A IMPORTÂNCIA DA APLICAÇÃO DE CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS EM PACIENTES COM ATELECTASIA NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO DE CIRURGIA CARDÍACA: UMA REVISÃO DE LITERATURA.

Autora: Gilvania Barreto Feitosa Coutinho;

Citação: COUTINHO, G. B. F.

Instituição: Mestre pela Escola Nacional de Saúde Pública, Na Área de Vigilância em Saúde, na Fundação Oswaldo Cruz – RJ, ENSP/FIOCRUZ;

 

 

RESUMO

O estudo mostra a complicação pulmonar (atelectasia) com frequência no pós-operatório de Cirurgia Cardíaca (CC), dando ênfase à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), no intra-operatório, onde manobras como: ventilação mecânica (VM), circulação extra corpórea (CEC) e anestesia geral, são fontes significativas de mortalidade e morbidade. As condutas fisioterapêuticas são utilizadas na prevenção e tratamento da atelectasia, podendo ser iniciadas no pré-operatório de forma a avaliar e orientar os pacientes. Estes estarão melhores preparados para colaborar com o tratamento pós-operatório de Cirurgia Cardíaca, entendendo o objetivo e as condutas fisioterapêuticas propostas, reduzindo o tempo de permanência hospitalar, revertendo e prevenindo complicações. OBJETIVO: Apresentar à importância da aplicação de condutas fisioterapeuticas utilizadas na prevenção e tratamento da atelectasia em pacientes hospitalizados submetidos à Cirurgia Cardíaca por esternotomia. MÉTODO: Foi realizado um levantamento bibliográfico dos artigos publicados no período de 1997-2014, nas seguintes bases de dados: Scientific Electronic Library Online – SCIELO; Biblioteca Virtual em Saúde que reúne as bases de dados (LILACS e MEDLINE). Além da consulta de literaturas clássicas pertinentes para o estudo. RESULTADO: Percebeu-se a importância da aplicabilidade das condutas fisioterápicas nos pacientes submetidos à Cirurgia Cardíaca, por ser considerado um procedimento de grande porte e de alta complexidade associado à complicação respiratória por atelectasia. CONCLUSÃO: Conclui-se que a atuação precoce da fisioterapia é eficaz na aplicabilidade das condutas, com grande benefício no pós-operatório de CC restaurando nesses pacientes uma melhor condição fisiológica e social, prevenindo e tratando a atelectasia.

Palavras-chave: condutas Fisioterapeuticas; atelectasia; cirurgia cardíaca; revascularização do miocárdio.

ABSTRACT

BACKGROUND: The study shows the lung complication (atelectasis) often in the postoperative heart surgery (HS), emphasizing a myocardial revascularization surgery (MRS), in the intra-operative, where maneuvers as: mechanical ventilation (MV), cardiopulmonary bypass (CPB) and general anesthesia are significant sources of mortality and morbidity. Physiotherapeutic measures are used in the prevention and treatment of atelectasis, may be initiated in preoperative to assess and guide the patients. These are best prepared to cooperate with treatment postoperative, understanding the purpose and conduct physiotherapeutic proposals reducing the length of hospital stay, reversing and preventing complications. OBJECTIVE: To present the importance of applying physiotherapeutic conduct used in the prevention and treatment of atelectasis in hospitalized patients undergoing HS for sternotomy. METHODS: A literature review of articles published was conducted in 1997-2014 period, the following databases: Scientific Electronic Library Online – SCIELO; Virtual Health Library which brings together databases such as MEDLINE and LILACS. In addition to being found relevant classic literature for the study. RESULTS: The importance of the applicability of physical therapy procedures in patients undergoing CC It can be seen, to be considered a major procedure and high complexity associated with respiratory complications associated with atelectasis. CONCLUSION: We conclude, early role of physiotherapy is effective in treatment applicability of conduct, with great benefit in HS postoperative restoring these patients a better physiological and social status, and to prevent and treat atelectasis.

