A EVOLUÇÃO E AVANÇOS DA PROTETIZAÇÃO NO AMPUTADO DE MEMBRO INFERIOR

O presente artigo se propõem e realizar uma revisão da literatura sobre o desenvolvimento de próteses na amputação de membro inferior desde sua origem até os tempos modernos e últimos lancamentos do mercado, procurando descrever os componentes com suas funções e tipos de adaptação e a aplicação durante a reeducação da marcha com próteses e sua perspectiva de retorno a função e a qualidade de vida proporcionada após a protetização e treinamento adequadado
A utilização de próteses em amputação de membro inferior apresentam relatos desde o ano 500 a C. descrita por Heródoto após a fuga de um preso que cortou seu próprio pé e após a cura da amputação utilizou um pé de madeira (BOCCOLINI, F, p.3,1990)
A evolução das próteses caminham para que sejam cada vez mais modernas e funcionais. As primeiras próteses que se tem relato eram feitas de madeira com revestivmento de bronze, possivelmente de 300 a C. (BOCCOLINI, F, p.3,1990).
Com o passar dos anos e após o acontecimento da 1º e 2º guerra mundial aumentaram muito a quantidade de mutilados provenientes das batalhas, e desta forma houve a necessidade de fabricação de componentes de próteses cada vez mais modernos e funcionais. Dentre os materiais utilizados foram madeira revestida com resina, aço, titáneo e o mais moderno atual é a fibra de carbono que consegue unir leveza e resistência durante sua utilização.
Dentro dos encaixes nas amputações acima do joelho, temos o quadrilátero que é o mais antigo e o de contenção isquiática mais recente apresentando uma forma mais oval e são confeccionados em vários tipos de materiais acima citados.

Nas amputações abaixo do joelho, transtibiais está sendo utilizado em larga escala o encaixe KBM, pela sua facilidade de adaptação e confecção até em cotos muito curtos, também utilizado nos diversos materiais modernos
Também aparecem com novidades através da utilização do sistema liners de silicone e que introduziu o sistema de suspensão por pino de fixação adicionando conforto segurança e praticidade a seus pacientes para amputações transtibiais e transfemurais.
O encaixe siliconizado é preso por uma parafuso de fixação no modelo ICEROSS (Incelandic Roll Silicone Socket) permitindo excelente suspensão e minimizando pistonagem e adequando uma presurização ideal do membro amputado e favorecendo a utilização segura com melhor qualidade de vida (OSSUR, 1998).
Segundo OTTO BOCK, 1998, o sistema de encaixe de fixação, aumenta o conforto de uso e a suspensão da prótese, sendo a novidade a parede dupla na região distal e o sistema pneumático.
A regulagem individual da câmera de ar é feita com o auxílio de uma bomba miniaturizada permitindo a redução do atrito, bom contato distal do coto e a suspensão segura da prótese.

Nas amputações transtibiais já há alguns anos estamos fazendo uso da meia com revestimento de gel de diversas formas gel simples recomendado para pacientes que desejam uma proteção mais espessa entre o membro residual e a prótese, gel duplo semelhante ao anterior é especial para proteção adicional contra pressão e atrito e gel ultra amortecido ideal para pacientes que preferem usar algodão (SILIPOS, 1997, OTTO BOCK, 1998 ).

Já na adapatação do coto ao longo dos anos fazia-se o enfaixamento utilizando atadura elastica com o objetivo de diminuir seu diametro e portanto facilitar a adapatação a prótese, so que este tipo de adaptação se tornava muito doloroso, pois quando o fisioterapeuta começava a puxar a atadura elástica o paciente referia muita dor a cada volta em amputações acima do joelho e em 1997 é lançado o dispositivo que facilita a colocação de próteses acima do joelho “QUICKFIT’, não sendo mais necessário colocar uma faixa para a adaptação à prótese.
O material é composto por duas camadas, foi especialmente desenvolvido para proporcionar fácil deslizamento entre o encaixe e o coto evitando atrito, irritação da pele ou formação de dobras e diminui a força do paciente ao introduzir o coto no encaixe, sendo indicados para todos os encaixes com válvula de sucção, cotos extremamentes longos ou com a pele sensível e pacientes geriátricos que têm dificuldade de colocar a prótese (OTTO BOCK, 1997).
Quanto aos tipos de joelhos houveram algumas mudanças importantes que refletiram em melhor desempenho e segurança e uma marcha mais normal e um alto conforto no uso. Nos últimos anos a OTTO BOCK lançou o joelho 3R80 modular com sistema hidráulico rotativo que oferece ao usuário o grau de segurança do sistema hidráulico durante a fase de apóio de acordo com a carga exercida sobre a prótese. O controle da fase de balanço é efetuado pela unidade hidráulica, adaptando-se automáticamente a diferentes velocidades. Um amortecedor hidráulico integrado proporciona um movimento mais natural ao final da extensão.
É recomendado para pacientes com uma amputação acima do joelho, um limite de peso de 100 kg e um grau de atividade de moderado a alto.
Possui um alto conforto de uso com grande ângulo de flexão de 135º, ideal para andar de bicicleta, entrar no carro, ao sentar ou agachar-se.

