já que isto geralmente não acontece com uma criança que tenha paralisia cerebral, a visão não é de muita ajuda para essas crianças no controle do alinhamento normal. Pode comunicar a ela que não está alinhada, mas ela não consegue corrigi-la enquanto seus movimentos forem controlados por padrões anormais de hipertonia coordenação (Bobath, 1990).

I.3.b Reações de equilíbrio
As reações de equilíbrio são respostas automáticas complexas e altamente integradas às mudanças de posturas e movimentos, destinadas a restabelecer o equilíbrio alterado (Bobath, 1990).
As reações de equilíbrio e de retificação estão intimamente integradas no adulto normal a partir dos três ou quatro anos de idade aproximadamente, época em que o mecanismo de retificação se torna parte de todas as reações de equilíbrio. O mecanismo do reflexo postural alcança no homem um grau de perfeição que lhe permite manter sua postura e o equilíbrio da cabeça, tronco e extremidades inferiores em todas as circunstâncias normais, enquanto os braços e as mãos permanecem livres para atividade manipulativa específica. Para tal, as reações de equilíbrio interagem intimamente com as reações de retificação, tornando possível a manutenção da posição da cabeça no espaço, e usando a habilidade rotatória em suas atividades de equilíbrio.
O homem possui duas defesas possíveis contra as forças da gravidade. Se ela gradualmente se afastar do equilíbrio, sua cabeça conservará a posição normal no espaço, e o tronco e membros inferiores manterão o equilíbrio. Se o equilíbrio for repentinamente perturbado, o homem fará uso da reação de pára-quedas dos braços como uma segunda linha de defesa, e a cabeça poderá ou não se movimentar com o corpo (Bobath, 1990).

I.4 DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR NORMAL
Durante o crescimento e a maturação de uma criança ocorrem grandes alterações no desenvolvimento motor (Bobath & Bobath, 1989). Chamamos de desenvolvimento aos processos de mudança que ocorrem ao longo da infância e da adolescência (Burns & MacDonald, 1999). Desenvolvimento motor normal significa um desabrochar gradual das habilidades latentes de uma criança. Estágio por estágio, as primeiras aquisições são modificadas, elaboradas e adaptadas para padrões e habilidades de movimentos mais finos e mais seletivos. Porém as alterações maiores e mais rápidas ocorrem nos primeiros 18 meses, tempo em que os marcos fundamentais e importantes são atingidos. Existem muitas coisas que ela ainda não pode fazer, que irão se desenvolver no futuro e mudarão ainda mais suas atividades. Até a idade de 3 anos, o aperfeiçoamento no equilíbrio e habilidades manuais continua num ritmo bastante rápido (Bobath & Bobath, 1989).
Na idade de 5 anos tem um bom controle de seu equilíbrio e pode coordenar seletiva e precisamente os movimentos de suas mãos para habilidades manuais. De agora em diante, o desenvolvimento torna-se mais vagaroso e nenhuma alteração drástica ou rápida ocorre, embora a coordenação e habilidades continuem a se aperfeiçoar durante o resto de sua vida escolar (Bobath & Bobath, 1989).
As dificuldades motoras de uma criança com paralisia cerebral tendem, muitas vezes, a tornar mais lentas a sua aprendizagem e, conseqüentemente, seu desenvolvimento global. No entanto, o processo de desenvolvimento de crianças com deficiência é semelhante ao de crianças “normais”, apesar de, com as primeiras, tal processo ocorrer com maior lentidão e muitas vezes ser limitado, necessitando, por isso, de maior atenção quanto a tratamento e estimulação (Rodrigues & Schewinsky & Alves, 2000). Enquanto que as alterações no desenvolvimento de padrões motores de crianças normais são mais rápidas e significativas, até a idade de cerca de 5 anos, as alterações nas atividades de uma criança com paralisia cerebral são retardadas, todavia podem continuar até a adolescência ou mesmo até a vida adulta (Bobath & Bobath, 1989).
Os marcos do desenvolvimento são usados para testar o progresso motor e mental de uma criança e tem um valor na detecção e diagnóstico de retardo motor e mental. Em qualquer estágio do desenvolvimento de uma criança, quando esta atinge um marco específico e muitas outras habilidades, igualmente importantes, são atingidas, pertencentes a este mesmo estágio (Bobath & Bobath, 1989).

O estágio de 1 mês
Postura em flexão generalizada dos membros, tanto na posição dorsal quanto na posição ventral. As pernas estão afastadas do quadril em flexão, abdução e rotação externa. Predomínio do tônus flexor, resistência mais clara contra a extensão. Sua atitude é determinada, pela gravidade (Flehmig, 2000). Resposta reflexa diante de estímulos sensoriais específicos. O lactente segue o objeto com o olhar: horizontalmente com 4 semanas, verticalmente com 6 , em círculo com 8 semanas. Reflexo de preensão. Preensão tátil com 12 semanas (Burns & MacDonald, 1999).

O estágio de 3-4 meses
Este é um estágio de preparação para a orientação da linha média (Bobath & Bobath, 1989). Na posição supina, a cabeça pode ser mantida na linha média, mas se coloca freqüentemente e de preferência, para um lado, enquanto o tronco se mostra virado para o lado do rosto, retraído de modo que se pode assumir atitude assimétrica (Flehmig, 2000). Embora ainda exista muita flexão na posição supina, o levantamento da cabeça, quando em posição prona (de até 45º), com apoio no antebraço, prepara para o aumento da extensão do tronco e dos membros inferiores. O padrão apresenta-se em flexão-abdução (Bobath & Bobath, 1989). A criança já mostra padrão extensor. Ao exame passivo, encontra-se tônus normal, às vezes algo flácido, às vezes um pouco mais firme (Flehmig, 2000). Se mantido em posição sentada: cabeça erguida e equilibrada; em decúbito ventral: apoio sobre cotovelos e mãos; capaz de virar-se para o lado. Preensão ulnar-palmar. Observa objeto puxado com corda. Explora visualmente o espaço. Olhos acompanhando todos os movimentos. Olhos convergindo e fixando determinado objeto (Burns & MacDonald, 1999).