Keywords: physiotherapeutic conduct; atelectasis; heart surgery; myocardial revascularization.

Introdução

Há aproximadamente quatro décadas, a cirurgia cardíaca começou a se projetar e desde então o progresso tem sido grande. A cirurgia cardíaca como procedimento invasivo à céu aberto, foi considerada no século XX como um dos mais importantes avanços médicos da época (LIMA et al., 2004; PULZ, GUIZILINI, PERES, 2006). Entretanto complicações pulmonares pós-operatórias são causas importantes do aumento da morbidade e da mortalidade (SILVA et al., 2014; SILVA, MENDONÇA, LIMA, 2014). Atualmente em pleno século XXI com auxílio das tecnologias e investimentos em pesquisas, tivemos um grande avanço envolvendo terapêuticas com indicações precisas englobando cuidados intensivos, clínicos ou cirúrgicos (LIMA et al., 2011).

Para alguns autores, (Galantier, 2004; Barbosa, Carmona, 2002; Guizzilini et al., 2004; Guizzilini et al., 2005; Heather et al., 2000), a Cirurgia Cardíaca é considerada de grande porte e independente do tipo de procedimento, cursa com alterações fisiopatológicas que predispõem à complicações pós-operatórias. Dentre as complicações mais comuns está a atelectasia (BRASHER et al., 2003; LIMA et al., 2014; SILVA, MENDONÇA, LIMA, 2014). Segundo os autores, (Barbosa e Carmona, 2002), o tipo mais frequente é a atelectasia na base pulmonar de natureza multifatorial, acarretando a obstrução nas vias áreas causada por depuração mucociliar deficiente, inativação do surfactante, broncoespasmo e hipoventilação.

Diversos autores, (Pulz, Guizilini, Peres, 2006; Silva, Mendonça, Lima, 2014), afirmam que existem fatores de risco que estão diretamente relacionados com a condição clínica e funcional do paciente em relação ao procedimento cirúrgico utilizado. Os autores, (Barbosa e Carmona, 2002; Beluda, Bernasconi, 2004; Guizzilini et al., 2005; Kristjánsdottir et al., 2004; Matte et al., 2000; Mendes, Silva, 2006; OZ et al., 2006), completam afirmando que, são componentes que podem desencadear a síndrome da resposta inflamatória sistêmica, tais como o tipo de incisão, a anestesia geral, a circulação extra-corpórea (CEC), a “canulação” da veia cava inferior, a dissecção da artéria torácica interna esquerda (artéria mamária), disfunção do diafragma, lesão do nervo frênico, derrame pleural, pneumonia, pneumotórax, ventilação mecânica e posição do dreno pleural.

Considerando tal complexidade, o presente estudo tem como objetivo apresentar a importância da aplicação de condutas fisioterapêuticas usadas na prevenção e tratamento da atelectasia, nos pacientes hospitalizados que foram submetidos à Cirurgia Cardíaca por esternotomia.

Materiais e Métodos

Trata-se de um estudo do tipo revisão de literatura com a busca de referências bibliográficas que abordassem a temática em título. Foram realizadas pesquisas baseadas em literaturas clássicas e atualizadas, com a finalidade de apresentar e fundamentar as definições, conceitos e normas relacionadas com: “atelectasia e técnicas de fisioterapia para pacientes no pós-operatório de CC”. Esse procedimento almejou agregar conhecimentos e interar o autor com o tema. O levantamento bibliográfico foi realizado nas bases de dados: Scientific Electronic Library Online – SCIELO; BIREME – Biblioteca Virtual em Saúde (LILACS e MEDLINE). Foram incluídas referências bibliográficas de interesse encontradas a partir do período de novembro 1997 a novembro de 2014, utilizando os descritores: atelectasia, fisioterapia, cirurgia cardíaca, revascularização do miocárdio, nos idiomas português e inglês. Foi realizada leitura prévia dos resumos e posteriormente os em formato completo, a inclusão foi somente daqueles que enfatizavam a atelectasia como uma complicação no pós-operatório de CC de RM. Foram ainda excluídas as que não avaliavam a atelectasia como complicação na CC e os que não estavam disponíveis gratuitamente no formato completo sem custos (Open Access).

