A FISIOTERAPIA APLICADA NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM DRENO FECHADO DE TÓRAX INTERNADOS NA UTI

MARGARETH NASCIMENTO GOMES

Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia Faculdade Uninassau, para obtenção de título de Fisioterapeuta.
Orientadora: Professora Natália Gonçalves.

DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais Francisco de Assis Barroso Gomes e Ivanete do Nascimento Gomes, em nome da minha família Nascimento e Barroso, que, durante esta caminhada, estiveram ao meu lado, me dando apoio a cada semestre que se finalizava, e, a mim mesma, pela força de vontade de concluir este curso. Obrigado.

AGRADECIMENTO
Agradeço primeiramente a Deus por toda força de vontade que me deu e me sustentou durante todo do curso de Fisioterapia.

Aos meus colegas e parceiros, que ao decorrer do curso se tornaram minhas amigas, nós ajudamos e apoiamos durante os momentos difíceis e durante os estágios supervisionados.

Ao Professor Carlos Cerqueira e Professora Natalia Gonçalves, pela orientação na elaboração deste trabalho.

EPÍGRAFE
“O meu passado é tudo quanto não consegui ser. Nem as sensações de momentos idos me são saudosas: o que se sente exige o momento; passado este, há um virar de página e a história continua, mas não o texto.”
(Fernando Pessoa)

RESUMO

A fisioterapia Aplicada no Tratamento de Pacientes com Dreno Fechado de Tórax Internados na UTI o tema é relevante para pesquisas acadêmica e para o profissional de saúde. Objetivo: esse estudo tem como principal objetivo de analisar os recursos da Fisioterapia na área de terapia intensiva aplicada em pacientes submetidos à colocação de DFT(Dreno fechado de Tórax). Métodologia: Trata-se de um Estudo descritivo, prospecto, através de pesquisa baseada em dados coletados em sites, artigos científicos e livros. Resultado: Os recursos Fisioterapêuticos são completamente proporcionais ao tratamento de pacientes com DFT, baseado nas pesquisas, os métodos da Reabilitação pulmonar utilizados, reduziram os índices de complicações durante pré e pós-drenagem de tórax, proporcionando melhora da capacidade pulmonar e reduzindo o tempo de internação. Conclusões: diante os objetivos e mediante as pesquisas, os pacientes com DFT, sem a assistência da Fisioterapia, evoluíram para series de complicações, aumentando o tempo de internação e até mesmo levar ao óbito. Já os pacientes com DFT que foram assistidos pela Fisioterapia, obtiveram melhora da rexpansibilidade pulmonar, melhora da capacidade pulmonar, resultando a retirada do DFT e retornando as suas atividades de vida diária. Correlação entre o tempo de internação e ao tratamento Fisioterapêutico, estatisticamente o tratamento Fisioterapêutico é de extrema importância.

Palavras chaves: DFT, Reabilitação pulmonar, rexpanbilidade pulmonar.

ABSTRACT

Physiotherapy Applied in the Treatment of Patients with Closed Chest Drain Admitted to the ICU, the theme is relevant for academic research and for the health professional. Objective: this study has as main objective to analyze the resources of Physiotherapy in the area of intensive therapy applied in patients submitted to the placement of DFT (Closed Chest Drain). Methodology: This is a descriptive study, prospectus, through research based on data collected from websites, scientific articles and books. Result: Physiotherapeutic resources are completely proportional to the treatment of patients with FTD, based on research, the methods of pulmonary rehabilitation used, reduced the rates of complications during pre and post-chest drainage, providing improvement in lung capacity and reducing the time of hospitalization. Conclusions: in view of the objectives and through research, patients with FTD, without the assistance of Physiotherapy, have evolved into a series of complications, increasing the length of hospital stay and even leading to death. The patients with FTD who were assisted by Physiotherapy, improved pulmonary reexpansibility, improved lung capacity, resulting in the removal of FTD and returning to their activities of daily living. Correlation between length of hospital stay and Physiotherapeutic treatment, statistically, Physiotherapeutic treatment is extremely important.

Keywords: DFT, pulmonary rehabilitation, pulmonary re-expansion.