O estágio de 5 meses
Durante este estágio, ocorre uma extensão posterior e simétrica. Quando deitada na posição prona, a criança levanta (até 90º) a sua cabeça com extensão e abdução de seus braços estendidos e começa a dar a mão (Bobath & Bobath, 1989). Existe um deslocamento de peso nesta posição, a fim de libertar o outro lado e estender o braço para diante (Flehmig, 2000). Em supino, a criança eleva seus quadris, como um preparo para a atividade extensora no ato posterior de levantar-se e quando sentada com apoio, tende a cair para trás. As reações de Landau e de pára-quedas já estão presentes, ambas sendo parte da habilidade aumentada da criança para se estender contra a gravidade (Bobath & Bobath, 1989). Boa reação postural da cabeça sobre o tronco, início da reação postural do corpo ao corpo (Flehmig,2000). O equilíbrio do tronco ao sentar ainda está ausente. As primeiras reações de equilíbrio nas posições prona e supina aparecem. Desaparecem todos os padrões tônicos posturais, a reação de Moro e outras reações primárias do período neonatal (Flehmig, 2000). O padrão abdução-extensão é iniciado (Bobath & Bobath, 1989).

O estágio de 6 meses
A criança pode virar-se da posição dorsal para a ventral; vira-se de ambos os lados, mas prefere um lado, na maioria dos casos. Os movimentos são coordenados. O decúbito dorsal já não é preferido nesta idade. Boa colaboração quando a criança é estimulada a se sentar e quando sentada é difícil fazê-la voltar à posição dorsal (Flehmig, 2000).Forte extensão-abdução dos membros. Fortes reações de endireitamento. O reflexo de Landau está mais forte (Burns & MacDonald, 1999). O tônus muscular é normal. Como a motricidade se estabilizou, também o tônus se estabiliza, isto é, ajusta-se a situações desejadas; por exemplo a posição ereta (Flehmig, 2000).

O estágio de 7- 8 meses
A criança agora consegue rodar sobre o eixo corporal (a reação de endireitamento do corpo agindo sobre o corpo). O lactente rola da posição prona para supina e vice-versa. Este necessitará dessa rotação para rastejar e levantar-se da posição prona para a sentada. Com 8 meses pode se equilibrar ao sentar, sem o apoio do braço, e usar seus braços para os lados, quando perde o equilíbrio (Bobath & Bobath, 1989). Da posição de decúbito ventral, fletindo-se, pode passar à posição de quem vai engatinhar; às vezes engatinha mesmo, embora ainda sem segurança e sem rotação (Flehmig, 2000). Reflexo de Landau presente. Reação de endireitamento. Protege-se para diante e lateralmente durante a prova de paraquedismo (Burns & MacDonald, 1999). A criança ergue-se apoiada na mão do examinador, fica em pé, com ligeira oscilação. Artelhos em garra, porque ainda não tem bom equilíbrio nesta posição (Flehmig, 2000). Transfere, passa de uma mão para outra. Puxa brinquedos pelo cordão. Pega em pinça grossa, às vezes em pinça fina (Burns & MacDonald, 1999).

O estágio de 9- 10 meses
Neste estágio, a criança começa a engatinhar sobre os quatro membros, sobre mãos e pés, ou alternadamente com um joelho e em pé sobre o solo. Ela encontra um eixo central e permanece nele ao se sentar e pode também andar ao longo da mobília da casa ou quando segurado por ambas as mãos (Bobath & Bobath, 1989).

O estágio de 12 meses
Caminha agarrando-se nos móveis ou na mão. Fica em pé livremente, embora ainda sem equilíbrio e, às vezes, dá alguns passos inseguros (Flehmig, 2000). Consegue sentar-se (Burns & MacDonald, 1999). A criança senta-se livremente com bom equilíbrio e pode apoiar-se para todos os lados. Boa posição sentada permanente, com quadril fletido e dorso estendido. Pernas em rotação externa (Flehmig, 2000). Gira o tronco. Engatinha sobre mãos e joelhos com rotação e equilíbrio (Burns & MacDonad, 1999). Às vezes passa pela posição de urso para ficar em pé (Flehmig, 2000). Equilibra-se sentada. Pega em pinça fina. Aponta com o indicador. Pega com oposição do polegar. Vê e pega objetos pequenos do chão (Burns & MacDonald, 1999).

O estágio de 18 meses
Gatinha bem com base de sustentação larga, pés chatos; centro de gravidade entre os pés. Equilíbrio na posição de pé. Senta-se de cócoras, agacha-se, anda a trote. Atira, acerta e chuta bola. Segura alguns blocos com uma mão. Coloca rolhas numa caixa (Burns & MacDonald, 1999).