Resultados

A abordagem fisioterapeutica na área cárdio-respitarória, no período pós-operatório imediato de CC, é considerada uma conduta de etapa importante para assegurar o sucesso de uma intervenção considerada de alta complexidade. A participação fisioterapêutica se faz essencial, minimizando-se o ônus físico, psicológico e financeiro provocado pela internação hospitalar prolongada proveniente da atelectasia como complicação (PULZ, GUIZILINI, PERES, 2006; SILVA, MENDONÇA, LIMA, 2014).

Para Tarantino (2008), toda conduta fisioterapeutica deve ser utilizada com bom senso. Costa (1999), completa explicando que, a mobilização do paciente para execução de condutas deverá ser cuidadosa quando se tratar de drenagens e cateteres invasivos, pois os mesmos impossibilitam a adoção das posturas, e a partir desse, eleger outro recurso auxiliador. Segundo Consenso de Lyon (2001), antes de ensinar para o paciente qualquer exercício respiratório, o fisioterapeuta deve explicar o que irá fazer, o porquê de realizar e o que se espera com a realização do exercício.

Em seguida será apresentada de acordo com a revisão realizada, condutas fisioterapêuticas em pacientes com atelectasia no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca.

I- Condutas de desobstrução brônquica (manobras de higiene brônquica)

Dentre as técnicas de broncodesobstrução, preconiza-se para esses pacientes, a inalo terapia, tosse assistida, aspiração orotraqueal e drenagem postural (REGENGA, 2000; WESTERDAHL et al., 2001; BRASHER et al., 2003; PASQUINA, TRAMMER, WALDER, 2003; AGOSTINE et al., 2007). A limpeza normal das vias aéreas baseia-se em dois processos básicos: a limpeza mucociliar e a tosse eficaz. O muco é, em geral, encontrado no trato respiratório, incluindo vias aéreas baixas, seios faciais e vias aéreas superiores. O acúmulo de muco tem efeitos imediatos: obstrução total da via aérea com subsequente absorção de gás e atelectasías decorrentes da obstrução parcial de via aérea ao fenômeno valvular, contribuindo para o “air trapping” e superdistensão regional (WESTERDAHL et al., 2001; BRASHER et al., 2003; IRWIN, TECKLIN, 2003; PASQUINA, TRAMMER, WALDER, 2003; AGOSTINE et al., 2007).

Segundo Feltrim (2004), para se executar qualquer técnica reexpansiva, as vias aéreas devem estar desobstruídas, podendo ser enfatizada a fluidificação das secreções e a tosse assistida. Costa (1999), explica que, a finalidade das técnicas de desobstrução brônquica é aumentar a eliminação de secreções das vias aéreas, assim como evitar sua estagnação, ressecamento e posterior obstrução em brônquios e bronquíolos.

II- Condutas convencionais de expansão pulmonar

Segundo Feltrim (2004), A expansão pulmonar adequada promove a distensão máxima dos alvéolos, mantém a capacidade funcional dos pulmões e previne atelectasías. As manobras de expansão são técnicas de facilitação, as quais promovem uma maior contração dos músculos inspiratórios, gerando deslocamento de volumes de ar mais efetivos a uma boa ventilação pulmonar (PULZ, GUIZILINI, PERES, 2006). Feltrim (2004) afirma que, a expansão pulmonar ocupa na um espaço bem definido na fisioterapia respiratória, principalmente no pré e pós-operatório de cirurgia torácica.