1 INTRODUÇÃO

O trauma torácico pode ser causado por traumas contusos (acidentes automobilísticos, quedas e impactos em geral), penetrantes (lesões por arma de fogo ou arma branca) ou pela associação dos anteriores (por exemplo, acidente automobilístico com contusão e lesão penetrante associadas).A fisiopatologia do trauma torácico está relacionada com três alterações básicas: a hipóxia, a hipercarbia e a acidose. (WASUM, M. A,. 2010). A hipóxia tecidual é definida como a oferta inadequada de oxigênio aos tecidos. A hipovolemia é condição associada à hipóxia, não só no trauma torácico, mas em qualquer tipo de trauma que origine sangramento importante. Entretanto, o trauma torácico pode ainda gerar ou mesmo agravar a hipóxia tecidual por outros dois fatores: a alteração na relação ventilação–perfusão ou pela alteração nas relações pressóricas dentro da cavidade torácica. (WASUM, M. A,. 2010).

A hipercarbia definida como o acúmulo de CO2 ocorre em virtude de uma ventilação inadequada. Esta pode ser ocasionada por alterações nas relações pressóricas da cavidade torácica, que podem gerar colapso pulmonar, ou pelo rebaixamento do nível de consciência, com queda do estímulo respiratório, podendo levar inclusive à parada respiratória. (WASUM, M. A,. 2010).

A acidose metabólica é gerada pelo estado de hipoperfusão tecidual (choque) e também está presente em outras modalidades de trauma que não o torácico. Porém, no trauma torácico, esta pode ser agravada em virtude da associação com acidose respiratória devida a estado de hipoventilação. (WASUM, M. A 2010).

As principais limitações respiratórias observadas em pacientes acometidos por trauma torácico são: fraturas de arcos costais, pneumotórax, hemotórax, derrame pleural, hidrotórax, deslocamento de dreno, enfisema subcutâneo e fístula bilateral (NÓBREGA K.C.C, et al., 2012). Tais limitações apresentam alterações significantes na mecânica ventilatória dos pacientes que são submetidos à drenagem torácica, que envolve a elasticidade e a complacência pulmonar, gerando prejuízo na capacidade vital, no volume corrente e na capacidade residual funcional (DUARTE M.P,. 2020).

Segundo o estudo sobre Impacto da Fisioterapia na Reabilitação de pacientes submetidos à Drenagem Torácica em um Hospital de Referência de Urgência e Emergência da região Metropolitana de Belém-PA. A prevalência dos pacientes com traumas eram 93,7% com predominância do sexo masculino e a media de idade foi de 19, 29 anos. A incidência dos doentes com lesão mais frequente foi o hemotórax (41,44%), seguido pelo hemopneumotórax (35,14%) e pneumotórax (23,42%). Foram realizadas, em média, 6,43 sessões de fisioterapia durante a internação. O tempo médio de permanência com o dreno torácico foi de 6,78 dias e a internação hospitalar durou, em média, 9,74 dias, com valores maiores nas três variáveis para os pacientes que apresentaram hemopneumotórax.

O objetivo deste estudo foi de revisão da literatura e analise de pesquisas bibliográficas sobre os recursos fisioterapêuticos utilizados na reabilitação pulmonar de pacientes com trauma torácico submetidos à colocação de dreno fechado de tórax.

A metodologia utilizada foi a busca estratégica, com o objetivo descritivo, de abordagem qualitativa para análise dessas informações, com método hipotético dedutivo e procedimento bibliográfico. Foram realizadas pesquisas nas seguintes bases eletrônicas: GoogleAcadêmicos, Scielo, Periodicos, Unifap, Repositorio, Researchgate, Acervomais, acm.org e ispsaude.

Diversos autores sugeriram que a fisioterapia respiratória restabelece precocemente a função pulmonar, após drenagem torácica, reduz a incidência de complicações pulmonares, favorece a função circulatória, diminui a incidência de fenômenos tromboembólicos, evita o processo de descondicionamento físico sofrido durante a hospitalização, remoção precoce do dreno torácico e redução do tempo de internação hospitalar (DUARTE M.P,. 2020).

2. DESENVOLVIMENTO

2.1 TRAUMA TORÁCICO

Segundo o estudo Intervenção fisioterapêutica em casos de pacientes admitidos por trauma torácico: um estudo retrospectivo . O trauma é a mais freqüente causa de óbito relacionado a acidentes, suicídios e homicídios, representando a terceira principal causa de morte na população geral, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e para o câncer.

