A UTILIZAÇÃO DO MODELO DE MAQUET NO ESTUDO DA PATOMECÂNICA DA CONDROMALÁCIA PATELO-FEMORAL

(UM ARTIGO DE REVISÃO)
PAIXÃO, Cíntia Lima1; UCHÔA, Érica Patrícia Borba Lira2; ÂNGELO, Rita Di Cássia de Oliveira3
1Graduanda do Curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Pernambuco, residente à Rua Oscar Carneiro, nº 420, Peixinhos, Olinda-PE, cintiapaixao18@hotmail.com
2Fisioterapeuta, Mestre em Fisiologia, professora do Curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Pernambuco, residente à Rua Real da Torre, 1507, apto 1101, Torre, Recife-PE, ericauchoa@bol.com.br
3Fisioterapeuta, Mestre em Anatomia Humana, professora do Curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Pernambuco, residente à Rua do Progresso, 368, apto 12, Boa Vista, Recife-PE, ritangel@gmail.com

RESUMO

O equilíbrio normal da patela pode ser alterado em decorrência do vetor de força exercido pelo músculo vasto lateral oblíquo, intimamente associado ao trato íliotibial e retináculo lateral, gerando tensão excessiva nessas estruturas podendo desencadear um quadro de dor e mau alinhamento. Uma alteração, mesmo que pequena, no alinhamento patelofemoral, pode criar picos de carga na cartilagem articular que, eventualmente podem promover alterações patológicas na articulação, como a condromalácia, que consiste no amolecimento da cartilagem articular seguido de sua fissuração e fragmentação até ocorrer exposição do osso subcondral. O tratamento conservador é a melhor opção onde visa à diminuição do quadro álgico, melhorar na amplitude de movimento, fortalecer o músculo vasto medial oblíquo para restabelecer a função normal da articulação femoropatelar, esses fortalecimentos são baseados em exercícios em cadeia cinética aberta e fechada e a reeducação da propriocepção do joelho.

Palavras-chave: Articulação Patelo-femoral, Modelo de Maquet, Condromalácia patelar.

THE UTILIZATION OF THE MAQUET MODEL IN STUDY OF MECHANICALPATHOLOGY OF CONDROMALACIA PATELLOFEMORAL (AN ARTICLE ON REVIEW)
ABSTRACT

The normal balance of patella can be modicacated decurrent vector of force exerted for the vast muscle lateral oblique, associate with treat íliotibial and lateral retinaculo, generating extreme tension in these structures being able to unchain a picture of pain and bad alignment. An alteration, that exactly small, in the patellofemoral alignment, it can create load peaks in the cartilage to articulate that, eventually can promote pathological alterations in the joint, as the condromalacia, that consists of the softening of the cartilage to articulate followed of its fissuration and spalling until occurring exposition of the subcondral bone. The treatment conservative is the best option where it aims at the reduction of the pain, to improve in the amplitude of movement, to fortify the vast muscle medial oblique to reestablish the function normal of the joint to patellofemoral, this fortify is based on exercises in open and closed kinetic chain e the re-education of the proprioception of the knee.

Key-words: Patellofemoral Joint, Maquet Model, Patello Disruption Condrol Cartilage.
INTRODUÇÃO