E em 1998 é lancada o joelho C-LEG é a primeira articulação hidráulica totalmente controlada por um microprocessador que controlam a fase de apoio e a de balanço através de sensores eletrônicos e é indicado para todos os tipos de pacientes, desde os mais inseguros até os mais ativos (OTTO BOCK, 1998)
Uma série de programas são responsável pelo, que reconhece as distintas fáses da marcha.
A definição dos parametros com auxílio de uma computador permite uma adaptação individual de acordo com as características de cada usuário.
Um sensor é responsável pela medição do angulo de flexão do joelho e da velocidade angular da perna, que depende do comprimento e da frequência de cada passo sendo necessárias para o controle dinámico da fase de balanço e possui um período de autonomia de 25 a 30 horas, sendo o tempo necessário para recarga aproximadamente de 2 horas.

Outro lancamento é o revolucionário adaptador de choque que são utilizados em amputações acima do joelho e abaixo do joelho e podem ser incorporados em qualquer sistema de endoesqueletico que usa um tubo de cerca de 3Omm. (CENTURY, 1998).
Dois ajustes independentes personalizarão Choque Total para as próprias necessidades do paciente. A compressão emparelhado ao peso do paciente e nível de atividade mudando o controle de elementos vertical e rotational.
Choque total é feito de força alta liga de peso leve. Pesa 265 gramas e suportam pesos pacientes até 100kg .
Subindo ou descendo degraus ou em terrenos acidentados, subindo rampas, jogando golfe enfim realizar estas tarefas simples são freqüentemente difflculdades enfrentadas pela maioria dos amputados.
Agora, com o adaptador Choque Total de forma vertical possibilita a compressão e rotação permitindo melhor design das atividades de vida diária com menor dificuldade diminuíndo o gasto de energia.

O Joelho Total é um sistema fechando geométrico possui movimento fluido natural e simula movimento normal para o balanço do joelho.
O Joelho Total oferece ajustes de balanço em fases múltiplas. As três fases encapsularam completamente sistema hidráulico é ao contrário qualquer outro.

Um ajuste de flexão de duas fases sem igual permite para o amputado dobrar o joelho livremente enquanto eliminando subida de salto de sapato excessiva. O design de sete-eixos aumenta a única fase de resistência a extensão característica para normalizar marcha.
Um stance-flex ajustável reproduz atos como uma absorção de choques similar o movimento dobrando naturalmente que ocorre durante marcha a marcha normal.
O controle da fase de balanço é realizado por fricção molecular dentro de um médio polymer elástico. A natureza de compensação do polymer cria maior resistência com o aumento de cargas e menos resistência como o balanço de desaceleração.
É feito de alumínio de aeronave, o joelho de Polymer Fricção foi projetado para amputado que ainda podem não estar em condições de utilização do joelho hidráulico necessitando da estabilidade provida pelo Joelho Total.
Você não precisa ser um atleta de estrela para desfrutar o muitos benefícios da alta atividade do Joelho Total
O Joelho Total 2100 é projetado para resistir as forças geradas por adultos e pesa até 275 lbs. (125 kg.), que conduzem altamente ativo estilo de vida-contudo o próprio joelho, pesa 916 gramas, é um das unidades de controle de balanço hidráulicas mais claras disponível hoje. (PETER MCCLINCHY, 1998)

Seu sistema fechando geométrico sem igual provê um movimento fluido natural e simula movimento de joelho normal. A três-fase sistema hidráulico tem uns 25% aumentado capacidade fluida hidráulica e é completamente encapsulado. Um facilitador de extensão ajustável foi somado para uma resposta de extensão rápida.
O ajuste facilita a flexão atos de característica como absorção do choque assegurando um movimento flexão natural, enquanto um momento fechando, criado pelo design geométrico do Joelho Total, faz isto virtualmente impossível para o joelho, enquanto em extensão durante carga do salto do sapato.