O mesmo estudo relata que o trauma de tórax pode ser classificado quanto ao mecanismo de trauma, sendo: Traumatismo Contuso, com sua principal causa os acidentes de trânsito e as quedas; e Traumatismo Penetrante, estando relacionado as feridas por arma de fogo e por arma branca ou ainda em traumatismo fechado ou aberto.

2.2 DRENO FECHADO DE TORÁX (DFT)

O sistema de drenagem torácica fechada em selo d’água é uma técnica na qual é inserido um tubo na linha média axilar lateral do corpo entre as costelas. O liquido é drenado por um sistema coletor de drenagem composto de frasco coletor, tubo de drenagem e selo d’agua que impede a entrada de ar atmosférico na cavidade torácica ((DUARTE M.P,. 2020).

Este procedimento tem sido descrito como o principal método para o tratamento imediato do hemotórax e pneumotórax traumáticos. Do mesmo modo, os drenos torácicos permitem o controle de hemorragias intratorácicas, a avaliação quantitativa e qualitativa do conteúdo drenado e a redução do risco de infecções, visto que o espaço pleural pode tornar-se um importante meio de cultura (DUARTE M.P,. 2020).

Consiste em um dreno tubular multiperfurado, siliconizado, de consistência firme, com a presença de uma linha radiopaca para verificar posicionamento, com calibre de acordo com a indicação: 20 a 40 French (5 a 11mm), para adultos, o mais comumente utilizado em caso de hemotórax é 28 a 32-Fr (MASUKAWA I.I.,2018).

O objetivo deste dispositivo é de evacuar o conteúdo aéreo ou líquido do parênquima pulmonar e fica inserido entre as pleuras viscerais do pulmão. De modo a descomprimir o pulmão colapsado e drenando liquido ou ar da superfície pleural, assim, proporcionando melhor oxigenação do paciente e diminuindo a pressão intrapulmonar (MASUKAWA I.I.,2018).

2.3 RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS

As principais técnicas fisioterapêuticas utilizadas na fase precoce do tratamento são as manobras e recursos para reexpansão pulmonar, o trabalho de padrões respiratórios com estimulação do diafragma em diferentes posicionamentos, as orientações posturais (principalmente devido à dor ipsilateral à inserção do dreno), assim como a sedestação e deambulação precoces (COSTA, L. R,. 2015).

O fisioterapeuta pode realizar técnicas reexpansivas com pressão positiva intermitente, para aliviar a sintomatologia destes pacientes. A utilização de pressão positiva intermitente deve ser instituída somente após a drenagem para reexpansão de unidades alveolares que permaneçam colapsadas. A ventilação mecânica invasiva deve-se preconizar o uso de pressão expiratória positiva final na reexpansão de atelectasias, assim como manutenção de ventilação alveolar adequada (NÓBREGA KCC, et al., 2012).

Conseqüentemente a reexpansão pulmonar propicia grande mobilidade das estruturas que compõem a caixa torácica, proporcionando o retorno gradativo da mecânica respiratória, através do aumento da expansibilidade torácica nos diâmetros anteroposterior e lateral, reduz as complicações das vítimas de trauma torácico. Dentre esses aparelhos estão o Shaker Classic, Voldyne e a Ventilação Não Invasiva (ABREU SEM,. 2015).

2.4 DESCRIÇÕES DOS APARELHOS RESPIRATÓRIOS

2.4.1 SHAKER CLASSIC

O Shaker é um material plástico resistente e apresentam uma forma de pequeno cachimbo, contendo um canal em seu interior. Possuem duas extremidades: uma possuindo uma abertura na peça bucal e outra angulada, tendo em seu interior um pequeno cone. Neste, fica uma esfera de aço inoxidável de alta densidade, sendo coberto por uma tampa com uma série de pequenos orifícios, por onde o fluxo expirado é exalado (OLIVEIRA LSH. 2018).

O rápido deslocamento da esfera gera uma pressão expiratória positiva (PEP) e uma oscilação vibratória do ar dentro do aparelho, que é transmitida à caixa torácica e às vias aéreas. Dessa forma, a PEP produzida evita o colapso precoce das vias aéreas, por proporcionar uma dilatação dos brônquios acima do nível dos bronquíolos periféricos distais, favorecendo a remoção e expectoração das secreções brônquicas. Estas, por sua vez, sofrerão também o efeito das vibrações, diminuindo sua viscosidade e facilitando seu deslocamento nas paredes dos brônquios (OLIVEIRA LSH. 2018).