A articulação patelo-femoral é comumente um local de disfunção do joelho. Constituída pela patela e pelas porções anterior e distal do fêmur, superfícies articulares e estruturas de suporte – ligamentos (OLIVEIRA, LORETO, 2003). A patela caracteriza-se como um osso sessamóide triangular, com 75% da sua superfície superior coberta por 5 mm de cartilagem hialina, sendo esta um tecido altamente resistente a forças compressivas além de auxiliar movimentação das superfícies articulares, é avascular e desnervada (MACARINI, 2004; SAY, 2005). Sua principal função é aumentar o braço do momento de força do músculo quadríceps em sua função extensora do joelho, redireciona as forças exercidas pelo quadríceps e funciona também como escudo protetor para a cartilagem condilar do fêmur (LUIZ, VASCONCELOS, 2003; KISNER, COLBY, 2005).
O modelo de Maquet foi descrito por Maquet, para identificar os vetores de força que atuam nas superfícies articulares do joelho.
A síndrome da dor femoropatelar (SDFP) é definida como uma dor anterior no joelho ou retropatelar em decorrência de alterações estruturais e biomecânicas da articulação (GROSSI, 2005). Seu início geralmente é insidioso e progressão lenta, agravada por funções que aumentam as forças compressivas da articulação femoropatelar, tais como: subir e descer escadas, correr ou andar, agachar e ajoelhar, bem como permanecer sentado por período prolongado. É usualmente encontrada em atletas e principalmente adolescentes e adultos jovens do sexo feminino (POZZI, 2003; LOBATO, 2005; PIVA et al. 2006; SACCO, 2006).
Uma alteração, mesmo que pequena, no alinhamento patelofemoral, pode criar picos de carga na cartilagem articular que, eventualmente podem promover alterações patológicas na articulação, como a condromalácia (OLIVEIRA, LORELO, 2003).
Condromalácia patelar é uma alteração da cartilagem articular do joelho que evolui até ocorrer exposição do osso subcondral (TEIXEIRA, 2001).
O tratamento se dá com medicamentos anti-inflamatórios, meios físicos e cinesioterapia e a evolução costuma ser favorável. Inicialmente, o tratamento conservador é a melhor opção onde visa diminuir o quadro álgico, melhorar a amplitude de movimento, fortalecer o músculo vasto medial oblíquo para restabelecer a função normal da articulação femoropatelar. Esse fortalecimento consiste em exercícios em cadeia cinética aberta e fechada. E, a reeducação da propriocepção do joelho (RICO et al., 1994; GROSSI, 2005; MOREIRA, 2006).
Devido a isto, a importância de realizarmos uma maior investigação sobre o estudo da biomecânica da articulação patelo-femoral através do modelo de Maquet para podermos utilizar forma mais adequada os exercícios respeitando as alterações da articulação patelo-femoral.

METODOLOGIA

Por meio da base de dados do sistema MEDLINE, foram pesquisados publicações periódicas e artigos indexados na área de saúde nos últimos 14 anos, nas línguas português e inglês. O levantamento bibliográfico, realizado através de livros textos, refere-se às publicações atualizadas da literatura especializada. No MEDLINE, palavras-chave como Patellofemoral Joint, Maquet Model, Patello Disruption Condrol Cartilage e suas similares em português, foram usadas isoladamente e em combinação na pesquisa. Após a análise do material bibliográfico, foram selecionados apenas os artigos de maior relevância para o objetivo proposto. Foram escolhidos para discussão os seguintes tópicos: aspectos morfológicos e biomecânicos, alterações biomecânicas da articulação patelo-femoral, modelo de Maquet, condromalácia patelar e tratamento conservador da condromalácia.