I.5 Estimulação sensorial

Um bebê normal, ao nascer, é praticamente todo “sensações”, já que, os seus movimentos são todos reflexos. Seu sistema nervoso ainda não está totalmente formado e isto só acontecerá durante os primeiros anos de vida. Ele nasce apto a aprender tudo aquilo que sentir. É dessa maneira que ele vai desenvolvendo as suas habilidades: sentindo (Miranda & Rodrigues, 2000).
É claro que todas as crianças recebem do pai e da mãe genes que contêm características físicas, emocionais e mentais que irão delinear o seu desenvolvimento, mas esse programa genético só irá se expressar se essa criança receber também informações sensoriais do meio ambiente que favoreçam e permitam esse desenvolvimento. Por exemplo: as sensações dos seus movimentos (que ela ainda não comanda, mas sente), as sensações dos movimentos que as pessoas fazem nela e com ela (ao trocá-la, acarinhá-la, banhá-la etc.), as sensações táteis diversas (calor, frio, diferenças de toque, de roupas, etc.), as sensações olfativas e gustativas (dos odores e alimentos), as sensações visuais, auditivas, proprioceptivas, vestibulares etc (Miranda & Rodrigues, 2000). Os pacientes devem, portanto, experimentar o contato com diversos materiais, com superfícies lisas e ásperas, com calor e frio, bem como devem receber rica estimulação auditiva, visual e audiovisual. Essa estimulação é muito importante para desenvolver as áreas receptivas do sistema nervoso central e para a estruturação do esquema corporal, indispensável para a execução das praxias mais complexas (Diament & Cypel, 1996).
O sistema sensitivo é o responsável, ou melhor, é o que permite que os movimentos possam acontecer. O bebê normal desenvolverá suas habilidades através dos sentidos. Estas habilidades, além de outras, se referem também às habilidades motoras. Os movimentos reflexos que o recém-nascido realiza só acontecem porque são eliciados por um estímulo sensorial.
Qualquer pessoa só consegue realizar suas atividades motoras se estiver com suas vias sensitivas plenamente funcionantes (Bobath, 1989). Os estímulos táteis, proprioceptivos, vestibulares, visuais e acústicos desempenham todos um papel, podendo ser usados de forma específica ou generalizada, com o objetivo de provocar automaticamente a resposta desejada ou de aumentar o grau de percepção, ajudando desta maneira, a criança a melhorar sua performance. Rood (1962), citado por (Burns & MacDonald, 1999) não insiste apenas na importância da sensibilidade para o controle e o desenvolvimento da motricidade, mas também chamou a atenção para os diferentes tipos de fibras musculares (fibras de contração lenta, ou do tipo I, e fibras de contração rápida, ou do tipo II) e sua contribuição para o controle da postura e dos movimentos (Burns & MacDonald, 1999). Uma pessoa não consegue realizar os movimentos do andar de forma adequada, se não tiver íntegras as vias sensitivas de seus membros inferiores. Ela pode não ter nenhuma lesão motora e ainda assim, ser incapaz de andar, especificamente por lesão sensitiva importante (Bobath, 1989). Fica clara que na presença da disfunção neuro-motora, a propriocepção corporal e a percepção do momento estão sempre alterados (Leitão, 1995).
Um fator que contribui para a “fraqueza” dos músculos em lesões cerebrais pode ser a deficiência ou perda sensorial. Isto se aplica particularmente ao paciente espástico. A parte sensorial não é responsável somente pelo início do movimento, mas a orientação da progressão do movimento é essencialmente uma tarefa do sistema proprioceptivo (Bobath, 1989).
Brain (1956), citado por (Bobath,1978) definiu a disfunção sensorial da seguinte maneira: “A apreciação da postura e dos movimentos passivos é muitas vezes seriamente prejudicada, juntamente com a apreciação do tato superficial e sua localização correta e a discriminação da dualidade de duas pontas do compasso. A apreciação do tamanho, forma, aspereza e texturas freqüentemente sofre alterações. O elemento qualitativo na dor, calor e frio ainda é reconhecido, porém, em se tratando de estímulos térmicos no meio da escala, o paciente pode encontrar dificuldade em dizer qual dos dois é mais quente”(Bobath, 1978).
A influência dos distúrbios da sensibilidade na capacidade de iniciar e realizar movimentos normais são profunda. Margareth Reinhold (1951), citado por (Bobath, 1978) chamou a atenção para o fato de que “o movimento voluntário depende parcialmente de:
a) a percepção da sensação superficial e profunda
b) força motora e coordenação”
Todos os nossos movimentos são realizados em resposta a estímulos sensoriais, os quais agem sobre o sistema nervoso central, a partir do mundo exterior, através de exteroceptores, da visão, tato e audição. Estas mensagens sensoriais são integradas em nível cortical, produzem uma resposta motora coordenada e adequada às demandas do meio ambiente (Bobath, 1978).
A partir de estudos de sua estimulação elétrica estamos acostumados a pensar no córtex em termos de áreas anatomicamente limitadas de função sensorial e motora. No entanto, no organismo normal o córtex cerebral funciona como um todo. Deveríamos pensar no córtex sensitivo-motor como uma unidade funcional. Portanto, os distúrbios motores são agravados pela deficiência adicional da sensibilidade (Ayres, 1995).
Embora a terapia normalmente envolva algum auto-direcionamento da parte da criança, algumas necessidades sensoriais podem ser mais eficientemente encontradas pelo terapeuta quando se aplica estímulos sensoriais diretamente à criança. Escovar ou esfregar a pele manda impulsos táteis fluindo para muitas partes do cérebro. A estimulação tátil pode ter um efeito tanto facilitatório quanto inibitório dependendo de quais partes do corpo são escovadas ou esfregadas, e também dependendo se a estimulação é leve ou profunda. Os efeitos do toque são muito mais poderosos do que parecem ser. Por esta razão, às pessoas destreinadas é altamente aconselhado que não escovem a pele da criança a menos que estejam sobre a estrita supervisão de um terapeuta (Ayres, 1995).
Sensações de pressão profunda freqüentemente ajudam a organizar uma criança tatilmente defensiva, hiperativa ou distraída. A vibração é uma maneira excelente de se estimular os receptores dos sentidos na maioria dos tecidos corporais e especialmente aqueles associados aos ossos. A vibração dos ossos manda impulsos para o sistema vestibular (Ayres, 1995).
Temos que considerar os efeitos do desenvolvimento sensório-motor na aprendizagem, enfatizando que o aprendizado é baseado nas experiências sensório-motoras e que tanto o tratamento, quanto à educação, devem ser vistos como complementares um do outro, considerando a criança como um todo (Lorenzini, 1992).