O objetivo do shaker é de produzir vibrações na caixa torácica para mobilizar as secreções, facilitando a expectoração e reduzindo o quadro de dispnéia, reestabelecendo as funções pulmonares (OLIVEIRA LSH. 2018).

2.4.2 VOLDYNE – INCENTIVADOR RESPIRATÓRIO VOLUMÉTRICO

É um aparelho para incentivo respiratório orientado a volume que proporciona um estímulo visual ao paciente. Tem indicação no pósoperatório (PO) de cirurgia abdominal, torácica e cardíaca, tendo em vista que sua utilização possibilita a realização de exercícios respiratórios com menor trabalho e menor estimulação dolorosa. É utilizado para a mensuração do volume de ar inspirado pelo paciente, resultando em melhor controle da terapia e seus resultados, apresentando uma diminuição do shunt pulmonar, evitando a hipóxia e a hipercapnia, promovendo a melhora da insuflação pulmonar. (TREVISAN ET A, 2010).

2.4.3 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI OU VNI)

A ventilação não invasiva (VNI) utiliza uma pressão inspiratória para ventilar o paciente por meio de interface nasofacial (pressão inspiratória positiva (IPAP) e ou pressão de suporte (PSV)) e uma pressão positiva expiratória para manter as vias aéreas e os alvéolos abertos para melhorar a oxigenação, pressão expiratória positiva (EPAP) ou pressão expiratória final positiva (PEEP). No modo de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), é administrada ao paciente, por interface nasofacial, somente uma pressão expiratória final contínua nas vias aéreas, e a ventilação do paciente é feita de forma totalmente espontânea (BARBAS CS, Ísola AM, FARIAS AM, CAVALCANTI AB, GAMA AM, DUARTE AC, 2014).

A VNI para tratamento da insuficiência respiratória pulmonar aguda no pós-operatório imediato de cirurgias abdominal e torácica eletivas deve ser utilizada associada à melhora da troca gasosa, à redução de atelectasias e à diminuição do trabalho respiratório, além de diminuição da necessidade de IOT e, possivelmente, da mortalidade. Deve ser utilizada com cautela, respeitando-se as limitações e contraindicações para sua utilização (BARBAS CS, Ísola AM, FARIAS AM, CAVALCANTI AB, GAMA AM, DUARTE AC, 2014).

Ressaltando os objetivos de prevenir a intubação orotraqueal, melhorar o nível de consciência, diminuir o uso da musculatura respiratória acessória, reduzir a atelectasia, melhorar a troca gasosa, reduzir o tempo de internação na UTI e complicações (BARBAS CS, Ísola AM, FARIAS AM, CAVALCANTI AB, GAMA AM, DUARTE AC, 2014).

2.10 DISCUSSÃO

O trauma torácico é uma lesão na cavidade pulmonar podendo ser fatal, devido às complicações que podem evoluir para alterações hemodinâmicas severas, podendo ser de dois tipos de traumas, por trauma contuso ou trauma penetrante. Trauma Contuso apresenta mortalidade maior, sua causa principal são os acidentes e as quedas. Trauma Penetrante apresenta menor mortalidade causada por armas de fogo ou arma brancas, suas complicações podem ser: Pnemotoráx, Hemopneumotoráx, colapso alveolar, insuficiência respiratória e tamponamento cardíaco (SOMITI, 2020).

Sendo assim, o tratamento imediato utilizado é a drenagem torácica, este procedimento é de perfil cirúrgico e invasivo, no qual o paciente é submetido a colocação do dreno fechado de tórax, ou seja, um tubo inserido acima da linha media axilar entre a 4° ou 5° costela ate o parênquima pleural do pulmão com o objetivo de aliviar a pressão intrapulmonar ou drenar resíduo gasoso, serosanguenolento, purulentos e liquidos (KUSAHARA M, 2011).

Alguns autores relatam que o paciente com trauma torácico já drenado e que foi submetido à colocação do DFT, por ser um sistema extremamente invasivo e é uma estratégia cirúrgica que diminui a taxa de mortalidade, este sistema de drenagem, traz incômodos aos pacientes, pois, devido o tubo estar inserido entre as costelas e juntamente com a dor impede que o paciente realize movimentos, assim, compromete a biomecânica e função cardiorespiratória (MEDEIROS BRUNO 2019).