De acordo com Irwin e Tecklin (2003), os objetivos gerais desta técnica, são: recuperar funcionalmente os volumes e capacidades; combater ao máximo as lesões parenquimatosas; manter a integridade das trocas gasosas; favorecer condições de mobilidade diafragmática; favorecer mobilidade tóraco-pulmonar; favorecer a mecânica intersticial; prevenir o acúmulo de secreções brônquicas; reativar áreas de hipoventilação. Dentre as condutas de expansão pulmonar para os pacientes submetidos a CC preconiza-se: exercícios respiratórios; padrão diafragmático; pressão positiva nas vias aéreas – EPAP em selo d’água; padrões ventilatórios associados com cinesioterapia; inspirômetros de incentivo e ventilação não invasiva (VNI) (COSTA, 1999; REGENGA, 2000; TIMMERMENS, 2001; IRWIN e TECKLIN, 2003; FELTRIM, 2004; PULZ, GUIZILINI, PERES, 2006; LIMA et al., 2014; SILVA et al., 2014).

Para Tarantino (2008), exercícios respiratórios são preconizados, quando o paciente estiver estável, motivado e disposto a colaborar, o emprego dos padrões de respiração com inspiração a grandes volumes pulmonares pode traduzir como uma resposta positiva na expansão pulmonar, impedindo o aparecimento de shunt intrapulmonar e atelectasia. Os objetivos melhorar a distribuição do fluxo aéreo; melhorar as trocas gasosas; obter o máximo desempenho muscular e postural; obter relaxamento das musculaturas; favorecer controle respiratório; melhorar função cardiopulmonar; aumentar a eficiência da tosse; gerar autoconfiança (REGENGA, 2000).

Já o padrão diafragmático é realizado com o paciente em decúbitos dorsal e lateral ou sentado, o tronco ereto e a cabeça totalmente apoiada (TARANTINO, 2008). O comando verbal é essencial e deve ser enfatizada a inspiração nasal e bucal de forma lenta e tranquila, com o movimento “alça de balde” (PULZ, GUIZILINI, PERES, 2006). Para Irwin e Tecklin (2003), este padrão visa otimizar a excursão do diafragma com a mobilização dos últimos arcos costais, e porção inferior da caixa torácica. Favorece a ventilação dos lobos inferiores promovendo maior expansão alveolar, ou seja, melhora a ventilação das bases pulmonares e auxiliar a mobilização das secreções (COSTA, 1999; TARANTINO, 2008).

Segundo Sarmento (2007), A pressão positiva nas vias aéreas-EPAP em selo d’água tem a finalidade que, vai desde a resistência na fase expiratória, com propósito de manter uma pressão positiva na via aérea até prevenir o colapso das vias aéreas. Segundo Costa (1999), a aplicação da resistência criada pela água, objetiva melhorar a oxigenação arterial em situações clínicas onde há dificuldade nas trocas gasosas. O mecanismo principal de resposta terapêutica parece ser o aumento da capacidade residual funcional, e é através da resistência criada pela água que o ar expirado lentamente favorece a troca gasosa, diminui o impacto do fluxo aéreo no interior das vias aéreas (REGENGA, 2000). Para os autores, (Pulz, Guizilini, Peres, 2006), essa técnica pode prevenir o aparecimento de atelectasias no pós-operatório de CC.Nos padrões ventilatórios associados com cinesioterapia à inspiração profunda consiste na realização de incursões ventilatórias profundas pelo paciente (deitado, sentado ou de pé) e pode ser associada a cinesioterapia motora (movimentos simétricos) para membros inferiores e superiores (SCANLAN et al., 2007). Para Feltrim (2004), o paciente deve realizar várias inspirações nasais seguidas de pausas inspiratórias até atingir a capacidade pulmonar total.

Timmermens (2001) explica que, inspirômetros de incentivo são dispositivos que permitem a um feedback visual e demonstram o volume de ar que é inspirado e a sustentação inspiratória. É um bom aliado para prevenção e tratamento da hipoventilação pulmonar (LIMA et al., 2014; SILVA et al., 2014). Podendo ser ainda ser do tipo fluxo, permite reexpansão de alvéolos colapsados ou volume prevenindo a hipoventilação pulmonar (PULZ, GUIZILINI, PERES, 2006).

