A MANOBRA DE VIBROCOMPRESSÃO TORÁCICA PODE OCASIONA REFLUXO DA DIETA ENTERAL NOS PACIENTES SOB VENTILAÇÃO MECANICA?

Armando Carlos Franco de Godoy
Ronan José Vieira
Maria Isabel Pedreira de Freitas Ceribelli

INTRODUÇÃO
Sabe-se que durante a anestesia geral, a pressão de fechamento do esfíncter esofágico superior decresce, de aproximadamente 51 para 8 cm H2O e o esfíncter esofágico inferior, de aproximadamente 35 para 29 cm H2O. Esta situação pode diminuir a propriedade do esfíncter de ser uma barreira física contra o refluxo gástrico de dieta enteral para a cavidade orofaríngea 1. Paralelamente, supõe-se que o aumento da pressão intratorácica, ocasionada pelas manobras de fisioterapia respiratória pode ser transmitido para a cavidade abdominal, o que pode resultar em aumento da pressão no interior da cavidade gástrica, favorecendo o refluxo do conteúdo gástrico. Este fato poderia ocorrer principalmente se as manobras de fisioterapia respiratória fossem realizadas imediatamente após o término da administração da dieta enteral, podendo assim ter efeito deletério e não ser um procedimento terapêutico adequado para esta situação.
Apesar dos benefícios resultantes do uso precoce da dieta enteral tais como: normalização fisiológica do trato gastrointestinal, diminuição da taxa morbidade e mortalidade; este tipo de terapia nutricional tem suas complicações, como a aspiração pulmonar, as quais podem ser potencialmente fatais, principalmente para os pacientes intubados 2, 3, 4, 5, 6,7.
Para se identificar à ocorrência ou não de aspiração de resíduos de dieta enteral pode-se associar o corante azul-de-metileno nestas dietas. Desta forma podemos observar a presença de resíduos corados nas de secreções pulmonares aspiradas ou na cavidade orofaríngea 8, 9,10, 11, 12, 13, 14, 15, 16.
O objetivo desta pesquisa foi determinar se a técnica de vibrocompressão torácica ocasiona refluxo da dieta enteral para a cavidade orofaringe.
SUJEITOS E MÉTODOS:
Após a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa, efetuou-se um estudo transversal controlado, utilizando grupo de pacientes, no qual cada paciente foi controle de si mesmo. A amostra constou de pacientes internados em enfermaria de Emergência Clínica, de um hospital escola, no período de agosto a outubro de 2001.
Os critérios de inclusão da amostra foram: pacientes maiores de 18 anos de ambos os sexos, sob ventilação mecânica invasiva, com nível de sedação com respostas inespecíficas a dor, recebendo volume de dieta enteral intermitente entre 250 a 270 ml, por fração de cinco frascos em 24 horas, utilizando sonda para alimentação em posição naso-gástrica comprovada radiologicamente. Foram excluídos os pacientes impossibilitados de permanecerem deitados, na posição de Fowler de 300, com cicatrizes abdominais que evidenciassem cirurgias abdominais anteriores ou atuais e que apresentassem ausência de ruídos hidroaéreos abdominais. Através de sorteio determinou-se qual paciente pertenceria ao grupo controle e ao grupo experimental. Depois de selecionados os pacientes foram submetidos a duas situações: a) controle – dieta enteral administrada por bomba de infusão à velocidade constante – 8 ml/min através de sonda de alimentação alocada na cavidade gástrica, os quais não receberam atendimento de fisioterapia respiratória imediatamente após o término da infusão da dieta enteral; b) experimental –dieta enteral administrada por bomba de infusão à velocidade constante – 8 ml/min – , através de sonda de alimentação, alocada na cavidade gástrica, os quais receberam atendimento de fisioterapia respiratória imediatamente após o término da infusão da dieta enteral.
A dieta enteral foi administrada através de sonda de poliuretano, com o volume administrado na forma intermitente de quatro em quatro horas, usando-se bomba de infusão a fluxo constante, após exame radiológico abdominal para certificação da localização da extremidade distal da sonda de alimentação em cavidade gástrica. Os pacientes permaneceram em decúbito dorsal em posição Fowler 30º desde o início da infusão da dieta enteral até a coleta final dos dados.
A dieta enteral foi administrada em velocidade constante por uma bomba de infusão à velocidade de 8 ml/min 17 nos dois momentos em estudo. Quando metade do volume da dieta enteral havia sido infundida, foi instilado através do equipo de infusão, 50 mg de azul de metileno em veículo de 2,5 ml de H2O, continuando-se a infusão até o término.
Os pacientes, do grupo experimental, receberam manobras vibrocompressão torácica, durante 0:02;30h em cada hemitórax.. Inicialmente em hemitórax esquerdo e depois no hemitórax direito, por cinco minutos, independentemente da ausculta pulmonar que o paciente apresentava. Durante toda a sessão de fisioterapia respiratória, a sonda para alimentação permaneceu fechada.
A avaliação da cavidade orofaríngea deu-se em três momentos: imediatamente após o termino da infusão da dieta enteral para as duas situações; cinco minutos, após as manobras de fisioterapia respiratória, para os pacientes da situação experimental e cinco minutos após o término da infusão da dieta enteral, para os pacientes da situação controle.
Durante a infusão da dieta enteral e do tratamento fisioterápico, os pacientes permaneceram sob ventilação controlada/assistida, ventilados a volume aproximado de oito ml/kg de peso, sedados, pressão expiratória positiva final no valor de cinco cm H2O e relação do tempo inspiração/expiração em 1:2.
A presença ou ausência de coloração azulada nas secreções e na mucosa da cavidade orofaríngea foi avaliada por três profissionais da área da saúde que não faziam parte da investigação e não tinham conhecimento prévio se o paciente havia sido submetido ou não à manobra de vibrocompressão torácica. Estes profissionais inspecionavam visualmente a mucosa e a secreção da cavidade orofaríngea, a olho nu, utilizando-se de um abaixador de língua e lanterna.