O DFT é um sistema de drenagem torácica, composto por um dreno tubular multiperfurado, maleável de silicone, consistência firme, com a presença de uma linha radiopaca para ficar visível no raio-x de tórax, mais o conector peça tubular transparente que une o dreno ao frasco plástico graduado para controle do aspecto e volume drenado que, comunica-se: com o ambiente, por meio do respiro, para a saída de ar do interior do frasco. Dentro do frasco plástico contém um tubo longo, cuja extremidade fica imersa 2 cm dentro do selo d’água (água destilada ou Soro Fisiológico 0,9% 500ml estéril (MEDEREIROS, BRUNO, 2020).

A fisioterapia respiratória precoce nos feridos de trauma torácico com DFT, foi observado que a reabilitação pulmonar proporciona melhora da hemodinâmica e reduz significativamente índices de complicações adjacentes. A reabilitação cardiopulmonar é muito importante na recuperação do paciente ferido, através de condutas para melhorar a capacidade respiratória, a reexpansão pulmonar, aumentar a amplitude de movimento articular, fortalecer os músculos respiratórios, proporcionando a retirada mais rápida do DFT e diminuindo o tempo de internação do doente (COSTA, LR, 2015).

Foi analisado que os pacientes que não obtiveram o atendimento fisioterapêutico evoluíram para outras complicações pulmonares e outros ficaram mais tempo internados, perderam parcialmente a capacidade da função biomecânica e respiratória (DUARTE. MP, 2020).

Na análise dos equipamentos utilizados no tratamento fisioterapêutico, empregados para a recuperação da função respiratória o equipamento Voldyne apresentou em alguns estudos um maior benefício da orientação a volume por ser mais fisiológica, uma vez que o volume de treinamento é constante até atingir a capacidade inspiratória máxima ou um nível pré determinado em volume pelo terapeuta; e o fluxo é laminar, característico de vias aéreas de pequeno calibre, o que proporciona um menor trabalho respiratório imposto. Independente do modelo os objetivos são comuns, tais como: incentivar a inspiração máxima sustentada, proporcionar a reexpansão pulmonar, aumentar a permeabilidade das vias aéreas e também fortalecer os músculos respiratórios, devido a capacidade de gerar sobrecarga muscular (REIS IMM, 2015).

O Shaker (dispositivos em forma de cachimbo que durante a expiração geram oscilações pela presença de uma esfera de aço em seu interior e que combinam a ação da pressão positiva nas vias aéreas- PEEP, facilitando a eliminação de secreção), Acapella (deve-se ajustar a resistência girando no sentido antihorário (mínima) até o sentido horário (máxima) conforme tolerância do paciente. O paciente, consciente e orientado, é instruído a inspirar lenta e profundamente, com volumes pulmonares entre a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total, e a expiração realizada à capacidade residual funcional (ANTONELI,SILVA, 2016).

Segundo as Diretrizes Brasileira de Ventilação Mecânica a Ventilação Não Invasiva (VNI) utiliza uma pressão inspiratória para ventilar o paciente através de interface naso-facial (IPAP e ou PSV) e uma pressão positiva expiratória para manter as vias aéreas e os alvéolos abertos para melhorar a oxigenação (EPAP e ou PEEP). No modo CPAP é administrado ao paciente através da interface naso-facial somente uma pressão expiratória final contínua nas vias aéreas (CPAP) e a ventilação do paciente é feita de forma totalmente espontânea.

A VNI está contra indicada nos pacientes com lesão das vias aéreas superiores, na presença de instabilidade hemodinâmica e no TCE grave. Em pacientes com trauma torácico isolado a aplicação precoce de VNI é capaz de melhorar as trocas gasosas, prevenir a IOT, reduzir o tempo de estadia na UTI e complicações. O uso de VNI deve ser monitorado por profissional da saúde à beira-leito de 0,5 a 2 horas. Para ser considerado sucesso, deve ser observado diminuição da f, aumento do VC, melhora do nível de consciência, diminuição ou cessação de uso de musculatura acessória, aumento da PaO2 e/ou da SpO2 e diminuição da PaCO2 sem distensão abdominal significativa. Quando não há sucesso, recomenda-se imediata IOT e ventilação invasiva (BARBAS,VALENTE 2013).