ALTERAÇÕES BIOMECÂNICAS DA ARTICULAÇÃO FEMOROPATELAR

A superfície troclear e a incisura intercondiliana formam um canal vertebral profundo por onde a patela desliza. Desta forma, a força do quadríceps dirigida obliquamente para cima e ligeiramente para fora, se converte numa força estritamente vertical (KAPANDJI, 2000).
O movimento normal da patela sobre o fêmur ocorre da seguinte maneira: quando a articulação do joelho está em extensão completa, a patela repousa no sulco troclear e à medida que o ângulo de flexão do joelho aumenta a área de contato entre essas superfícies se desloca para a região superior da patela. Com leve flexão do joelho (10º a 20º) a face póstero-inferior da patela entra em contato com a superfície súpero-lateral do fêmur e, nessa posição, a articulação patelo-femoral é relativamente instável, visto que a tíbia sofreu rotação, permitindo que a patela se movimente medialmente para entrar em contato com a tróclea. Aos 20º a face lateral da patela entra em contato com a face lateral do sulco femoral, de 30º – 45º a patela está centralizada no sulco troclear e, até 80º, só a patela está em contato com o fêmur e ao atingir 90º de flexão o tendão do quadríceps divide parte da carga, sendo a área de contato a parte proximal da patela (KAPANDJI, 2000; ELLENBECKER, 2002; SAY, 2005).
As alterações como os desequilíbrios musculares ou tensões na articulação do joelho podem causar ou exacerbar a dor em indivíduos com SDFP. Uma vez que a articulação femoropatelar é funcionalmente constituída por tecidos moles, significando, que o alinhamento mecânico da patela em relação ao fêmur pode ser modificado, quando se trata dos estabilizadores dinâmicos da articulação patelo-femoral (BRIZZI, 1989; SOUZA, 2005).
Análises biomecânicas sugerem que o alinhamento e a função normal da articulação patelofemoral dependem de um equilíbrio apropriado entre as forças exercidas sobre a patela por estruturas contráteis e não contráteis. Estruturas passivas referem-se às partes ósseas, fáscias, retináculos, tendões e ligamentos. As estruturas ativas relacionam-se aos músculos que conferem estabilidade dinâmica à articulação. A contração do quadríceps é reconhecida como principal fator de influência sobre a tração patelar. É composto pelos músculos vasto intermédio (VI), vasto lateral (VL), vasto medial longo (VML), vasto medial oblíquo (VMO) e o reto femoral (RF) (NUNES, MOTEIRO, 2003; RIBEIRO et al., 2005).
O reto femoral tem origem no nível da espinha ilíaca ântero-inferior, é biarticular e sua inserção ocorre ao nível da borda superior da patela e da tuberosidade tibial anterior, sendo extremamente importante no elemento propriocepção e coordenação do conjunto muscular. O vasto intermédio origina-se nos três quartos superiores da face antero-externa do fêmur e tem sua inserção na base do pólo superior da patela, constituindo o plano mais posterior do tendão quadricipital, sua função é a extensão do joelho (HEBERT, XAVIER et al., 2003).
Dentre os quatros componentes do músculo quadríceps os mais importantes na estabilização patelar são o VMO e o VL. O ângulo de inserção e a orientação das fibras destes músculos, associados a outros fatores biomecânicos, irão determinar o vetor resultante das forças de ação sobre a patela. O músculo vasto lateral passou a ser dividido em duas porções: uma proximal, denominada de vasto lateral longo (VLL) e outra distal, o vasto lateral oblíquo (VLO), com sua origem no septo intermuscular lateral (SIL) e sua inserção na borda superior e lateral da patela, o músculo vasto lateral longo (VLL), fazendo um ângulo no plano frontal de aproximadamente de 12º a 15º lateralmente, a partir da linha axial do fêmur. Este músculo atuará, portanto, na extensão do joelho, com um vetor de força resultante, agindo sobre a patela, orientado superiormente e lateralmente (FONSECA et al., 2001).
O músculo vasto medial é considerado um músculo composto de duas porções, de acordo com o alinhamento de suas fibras: a superior (fibras longas do vasto medial) e a inferior (fibras obliquas do vasto medial ou VMO) tendo sua origem na parte inferior da linha áspera no terço distal do fêmur e sua inserção no aspecto medial superior da patela em um ângulo de 50 – 55º em relação ao plano sagital. Portanto, exercem uma força superior e medial sobre a patela durante a extensão do joelho. Sua maior atuação com relação à estabilidade patelar se dá nos últimos graus de extensão, quando a patela posiciona-se fora do sulco intercondilar, tornando-se mais instável (FONSECA et al., 2001; ASSIS, 2004).
Durante a extensão do joelho, todas as porções do quadríceps, com exceção do VMO, promovem tendências da lateralização da patela. As fibras do VMO apresentam uma inclinação medial de 55º em relação à diáfise femoral e sua função é de promover estabilização medial dinâmica da patela (RIBEIRO et al., 2005).
Há fatores que podem alterar o início e a magnitude da contração do VMO. Estes fatores incluem o posicionamento da patela, dor no joelho e a tensão do músculo VMO. Todos esses fatores podem conduzir a hipotrofia do mesmo, resultado de uma fraqueza, isto pode levar a um desequilíbrio das porções medial e lateral do músculo quadríceps (SOUZA, 2005).
O outro fator que pode contribuir para o desenvolvimento da dor, gerando instabilidade no joelho, é o mau alinhamento da articulação femoropatelar, cuja mensuração pode realizada através do ângulo quadricipital (Q) (BELCHIOR, 2006). Formado a partir da intersecção entre duas retas: a primeira partindo da espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) e se estendendo até o centro da patela (CP); a segunda tem início na tuberosidade anterior da tíbia (TAT) e se estende passando também pelo CP. Normalmente, os valores de referência do ângulo Q são inferiores a 10º para homens e inferiores a 15º para as mulheres (MARCZYK, 2000; MENDONÇA et al. 2004).
Quando a medida do ângulo Q supera os valores de referência, há maior predisposição à torção lateral excessiva da tíbia, aumento da anteroversão femoral e subluxações ou deslocamentos patelares, ou seja, conduz a um desvio lateral da patela devido a resultante formada pelos vetores de força originados da espinha ilíaca ântero-superior e do terço superior da tíbia, causando o aumento da pressão na faceta lateral patelar, podendo conduzir a um amolecimento da cartilagem e estresse do retináculo (Fig. 1). Se houver uma diminuição desse ângulo terá um desvio medial da patela, também como resultado da resultante dos dois vetores aumentando a compressão patelofemoral (CABRAL, MONTEIRO, 2003; MOREIRA, 2006).