RESULTADOS
Obteve-se no período do estudo uma amostra de 20 pacientes, e como o mesmo paciente ingressava tanto na situação controle como na situação experimental, obteve-se 40 ensaios. As idades dos pacientes variaram de 18 a 67 anos (média 42 anos), sendo 7 (35%) do sexo masculino e 13 (65%) do sexo feminino. A aspiração dos resíduos gástrico antes da introdução da dieta enteral, variou entre 0 ml a 60 ml.
Os três observadores foram unânimes ao relatar ausência de coloração azulada nas secreções e mucosa da cavidade orofaríngea em todos os pacientes acompanhados no presente estudo, estivessem eles locados na situação controle ou na experimental.

DISCUSSÃO
Todos os pacientes da amostra do presente estudo, e dos trabalhos analisados, durante a coleta de dados, apresentavam critérios considerados como preventivos de refluxo gástrico de dieta enteral, quais sejam: presença de ruídos hidroaéreos abdominais, sondas de alimentação flexível e fina com a sua posição distal alocada na cavidade gástrica evidenciada por checagem radiológica, introdução da dieta por bomba de infusão em velocidade constante de 8 ml/min, esvaziamento do conteúdo gástrico antes da introdução da dieta enteral, por aspiração, através da sonda de alimentação, com auxílio de uma seringa de 20 ml, pacientes em decúbito dorsal, em posição de Fowler de 30º durante todo o tempo da infusão da dieta e pacientes sem antecedentes cirúrgicos abdominais ou atuais, fato constatado pela ausência de cicatrizes abdominais. 2, 9, 13 Além disto observou-se na literatura consultada 1, 11, 13,18,19,20 que a probabilidade de refluxo gástrico de pacientes portadores de via aérea artificial, sedados e sob ventilação mecânica é da ordem de 4/100. Portanto em 20 pacientes, o valor seria de 0,8 pacientes; e o que se constatou no presente estudo é que mesmo se introduzindo uma manobra que supostamente pudesse vir a colaborar para ocorrência de refluxo gastresofágico, este não ocorreu em nenhum dos pacientes, levando-nos à conclusão de que nossos resultados são coincidentes com os da literatura consultada.
As análises dos resultados sugerem que a manobra de fisioterapia respiratória denominada vibrocompressão, realizada em pacientes com via aérea artificial, sedados, e assistidos por ventilação mecânica não proporciona refluxo gástrico de dieta enteral para a cavidade orofaríngea, quando estes pacientes apresentam condições clínicas adequadas e são controlados os procedimentos preconizados para se infundir dieta enteral através de sonda nasogástrica. Vale ressaltar que as condições clínicas e as intervenções controladas durante o estudo favorecem a não ocorrência de refluxo, sendo imprescindíveis para se alcançar estes resultados, porém as complicações necessitam ser monitoradas para não se expor pacientes ao risco de iatrogênias como a pneumonia hospitalar.

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