I.6 Plasticidade neuronal

O sistema sensitivo tem efeitos óbvios no controle motor e na aprendizagem. Assim, seu papel na restituição funcional, ou seja, na reabilitação, é de valor fundamental (Miranda & Rodrigues, 2000).
Dizer que um processo é plástico significa que ele pode adaptar-se imediatamente às alterações nas circunstâncias externas. Nesse sentido, plasticidade é a base de todo o controle neural. Dentro da variação normal de função, o controle de movimento depende da resposta contínua do sistema nervoso às informações que recebe a respeito do estado do organismo e do mundo exterior (Stokes, 2000).
Os neurônios motores inferiores e as fibras musculares derivam de tecidos bastante diferentes, mas o controle fino de movimento depende da correspondência precisa desses dois componentes da unidade motora em termos de tamanho e função. Acredita-se que essa redução ligeiramente agressiva seja necessária para que o número de neurônios motores corresponda ao músculo, e é parcialmente regulada por um sinal retrógrado do músculo. Os neurônios motores parecem competir por esse sinal: o aumento da quantidade de músculo e disponível leva à maior sobrevida dos neurônios motores, enquanto a redução aumenta a morte dos neurônios motores (Stokes, 2000).
Os neurônios motores recebem informações de muitas fontes. As informações sensoriais projetam-se da superfície, a partir dos receptores articular e muscular do corpo. Outras aferências consistem de várias vias descendentes do encéfalo. Essas aferências fazem sinapse diretamente com o neurônio motor ou indiretamente, através de interneurônios (Stokes, 2000).
No adulto, a plasticidade ocorre em resposta ao uso muscular e também desempenha um papel na função do sistema nervoso central (SNC), com relação ao aprendizado e à memória (Stokes, 2000).
A plasticidade do sistema nervoso é claramente necessária para o aprendizado e a memória. A pesquisa baseou-se principalmente no hipocampo, uma parte antiga em termos filogenéticos do córtex cerebral, que produz uma amnésia marcante quando danificado. Esse déficit é limitado, contudo, a uma recompilação consciente de informações e eventos factuais; os pacientes retém a capacidade de aprender novas habilidades motoras e cognitivas, que são lembradas inconscientemente. Agora há um acúmulo de evidências de que outras partes do encéfalo, em especial as relacionadas com a função motora, medeiam as habilidades motoras de aprendizado e memória (Stokes, 2000).
O córtex motor também está implicado como local de aprendizado motor.
A plasticidade na forma de função sináptica alterada ou de crescimento de novas sinapses pode ser observada em todos os níveis do sistema neuromuscular, em resposta a lesões ou patologias (Stokes, 2000).
No encéfalo as alterações plásticas ocorrem em resposta a lesões locais e periféricas. Supôs-se que essa adaptação seria possível apenas quando a lesão ocorresse no início do desenvolvimento. A estimulação magnética transcraniana em crianças com paralisia cerebral apresentou evidências de que axônios corticoespinhais das partes não danificadas do córtex fazem conexões com neurônios motores impróprios (Brouwer & Ashby,1991; Farmer et al.,1991), citado por (Stokes, 2000) Essas conexões podem ser consideradas contraprudentes quando são responsáveis pela co-ativação de músculos agonistas e antagonistas ou quando produzem movimentos especulares dos membros (Stokes, 2000).
Vários processos provavelmente contribuem para a plasticidade cortical depois da lesão. Em uma experiência recente em adultos intactos, a estimulação tátil simultânea de vários dedos de uma das mãos fez com que os neurônios corticais, que normalmente são ativados apenas pelo toque de um só dedo, respondessem de modo mais generalizado (Wang et al.,1995), citado por (Stokes, 2000). Após lesão, pode ser possível direcionar essa plasticidade sináptica por manipulação apropriada do sistema a partir da periferia, para auxiliar a recuperação das habilidades motoras ou da função cognitiva (Stokes, 2000).
Não se pode falar em reabilitação sem lembrar o processo da plasticidade, pois se este não existisse, o restabelecimento de funções perdidas ou a aquisições de novas funções seria impossível. Da mesma maneira, sem estimulação periférica adequada, esses ganhos reabilitacionais também não aconteceriam, apesar de o sistema nervoso ter tantas propriedades plásticas. Sem os estímulos correto, ele não é capaz de se organizar de maneira “funcional” (Miranda & Rodrigues, 2000).
É muito importante saber quais estímulos são os mais adequados para oferecer em cada caso, pois são eles que irão direcionar a formação dos novos circuitos funcionais do sistema nervoso.
Ao receber os estímulos adequados e corretos, o sistema nervoso tem a possibilidade de aprender (ou reaprender) a “traduzir” as informações recebidas e de armazená-las e integrá-las com as outras áreas íntegras do cérebro (Miranda & Rodrigues, 2000).
Durante o processo terapêutico é freqüente realizarmos a repetição de um mesmo estímulo. A repetição freqüente e insistente de um mesmo estímulo (processo de aprendizado) é um dos fatores que determinam a proliferação dendrito-axonal que se dá no processo de armazenamento da mensagem (memória). Se uma mensagem percorre uma determinada sinapse repetidas vezes, parece que ela (a mensagem) cria uma “rota de memória” nesse percurso. Mais do que isso, a ativação intensa, por um mesmo estímulo, ou por um grupo de estímulos afins (exercícios de aprendizagem) faz aumentar, consideravelmente, o número de sinapses, pela proliferação de dendritos e ramificações de axônios. Em contrapartida, há evidências de que o número de sinapses diminua pelo desuso” (Miranda & Rodrigues, 2000).
Assim, a reabilitação tem como base científica a existência da plasticidade neuronal e os conhecimentos dos efeitos que as estimulações sensoriais e motoras podem provocar na organização do sistema nervoso (Miranda & Rodrigues, 2000).