Em relação ao posicionamento patelar durante o movimento de flexão do joelho, Mc Connell (1986) identificou e classificou quatro alterações possíveis no posicionamento patelar: a) deslizamento lateral excessivo da patela; b) inclinação lateral excessiva da patela; c) inclinação posterior excessiva da patela e d) rotação excessiva da patela (SOUZA, 2005).

MODELO DE MAQUET

O modelo de Maquet representa as forças atuantes ao nível das superfícies articulares estão em relação com a resultante do peso do corpo que, no joelho, passa dentro do centro articular e com os vetores resultantes das forças musculares. Essas forças, ao nível da articulação patelo-femoral, são exercidas em três planos espaciais: sagital, frontal e horizontal (HEBERT, XAVIER et al., 2003).
No plano sagital, a resultante que força a patela contra o fêmur é a resultante da força de tração do quadríceps sobre a patela e a força exercida sobre o ligamento patelar sobre a tíbia. Essa resultante tende a forçar a patela sobre a tróclea com uma pressão tanto maior quanto maior for a flexão (Fig.2). (HEBERT, XAVIER et al., 2003).


No plano frontal, a resultante do peso do corpo passa medialmente ao centro articular do joelho quando apoiado. Tende a desestabilizar o joelho em varo, sendo equilibrada por duas forças em sentidos opostos, gerada pelos estabilizadores dinâmicos externos (fáscia lata e bíceps). Do ponto de vista do quadríceps, visto que há um ângulo Q entre o tendão quadricipital e patelar. A decomposição de forças se faz com uma resultante lateral que varia de acordo com o grau de valgismo do joelho (aumenta o ângulo Q, aumenta a força luxante lateral), com o desequilíbrio da musculatura lateral e medial e com os distúrbios rotacionais da tíbia (Fig. 3). (HEBERT, XAVIER et al., 2003).


No plano horizontal, a força de aplacamento da patela sobre a tróclea, esta sendo o somatório das resultantes que incidem sobre as áreas de contato dos versantes lateral e medial. Se houver uma modificação anatômica, haverá um desequilíbrio dessas forças, concentrando-as em um determinado ponto, que sofrerá degeneração (Fig. 4). (HEBERT, XAVIER et al., 2003).


O músculo vasto medial oblíquo atua como estabilizador medial dinâmico da patela, e qualquer insuficiência (hipotonia e hipotrofia) ou desequilíbrio deste músculo, associado à tensão com o músculo vasto lateral (VL) pode causar deslocamento lateral do vetor de força exercido pelo mesmo e mau alinhamento patelar (OLIVEIRA, 2003).