A ventilação Não invasiva (VNI) restabelece à oxigenação, alivia o trabalho respiratório e diminui a sensação de dispinéia (REGENGA, 2000). A VNI auxilia na reabertura das áreas pulmonares atelectasiadas com grandes volumes de ar (MEYER et al., 1998). É definida como uma técnica de ventilação mecânica onde não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal, sendo a conexão entre o ventilador e o paciente, o uso de uma máscara que pode ser facial ou nasal (WESTERDAHL et al., 2001; BRASHER et al., 2003; PASQUINA, TRAMMER, WALDER, 2003; AGOSTINI et al., 2007). No Consenso de Pneumologia (2002), a VNI é utilizada, objetivando melhora nas trocas gasosas e reduzindo o trabalho respiratório.

III- Condicionamento físico em pós-operatório imediato de CC

Segundo Regenga (2000), a prescrição da atividade física vai desde a orientação ao paciente de como levantar-se da cama e sentar-se na cadeira, até orientação de caminhadas curtas próximas do leito. Lima et al., (2014), afirma que pode ser realizada passivamente e ativamente. De acordo com Agostini et al., (2007), os movimentos simétricas (membros inferiores e superiores), merecem ser realizados periodicamente no leito associados com exercícios respiratórios (calestênicos). Para Regenga (2000), este procedimento inicia-se primeiramente com um programa de atividade global de reabilitação cardiopulmonar, ainda na fase hospitalar com alongamentos e caminhadas.

Discussão

Para Malbouisson e outros (2008), afirmam que ocorre a incidência de atelectasias em pacientes pós-operatório de CC com CEC, variando entre 60 à 90% das casos estudados, sendo diretamente correlacionada à existência de atelectasias com shunt (passagem do sangue venoso pelos capilares pulmonares sem sofrer oxigenação).

Alguns fatores pré-operatórios como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), má nutrição, estresse cirúrgico, a anestesia geral, tempo prolongado de CEC (bypass com substituição temporária da função pulmonar), estão diretamente relacionados, à piora funcional dos pulmonares no pós-operatório de CC, e lembrando que, existe a necessidade de um efetivo preparo pré-operatório (PULZ, GUIZILINI e PERES, 2006).

Segundo Fortuna (2002), a atelectasia é hoje apontada como uma das principais causas de complicações respiratórias no pós-operatório cardíaco, cursando em alguns casos com pneumonia e insuficiência respiratória, de peso significativo na recuperação pós-cirúrgica, tanto em pacientes ainda submetidos à ventilação mecânica como que, naqueles que já foram extubados, sendo ainda comumente causa do aumento do tempo de internação hospitalar.

Segundo Carvalho e outros (2006), um ponto de influência direta na formação de atelectasias no pós-operatório cardíaco é a dor. Acarreta a limitação dos movimentos, portanto, a tosse efetiva, a respiração profunda e as mudanças de posição estarão restritas.

A utilização de diferentes sedativos (agem mais no centro da dor e sedam menos) por diversas técnicas de administração (cateter peridural), assim como novas técnicas cirúrgicas contribuem de forma significativa para atenuar a dor pós-operatória, fazendo com que o paciente tenha maiores condições de cooperar com a fisioterapia, reduzindo as chances de complicações (PULZ, GUIZILINI e PERES, 2006).

Nos pacientes em pós-operatório de RM, foram encontrados prejuízos no PaO2, com atelectasia e derrame pleural, ainda foi detectada na tomografia Computadorizada o índice de hipoxemia em paciente submetido a pleurotomia, além da hipoxemia pós-operatória poder estar associada à pleurotomia e a presença de atelectasia (SZELES, 2008).