II. MATERIAIS E MÉTODOS

MATERIAIS

Foi realizado um estudo de caso, no Centro de Reabilitação “Sagrado Coração de Jesus”, situado na cidade de São Paulo, cuja técnica de estimulação sensório-motora foi utilizada em um paciente portador de Paralisia Cerebral:
– R.V.A: sexo feminino, 3 anos de idade, quadro clínico: tetraparesia espástica. Apresenta pouco controle cervical e não apresenta controle de tronco, no qual foram avaliados no início do tratamento com a criança colocada em posição sentada à beirada do tablado onde observou-se a permanência do controle cervical durante apenas dois segundos. Cognitivo: diminuído, não responde às ordens verbais simples, não acompanha o examinador com o olhar, sem resposta ao estímulo nociceptivo, apresenta atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, encurtamento de isquiotibiais, tríceps sural, e glúteo máximo, pé equinovaro redutíveis a neutro (não utiliza órtese cruropodálica), hipotrofia global muscular de membros superiores e inferiores, reflexo de preensão palmar presente bilateralmente, reflexo de preensão plantar em membro esquerdo, reflexo de Moro presente, reflexo tônico cervical assimétrico presente, padrão de extensão cruzada, reflexo de propulsão presente, reação de proteção ausente, reflexo de marcha presente, opistótono, possui hipoacuidade auditiva (confirmado por BERA), apresenta hipoacuidade visual (confirmação anterior) e estrabismo.

A criança freqüenta sessões de fisioterapia desde um ano de idade.Sendo o estudo proposto realizado do dia 07/02/02 ao dia 01/08/02, com um atendimento semanal com duração de 40 minutos, totalizando 25 sessões.
Como materiais foram utilizados:
-secador de cabelo (vento e temperatura quente)
– álcool (temperatura fria)
– algodão
– gaze
– veludo
– esponja com duas faces (uma áspera e outra mais suave)
– brinquedo de borracha mole
– escova com cerdas macias
– bola massageadora de borracha de tamanho médio e pontiaguda
– bola de isopor com tamanho pequeno
– lixa de fina textura
– lixa de média textura
– lixa de grossa textura
– palitos de dente (para estimular a dor)
– vibrador
– tablado com colchonete medindo 2 metros de comprimento, 45 cm de altura e 1,45 metros de largura
– espelho à frente do tablado

MÉTODO

As sessões foram divididas em duas etapas:
1a. etapa- mobilização articular, alongamentos, fortalecimento de abdominal, movimentação ativa realizado com estímulos de reflexo, passagem pelas etapas do desenvolvimento neuropsicomotor.
2a. etapa- estimulação sensorial superficial e profunda: criança submetida a estimulação sensorial através dos materiais de diferentes texturas e temperatura.
A 1a. etapa foi realizada durante os primeiros 25 minutos, onde a criança encontrava-se deitada no tablado, os 15 minutos restantes da terapia eram reservados ao desenvolvimento da 2a. etapa, sendo que nesta fase a criança era mantida por sete minutos e trinta segundos sentada na beirada do tablado e os sete minutos e trinta segundos restantes em posição ortostática no solo com auxílio do terapeuta. Cada material, totalizando quinze, foi utilizado durante trinta segundos, com a criança sentada e em seguida em posição ortostática, estimulando tronco e cervical da paciente.
A primeira etapa foi realizada com o objetivo de adequar o tônus muscular e aumentar a amplitude articular, permitindo uma maior condição músculo-esquelética; as passagens pela etapa do desenvolvimento neuropsicomotor tem como objetivo educar, habilitar os movimentos, como por exemplo, o sentar, o rolar, sendo necessária as mudanças de decúbito favorecendo o controle de tronco e cervical. A 2a. etapa tem como objetivo permitir que a criança experimente diferentes “sensações” táteis como, frio, calor, entre outros, importante para o controle e o desenvolvimento da motricidade.

1a. etapa: Criança deitada no tablado

1- Realização de mobilização articular: Mobilizar as articulações dos membros inferiores no sentido proximal para distal (quadril, joelho, tornozelo, tarso, metatarso e falanges) com o objetivo de liberar e aumentar a amplitude articular. Ver foto abaixo.
2- Alongamento: alongar principalmente membros inferiores como: adutores do quadril, rotadores internos do quadril, extensores e flexores do quadril, extensores do joelho, plantiflexores e musculatura lateral do tronco. O alongamento tem como objetivo reduzir a tensão muscular, aumentar a amplitude articular, melhorando as condições para a realização do treinamento das etapas do desenvolvimento neuropsicomotor. Ver foto abaixo.