CONDROMALÁCIA PATELAR

Condromalácia patelar foi descrita desde 1928 na Alemanha, é caracterizada por uma alteração na cartilagem articular seguido de sua fissuração e fragmentação até ocorrer exposição do osso subcondral, passando por diferente estágio anátomo-patológicos e que se relaciona com múltiplas alterações em nível da articulação patelofemoral. Sendo conseqüência de alterações nutricionais da cartilagem e das solicitações mecânicas inadequadas com conseqüente distribuição anormal das pressões articulares. É causa de dor moderada a intensa, profunda na patela, que é agravada durante o deslocamento da patela contra o fêmur, e dor localizada após período de imobilidade (RICO, 1994, RICO, 1997; TEIXEIRA, 2001).
Uma vez que tenha sido desencadeada, a síndrome da patologia patelo-femoral, frequentemente, torna-se crônica, forçando o indivíduo a diminuir e em alguns casos interromper suas atividades (MACEDO, 2003, LINSCHOTEN, 2006; SAY, 2006).
A condromalácia patelar é uma síndrome com diversas etiologias, entre elas: alterações biomecânicas que podem ser agudas e crônicas. Podemos exemplificar como alterações agudas da biomecânica, as luxações da patela com fragmentação de fratura condral e osteocondral; traumatismo direto sobre a patela com redução inadequada. E, as crônicas, tais como a subluxação ou luxação da patela, recorrente de várias etiologias, como: patela alta; síndrome de hiperpressão lateral; lesões meniscais; desequilíbrio entre os músculos vasto medial obliquo (VMO) e o vasto lateral (VL), estes trabalham em oposição no controle do deslizamento da patela no sulco troclear; aumento ou diminuição do ângulo Q, o aumento do ângulo Q indicará um valgismo e consequentemente um desalinhamento patelar, sobrecarregando os meniscos mediais, e a sua diminuição indicará um varismo e sobrecarga no compartimento lateral do joelho (ANDRADE, 2001; CALLAGHAN, OLDHAM, 2004; FREIRE, FILHO, 2006).
Os principais sintomas são: dor profunda no joelho ao subir e descer escadas, ao levantar de uma cadeira, ao correr, muitas vezes restringindo atividades físicas. Os sinais que usualmente acompanham estes sintomas são crepitações, dor a palpação direta na parte medial da superfície articular da patela, outros sinais menos comuns são, derrame sinovial e bloqueio mecânico (CAMPOS, 1996).
A condromalácia possui início com o amolecimento e ferimento da cartilagem articular e sua evolução determinam os graus da doença. Macarini et al. (1998) classificam a condromalácia em quatro graus diferentes: Grau I: amolecimento e inchaço; Grau II: fragmentação e fissuras numa área menor 1,5 mm; Grau III: fragmentação e fissuras numa área menor 1,5 mm; Grau IV: erosão da cartilagem até chegar ao osso (JUNIOR et al., 2004).
Segundo Amatuzzi e Sobrinho (1991), as condromalácias mecânicas dividem-se em: condromalácia da faceta lateral da patela, condromalácia da faceta medial, condromalácia central, condromalácia total e a condromalácia bipolar. A condromalácia da faceta lateral da patela (50% dos casos), a qual é freqüentemente devida a hiperpressão lateral por ruptura do equilíbrio das forças transversais entre os dois retináculos, sua causa mais freqüente é devido à esclerose retrátil do retináculo lateral, a hipotrofia do vasto medial oblíquo, o espasmo e a retração do vasto lateral ou obliqüidade do tendão patelar. A condromalácia da faceta medial (15% dos casos) é causada por uma displasia que se constitui na fonte da incongruência e dos conflitos entre as superfícies articulares. A condromalácia central é decorrente de hiperpressão central, conseqüente a uma hipertensão do aparelho extensor do joelho. A condromalácia total que quase sempre é resultado da evolução e conseqüente extensão das formas precedentes. E, a condromalácia bipolar, a qual é muito rara e sua etiologia necessita de mais estudos, pois ainda é discutível (JUNIOR et al., 2004).
O diagnóstico diferencial da condromalácia baseia-se na história clínica e o exame físico, através de testes específicos como teste de compressão da patela, Lachman, Mc Murray, Apley., como também a ressonância magnética. O processo avaliativo realizado de maneira coerente, com toda a investigação necessária: queixa principal, quadro clínico, inspeção, palpação, perimetria, goniometria, testes especiais e exames complementares, contribuem para um correto diagnóstico e conduta adequada (MACARINI, 2004; MOREIRA, 2006; DIXIT et al, 2007).