Foi constatado no estudo de Silva et al., (2014), que o espirômetro de incentivo e pressão positiva, é um dos recursos mais utilizados nas complicações respiratórias do pós-operatório de CC, além de ser um dispositivo de baixo custo.

Gonçalves e Cicarelli (2005) entendem que, a manobra de recrutamento alveolar pode ser útil na prática anestésica, melhorando a oxigenação pós-operatória e desfazendo atelectasias de pacientes submetidos à anestesia geral.

De acordo com Feltrim (2004), a fisioterapia através de seus recursos biomecânicos pode promover a reversão dos processos de atelectásias, muito frequentes neste tipo de intervenção cirúrgica. Para a terapia, algumas medidas podem ser adotadas de forma conjunta ou separadamente. Os objetivos essenciais da fisioterapia no pós-operatório imediato são: promover a eliminação de secreções brônquicas; manter a complacência dinâmica pulmonar; expandir o tecido pulmonar mediante padrões ventilatórios seletivos; adotar padrões respiratórios adequados, objetivando o aumento de volume corrente, sem promover dor; melhorar a ventilação; evitar o colapso e a consolidação pulmonar; melhorar a difusão (SARMENTO, 2007).

Segundo Regenga (2000), no pacientes em pós-op. de CC, o recurso de tosse assistida comumente realizada é o tipo Huffing. Temos como coadjuvante, a compressão de um travesseiro contra a parede superior do tórax para melhor estabilidade, devido à toracotomia, minimizando também a dor causada pelo impacto da tosse. Para Tarantino (2008), o emprego dos padrões de respiração com inspiração a grandes volumes pulmonares pode traduzir-se como resposta a eficiente expansão pulmonar, impedindo o aparecimento de shunt intrapulmonar e atelectasia.

Regenga (2000), corrobora afirmando que, o condicionamento físico em POI de CC para prevenção de complicações, vai desde a orientação ao paciente de como levantar-se da cama e sentar-se na cadeira, até orientação de deambulação. Os movimentos de mãos e pés merecem ser realizados periodicamente no leito, para prevenção de fenômenos tromboembólicos. Além disso, o autor ainda explica que, Inicialmente a mobilização requer apenas a movimentação passiva de membros inferiores e superiores, estes associados com exercícios respiratórios (calestênicos).

Considerações Finais

Ao finalizar este trabalho, pude concluir que a atuação precoce da fisioterapia na CC é de grande benefício ao paciente, principalmente nos que cursam com complicações pulmonares como a atelectasia, patologia que abordamos com ênfase nesta revisão bibliográfica.

O primeiro contato do fisioterapeuta com o paciente, preferencialmente deverá se dar no pré-operatório, no qual, dúvidas e orientações bem como os demais objetivos da fisioterapia serão esclarecidas (LIMA et al., 2014). O objetivo importante do preparo pré-operatório é obtermos melhora da condição pulmonar daqueles que apresentam doenças pulmonares prévias, buscando o equilíbrio mecânico respiratório através da normalização do fluxo aéreo, visando à preparação deste para o “stress” da cirurgia. Podemos também ensinar os exercícios respiratórios que serão realizados no pós-operatório. No pós-operatório imediato, o objetivo principal é a remoção de secreções brônquicas, prevenindo seu acúmulo, mantendo uma adequada troca gasosa, consequentemente evitando as áreas atelectásicas, ou seja, áreas hipoarejadas. Para uma atuação fisioterápica eficaz no pós-operatório imediato, tem-se como consequência a melhora das funções pulmonares, diminuição do tempo de internação hospitalar, com um rápido retorno às atividades da vida diária, com adequada qualidade de vida, evitando-se também maior ônus físico, psicológico e financeiro de uma hospitalização prolongada. Assim, faz se

necessário outros estudos com a finalidade de contribuir com esta investigação, não se devem esgotar as tentativas de explicação de um determinado fenômeno pesquisado.

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