3- Movimentos ativos realizados com estímulo reflexo:
a) Criança posicionada em supino com membro inferior esquerdo fletido e pé esquerdo apoiado no tablado, membro inferior direito em flexão e suspenso. Aplicar estímulos patelares no membro inferior direito, com isso a criança realiza por reflexo a extensão deste membro. Segue a seqüência com o membro oposto. Ver foto abaixo.
b) Criança posicionada em supino com membro inferior esquerdo fletido e pé esquerdo apoiado no tablado, membro inferior direito em extensão e suspenso. Aplicar estímulos na região plantar da criança do membro inferior direito, realizando reflexo de retirada, com isso a criança realiza por reflexo a flexão deste membro. Segue a seqüência com o membro oposto. Ver foto abaixo.

4- Fortalecimento de abdominal: criança em posição supina, com os membros inferiores fletidos e pés apoidos no tablado, terapeuta posicionada próximo aos pés da criança e segurando-os para que não saiam da posição, a terapeuta segura nos membros superiores da criança e auxilia o movimento de flexão e extensão do tronco. Ver foto abaixo.

5- Treino das etapas do desenvolvimento neuropsicomotor normal:
a) Supino
A criança na posição supina com membros inferiores fletidos e pés apoiados no tablado, é estimulada a mudar para decúbito lateral:
Terapeuta posicionada à frente da criança. Primeiramente roda os membros inferiores para o lado esquerdo, estabilizando o ombro direito, em seguida, rodar o ombro direito para o lado esquerdo, conseguindo dessa forma fazer com que a criança mude de decúbito; trabalhando descarga de peso, dissociação de cinturas e educando, habilitando o movimento. Em seguida, voltar a criança na posição supina. O mesmo segue para o lado oposto. Ver foto abaixo.

Na posição de decúbito lateral, a terapeuta posiciona-se atrás da criança. A mão direita da terapeuta posiciona-se na crista ilíaca direita da criança e a mão esquerda da terapeuta posiciona-se no ombro direito da criança. Simultaneamente faz-se a depressão da crista ilíaca e do ombro, realizando assim o controle cervical lateral dessa criança.

b) Rolar
Criança em posição supina, com membros inferiores fletidos. Terapeuta posicionado próximo aos pés da criança. A mão direita da terapeuta vai realizar a elevação do ombro esquerdo da criança. A terapeuta com a mão direita vai rolar o quadril direito da criança para o lado esquerdo. Em seguida, a terapeuta roda o ombro direito da criança acompanhando o quadril esquerdo. Realizando dessa forma a mudança de decúbito de supino para prono; trabalhando além de descarga de peso também a dissociação de cinturas, alongamento dos músculos laterais do tronco e educando, habilitando o movimento. Segue a mesma seqüência para a criança rolar para o lado oposto.Ver foto abaixo.
Observação: Foi necessário o auxílio de outra terapeuta, devido a agitação da criança.

c) Prono
Criança na posição prona. Terapeuta posicionada na frente da criança, estimulando através do som (exemplo: assoviando, batendo palmas, chamando a criança, etc.) a extensão cervical. Ver foto abaixo.

d) Sentar
Com o mesmo procedimento do rolar, colocar a criança em posição supina. Terapeuta posicionada próxima aos pés da criança, a mão esquerda da terapeuta apóia a mão direita da criança. A mão direita da terapeuta apóia a escápula e a cervical da criança, girando-a e trazendo-a em sua direção, forçando a criança a sentar-se para o lado direito. Segue a mesma seqüência para o lado esquerdo. Nessa posição também devemos estimular a descarga de peso, dissociação de cinturas e habilitação do movimento. Ver foto abaixo.
Observação: Foi necessário o auxílio de outra terapeuta devido a agitação da criança.

e) Gato
Criança na posição sentada. Terapeuta posicionada atrás da criança. A mão esquerda da terapeuta gira a mão esquerda da criança para o lado direito, apoiando a mão no tablado. A mão esquerda do terapeuta apóia o quadril esquerdo da criança e gira para o lado direito, desta forma a criança fica em posição de gato. A mesma seqüência segue para o lado oposto. Essa posição trabalha além da transferência de peso, a reação de equilíbrio e a educação, habilitação do movimento.Ver foto abaixo.
Observação: Foi necessário o auxílio de outra terapeuta devido a agitação da criança.

f) Ajoelhado sobre os pés
Criança na posição de gato. Terapeuta posiciona-se atrás da criança e puxa a pelve da criança em direção ao seu pé. Essa posição trabalha transferência de peso, além de educar, habilitar o movimento. É necessário o auxílio de outra terapeuta para o melhor posicionamento do tronco da criança. Ver foto abaixo.

g) Ajoelhar
Criança na posição ajoelhada sobre os pés. Terapeuta posicionada atrás da criança. A terapeuta eleva a cintura pélvica da criança chegando a posição de ajoelhada. Essa posição trabalha transferência de peso e habilitação do movimento. É necessário o auxílio de outra terapeuta para posicionar melhor o tronco da criança. Ver foto abaixo.

h) Semi-ajoelhado
A criança depois de se ajoelhar, deverá ficar semi-ajoelhada da seguinte maneira: a terapeuta se localizará atrás da criança, a mão direita da terapeuta elevará a pelve da criança apoiando o pé esquerdo e realizando a trasferência de peso, além de educar, habilitar o movimento. Será realizado esse movimento tanto no pé esquerdo quanto no direito. É necessário a ajuda de outra terapeuta para o melhor posicionamento do tronco da criança.Ver foto abaixo.

i) Em pé
Terapeuta posicionada atrás da criança, quando esta estiver semi-ajoelhada. A mão direita da terapeuta irá estabilizar o joelho direito da criança. A mão esquerda da terapeuta será posicionada no quadril esquerdo da criança, elevando-o, auxiliando-o a posição ortostática. Esta posição trabalha descarga de peso e educa, habilita movimento. É necessário o auxílio de outra terapeuta para melhor posicionamento do tronco da criança. Ver foto abaixo.