TRATAMENTO CONSERVADOR DA CONDROMALÁCIA

O tratamento da condromalácia visa restabelecer a biomecânica normal da articulação patelo-femoral como a flexibilidade, propriocepção, resistência, treinamento funcional e, especialmente, recuperar a função do músculo VMO, normalmente considerado a primeira porção do músculo quadríceps femoral a sofrer hipotrofia e a última porção a recuperar na reabilitação (CABRAL, MONTEIRO, 2003, MOREIRA, 2006; GROSSI, 2005).
Em decorrência do possível mecanismo de desequilíbrio muscular, associado às tendências de lateralização da patela, o fortalecimento do VMO é essencial no programa de reabilitação dos pacientes com esta síndrome, na finalidade de equilibrar as forças exercidas sobre a patela, consequentemente favorecendo o seu alinhamento durante a extensão do joelho (FONSECA et al., 2001).
Há vários protocolos de exercícios que visam restabelecer a biomecânica normal da articulação patelo-femoral e, especialmente, recuperar a função do músculo VMO. Esses protocolos dividem-se em dois grupos especiais de exercícios: cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF) (CABRAL, MONTEIRO, 2003).
Os exercícios em CCA de extensão do joelho são usados tradicionalmente, por promoverem o fortalecimento do quadríceps de forma isolada, favorecendo o aumento das forças de compressão femoropatelares, especialmente nos últimos graus de extensão da articulação. Já os exercícios em CCF são considerados mais funcionais e efetivos para a recuperação, pois utilizam cargas fisiológicas sem isolar uma articulação, proporcionando feedback proprioceptivo, além de favorecer a contração muscular, aumentando a estabilidade articular por meio da co-contração do músculo quadríceps e ísquiotibiais, reduzindo as forças de compressão articular e tensão no LCA (CABRAL, MONTEIRO, 2003, SAY et al. 2006).
Não existe na literatura, à existência de um exercício que fortaleça preferencialmente o músculo vasto medial oblíquo, mas sabe-se que a inserção do VMO está entre 40º e 55º medialmente, no plano frontal, a partir da linha axial do fêmur e a do VL entre 12º e 15º. Dessa forma, a resultante do componente vetorial é vantajosa ao VMO. Portanto, se não houver nenhuma alteração de ativação destes dois músculos, o fortalecimento geral do quadríceps femoral, com o objetivo de medializar a patela, é favorável ao VMO (FONSECA, 2001).
Na condromalácia como já foi dito há alterações no ângulo Q do joelho então utilizando o modelo de Maquet, podemos realizar:
Os exercícios de alongamento muscular da cadeia posterior (ísquiotibiais, gastrocnêmio), seja segmentado ou global, devem ser indicados principalmente nas fases iniciais, por apresentarem uma redução efetiva da intensidade da dor, maior realinhamento do joelho (redução do ângulo Q), aumento da flexibilidade, o que pode facilitar o fortalecimento muscular (CABRAL, 2006).
Dentre os exercícios em cadeia cinética fechada estão o agachamento, Step, Exercício isométrico de extensão do joelho associado à adução isométrica do quadril realizados no Leg Press, descritos a seguir:
O agachamento possui uma descarga de peso de aproximadamente 7 a 8 vezes o peso corporal, apropriado para a reabilitação do joelho. Existem três forças que agem na patela durante o agachamento: 1) a força do tendão do quadríceps; 2) a força do tendão patelar e 3) a força de compressão femoropatelar. Esta última gera um “stress” (que é a força de compressão dividida pela área de contato) na cartilagem articular da patela e na superfície patelar do fêmur. Um excesso do “stress” ou da força de compressão, ou a presença repetitiva desses fatores mesmo em baixas amplitudes, pode contribuir para degeneração e patologias na articulação patelo-femoral (ESCAMILLA, 2001).
De acordo com WALLACE et al (2002), o aumento da força de reação femoropatelar entre 0–60º de flexão do joelho poderia ser compensado com o aumento da área de contato femoropatelar que ocorre nessa amplitude, limitando assim o “stress” na articulação e que o agachamento em ângulos maiores que 60º poderia ser prejudicial para a mesma, devido a permanência da área de contato femoropatelar quase constante de 60º-90º.