Evolução dos Pés Protéticos:

Sure-Flex, introduzido em 1993, possui recursos como o desenho exclusivo módulo laminado de pé, armazenamento e liberação de energia, movimento naturalmente simulado, resposta proporcional à solicitação da marcha, e calcanhar ativo (FLEX-FOOT INC., 1993)
É indicado para pessoas de todas as idades que se dedicam a atividades de baixo impacto como fazer compras, amdar, praticar jardinagem e dançar. Proporcionará uma marcha mais suave, mais fácil que será menos cansativa em longos periodos de tempo.
O Re-Flex VSP é a prótese mais sofisticada, possui um desenho de um pilão de choque vertical que consegue absorver choques verticais através de tubos telescópicos e uma lamina lateral de fibra de carbono, permite a sensação e açào da perna e pé proporcionando conforto e absorção de choques.
Pode ser utilizado em qualquer idade e nível de atividade desde jogar basquete até caminhadas longas e até mesmo parar em um declive com total facilidade. (FLEX-FOOT INC., 1993)
Já o Vari-Flex é a essência da adaptabilidade seja uma criança em desenvolvimento ou adolescente ou uma pessoa sujeita a ganhar ou perder peso, ou um praticante de esportes que queira assumir um novo desafio atlético e apresenta alguns recursos como: pé com alto grau de armazenamento de energia e calcanhar ativo, pilão de grafite de 30 mm que pode ser facilmente substituído para permitir modificações de altura, exclusiva lamina opcional superior que pode ser instalada para uma rigidez adicional e assim acomodar ganho de peso ou atividades de maior esforço. (FLEX-FOOT INC., 1993)
O Air-Flex introduzido em 1991, possui um desenho simples sem precedentes, tem uma célula de ar que pode ser inflada ou desinflada pelo usuário, portanto esta capacidade altera a pressão do ar confere-lhe uma versatilidade e controle nunca antes experimentada provendo uma prótese mais rígida com armazenamento de energia mais elevado, perfeito para atividades de alto impacto como basquete e corrida.
Quando desinflada a célula de ar, o movimento do antepé fica mais suave, e há aumento de amplitude de movimento do tornozelo, favorecendo atividades de menor esforço. O Air-Flex vem munido do sua própria bomba de mão e calibrador de ar e quando inserir a agulha da bomba na célula de ar será inflado ou desinflado, de acordo com a necessidade da atividade do momento. (FLEX-FOOT INC., 1993)
O Flex-Walk II é especialmente desenhado para pacientes que mamtém um estilo de vida normal e saudável em casa e no trabalho, porém não se dedicam a atividades extemamente rigorosas ou que despendam muita energia e que apreciam esportes leves e querem viver trabalhar e divertir-se mais confortavelmente, os adultos com coto longo ou que usem encaixes de sucção ou unidades longas de joelho e as crianças, que frequentemente tem menos espaço entre o encaixe e o solo. (FLEX-FOOT INC., 1993)
O Symes de Baixo Perfil desenvolvido para para amputações de Syme, para uma prótese extremamente leve e durável com extraordinária capacidade de armazenamento e liberação de energia permitindo passos mais largos, maior velocidade da marcha e com mais naturalidade permitindo um tornozelo mais suave e aceitável. (FLEX-FOOT INC., 1993)
Já o Flex-Sprint foi desenvolvido especialmente para os velocistas, que permite flexionar a sola do pé na região do ante pé é inigualável e possibilita ao corredor aterrissar na parte anterior do pé como fazem os corredores fisicamente aptos, em vez de passar por toda a extensão do pé.
Durante a corrida o antepé mais baixo acentua a força da passada ao manter a alavanca do pé estendida, o velocista recebe força e suporte adicionais do desenho do pé e o calcanhar curto evita a hiperextensão do joelho.
O Modular III é indicado para atividade de alto nível de esforço onde o movimento surpreendentemente regular e contínuo que você experimenta desde o momento em que o imprime peso no calcanhar até o momento que libera o halux do chão, produz uma maior extensão do movimento do tornozelo do que você pode obter com uma prótese de conexão de tornozelo do tipo SACH, apresenta maior armazenamento, liberação de energia e capacidades de desempenho de longa duração. (FLEX-FOOT INC., 1993)
Todos os usuários podem fazer uso do revestimento anatômico cosmético que proporciona uma aparência agradável suavelmente esculpida.
MASTERSTEP é um desígn para uma articulação de tornozelo articulada e pé protético. O dispositivo incorpora energia armazenando e devolvendo propriedades normalmente para ação de marcha integrada com a ação muscular. MASTERSTEP restabelece a marcha próximo do normal em quase qualquer terreno ou ambiente. Permite que o usuário possa escolher entre sapatos com niveis de salto de sapato diferente.
É muito flexível e confortável para uso diário. Podendo ser utilizado para atividades físicas e para carregar objetos pesados. (OSSUR, 1998)
Seattle Voyager Pé provê o nível mais alto de dinâmica, desempenho e cosmesis disponível em um pé protético. Com seu formato projetado alargou área de metatarsal, o Paciente provê de aumento de estabilidade e melhorou controle em terrenos acidentados. Seu design ajuda o amputado para alcançar flexão plantar muito cedo pelo ciclo de marcha, provendo estabilidade adicional. (SEATTLE LIMB SYSTEMAS, 1998)
O Carbono de Seattle LightFoot é a adição mais nova para a família de pés Seattle. Seu carbono avançado provê um de peso leve contudo pé durável com a resposta e sente aquele carbono é conhecido para. A quilha composta oferece um suave resposta . O design de quilha de bi-folheto provê complacência excelente em superfícies desiguais como também durante períodos de atividade alta. (SEATTLE LIMB SYSTEMAS, 1998)
A OTTO BOCK lançou nos últimos anos o Dinamic Pro (1D20) com adaptator modular indicado para todas próteses modulares, especialmente para pacientes muito ativos, possui elastícidade graduada, compressão axial elástica, absorção de irregularidade do solo, acúmulo e devolução de energia através do antepé.
O outro pé é o Otto Bock Active line (1C30), possui uma mola inteira em forma de ” S” fabricada em fibra de carbono, possui excelente força de reação, a estabilidade elevada e peso reduzido, possui fabricação individualizada de acordo com os dados do paciente, elasticidade e conforto durante a marha normal, grande força de reação durante marcha rápida e corrida, elásticidade de torção durante a fase de apoio, possibilidade de retirada do revestimento cosmético, por exemplo durante a prática desportiva, peso reduzido com alta estabilidade. (NADER, M, BLOHMKE, F.,1993)