3. CONCLUSÃO

O trabalho de pesquisa foi iniciado para analisar os recursos da Fisioterapia na área de terapia intensiva aplicada em pacientes submetidos à colocação de dreno fechado de tórax, tendo como proposta para conduta Fisioterapêutica Intensiva, os aparelhos respiratórios de auto fluxo expiratório, ou seja, os incentivadores expiratórios, como o Shaker – é um aparelho de auto fluxo expiratório mantida, proporciona higiêne brônquica e o Voldyne- é um aparelho de expiração de auto fluxo constante, especificamente, é um treinador diafragmático e dos músculos acessórios, proporciona melhora da ventilação pulmonar e da capacidade pulmonar e a Ventilação não Invasiva com pressão positiva- tem como objetivo de prevenir a intubação orotraquel, propociona a alto peep, preveni atelectasia, melhora da capacidade volumétrica pulmonar e melhora da troca gasosa. Com estes objetivos notou-se no exposto estatisticamente a melhora da capacidade pulmonar, diminuição dos índices de complicações e doenças pulmonares nos pacientes, e, conseqüentemente, proporcionando a retirada do DFT e a diminuição do tempo de internação.

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. ABREU SEM, et al. Impacto de um protocolo de cuidados a pacientes com trauma torácico drenado. Rev. Col. Bras. Cir. 2015, 42 (4): 231-237
  2. ANTONELI, SILVA, POP- Fisioterapia no Pré e Pós-Operatório de Cirurgia Torácica no Adulto – Unidade de Reabilitação do HC-UFTM-EBSERH – Uberaba, MG, 2016. 16p
  3. BARBAS CS, Ísola AM, FARIAS AM, CAVALCANTI AB, GAMA AM, DUARTE AC, et al.. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121
  4. BARBAS, VALENTE. et al . Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. AMIB E SBPT. 2013
  5. COSTA, L. R. et al. Impacto da Fisioterapia na Reabilitação de Pacientes Submetidos à Drenagem Torácica em um Hospital de Referência em Urgência e Emergência da Região Metropolitana de Belém-PA. Prática Hospitalar, Belém- PA, n. 102, p. 21-24, Nov-Dez/2015
  6. DUARTE, M. P. et al . Influência da fisioterapia na reabilitação de pacientes submetidos à drenagem torácica em um hospital de urgência e emergência da amazônia legal. Revista Eletrônica Acervo Saúde, São Paulo, v. 45, p. 2-9, abr. 2020.
  7. KUSAHARA M,. et al . Boas Praticas- Dreno de Tórax. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo, São Paulo, Fev. 2011.
  8. MASUKAWA I.I. et al. POP Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago Instalação e manutenção de dreno de tórax, Rede/obelix/SCIH. Out. 2018
  9. MEDEIROS, BRUNO. Cuidados PadronizadoscomDren detórax – AspectosTécnicoseManejo.Disponivelem:<https://tede.ufam.edu.br/bitstream/t ede/7165/2/Disserta%C3%A7%C3%A3o_BrunoMedeiros_PPGRACI.pdf> Acesso em: 11/10/2020
  10. NÓBREGA K.C.C., et. Intervenção fisioterapêutica em casos de pacientes admitidos por trauma torácico: um estudo retrospectivo. Estação Científica (UNIFAP) , Macapá, v. 2, n. 1, p. 43-54, jan./jun., 2012
  11. OLIVEIRA, LSH et al ,. Comparação da expectoração em pacientes com pneumonia tratados com dispositivo de Fisioterapia respiratória Flutter VRP e Shaker. Revista- Ciências em Saúde. Itajubá- MG. V.8, n 4, set. 2018.
  12. REIS I. M.M et al. Efeitos do treinamento com espirômetros de incentivo a fluxo e a volume em indivíduos saudáveis. R. BRAS. CI. E MOV, Mai. 2015
  13. SOMITI. Trauma Torácico: Diagnóstico e Tratamento. Set. 2020. Disponível em: < http://blog.somiti.org.br/trauma-toracico/> Acesso em: 08/11/2020
  14. TREVISAN et al .Efeitos de duas técnicas de incentivo respiratório na mobilidade toracoabdominal após cirurgia abdominal alta. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v .17, n .4, p . 322-6 , out/dez . 2010
  15. WASUM, M. A; MINGARINI, T. R. Trauma Toracico. Medicinanet,. Última revisão: 30/05/2010. Disponivel em: <https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1299/trauma_toracico.ht m> Acesso em: 07 nov. 2020, 15:27.

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