Com base anatômica e cinesiológica, baseado na origem do músculo VMO no adutor longo e tendão do adutor magno, outra forma de fortalecer seletivamente o VMO é através do agachamento com rotação tibial medial, devido à inserção desse músculo antero-medialmente na tíbia por meio da aponeurose extensora medial, podendo assim, resistir à rotação lateral da tíbia nos primeiros 60º de flexão do joelho (GROSSI, 2004).
Sendo assim, na prática clínica, o exercício de agachamento a 60º seria o mais adequado para a reabilitação dos portadores de condromalácia, pela maior atividade elétrica do VMO e por esta angulação apresentar um maior equilíbrio entre os componentes laterais e mediais, em qualquer posição do quadril exceto na rotação lateral, pois pode favorecer um dos componentes laterais no agachamento a 60º. E o agachamento associado à adução do quadril produz uma maior atividade elétrica do músculo quadríceps. Importante enfatizar que o agachamento a 45º deve ser evitado devido o músculo VLL ter apresentado atividade elétrica maior que as duas porções oblíquas dos estabilizadores da patela (SAY, 2005).
No exercício step a 75º, tanto a força de reação femoropatelar quanto o estresse na articulação aumentam, a congruência da patela diminui e a área de contato patelar desloca-se proximalmente (TANG et al, 2001; MANSKE & DAVIES, 2003).
No step à 45º de flexão a articulação femoropatelar apresenta grande estabilidade com grande congruência da patela no sulco troclear, nesta posição a superfície intermédia da patela entra em contato com os côndilos femorais, acarretando em um menor estresse femoropatelar, além de haver um maior recrutamento do músculo VMO em relação aos músculos VLO e VLL. Assim, esta altura do step pode aumentar a vantagem do músculo VMO em relação aos seus antagonistas laterais (CABRAL, 2001; PULZATTO, 2005).
Exercício isométrico de extensão do joelho associado à adução isométrica do quadril realizados no Leg Press com o joelho fletido a 0º e 30º, por submeterem a articulação patelo-femoral a um estresse mínimo, além de haver maior ativação do músculo VMO (NUNES, 2002).
O exercício de flexão e extensão do joelho em CCA deve ser realizado com ADM entre 90 e 45º, onde é menor o estresse femoropatelar e a redução da inclinação lateral da patela, concluindo que a patela torna-se mais estável com a contração. Durante a execução de exercícios em CCA devem ser evitados os últimos graus de extensão do joelho, já que nessa angulação há menor contato articular, porém as forças compressivas são distribuídas sobre uma pequena área, aumentando o estresse femoropatelar (FEHR, 2005).
Nos exercícios de contração isométrica voluntária máxima em CCA, os joelhos devem estar posicionados, entre 45º e 90º, onde há um maior contato articular e estabilidade femoropatelar, além disso, as forças de cisalhamento são minimizadas facilitando não somente a atividade do músculo VMO, mas aumentando o contato articular e favorecendo a nutrição articular. O posicionamento do joelho a 15º de flexão favorece o contato da patela com uma região da tróclea mais rasa, favorecendo na lateralização da patela e consequentemente aumento da instabilidade da mesma (FELICIO, 2007).
Através desses exercícios vamos ter um mínimo cisalhamento e melhora da biomecânica patelo-femoral acarretando no menor desgaste articular e também a diminuição das conseqüências deletérias da Condromalácia patelar.

CONCLUSÃO

Como vimos, a condromalácia patelar é uma alteração da biomecânica da articulação patelo-femoral do joelho. E, o modelo de Maquet demonstra os graus de menor e maior cisalhamento nesta articulação.
Então, é necessário um maior entendimento do Modelo de Maquet para a elaboração de um programa de tratamento, aperfeiçoando os exercícios para as disfunções patelo-femurais que respeitem os graus de cisalhamento nesta articulação.
A condromalácia patelar é uma patologia bastante freqüente em indivíduos de idade ativa, sendo necessário maiores estudos sobre as formas de tratamento desta patologia, regredindo a sintomatologia e melhorando a qualidade de vida destes indivíduos.

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