2a. etapa: Sentada na beirada do tablado

O terapeuta realiza a estimulação sensorial superficial (tátil e térmica) e profunda (vibratória) com a ajuda de outra terapeuta para auxiliar no posicionamento de tronco da criança. A estimulação é realizada com o uso de materiais de diferentes texturas e temperatura no sentido caudo-cefálico na região posterior do tórax e região cervical. Tem como objetivo mandar impulsos táteis, dando um efeito facilitatório, além de melhorar a resposta motora, possibilitando assim um maior controle cervical e um ganho no equilíbrio de tronco desta criança. A estimulação é realizada através de movimentos rápidos, sendo cada material utilizados por trinta segundos, somente com o objetivo de dar “sensações” diferentes à criança, sensações esta de frio, calor, aspereza, etc. Ver foto abaixo

Criança em posição ortostática no solo

Criança é colocada em pé, com o auxílio de outro terapeuta. O terapeuta estabiliza a cintura pélvica e posiciona adequadamente os joelhos da criança. A estimulação sensorial superficial (tátil e térmica) e profunda (vibratória) novamente é realizada através de movimentos rápidos no sentido caudo-cefálico na região posterior do tórax e na região da cervical, sendo cada material utilizado por trinta segundos, com o objetivo de dar “sensações” diferentes à criança. A criança é colocada em posição ortostática com o objetivo de realizar descarga de peso, propriocepção ortostática e educar o movimento.Ver foto abaixo.
A estimulação sensorial iniciou-se através do uso do vibrador, estimulando a sensibilidade vibratória, seguida da dolorosa (com palito de dente) e posteriormente a tátil. Esta partiu do uso de materiais de percepção mais grosseira (protopática) para o uso de materiais de percepção mais sutil (epicrítica) na seguinte ordem: lixa de grossa textura, lixa de média textura, lixa de fina textura, bola de isopor com tamanho pequeno, bola massageadora de borracha de tamanho médio e pontiaguda, brinquedo de borracha mole, escova de cerdas macias, esponja com duas faces (uma áspera e outra mais suave), veludo, gaze e algodão. Finalizou-se com estimulação da sensibilidade térmica com álcool (temperatura fria) e secador (vento e temperatura quente). A estimulação foi realizada quando a criança era posicionada sentada na beirada do tablado e quando posicionada em posição ortostática.

III. RESULTADOS

Os resultados foram obtidos através da comparação de dados colhidos em uma avaliação inicial, reavaliações durante cada sessão, uma avaliação final e também através do relato da mãe.
A avaliação durante as terapias, mais especificamente 4a.e 24a.sessões, nos mostrou em comparação a avaliação inicial, esboços de equilíbrio de tronco e melhora de controle cervical, sendo esses sinais mantidos por alguns segundos, sendo dois segundos a mais do que observado na avaliação inicial, como nos mostra a foto abaixo.
No entanto, este controle não apresentou-se presente quando solicitado nas terapia seguintes.
A mãe relata que a criança apresenta-se mais “durinha” em relação ao controle de tronco e cervical após ter sido submetida às estimulações motora e sensorial superficial e profunda, aumentando seu interesse em assistir a televisão, relatou também que a criança tornou-se mais “esperta”, como se estivesse tentando se comunicar. Além da melhora na condição respiratória, havendo diminuição do acúmulo de secreções e pneumonias, antes, freqüentes.
Já na avaliação final não observou-se alterações alguma em relação a avaliação inicial, mantendo-se a criança com o pouco controle cervical que possuía e sem ganho algum do equilíbrio de tronco.

IV. DISCUSSÃO

Observamos que nas literaturas existentes, o ato motor necessita das aferências sensoriais para os guiar, dirigir e coordenar (feedback), permitindo a antecipação do ato (feedfoward), formando um esquema único que podemos chamar de sensório-motor, como diz Souza & Ferrareto em 1998 e também Bobath em 1989, ao dizer que um fator que contribui para a “fraqueza” dos músculos em lesões cerebrais pode ser a deficiência ou perda sensorial.
Tivemos como objeto de estudo uma criança portadora de Paralisia Cerebral do tipo tetraparesia espástica, para a realização da estimulação sensório-motora, devido as suas disfunções sensoriais (visual, auditivo, vestibular e cinestésica) e motora (atraso no desenvolvimento neuropsicomotor). Bobath, 1979 e Burns & MacDonald, 1999, afirmam que qualquer pessoa só consegue realizar suas atividades motoras com suas vias sensitivas plenamente funcionantes. Os estímulos táteis, proprioceptivos, vestibulares, visuais e acústicos desempenham todos um papel, ajudando a criança a melhorar sua performance motora.
Tomando como base as afirmações dadas por Souza & Ferrareto e Bobath, entre outros autores, é que decidiu-se por eleger a estimulação sensorial superficial (tátil e térmica) ,com o uso de materiais de diferentes texturas, e profunda (vibratória) através da estimulação cutânea, precedendo a estimulação das etapas do desenvolvimento neuropsicomotor como meios terapêuticos para obtermos uma melhor resposta motora e com isso alcançar um melhor controle cervical e ganho de equilíbrio de tronco com nossa paciente.