Conclusão:
Enfim cada vez mais a tecnologia, permitirá avanços que possibilitem melhor desempenho, leveza e segurança ao paciente amputado, sendo necessário que os fisioterapeutas mantenham-se atualizados sobre novos materiais e suas formas de adaptação que concerteza melhoram a qualidade de vida dessas pessoas.

Autor do Artigo: Antonio Vital Sampol
Professor da UGF
Presidente da SOFITOERJ
Mestre em Ciência da Motricidade Humana
Diretor da Clínica de Fisioterapia e Reabilitação Dr Vital Sampol
Tel/Fax: (021) 350-8067

Referências Bibliográficas:

1)BOCCOLINI, F, (1990), Reabilitação Amputados, Amputações, Próteses,
Ed ROBE, P.3. São Paulo.
2) CENTURY XXII INNOVATIONS INC., (1998) The Total Technology
Company, Total Shock
3) CENTURY XXII INNOVATIONS INC.,(1998) Total Knee, Geometric
Locking System
4) CENTURY XXII INNOVATIONS INC.,(1998) Total Knee, The Higt
Activity Knee for High Perfomance
5) FLEX-FOOT INC. O Sistema Flex-Foot (1993)
6) NADER, M, BLOHMKE, F.,(1993),Compêndio Oto Bock – Próteses para o
Membro Inferior. 2º ed, Ed. Schiele & Schon Gmbh
7) OTTO BOCK, QUICKFIT (1998)
8) OTTO BOCK, 3R80 Joelho Modular Com Sistema Hidráulico Rotativo
9) OTTO BOCK, Meias de Coto Derma Seal em Três Vesões
10) OSSUR, ICEROSS (Icelandic Roll-On Silicone Socket) 1998).
11) OTTO BOCK,(1998), Mais Funcional o Revestimento de Silicone
12) OTTO BOCK,(1998), C-LEG, Uma Nova Dimensão da Marcha.
13) SILIPOS,(1997) Proteção para os Membros Residuais
14) SEATTLE LIM SYSTEMS, Seattle Voyager Foot (1998)
15 SEATTLE LIM SYSTEMS, Seattle Carbon LightFoot (1998)

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