Os resultados não foram dos mais satisfatórios, pois a avaliação inicial nos mostrou que a paciente não apresentava equilíbrio de tronco e apresentava pouco controle cervical, mantendo a cervical retificada durante apenas dois segundos, retornando a flexão logo em seguida. Isto foi observado quando a criança era colocada em posição sentada com auxílio do terapeuta.
Fato que nos despertou extrema curiosidade foi que, na 7a., 11a.e 13a. sessões a paciente durante a estimulação sensorial palestésica através do uso do vibrador por trinta segundos, somente quando posicionada sentada na beirada do tablado, apresentou cinco segundos em que obtinha um parcial controle motor que a permitiu uma regular retificação cervical e um esboço de equilíbrio de tronco.
Tentamos encontrar dentre as literaturas estudadas algo que viesse a justificar os motivos pelo qual o estímulo vibratório pôde promover a facilitação desta atitude postural. Três afirmações dadas por Ayres, 1995 nos deu a chance de tentar explicar, mesmo que de forma empírica o motivo desta resposta motora. São elas:
1) A vibração é uma maneira excelente de se estimular os receptores dos sentidos na maioria dos tecidos corporais e especialmente aqueles associados aos ossos.
2) A vibração dos ossos manda impulsos para o sistema vestibular.
3) Um tipo de sensação ajuda o cérebro a processar outros tipos de sensações.
Sendo o estímulo vibratório uma maneira excelente de estimular os receptores na maioria dos tecidos corporais e que a vibração do osso manda impulsos para o sistema vestibular e uma sensação ajuda o cérebro a processar outras, podemos imaginar que o estímulo vibratório possa ter sido captado a receptores do tecido ósseo vertebral e promovido um estímulo de tal maneira ao sistema vestibular que tenha promovido um estímulo de “despertar” a recepção dos demais sentidos, de forma que as associações de aferências antes nunca ocorridas possa ter provocado essa reação inesperada por nós terapeutas.
Outra possível explicação é que a estimulação vibratória, por ter uma freqüência superior aos demais materiais utilizados, tenha dado uma maior e mais eficaz percepção sensorial à paciente, possibilitando-a realizar tal atitude postural.
A realização da estimulação sensorial tátil com a criança na posição sentada e em pé, teve como possível conseqüência a estimulação do sistema vestibular. Quanto à estimulação visual, não foi realizada, pois a criança já a realiza no Instituto Lara Mara uma vez por semana.
Outro fato observado ocorreu durante a 4a. e a 24a. sessão em que a paciente, na posição sentada, adquiriu extensão cervical por quatro segundos seguidos, de forma voluntária e sem qualquer estímulo sensorial tátil, sendo desta forma dois segundos a mais do que tínhamos observado na avaliação inicial. No entanto, ao solicitarmos o mesmo controle motor na terapia seguinte, não obtivemos respostas satisfatórias, o que caracterizou na avaliação final um resultado negativo em relação ao controle cervical e equilíbrio de tronco em nossas terapias.
O fato de nossa terapia não ter obtido resultado animador em relação ao nosso objetivo, não representa os ganhos ou perdas do tratamento através da estimulação motora precedida da estimulação sensorial, pois não foi possível em nosso estudo a integração plena da estimulação motora à estimulação sensorial superficial (tátil e térmica) e profunda (vibratória), sendo necessária a fragmentação destas em duas etapas em uma mesma terapia, devido ao pouco tempo disponível ao atendimento da paciente, pois se tratava de uma Instituição Municipal e com tempo de terapia predeterminado em 40 minutos por apenas uma vez por semana, o que proporcionava um longo intervalo para uma nova estimulação. Fato este poderia ser sido amenizado se houvesse a colaboração da mãe em casa, que sempre foi orientada pela terapeuta a estimular a criança como, por exemplo, posicionando-a de maneira adequada, deixando-a sentada algumas horas por dia, incentivando-a a pegar objetos coloridos, permitindo a criança a ter contato com “sensações” diferentes como: aspereza, frio, quente, macio, além de outros materiais, formatos, texturas. Porém a mãe relata a falta de tempo.
Outro fato é que a paciente apresentou-se em quase todas as terapias extremamente agitada e chorosa, apresentando sinais de reflexos primitivos, como o RTCA, exigindo momentos de interrupção da terapia para posicionar adequadamente a paciente, dificultando desta forma a aplicação da técnica.
Outro fator que pode ter nos impossibilitado de obter resultados mais satisfatórios, foi a possível hiperestimulação de nossa paciente, pelo excesso de material de diferentes texturas utilizados, o que pode ter provocado confusão na percepção sensorial de nossa paciente. O intuito de usar todos esses materiais era possibilitar a criança experimentar sensações táteis diversas.

V. CONCLUSÃO

Através deste estudo de caso, conclui-se que a técnica de estimulação motora precedida da sensorial superficial e profunda não foi eficaz, neste curto espaço de tempo, para esta paciente portadora de Paralisia Cerebral, no qual o objetivo do trabalho era verificar se haveria melhora do controle de cervical e equilíbrio de tronco da paciente.
Gostaríamos de ressaltar que o objetivo não alcançado não representa a ineficácia do tratamento com a estimulação motora e sensorial superficial e profunda, pois ocorreram falhas na realização deste estudo, entre elas: pouco tempo disponível ao atendimento da paciente, o longo intervalo para uma nova estimulação. E por fim a não integração plena e lógica da estimulação motora à estimulação sensorial profunda e superficial.
Este trabalho servirá como base para novos estudos, ao qual pretende-se desta vez integrar em uma mesma terapia, e não mais fragmentar, a técnica motora a sensorial aplicando-se em um maior número de pacientes, com uma maior freqüência e duração das sessões, possibilitando a obtenção de resultados mais satisfatórios.

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Larissa Coutinho de Souza

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